SAMARBEIDSPROSEDYRER ved bekymring for gravides og småbarnforeldres rusbruk

SAMARBEIDSPROSEDYRER ved bekymring for gravides og småbarnforeldres rusbruk Samarbeid mellom: - Jordmortjenesten - Helsesøstertjenesten - Kommunepsykolog - Barnevernet - Tildelingsktr. v/rusenheten - Fastlegene - Rusteamet - LAR - Fødeavdelingen - Nyfødtintensiven

Utdrag fra helsepersonellovens 32: Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til sosialtjenesten, når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, jf. lov om sosiale tjenester 6-2a. Også etter pålegg fra de organer som er ansvarlige for gjennomføringen av lov om sosiale tjenester, skal helsepersonell gi slike opplysninger. Utdrag fra helsepersonellovens 33: Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt Utdrag fra Helse og omsorgstjenesteloven 10-3: Det kan vedtas at en gravid rusmiddelavhengig uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. Spesialisthelsetjenesteloven 2-1 a andre ledd, og holdes tilbake der hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Samtykke: Viser til kap 5 i Helsepersonelloven - Taushetsplikt og opplysningsrett.

INNHOLDSFORTEGNELSE: Jordmortjenesten Side 4 Helsesøstertjenesten Side 4 Kommunepsykolog Side 6 Barnevernstjenesten Side 7 Tildelingsktr v Rusenheten Side 8 Fastlegene Side 10 Rusteamet Side 11 LAR Side 12 Fødeavdelingen Side 13 Nyfødtintensiv Side 16 Vedlegg 1 - TWEAK-skjema Vedlegg 2 - Samtykkeerklæring Vedlegg 3 - Samarbeidsprosedyrer Vedlegg 4 - Urinprøvetesting Vedlegg 5 - Følgebrev gravide Vedlegg 6 - Andmodning Salten Politidistrikt Vedlegg 7 - Abstinensscoringsskjema

PROSEDYRER FOR HELSESØSTERTJENESTEN IFM. GRAVIDE OG SMÅBARN FORELDRES RUSMISBRUK Jordmortjenesten: I svangerskapskonsultasjonen er det viktig å få til en god relasjon og bruke tid på dette. Den gravide skal kalles inn til ekstra konsultasjon ved behov. Jordmor må kartlegge tidligere forhold til alkohol og øvrige rusmidler før svangerskapet, og forholdet til rusmidler i svangerskapet. TWEAK (kartleggingsskjema vedlagt) skal fylles ut på første konsultasjon, og gjennomgås sammen med kvinnen. Hvis det er utslag på tweak skal det vurderes om kvinnen skal henvises til rusenheten og barnevernet. Hvis jordmor har mistanke om, eller vet om den gravides rusmisbruk selv om det ikke kommer frem på scoringsskjemaet, skal det henvises til rusenheten. Hvis kvinnen gir uttrykk for nylig avsluttet rusbruk, må det vurderes sammen med andre risikofaktorer.(eks barnefars rusbruk, bosted, nettverk, sosial status) Det er viktig å kartlegge nettverket rundt kvinnen, og spesielt barnefars forhold til rusmidler. Hvis han har brukt eller bruker rusmidler skal paret/han henvises rusenheten på lik linje som kvinnen. Det er viktig å få til et godt samarbeid med flere etater rundt kvinnen og den vordende familien. Samtykkeskjemaet må underskrives, og jordmor må samarbeide med andre som er involvert i den gravides oppfølging. (samtykkeskjema vedlagt) Der mor ikke samtykker til samarbeid med rusenheten, må det vurderes bekymringsmelding til barnevernet. Ansvarsgruppe: Skal det dannes ansvarsgruppe må den gravide gi samtykke til samarbeid rundt henne. Der det ikke eksisterer en gruppe rundt den gravide er det naturlig at jordmor er koordinator. Aktuelle etater blir invitert inn (eks barnevern, rusenheten, helsesøster, Nav, fastlege, psykolog, Lar). Når kvinnen har født skal koordineringsansvaret gis videre til naturlig part, og skriftlig gjøres. Koordinator for ansvarsgruppa skal stå med navn og telefonnr. (evt. stedfortreder) på helsekortet, og i brevet til fødeavdelingen/nyfødtintensiven. Dette for å sikre oppfølging av mor i den tiden barnet er innlagt på nyfødtintensiven, og mor er utskrevet fra fødeavdelingen. Helsesøstertjenesten: Helsesøster skal informeres om den gravide ved bekymring, og fortrinnsvis hilse på henne og evt. mannen før fødselen. Dette kan gjøres ved å delta på en svangerskapskonsultasjon (vedlagt prosedyre overgangen mellom jordmor og helsesøster ). All deling av informasjon må ha samtykke fra kvinnen. Det skal alltid være tidlig hjemmebesøk hos familier vi bekymrer oss for. Hvis helsesøster kartlegger rusmisbruk i familien er det hennes oppgave å involvere andre etater på lik linje som jordmoren i svangerskapet. Dette innebærer å være koordinator i ansvarsgruppemøter der det ikke allerede er etablert, og evt. overta koordinatorrollen når barnet er født. Helsesøster har også plikt til å melde alvorlig bekymring til barnevernet og til rusenheten. 4

