Helse i plan Bergen 21. november 2016 Samplan 2016-2017 Professor dr. agric. Roar Amdam
Kjelder til forelesinga Sjå videoforelesingane Institusjonell kapasitetsbygging: http://mediasite.hivolda.no/mediasite/play/13103e30a390486 3ab68c4b3144c944f1d og videoforelesinga Variablar og verktøy i plan-og utviklingsarbeid http://mediasite.hivolda.no/mediasite/play/65e96adf2eea4af1 86848b8fa272210e1d og Innovasjon teorier og begreper https://vimeo.com/sellmedia/review/114865028/c75bd222c9 www.hivolda.no 2
1. Introduksjon Kjelde: Tor Haukevik www.hivolda.no 3
Frå gamle til nye folkehelseutfordringar http://www.afternow.co.uk/videos/3-new-wave-thenext-revolution-in-society «Gamle løyslege problem»: Reinsemd, tuberkulose, svineinfluensa m.m. «Nye wicked problems»: Ensomheit, angst, fedme, fysisk inaktivitet, feilernæring, rusmisbruk, sosial ulikheit og reproduksjon m.m. www.hivolda.no 4
5
Helseomgrepet Fråvær av sjukdom Ressurs Å kjenne seg vel Tilstand Å vere Å ha Å fungere Beskrivels e Fråvær av sjukdomsteikn og symptom Å vere robust Å ha styrke Å ha motstandskraft Opplevd velvære Aktiv Gode relasjonar Relasjon til sjukdom Helsa vert øydelagd av sjukdom Helse gir motstand mot sjukdom Kan oppleve helse trass sjukdom
Ref: Mæland 2010 Forebygging Helsefremming Teoretisk modell Biomedisinsk sjukdomsmodell Fokus på Forebygging versus helsefremming Vitskapleg grunnlag Risikofaktorar for sjukdom Naturvitskapleg Bio-psykososialåndeleg helsemodell Ressursar for helse Samfunnsvitskap Styringsmodell Ekspertstyrt Demokratisk Hovudstrategi Teoribasert påverknad Erfaringsbasert medverknad
2. Health promotion The Nairobi Statement Helsedirektoratet (2010:24) Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle WHO definerer Health Promotion som: The process of enabling people to increase control over their health and its determinants. Norge har hatt tradisjon for å skille mellom helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid. Health Promotion inkluderer begge komponentene, og definisjonen understreker at arbeidet må skje gjennom prosessen med å sette folk i stand til å få mer kontroll over egen helse. www.hivolda.no 8
St.meld. nr. 16 (2002 03) Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken, som beskriver folkehelsearbeid slik: «Folkehelsearbeid innebærer å svekke det som medfører helserisiko, og styrke det som bidrar til bedre helse. De negative påvirkningsfaktorene virker helsenedbrytende, enten det er ting vi spiser og drikker, eller de befinner seg i det sosiale eller fysiske miljøet rundt oss. Positive faktorer handler blant annet om styrkende faktorer i miljøet rundt oss, om vårt forhold til våre nærmeste og de nettverk vi inngår i, og i hvilken grad livet oppleves å ha mening og å være forutsigbart og håndterbart. Dette kan kalles beskyttelses- eller mestringsfaktorer og gir individer og grupper bærekraft og slitestyrke.» www.hivolda.no 9
men Helsedirektoratet (2010:20) Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle definerer folkehelsearbeid slik: Samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme befolkningens helse gjennom å svekke faktorer som medfører helserisiko, og styrke faktorer som bidrar til bedre helse. Då spør eg: Kvar blei det av arbeidet med å styrke folk til å ta større ansvar for eiga helse? www.hivolda.no 10
Målet med folkehelsearbeidet er individuell og kollektiv kapasitetsbygging Tilrettelegging utanfrå - eksogent) (Endre faktorane/determinantane) Individuell og kollektiv kapasitetsbygging Ressursmobilisering innanfrå - endogent (Lære individ å gjere helsesame val) www.hivolda.no 12
3. Planlegging kan oppfattast som det å knytte kunnskap og handling saman 1. Ekspertdriven planlegging Instrumentell rasjonalitet og samordning: (MAKT KUNNSKAP HANDLING) 2. Samarbeidsdriven planlegging Kommunikativ rasjonalitet og samhandling: (KUNNSKAP MAKT HANDLING) www.hivolda.no 13
