Snus og svangerskapsutfall Per Schwarze Avdelingsdirektør 2016
Hva er snus Oppmalt tobakk (40-45 %), vann (45-60 %), salt (1.5-3.5 %), natrium bikarbonat (1.5-3.5 %), fuktighetsbevarende stoffer (1.5-3.5 %), smaks/aroma (<1 %) Snus er et av mange røykfrie tobakksprodukter All tobakk inneholder små mengder kreftfremkallende tobakks-spesifikke nitrosaminer (TSNA). Også andre kreftfremkallende stoffer som krom, nikkel, polonium210 og PAH kan finnes små mengder i røykfrie tobakksprodukter Nikotin har biologiske virkninger bl.a. på nervesystemet, hjerte og karsystemet og en rekke andre organer Hvor mye nikotin som tas opp i blodet gjennom munnslimhinnen avhenger av type snus, hvor lenge man har snusen i munnen, og hvor sur eller alkalisk snusen er
Eksponering Stor økning i snusbruk i aldersgruppen 16-24år 2013: 33% av mennene og 23% av kvinnene daglig eller av og til Bruk av snus blant gravide øker og 20 % fortsetter å snuse i svangerskapet Økt risiko for at flere gravide vil bruke snus i årene som kommer I gjennomsnitt brukes 10,6 doser daglig. En dose porsjonssnus svarer til 0,9 gram. Denne bruksmengden tilsvarer ca. 3 bokser per uke for bokser med 24 porsjoner per boks Det er anslått at snusbrukere har snus liggende inne i munnen i gjennomsnitt 11 14 timer/dag Innholdet av nikotin varierer, fra noen få milligram/gram (mg/g) opptil 20 mg/g snus, og er typisk 7 8 mg/g. Eksponeringen større fra en dose snus enn fra en sigarett, men varierer med nikotinmengden i snusen som brukes og hvor lenge den holdes inne i munnen.
Helseeffekter av snus Tidligere grundige vurderinger av kreftfremkallende egenskaper ved snus og annen røykfri tobakk har tidligere konkludert med at snus er kreftfremkallende (Statens folkhälsoinstitut 2005; IARC 2012). Ny informasjon støtter at snus forårsaker kreft eller forverrer kreftsykdom. På grunnlag av epidemiologiske studier, eksperimentelle studier og tilstedeværelse av kreftfremkallende TSNA og andre stoffer som kan påvirke kreftutvikling, f.eks. PAH, vurderes røykfri tobakk, inklusive skandinavisk snus, som kreftfremkallende. Kreftrisikoen er lavere enn den betydelige risikoen man ser ved røyking Overbevisende holdepunkter for at bruk av røykfri tobakk øker risikoen for kreft i bukspyttkjertelen, spiserøret og munnhulen. Det er ikke grunnlag for å vurdere svensk snus som vesensforskjellig i denne sammenheng. Det er ikke mulig å fastslå hvor stor risikoøkningen for å få kreft vil være ved bruk av snus. Graden av økt kreftrisiko vil sannsynligvis avhenge av hvor tidlig man begynner å snuse, hvor hyppig og mye snus som brukes, hvor lenge man bruker snus og innholdet av skadelige stoffer i snusproduktet.
Helseeffekter av snus Akutte effekter av snusbruk er økt hjerterytme og økt blodtrykk, og hjertets funksjon kan påvirkes. Snusbruk kan føre til økt risiko for å dø etter hjerteinfarkt eller hjerneslag Holdepunkter for at et høyt snusforbruk (5 eller fler bokser per uke) er forbundet med økt risiko for diabetes type 2.
Helseeffekter av snus Snusbruk gir skader i munnhulen; de fleste sees som hvite og/eller røde slimhinneskader. Noen klassifisert som mulige forstadier til kreft, men de fleste skadene går tilbake når man slutter å snuse. Lokal varig tilbaketrekking av tannkjøttet i området der snusen plasseres kan forekomme. Kan føre til blottlegging av tannhalser og ising i tennene.
Tidligere rapporter Snusbruk og graviditet (NO 2005, SE 2005, NZ 2007 og SCENIHR 2008): Alle baserte seg på England et al., 2003, Gupta&Subramoney, 2004 og Steyn et al., 2006). Foreligger noen holdepunkter for fosterskade av røykfri tobakk under svangerskapet, men kunne ikke trekke noen sikre konklusjoner grunnet få studier. SE 2005: Det påpekes at nikotin absorberes raskt fra munnslimhinnen og passerer raskt over i fosterets kretsløp. Nikotinkonsentrasjonen i fostervann, blod fra navlestrengen og morsmelk er høyere enn nikotinkonsentrasjonen i mors blod. SCENIHR 2008: I denne rapporten vises det til at nikotin i dyrestudier kan påvirke blodforsyning til fosteret og fosterutviklingen.