Kontakt med andre tjenester: Fødeavdelingen: skal informeres om problemstillingen, og nødvendig oppfølgingsbehov. Dette kan gjøres ved å notere på helsekortet, eller skrive brev til føden. Brevet kan skrives av jordmor og/ eller sammen med kvinnen. Husk samtykke. Dette brevet skal også sendes til nyfødtintensiven der det er kjent rusmisbruk. Den gravide og evt. hennes partner får tilbud om et møte der med informasjon og omvisning i avdelingen rundt uke 34 i svangerskapet. Informasjon om at barnet blir flyttet ned på nyfødtintensiven etter fødsel gir jordmor i svangerskapet. Anonym drøfting: Det er alltid lov til å diskutere saker anonymt med andre parter. Hvis man er usikker om brudd på taushetsplikten i aktuell sak, og uten at du har fått samtykke- kan du ringe om juridisk bistand hos fylkesmannen. Barnevernet: Jordmor og helsesøster har plikt til å sende melding til barnevernet ved alvorlig bekymring for foreldrenes omsorgsevne. Mor skal alltid informeres om dette. Unntaket her er hvis det er mistanke om vold og seksuelle overgrep - da skal ikke foreldrene informeres. Hvis mor samtykker er det ønskelig at barnevernet kommer inn med støtte og kartlegging av oppfølgingsbehov i svangerskapet og tiden etter. Hvis mor ikke samtykker til samarbeid i svangerskapet, går barnevernet inn med kartlegging etter fødsel. Ved alvorlig bekymring for barnet skal barnevernet kontaktes med en gang barnet er født. Jordmor og helsesøster avklarer seg imellom hvem som gir beskjed til barnevernet etter fødsel. Representant fra barnevernet og rusenheten kan også inviteres inn på en svangerskapskonsultasjon for å ufarliggjøre deres rolle. Det er viktig at de kan si noe om tilbudet de har for videre oppfølging, og aktuelle tiltak. 5

KOMMUNEPSYKOLOGTJENESTEN RUTINER VEDR. GRAVIDE OG SMÅBARNFORELDRE VED BEKYMRING FOR RUSMISBRUK Gravide og småbarnsforeldre i risiko pga. psykiske helseproblemer og/eller rus er en prioritert klientgruppe hos kommunepsykolog 0-6 år og kommunepsykolog for voksne. Kommunepsykologene tilbyr veiledning til jordmødrene og helsesøstrene vedr. kartlegging, gjennomføring av motiverende/ endringsbaserte samtaler og støttesamtaler med gravide/småbarnsforeldre som har rusproblemer eventuelt ved mistanke om rus. Kommunepsykologene tilbyr lavterskel samtaleoppfølging med fokus på klientens psykiske helse og har familiefokus i behandlingen. Kommunepsykolog 0-6 år tilbyr i tillegg oppfølging vedrørende tilknytningen til det kommende/fødte barnet. Dette inkluderer bruk av kartleggingsverktøy (Working Model of the Child Interview), videoassistert veiledning og samtaleterapi. Kommunepsykologene tilbyr lavterskel samtaleoppfølging av gravide/ småbarnsforeldre i målgruppa som et supplement til oppfølging fra andre faggrupper. Ved komplekse problemstillinger som alvorlig psykiske vansker/avdekket etablert rusbruk viderehenvises klienten til spesialisthelsetjenesten for behandling. Ved inntak av klienter vil oppstartsamtalen fortrinnsvis foregå sammen med henviser, gjerne på henvisers kontor. Hvis dette fravikes, vil henviser få beskjed om når klienten tas inn. Deltagelse i samarbeidsstrukturer rundt klienten og familien som eks. at samarbeidsmøter/ ansvarsgrupper prioriteres. Ved avslutning av oppfølging fra kommunepsykolog sendes det en oppsummering av behandlingen til henviser samt at det avholdes en felles avslutnings-/ overføringssamtale i de tilfeller der det er ønskelig/ behov for det. 6