Ekspertdriven planlegging - evidensbasert Den instrumentelle fornuften skaper klientar Forsking: Finne årsaker til verknader Årsak Objektiv kausalkunnskap Verknad Middel Ekspertmakt Planlegging: Finne middel som fremmar måla Mål www.hivolda.no 14
15
Sosialteknokrati Det vil si at økte ressurser, økt kunnskap, mer informasjon, betre metoder og større effektivitet i offentlig sektoren er vegen å gå for å løse problema (evidensbasert intervensjon) Samfunnet sine ulike formelle institusjoner er for lite utbygde og samordnet, og det er behov for mer fagfolk som kan hjelpe menneska. Gir mening til helsereparerende og sykdomsforebyggende strategier som hindrer at miljø i vid tyding påfører personer uhelse (helsebeskyttende). www.hivolda.no 16
Sokratiske dialogmåten å arbeide på Den kommunikative fornuften er kapasitetsbyggande, men føreset maktlikevekt og begrunningstvang Kunnskap Strategiar Ny erkjenning Endra praksis Visjonar Handlingar www.hivolda.no 17
Sosialpedagogikken Kommunikativ rasjonalitet basert på kommunikasjon, integrering og personlig vekst er vegen å gå for å løyse problema. Samfunnet sine uformelle institusjoner og sosiale kontroll er for lite utviklet og må styrkes, det vil si sosiale nettverk, selvhjelpsgrupper, direkte demokrati og kollektive aksjonsformer m.m. Gir mening til helsefremmende og sykdomsforebyggende strategier som øker mestringsevne og livskvalitet hos personer og miljø www.hivolda.no 18
Profesjonalisering av helse- og sosialarbeid Per Nyhus (1975) Profesjonalisering kan føre til avlæring av omsorgsarbeid: «langsomt men sikkert, har fagfolk innenfor sosial- og helsevesenet overbevist seg selv om at de har ansvar for intet mindre enn folks fysiske, psykiske og sosiale velvære. Disse sentrale livsområder kan ikke overlates til folk selv eller amatører. Det vil simelthen være faglig uforsvarlig!» Bodskap: Med andre ord profesjonalisering kan bety klientifisering, og at utfordringa for velferdsstaten er å unngå å undergrave menneska si evne til å takle eigne problem www.hivolda.no 19
4. Folkehelsearbeid som politikk Politikk Jacobsen (1964) Han har gitt ein definisjon på politikk som blir mykje brukt. Han skriv at politikk kan oppfattast som ein aktivitet som går ut på å formulere problemstillingar, prøve å få problemstillingane aksepterte som bindande og eventuelt å få organisert kontinuerleg problemløysande aktivitetar omkring dei. 20 www.hivolda.no
GOS, NOS og NOF NOS GOS NOF Teorigrunnlag Økonomisk teori Politisk teori Demokratiteori Atferdsmodell Øk. menneske Adm. menneske Pol. menneske Idé om allmenne interesser Off. tjenestemenns lojalitet Aggregering av ind. interesser Politisk og lovfestet Strategisk rasjonalitet og mange tester Kunder Klienter og velgere Borgere Forvaltningens rolle Styre Iverksette Tjene Iverksetting Kontrakter Programmer Nettverk Sikring av ansvar Markedet Hierarkiet Mangesidig Adm. handlefrihet Vid Begrenset Vid men begrenset Organisering Desentralisert Byråkratisk Samarbeid Forvaltningsmenns motivasjon Nyskaping og liberalisme Lønn og goder, trygghet Tillit(sverv), bidra til samfunnet Kilde: Basert på Jessop 2003: Governance and metagovernance www.hivolda.no 21
Det evige dilemma: KONTROLL VERSUS FRIDOM Gamal offentleg styring basert på regelstyring, hierarki og stort fagleg skjønn, men blei oppfatta som klientifiserande og byråkratisk i negativ forstand, og behovet for samordning auka. NPM med vekt på mål og resultatstyring, kundar og marknadstenking. Lover både fridom og kontroll, men vi har fått rigide kontrollregime, søking etter standardprosedyre og redusert faglig skjønn, samt einingsegoisme og behov for samhandling. Ny offentlig forvaltning er i utvikling. Vektlegg verdistyring, formål og levering av kvalitet. Føreset likeverd, dialog, borgardeltaking, samskaping, auka fagleg skjønn.
