Pasientsikkerhet og statistikk Hva viser statistikken vår? Ida Bukholm
Medholdssaker i NPE Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Vaksinasjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt Teknisk svikt
Medholdssaker i NPE Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Vaksinasjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt Teknisk svikt
Ortopedi Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie informasjonssvikt Teknisk svikt Bivirkning
Kreft Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt
Årsaker til svikt i behandling - ortopedi
Årsaker til svikt i behandling - ortopedi 800 saker Svikt i behandling
Årsaker til svikt i behandling - ortopedi Feil behandlingsteknikk/metode
Årsaker til svikt i behandling - ortopedi eil utstyr eller feilplassering av utstyr
Årsaker til svikt i behandling - ortopedi Burde vært operert/operert tidligere
Årsaker til svikt i behandling - ortopedi Ikke indikasjon
Årsaker til svikt i diagnostikk for kreft 480 saker Svikt i diagnostikk
Årsaker til svikt i diagnostikk for kreft
Årsaker til svikt i diagnostikk for kreft Fordøyelse 23 % Åndedrett 12 % Bryst 9 % Prostata 9 % Kvinnelige kjønnsorganer 7 % Føflekk/hud 6 %
Årsaker til svikt i diagnostikk for kreft Funn ikke fulgt opp/mangelfull utredning
Feiltolkning av prøvesvar/kliniske undersøkelser
Pasientsikkerhetsarbeid; Hvordan kan NPE bidra?
Pasientskader skyldes flere faktorer: Diagnostikk Forsinket behandling Uventede komplikasjoner til behandling Mangel på preventiv behandling
Bruke data til forebygging
NPE saker / andre meldinger
NPE saker / andre meldinger Avviksmeldinger
Sammenheng? Avviksmeldinger
Vurdering av pasienten viktig med pasientinvolvering Alle pasienter har et individuelt vurderingsbehov.
Vurdering av pasienten viktig med pasientinvolvering Det finnes ikke en «standard» pasient
Unødvendig dødsfall Innlegg i Dagens medisin av professor Hans Flaatten; «200 og ikke 4700 dødsfall kunne vært unngått..»
Pasientsikkerhetskultur «Quality monitoring (the activity by which we keep the quality of care under constant observation) can be thought of as the eyes and ears of the system of health care. Without it, we do not know where we are or where we are going» -Donabedian
Pasientsikkerhetskultur Kvalitetsarbeid innen helsetjenesten bør ta hensyn til type saker som kommer til NPE.
Pasientsikkerhetskultur Her er jo pasienten selv som forteller hvordan kvaliteten på den tjenesten som er gitt er.
Kvalitet og sikkerhet «Iblant helbrede, ofte lindre, alltid trøste», sa legekunstens far, Hippokrates (460-377 f.kr.). Så la han til: Primus non nocere først og fremst ikke gjøre skade.»
Kvalitet og sikkerhet «Bristol saken» var med på å sette sterkere fokus på pasientsikkerhet. 29 barn døde
Kvalitet og sikkerhet Rapporten «gubbekultur, pasienter forlatt i en mørk verden, ingen tanke om pasienten, ingen pasientsikkerhetskultur...»
Er dette fortsatt aktuelt??
«To Err is human» 1999 kom det ut en rapport fra Institute of Medicin (IOM) som via sine kalkulasjoner antydet at det døde flere mennesker på sykehus pga. uønskede hendelser enn i trafikken.
Samarbeid
Forskningsprosjekter
prosjekter: Sammenheng mellom pasientsikkerhetsmålinger og NPE saker Kunnskapssentret Manglende/ufullstendig journal dokumentasjon Manglende/forsinket diagnostikk - Kunnskapssenteret Sammenheng mellom medarbeiderundersøkelser og NPE saker- HSØ Sammenheng mellom GTT målinger og NPE saker - Pasientsikkerhetsprogrammet
prosjekter Gastroenterologisk kirurgi gynekologisk kirurgi ortopedisk kirurgi Pasop og NPE skader Nordisk samarbeid..