PROSEDYRER VED MELDING TIL BARNEVERNSTJENESTEN KNYTTET TIL RUS/PSYKISK HELSE/VOLD I SAKER SOM GJELDER GRAVIDE OG/ELLER SMÅBARNSFORELDRE Innholdet i bekymringsmeldingen er det som danner grunnlaget for barneverntjenesten sin mulighet til å iverksette undersøkelse/tiltak. I tillegg er det innholdet i meldingen som bestemmer hvordan undersøkelsen skal gjennomføres. Dersom en undersøkelse blir hjemlet etter 4-4 (omhandler hjelpetiltak i hjemmet) innebærer dette blant annet at foreldrene skal samtykke til hvilke samarbeidsparter det innhentes opplysninger fra. I saker hjemlet etter 4-12 (omhandler vurdering av omsorgsovertakelse) kan barneverntjenesten innhente informasjon fra de samarbeidsparter det er nødvendig for å kunne vurdere barnets omsorgssituasjon uten samtykke fra foreldrene. Skriftlig melding til barneverntjenesten med så konkrete opplysninger som mulig om det som er bekymringsfullt bør inneholde: Personalia, bosituasjon, familiesituasjon. Konkret hva som er bekymringsfullt, og hvor lenge det har vært bekymring. På hvilken måte dette går ut over barnet. Hva er gjort for å skape endring, og eventuelle resultater. Er bekymringen tatt opp med foreldrene, og foreldrenes reaksjon. Er det andre instanser som er i kontakt med familien/barnet. NB! I saker som omhandler bekymring knyttet til vold og seksuelle overgrep, skal disse bekymringene ikke tas opp med foreldrene. Da skal barneverntjenesten og / eller politi varsles. Dette for å kunne sikre bevis og beskytte barnet mot ytterligere belastninger/fare. Barnevernet er tilgjengelig for drøfting, og drøft anonymt dersom det hersker usikkerhet. Mor må samtykke for at barneverntjenesten kan gå i gang med undersøkelse før barnet er født. Dersom det ikke foreligger samtykke fra mor om igangsetting av undersøkelse under graviditet, må barneverntjenesten få en ny melding/henvendelse når barnet er født. Barneverntjenesten kan stille opp på konsultasjoner, og møter for å orientere foreldre om tjenesten dersom de ønsker dette. Dersom et barn kan bli vesentlig skadelidende ved å forbli i hjemmet, kan barneverntjenesten fatte et akutt vedtak på plassering utenfor hjemmet (hjelpe- og omsorgstiltak vurderes). I situasjoner som oppstår akutt, er det viktig å kontakte barneverntjenesten, evt. politi utenom barneverntjenesten sin kontortid, pr. telefon i første omgang. Skriftlig melding sendes i etterkant når det må handles raskt. I saker der det blir kjent at en gravid ruser seg, skal meldingen rettes til rusenheten. Tiltak og samarbeid Dersom det etter endt undersøkelse konkluderes med tiltak, blir det utarbeidet en tiltaksplan som beskriver tiltaket(ene) nærmere. Følgende punkter er beskrevet nærmere i tiltaksplanen; - Tidsperiode - Situasjonsbeskrivelse - Hovedmål/delmål - Eventuelt samarbeid med andre - Ansvarsfordeling - Evaluering samt innhenting av informasjon ifm. evaluering (Lov om barneverntjenester 4-5 oppfølging av tiltak) - Samtykke til fritak for taushetsplikt mellom samarbeidsinstanser, f.eks. ansvarsgruppe, som omhandles av saken. 7

PROSEDYRER FOR GRAVIDE RUSAVHENGIGE VED RUSENHETEN Når Rusenheten får melding om en gravid rusavhengig blir den straks fordelt til en saksbehandler (kvinne). Gravide rusavhengige har høy prioritet og den gravide blir kalt inn til time så snart som mulig/ i løpet av en uke. Pkt 1: Hvis den gravide møter til første innkalling: Det foretas full kartlegging av den gravide, også i fht. rusmidler. Det gis informasjon om behandlingstilbud - poliklinisk oppfølging eller institusjonsbehandling. Det informeres om urinprøvetaking 3 ganger i uka hos fastlege 2 avtalte og 1 stikkprøve. Det inngås en skriftlig avtale om frivillig urinprøvetaking. Rusenheten betaler for urinprøvene. (vedlagt) Ved mistanke om alkoholmisbruk iverksettes andre kontrolltiltak i tillegg til stikkprøver og hjemmebesøk. Da alkohol er vanskeligere å påvise på urinprøver/ blodprøver er der lavere terskel for innleggelse på institusjon. Det etableres samtaler 1 gang i uka hos rusenheten. Det etableres ansvarsgruppe hvor jordmor, fastlege og rusenheten skal være deltakere. Utover det får den gravide selv bestemme hvem hun vil ha i ansvarsgruppa. Hvis henvisningen kommer fra barnevernet er de deltakende i ansvarsgruppa, hvis den gravide ønsker det. Det gis tilbud om oppfølging fra rusenheten i 2 år etter at barnet er født, lengre oppfølging hvis ønskelig fra klienten. Pkt 2: Hvis den gravide ikke møter til første innkalling: Det tas kontakt med den gravide samme dag hun skulle møtt. Hvis det oppnås kontakt lag en ny avtale innen 1 uke. Hvis det ikke oppnås kontakt send en skriftlig innkalling om nytt møte som skal være i løpet av en uke. I innkallingen skriftliggjøres det om Rusenhetens bekymringer og plikter, samt informeres det om hvilke hjelpetiltak som finnes. Rusenheten har en mal på denne informasjonen (vedlagt). Ta jevnlig kontakt pr. telefon i påvente av timeavtalen. 8

