Kan vi forebygge flere selvmord i psykisk helsevern? Fredrik A. Walby Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging og Psykiatrisk avdeling Vinderen, Diakonhjemmet Sykehus
Det er mye vi ikke vet. og en stadig økende negativ fokus på p forhold i Psykisk helsevern Er alt bare ille? Gjør r vi bare vondt verre?
Pasienter i psykisk helsevern er største og viktigste høyrisikogruppe h for selvmord Psykisk lidelse > 90 % av alle suicid (Cavanagh,, 2003) Betydelig økning i PHV fra 1950-tallet i Norge (Hansen et.al Populasjonsattribuerbar risiko = 40 % (Qin et al 2003) et.al 2001, Hytten & Mehlum 1993) Suicidalitet involvert i 50 70 % av alle akutt innleggelser (Walby et al 2005, Mellesdal et al 2005, Ruud et al 2006)
Hvor mange selvmord under psykiatrisk behandling i Norge? Ingen sikker nasjonal oversikt Walby et al 2006; 25% av alle selvmord i Oslo innlagt siste 3 år r før f r dødd Rønneberg & Walby 2008: 176 selvmord (ferdigbehandlet 2005-6) Mørketall 20 %?
Det er ikke vist at innleggelse / behandling forebygger selvmord.. Akutt suicidal pas. (f. eks depressiv psykose) Randomisering Standard aktiv behandling Ingen behandling
Kan vi forebygge selvmord i psykisk helsevern? JA Kan vi bevise det? NEI Hvor kan vi forbedre innsatsen?
Mulige tiltak / områder Erkjennelse - Kunnskap Intervensjon Differensierte tiltak Nasjonale RL 2008
Erkjennelse - Suicidal atferd er multideterminert og mangefassetert Manifest dødsønske vs. redd for å bli suicidal Suicidal atferd ved psykisk lidelse er panteistisk Eksplorer
Kunnskap: Risikofaktorer
Har risikofaktorer for suicid i den generelle befolkning samme relevans for psykiatriske pasienter?
Agerbo 2007 Alle førstegangsinnleggelser f i Danmark 1981-98 96 000 pas, 257 000 innleggelser, 2700 suicid Data på p inntekt, arbeidslivstilknytning, utdanningsnivå og sivilstatus Justert for re-innleggelser innleggelser,, diagnoser mv Endring i sosiodemografiske faktorer også studert
Kaplan-Meier plots of the risk of readmission (A) and suicide (B) and an Aalen-Johansen plot of the risk of suicide (C) in the 4 population-based income quartiles Arch Gen Psychiatry 2008;65:144. Copyright restrictions may apply.
Kaplan-Meier survival curves in relation to labor market affiliation (A), educational attainment (B), and marital status (C) Agerbo, E. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1377-1384.
Konklusjon Agerbo 2007 Suicid er relatert til lav inntekt, lite utdannelse, arbeidsløshet shet og det å leve alene i den generelle befolkning, men disse faktorene reduserer selvmordsrisiko blant psykiatriske pasienter. Tap av inntekt, jobb eller partner i forløpet av en psykisk lidelse øker selvmordsrisiko Flere andre studier har lignende funn (f.eks Sinclair et al 2005)
Prediksjon Vi kan ikke predikere selvmord hos noe individ.. There has not been any research which has indicatet that suicide can be predicted or preventet in any individual (Goldney 2000)
Suicid første f 28 dager etter utskrivelse = 1 / 500 pasienter 20 000 utskrivelser = 40 suicid Tenkt instrument med 80 % sensitivitet og spesifisitet Instrumentet ville plukke ut 4024 32 predikert riktig (sanne positive) 3992 predikert feil (falske positive) (Geddes BMJ 1999)
HVA GJØR R VI DA?
Proaktivt perspektiv Til tross for at mange risikofaktorer for selvmord er kjent, er det svært vanskelig å forutsi det enkelte selvmordstilfellet. Retningslinjene vektlegger derfor et forebyggende perspektiv. Dette innebærer at tiltak og prosedyrer retter seg mot alle pasienter i psykisk helsevern,, og ikke bare mot pasienter hvor det er kjent selvmordsfare.
Kliniske anbefalinger i Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging; 1.Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko 2.Behandling 3.Forebygging av selvmord i døgnenheter d i psykisk helsevern 4.Forebygging av selvmord etter utskriving fra døgnenheter i psykisk helsevern 5.Kronisk suicidalitet 6.Ivaretakelse av pårørende p rende og etterlatte 7.Rapportering og oppfølging etter selvmord og alvorlige selvmordsforsøk
Psykoterapi, medikamentell behandling og ECT Lars Mehlum, Gudrun Dieserud, Øivind Ekeberg, Berit Grøholt, Liv Mellesdal, Fredrik A. Walby, Kurt Myhre: : Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Hva har effekt? Rapport fra Kunnskapssenteret Nr 24-2006. 2006. 3854 abstracts vurdert 10 artikler med høy h y kvalitet ble inkludert, 52 med moderat kvalitet
Andre intervensjoner Lars Mehlum, Gudrun Dieserud, Øivind Ekeberg, Berit Grøholt, Liv Mellesdal, Fredrik A. Walby, Kurt Myhre: : Forebygging av selvmord i psykisk helsevern. del 2. Rapport fra Kunnskapssenteret Nr 4-2007. 4 Søkt etter eksisterende systematiske oversikter 852 arbeider identifisert 29 inkludert
Så langt lite evidens for behandling som retter seg spesifikt mot suicidal atferd Plenty evidens for nytten av intervensjoner rettet mot psykiatrisk lidelse Psykologiske, biologiske og system/ sosiale Behandle grunnlidelsen!
Differensierte tiltak Identifisere behandlingsbehov NB: SUICIDALITET KAN BÅDE B FLAGGES OG IKKE FLAGGES Vanskeligheter med å avdekke Brå endringer Tidligere friske
Tvang Tørre å bruke vs tørre å være Risk factor P OR 95% CI Tvangsinnlagt 0,48 0,77 0,37-1,59
Risikofaktorer intramurale suicid Any affective main diagnosis GAF end of stay (Below median) (SPIO; Walby, Ødegaard, Mehlum) For lite aggressiv behandling? p OR 0.039 4.32 0.020 5.19 95% CI 1.07-17.39 1.30-20.71 Current suicidal ideation 0.011 4.75 1.43-14.71
Hvorfor vurdere suicidalitet? Identifisere økt risiko Avklare type Akutt / overhengende vs kronisk mv Monitorere AVKLARE BEHANDLINGSBEHOV OG NIVÅ
Kan vi forebygge flere selvmord? Jeg tror det!
Takk! fredrik.walby@medisin.uio.no www.selvmord.no