GOS: Etterlyser samordning SAMORDNINGSPROBLEMET I DET SEGMENTERTE SAMFUNNET STYRINGSNIVÅ Internasjonalt Segmentering og silotenking MILJØVERN Statsnivå VEGLOVORGAN Fylke DISTRIKTSUTBYGGING n Kommune Individ Byråkrati Demokrati Marknad OFFENTLEG Andre org. PRIVAT STYRINGSSYSTEM INDUSTRI - NÆRING LANDBRUK - BYGDEUTVIKLING PLANLOVORGAN - AREAL - SAMORDNING SEGMENT
NPM: Etterlyser samhandling Stat Fragmentering og einingsegoisme Fylke Kommune Org. Marked Byråkrati Politikk Fragmentering av segment www.hivolda.no 24
NOF: Etterlyser samskaping Borgar/brukar Frivillige lag og organisasjoner Næringsorganisasjoner Bedrifter Politi Banker m.m. Offentlig innsyn og kontroll RESSURSAR Gjensidig avhengigheit TILLIT Output og outcome Fylkeskommunen Fylkesmannen Kommunar Skoler, universitet, forsking Departement og direktorat Sykehus m.m www.hivolda.no 25
Behov Sosial-økonomiske problem Resultat som fremming av verdiar (Impacts) Resultat som måloppnåing I (Outcomes) Mål Organisasjonar eller program Inntak (Input) Produksjon Produkt/ prestasjon (Output) Relevans Effektivitet produsere det riktige Produktivitet produsere riktig Kvalitet fremme demokrati, berekraft, folkehelse m.m. og tilfredsstille (samansette) behov www.hivolda.no 26
Resultat et sleipt begrep Resultat 1 (Output): Resultat som økt produktivitet, dvs. mer output for samme input. Lett målbart og klar kausalitet (Efficiency) Produktivitet blir også kalla indre effektivitet og går på om vi har «produsert riktig» Resultat 2 (Intermediate outcome): Resultat som bedre effektivitet, dvs. bedre måloppnåelse ved endret prosess, slik som endret beslutningsprosess, koordinering, omorganisering. Målbart, men uklar kausalitet (Effectiveness) Blir også kalla ytre effektivitet og går på om vi har «produsert det riktige.» 27
Resultat 3 (Final outcomes): Resultat som betre behovstilfredstillelse, for eksempel gjennom redusert sektortenking, mer fleksibel og lydhør offentlig sektor, økt kapasitet. Vanskelig å måle og uklar kausalitet (Results) Resultat 4 (Final outcomes): Resultater som bedre idealstat, dvs. bidrag til å realisere verdiene i den styringsformen vi ønsker (demokrati, effektivitet, selvstyre m.m.). Vanskelig å måle og uklar kausalitet (Impacts) Resultat 3 og 4 kan også kallast kvalitet i tydinga om vi har levert rett kvalitet i forhold til brukarene sine forventingar og formålet/eksistanesgrunnane for verksemda og offentleg sektor som heilskap 28
Kva er kvalitet Evens, J.R. 2011(6): Quality management, organization, and strategies Kvalitet blir ofte definert som det å ha gode brukseigenskapar og det å tilfredstille kundane/borgarane sine behov. Men konkurransekrafta ligg ofte i å overskride brukarane sine forventingar. Kan vi då seie at kvalitet er å tilfredstille føremålet og samtidig gi noko ekstra.