Hvis den gravide møter til andre innkalling: Se pkt 1. Hvis den gravide ikke møter til ny innkalling: Det tas kontakt med jordmor og fastlege, evt andre komparenter for å innhente opplysninger om den gravide. Det settes inn ressurser for å få tak i den gravide, f.eks ringe og sende ofte sms. Det sendes anmodning til politiet om bistand for å få tak i den gravide, om man ikke får tak i henne ved telefon og/eller hjemmebesøk. Rusenheten har fast mal på henvendelsen til politiet (vedlagt). Når det oppnås kontakt med den gravide informeres hun om hvorfor kontakt er nødvendig. Hun informeres om hjelpetiltak og tvangsvedtak 10-3. Er hun samarbeidsvillig startes det å jobbe etter punktene som er beskrevet under pkt 1. Er hun ikke samarbeidsvillig fattes det tvangsvedtak etter Helse- og omsorgstjenesteloven 10-3. Det vises til Arbeidsmanual for bruk av Helse- og omsorgstjenestelovens 10-2, 10-3 og 10-4. Barnevernet og fødeavdelingen informeres skriftlig om saken. Når den gravide er på institusjon: Det er institusjonen som har ansvaret for videre behandling, oppfølging og kartlegging. Rusenheten skal ha jevnlig kontakt med henne pr. telefon. Rusenheten skal delta i planlegging av utskrivelse og gi tilbud om oppfølging etter fødsel. 9

HVA SKAL FASTLEGENE GJØRE VED BEKYMRING FOR GRAVIDES- ELLER SMÅBARNFORELDRES RUSBRUK? A. Spør! Det er umulig å kjenne pasientenes forhold til rusmidler uten å spørre dem, og om man skal spørre om rusmidler får man sjelden gode svar uten å ha en god relasjon til pasienten. Bruk tid, vis interesse for familie, partner og sosiale forhold, vær nysgjerrig på deres bekymringer mtp rusmidler, og vis din bekymring på en profesjonell måte. Studier viser at det avdekkes mange flere tilfeller med rusmisbruk ved riktig bruk av screeningverktøy. I Bodø Kommune har jordmødre tatt i bruk verktøyet TWEAK for å avdekke alkoholproblemer hos gravide (Vedlagt). Da fastlegene ofte er de første som møter de gravide anbefales det at også vi kartlegger rusbruk og fører dette på helsekortet. B. Kjenn lovverket! Utfordringene i lovtekstene er hvordan overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og alvorlig omsorgssvikt skal tolkes, men i utgangspunktet er all bruk av rusmidler i svangerskapet skadelig. Bruk kollegaer og samarbeidsparter for å diskutere din bekymring. Husk taushetsplikten gjelder så lenge du ikke sender formell bekymringsmelding til sosialtjenesten eller barnevernet. C. Kjenn dine samarbeidspartnere, deres rutiner og plikter! Vi har mange å spille på lag med: Rusenheten, jordmødre, helsesøstre, barnevernet, kommunepsykolog, rusteamet og LAR. I Bodø er det Rusenheten i kommunen som representerer sosialtjenesten i disse tilfellene, og det er dem som formelt har ansvar for videre kartlegging. Når det gjelder melding til barnevernet skal mor alltid informeres, med unntak av hvis det er mistanke om vold og seksuelle overgrep, da skal foreldrene ikke informeres. Hvis mor samtykker er det ønskelig at barnevernet kommer inn med støtte, og kartlegging av oppfølgingsbehov i svangerskapet og tiden etter. Hvis mor ikke samtykker til samarbeid i svangerskapet går barnevernet inn med kartlegging både før og etter fødsel. Ved alvorlig bekymring for barnet skal barnevernet kontaktes med en gang barnet er født. Gjør deg kjent med deres og andre samarbeidsparters rutiner i forhold til rusbruk hos gravide og småbarnsforeldre, og tilstreb samtykke fra pasienten om disse samarbeidspartene må kontaktes. D. Delta i oppfølgingen! Delta på ansvarsgrupper. Det er viktig å samarbeide for å sikre helheten rundt familien. Spesielt om Lar: for pasienter i LAR er hovedanbefalingen at LAR-medikamentet verken byttes eller trappes ned, men dette bør diskuteres med LARoverlege i hvert tilfelle. Både LAR og fastlege kan iflg retningslinjene (forskriftene om LAR 8) be om misbruksanalyser for å få oversikt over pasientens legemiddelbruk, evt misbruk. Via samtykkeerklæring vil medlemmer i ansvarsgruppa ha tilgang til disse svaropplysningene. 10

