Søknad om gjeldsrådgivning/økonomisk råd og veiledning.

Transkript

1 Søknad om gjeldsrådgivning/økonomisk råd og veiledning. Økonomisk rådgivning er en lovpålagt oppgave hjemlet to ulike plasser i rettskildene: I henhold til Lov om sosial tjenester 17 og Gjeldsordningsloven 1-5 Dato: Utlevert av: Personopplysninger Etternavn: Fornavn, mellomnavn: Fødselsnummer, 11 siffer: Adresse: Tlf: Postnummer: Poststed: E-postadresse: Arbeid Arbeidsgiver: Stilling/Yrke: Annen inntektskilde: Sivilstand Enslig Gift Skilt Enke/enkemann Samboer Separert Boligopplysninger Eier borettslagsleilighet Leier leilighet Mangler bolig Eier selveierleilighet Leier bolig Annet Eier enebolig Leier hybel Ektefelle/samboer Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Arbeidsgiver: Stilling/yrke 1

2 Barn Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Bor i husstanden Betaler bidrag Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Bor i husstanden Betaler bidrag Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Bor i husstanden Betaler bidrag Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Bor i husstanden Betaler bidrag Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Bor i husstanden Betaler bidrag Inntekter pr. mnd. Inntekt Lønn/arbeidsinntekt Dagpenger Næringsinntekt Privat/tjenestepensjon Ektefelletillegg Alderspensjon Uførepensjon Arbeidsavklaringspenger (AAP) Overgangsstønad Kvalifiseringsstønad (KVP) Annen inntekt SUM BRUTTO INNTEKT SKATTETREKK SUM NETTO INNTEKT Barnebidrag Stipend/studielån Bostøtte Stønad til barnetilsyn Grunn -/hjelpestønad Økonomisk sosialhjelp Barnetrygd Kontantstøtte SUM TOTALE INNTEKTER Egen Ektefelle/samboer 2

3 Utgifter pr. mnd. Utgift Boliglån renter / avdrag Fellesutgifter Egen Ektefelle/samboer BOLIG Husleie Kommunale utgifter Boligforsikring Brensel Strøm Innboforsikring BIL Billån Bilforsikring Bilutgifter (bensin, vegavgift) BARN Barnehage, SFO, dagmamma Barnebidrag (betalt) Studielån Pensjonsforsikring ØVRIG Livsforsikring Andre forsikringer Reiseutgifter (kollektivt) Trekk i lønn (gjeld) SUM FASTE UTGIFTER 3

4 Eiendeler Eiendel Kjøpesum Kjøpeår Årsmodell Antatt salgsverdi Ligning/selvangivelse Har du/dere levert selvangivelse for siste ligningsår? Ja Nei Skattetrekk Har du/dere vært i kontakt med ligningskontoret og sjekket at skattetrekket er tilpasset nåværende inntekt? Ja Nei 4

5 Gjeld oversikt 1 av 2 Nr. Kreditor Opprinnelig kreditor Saksnr Restgjeld

6 Gjeld oversikt 2 av 2 Nr. Kreditor Opprinnelig kreditor Saksnr Restgjeld

7 Årsak Hva mener du selv er årsaken til dine økonomiske problemer? Hjelp Hva ønsker du at økonomiske rådgiver skal hjelpe deg med? 7

8 Vedlegg kryss av for hvilke vedlegg som følger søknaden Husleiekontrakt Lønnslipp 3 siste måneder Selvangivelse, to siste år Erklæring Jeg/vi bekrefter at skjemaet er utfylt etter beste evne, og at gitte opplysninger er riktige. Jeg/vi er videre kjent med at bevist uriktige opplysninger, og unnlatelse av viktige opplysninger kan medføre at saken blir henlagt. Sted og dato Underskrift søker Underskrift ektefelle/samboer 8

9 Fullmakt Jeg/vi Hovedperson Ektefelle/partner Fødselsdato, 6 siffer: Fødselsdato, 6 siffer: Gir med dette fullmakt til rådgiver til å innhente, uhindret av lovbestemt taushetsplikt, alle relevante opplysninger om økonomiske forhold til kreditorfelleskapet og eventuelle andre offentlige instanser i forbindelse med vurdering og oppfølging av min/ vår økonomiske situasjon. Opplysningene skal brukes i forbindelse med min/vår henvendelse for å motta økonomiske råd og veiledning. Jeg/vi samtykker i at opplysningene kan legges fram for kreditorfelleskapet. Fullmektig har fullmakt til å forhandle og inngå avtaler med kreditorfelleskapet, f.eks. avdragsordninger, betalingsutsettelser, eller ettergivelse av gjeld. Fullmektig kan rettslig representere meg i sak der krev mot meg innkreves ved bruk av tvang. Fullmaktens gyldighet begrenses til en eventuell utenrettslig avtale foreligger. Jeg/vi bekrefter at de gitte opplysninger er korrekt så langt jeg/vi kjenner til. UNDERTEGNEDE ERKLÆRER HERVED AT FULLMAKTEN ER LEST OG FORSTÅTT. Sted og dato Underskrift søker Underskrift ektefelle/samboer Underskrift økonomisk rådgiver/gjeldsrådgiver 9