Modernisering og NPM/NOS: Marknad og mål- og resultatstyring Den instrumentelle rasjonaliteten dominerer over den kommunikative NPM inneber både oppgradering av tilsette leiarar og indirekte folkevald styring noko som medfører eit rigid og stort kontrollsystem med m.a.: - Overmåling og målforskyving - Einingsegoisme framfor samhandling - Standardprosdyrar framfor fagleg skjønn? - Kvantitet (output) framfor kvalitet (outcome)? - Lite læring, innovasjon og svekka legitimitet? www.hivolda.no 30
Samhandlingsreformen: Utfordringer St.meld. nr. 47 (2008-2009) http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2008-2009/stmeld-nr-47-2008-2009-/2.html?id=567203 Utfordring 1: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok fragmenterte tjenester. Medisinsk helbredelse versus pasienters mestringsevne. Utfordring 2: Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Utfordring 3: Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne www.hivolda.no 31
Folkehelserabeid Helsedirektoratet (2010:54) Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle 1. Når helsesektoren selv har best erfaring og kunnskap om effektive tiltak og når sektoren sjølv har kontroll over tiltakene, er det naturlig at helsesektoren leder arbeidet. 2. Ofte er situasjonen den at helsesektoren selv har kunnskap om effektive tiltak, men ikke har kontroll over tiltakene. www.hivolda.no 32
3. En tredje situasjon som helsesektoren må håndtere er de situasjonene hvor helsesektoren har noe kunnskap og kan vise til uheldige helsemessige konsekvenser av tiltak i andre sektorer, men hvor helsesektoren selv verken har kontroll over tiltakene eller vet eksakt hvordan tiltak bør utformes Helsesektoren må i tiden framover opparbeide seg større kapasitet for tverrsektorielt arbeid både lokalt, regionalt og nasjonalt. www.hivolda.no 33
Helse i alt vi gjer! Folkehelsearbeid og 90/10 regelen www.hivolda.no 34
5. Folkehelsearbeid som planlegging Helsedirektoratet (2011:5) Folkehelse og kommuneplanlegging. Moment- og tipsliste Det er viktig at kommunene aktivt bruker samfunnsplanlegging og planloven i gjennomføringen av Samhandlingsreformen, ny folkehelselov og ny helse- og omsorgstjenestelov. Sluttevalueringen av Helse-i-plan viser at det er viktig å gjøre folkehelsearbeidet til en kontinuerlig politisk prosess for å påvirke planleggingen institusjonelt, strategisk, taktisk og operativt. www.hivolda.no 35
36
Nye grep i folkehelselova Kommunene får plikt til å kartlegge innbyggernes helsetilstand for å finne ut hvilke utfordringer de har. Ved hjelp av dette skal de forebygge sykdom og tilrettelegge helsetilbudet for innbyggerne sine. Kommunen og fylkeskommunen skal bruke alle sine sektorer og virkemidler for å beskytte og fremme befolkningens helse. Statlige myndigheter får plikt til å støtte kommunene i arbeidet med å få oversikt over helseutfordringene blant egne innbyggere. www.hivolda.no 37
38
www.hivolda.no 39
Fire paradigme i planlegginga sine metodar Alexander 2000: Rationality revisited 1.Planning as frame setting 2.Communivative practice 3.Coordinative planning 4.Rational planning ( Alexander, 2000:247). Han argumenterer for at dei ulike metodane kan og bør blir brukt i forskjellige situasjonar, men også saman. www.hivolda.no 40