Snusbruk og graviditet 11 relevante nye svenske studier 2 studier omhandlet tyggetobakk (England et al., 2012 og England et al., 2013). Relativt lik nikotineksponering fra tyggetobakk og snus. 2 studier: redusert fødselsvekt (Baba et al., 2013 og Juarez&Merlo, 2013) 2 studier: prematur fødsel (Baba et al., 2012 og Wikström et al., 2010a) 2 studier: dødfødsel (Baba et al., 2014 og Wikström et al., 2010b) 1 studie: preeklampsi (Wikström etal., 2010c) 1 studie: neonatal apné (Gunnerbeck et al., 2011) 1 studie: leppe-/ganespalte (Gunnerbeck et al., 2014) - Svenske fødselsregisteret - Store gode populasjonsbaserte kohortestudier
6 studier totalt Baba et al., 2013: redusert (OR 1,26*) Juárez&Merlo, 2013: redusert (20g) Fødselsvekt England et al., 2003: redusert (39g*) Gupta&Subramoney, 2004: redusert (105g*) Steyn et al., 2006: redusert (17g) England et al., 2012: redusert (78g*) *statistisk signifikant Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk i svangerskapet kan føre til redusert fødselsvekt.
Prematur fødsel 5 studier totalt Baba et al., 2012: økt risiko (OR 1,29*) lik røyk (OR 1,30) Wikström et al., 2010a: økt risiko for både betydelig (OR 1,38*) og moderat (OR 1,25*) for tidlig fødsel. Betydelig (<32 uker), moderat (32 36 uker) England et al., 2003: økt risiko (OR 1,98*) Gupta&Subramoney, 2004: økt risiko (OR 1.4* (< 37 weeks), OR 4.9 * (<32 weeks), og OR 8.0 *(<28 weeks)) England et al., 2013: OR 1,23 ikke statistisk signifikant, men sammenheng mellom bruk av røykfri tobakk og prematur fødsel kan ikke utelukkes Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk i svangerskapet kan føre økt risiko for prematur fødsel.
Dødfødsel 3 studier totalt Baba et al., 2014: økt risiko (OR 1,43*) Wikström et al., 2010b: økt risiko (OR 1,6*), og risikoen var høyere for prematur (<37 uker) dødfødsel (OR 2,1*) enn for dødfødsel ved fullgått termin Gupta&Subramoney, 2006: risikoen økt med en faktor på 2 3 (HR 2,6*). Antydet dose-respons etter antall daglige doser tyggetobakk. Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk i svangerskapet kan føre økt risiko for dødfødsel.
Svangerskapsforgiftning (preeklampsi) 2 studier totalt Wikström et al., 2010c: økt risiko (OR 1,11*) Sammenligner effektene av svensk snus og sigarettrøyk. OR 0.66* (smårøyker) og OR 0.51* (storrøyker). Kvinner som røyket tidlig i svangerskapet men sluttet før uke 30-32: OR 0.94*. Kvinner som ikke brukte tobakk tidlig i svangerskapet men startet å røyke sent i svangerskapet: OR 0.65*. Tobakksforbrenningsprodukter kan ha en beskyttende effekt. Røykevaner i midten eller sent i svangerskapet istedet for i begynnelsen av svangerskapet kan påvirke risikoen for preeklampsi. England et al., 2003: økt forekomst (OR 1,58*) Det er enkelte indikasjoner på at snusbruk i svangerskapet kan bidra til svangerskapsforgiftning.
Kortvarig pustestans etter fødsel (neonatal apné) 1 studie totalt Gunnerbeck et al., 2011: økt risiko (OR 1,96*). Studien har noen begrensninger (diagnosen, tilgang på info om pasient/oppfølgning Indikerer at snusbruk under svangerskapet assosiert med nesten en doblet risiko Snusbruk under svangerskapet var assosiert med høyere risiko enn røyking. Indikasjon på at snusbruk i svangerskapet kan bidra til å øke risikoen for neonatal apné.
Leppe-/ganedefekter 1 studie totalt Gunnerbeck et al., 2014: økt risiko for ganespalte (OR 1,48*) Høyere risiko for ganespalte for spebarn som hadde blitt eksponert for snus enn dem som ble eksponert for røyk. Svakheter var det lave antallet av tilfeller med misdannelser, manglende informasjon om beskyttende faktorer (folsyre) og risikofaktorer (alkoholbruk, epilepsimedisin eller andre medisiner). Justert for en rekke konfunderende faktorer (mors alder, paritet, sivilstand, fødeland, utdannelse, sykdommer (hypertensjon, preeklampsi, diabetes), nyfødtes kjønn, flerlingsfødsel. Indikasjon på at snusbruk i svangerskapet kan bidra til å øke risikoen for leppe-/ganemisdannelser.