Folkehelseplanlegging som politikkutforming Oppnå aksept og legitimitet for folkehelsearbeidet Sette folkehelse på den politiske dagsordenen Organisere produksjonen Gjennomføre tiltak Evaluere og lære www.hivolda.no 41
Variablar i utviklingsarbeid - planlegging og leiing Legitimering Mobilisering Kunnskap Strategi Legitimering Mobilisering Kunnskap Strategi Visjon Visjon Legitimering Organisering Gjennomføring Organisering Organisering Læring Mobilisering Kunnskap Strategi Visjon Gjennomføring Læring Gjennomføring Læring på ulike nivå www.hivolda.no 42
Verktøy i plan- og utviklingsarbeid og i leiing Institusjonell planlegging/leiing Strategisk planlegging/ leiing Taktisk planlegging/ leiing Operativ Planlegging/ leiing Årsmelding/evaluering www.hivolda.no 43
6. Klassifiserer legitimitet i fire former som meir eller mindre er infiltrerte i kvarandre: Suchman, M.C. (1995). Managing legitimacy: Strategic and institutional approaches. Academy of Management Review, 20, 571-610. 1.Legal legitimitet Reglar og lover vert følgde Offentlege mynde har løyve til å regulere individa si åtferd Ved brot vil organisasjonen raskt misse den legale legitimiteten sin 2.Normativ (moralsk) legitimitet Handlingar som vert gjennomførte må liggje innanfor det som er aksepterte normer Umoralsk organisasjonsframferd vil redusere legitimiteten Sjølve organisasjonsstrukturen påverkar legitimiteten Leiarens personlegdom og karisma formar leiaren sin aksept i institusjonane og organisasjonen og påverkar dermed legitimiteten 3.Kognitiv legitimitet Det som er gitt i organisasjonen gir legitimitet Legitimitet blir gitt fordi organisasjonen alltid har hatt det Individa er mentalt innstillte på å gi aksept Dei mentale bileta individa har, kan ikkje endrast brått; det øydelegg legitimiteten 4.Pragmatisk legitimitet Fokus på nytteperspektiv. Samfunnet ser på organisasjonen som nyttig, som eit system som innfrir forventningar effektivt. www.hivolda.no 44
Former for legitimitet Former for planlegging Institusjonell planlegging Strategisk planlegging Taktisk planlegging Operativ planlegging Legitimitetstrappa planlegging og legitimitet Rettsleg legitimitet, arbeidet er i tråd med lov, regelverk m.m Tolke styringssignal og utforme rammer Normativ legitimitet, arbeidet er (verdimessig) akseptert Fasilitere dialog om kva som er viktig Kognitiv legitimitet, arbeidet er (fagleg/politisk) erkjent. Moderere debatt om kva som er riktig prioritering Pragmatisk legitimitet, arbeidet er nyttig for meg/oss Mekle fram avtalar om kven som gjer kva www.hivolda.no 45
Frå kunnskapsbasert praksis (KBP) www.hivolda.no 46
.. til kompetent praksis, dvs kunnskap, ferdigheiter pluss verdiar i ein bestemt kontekst Fagpersonens kunnskap, ferdigheiter og verdiar/holdningar Forskingsbasert kunnskap Kontekst med gjeldande lovog regelverk, mål og verdiar, standardprosedyre m.m. Lekfolks erfaringskunnskap; behov, oppfatningar, verdiar, kapasitet m.m. Fagfolks erfaringskunnskap; behov, oppfatningar, verdiar kapasitet m.m. www.hivolda.no 47
Takk for meg! Du finn meir om meg og studia ved høgskulen her http://tilsett.hivolda.no/ram/ https://studietilbod.hivolda.no/nn?subject_area%5b%5d=6 www.hivolda.no 48