Nitrosaminer Eksponering for de tobakksspesifikke nitrosaminene NNK og NNN er i dyreforsøk overbevisende dokumentert å medføre stor risikoøkning for flere kreftformer. NNK/NNN er vist både å være kreftfremkallende og gentoksisk. Man må derfor anta at enhver eksponering kan medføre en viss kreftrisiko Risikoen for kreftutvikling øker ved økende eksponering. I gravide mus injisert med det tobakksspesifikke, kreftfremkallende nitrosaminet NNK sent i svangerskapet, er det vist at NNK tas opp, omdannes og aktiveres i fostervev (nese, lunge og lever). Resultatene indikerer at eksponering for NNK sent i fosterlivet kan føre til utvikling av tumorer i mus. NNN NNK
Nikotinopptak Nikotinnivåene i blodplasma etter både røyking og snusbruk viser at mengden nikotin i plasma ganske raskt blir ganske lik, men blodkonsentrasjonen synes å holde seg på et høyere nivå i lengere tid ved snusbruk. Røyking: nikotin tas raskt opp (10-20 sek) i blodbanen fra lungene Det er anslått at en røyker absorberer opp mot 2 mg nikotin fra hver sigarett. Totaleksponering i munnhulen for 10 porsjoner snus blir for den vanligste snusen 60-80 mg. Det er vist at ca. 60 til 90 % av nikotinet frigjøres fra snusen over tid. Hvis opptaksgraden svarer til den frie mengden vil totalopptaket kunne bli ca 37 72 mg. Det er vesentlig mer enn den mengde nikotin man eksponeres for ved et forbruk på 10 sigaretter daglig.
Nikotin og effekter på reproduktiv helse Røyking før og under svangerskapet utgjør en hovedårsak til redusert fertilitet, i tillegg til økt sykelighet og dødelighet hos mor, foster og spedbarn I dyreforsøk i høye doser reduserer nikotin blodstrømmen i livmor og morkake og kan føre til oksygenmangel hos fosteret Nikotin spiller en nøkkelrolle i de uønskede effektene røyking har på reproduktiv helse som for tidlig fødsel og dødfødsel Det er indikasjoner fra dyreforsøk at nikotineksponering kan føre til forandringer i testiklene som kan tenkes å påvirke forplantningsevnen
Nikotin Det har lenge vært antatt at eksponering i fosterlivet for mors tobakksrøyking gir redusert fostervekst ved at nikotin fører til kontraksjon av blodkarene i livmor/morkake innvendinger mot denne hypotesen, fordi det er lite sannsynlig at nikotinets karkontraherende (vasokonstriktive) effekt er stor nok til å påvirke den store sirkulasjonsreserven og redusere den totale blodgjennom-strømningen i morkaken. Dyreforsøk har gitt indikasjoner på hvordan nikotin kan øke risikoen for krybbedød og perinatal dødelighet I slike dyremodeller er det vist at den fysiologiske, beskyttende responsen mot oksygenmangel (hypoksi) er svekket hos fosteret etter nikotineksponering Skade på reguleringen av åndedrettet er funnet i dyreeksperimenter, der nikotin er tilført under drektigheten
Dose-respons vurderinger Svært få av studiene har sett på graden av snusbruk. Dette gjelder snusens innhold av nikotin og TSNA, hvor mye snus som har vært brukt, på hvilket tidspunkt snus har vært brukt og hvor lenge snus har vært brukt. Bortsett fra ved risiko for utvikling av diabetes mellitus type 2: økt risiko for forbruk på 5 bokser/uke. Dette kan det bli muligheter til å undersøke i nyere studier, f. eks. PreventADALL, som ledes av Karin Carlsen, OUS. Grunn til å tro at størrelsen av snusbruken, varigheten, og når i livet en bruker snus er av betydning for om de uønskede helseskadene utløses og for deres alvorlighetsgrad.
Samlet vurdering: Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk i svangerskapet kan føre til redusert fødselsvekt, økt risiko for prematur fødsel og dødfødsel. Det er indikasjoner på at snusbruk i svangerskapet kan bidra til svangerskapsforgiftning, og øke risikoen for neonatal apné og leppe-/ ganemisdannelser. Finnes også studier med eksponering fra andre typer røykfri tobakk fra andre land som underbygger funnene i de svenske studiene mulig å konkludere på et mer solid grunnlag