PROSEDYRE FOR RUSTEAMET - SALTEN DPS VEDRØRENDE GRAVIDITET OG RUS 1. Hvis det under behandlingsforløp ved Rusteamet avdekkes rusbruk under graviditet skal det gjennomføres vurdering i forhold til om meldeplikten er utløst etter paragraf 32 i helsepersonelloven. 2. Vurdering av risiko gjøres ut ifra en helhetlig vurdering av blant annet følgende faktorer: hvilke(t) rusmiddel som benyttes omfang og varighet av rusbruken holdninger til rus og graviditet hos den gravide grad av åpenhet og tillit i relasjonen til den gravide grad av etablert hjelpeapparat rundt den gravide andre faktorer rundt den gravide som kan virke preventivt den gravides psykiske helse samt sosiale situasjon vektlegges også i helhetsvurderingen 3. Presentasjon av sak samt behandlers vurdering framlegges behandlingsteamet for enhetlig vurdering. 4. Vurderes det til at det foreligger overveiende sannsynlighet for at barnet vil bli født med skade vil den gravide bli informert om vår plikt til å melde sak til sosialtjenesten og bakgrunnen for dette. Oppnåelse av videre allianse og relasjon vektlegges. Det tilstrebes at den gravide selv frivillig melder fra til sosialtjenesten eller i hvert fall deltar i møte med sosialtjenesten sammen med behandler fra Rusteamet. 5. Vurderes det til at det ikke foreligger overveiende sannsynlighet at barnet vil bli født med skade vil behandler ved Rusteamet i dialog med den gravide aktivt tilstrebe at den gravide samtykker til at sak meldes til sosialtjeneste og andre viktige samarbeidspartnere. Hvis ikke samtykke gis vil vurdering etter helsepersonellovens 32 vurderes fortløpende. 6. Behandler ved Rusteamet vil delta aktivt i samarbeid med sosialtjeneste og andre involverte samarbeidspartnere som fastlege, jordmor, og lignende der det ansees hensiktsmessig. 11

HVA GJØR VI NÅR VI OPPDAGER AT EN GRAVID LAR-PASIENT BRUKER RUSMIDLER? Det blir umiddeltbart kalt inn til ansvarsgruppemøte (AGM) med rusenheten, fastlege, pasienten og LAR - samt andre aktuelle etater som jordmor. Der blir det vurdert behovet for hjelp/omfanget av rusbruken. Det vil også bli lagd en plan for helhetlig oppfølging. Fagkonsulent i LAR melder saken inn til staben - som består av LAR-leder, LARoverlege og psykolog. Staben vil se på saken, og vurdere om klienten skal reaktiveres, og om det skal følge med en bekymringsmelding til barnevernet. Den gravide skal informeres om at barnet blir innlagt på nyfødt intensiv etter fødsel pga fare for/ observasjon av mulige abstinenser. Nyfødtintensiv og fødeavdelingen skal ha melding fra Lar om den gravide og termin, samt aktuell oppfølging i svangerskapet og i spedbarnstiden. Dette er også rutine selv om den gravide ikke ruser seg, men bruker Metadon eller Buprenorfin. Den gravide må også informeres om at barnet blir innlagt nyfødtintensiv for observasjon i disse tilfellene. Angående medisiner/dose og evt dosejustering vil dette være fastlegen og evt. LARlegen sitt ansvar. Det er fra Helsedirektoratet sin side anbefalt at LAR-medikamentet opprettholdes under graviditet. Man bytter ikke fra Metadon til Buprenorfin, men trapper evt ned. Dette er ikke en hovedanbefaling fordi sikkerheten til fosteret ikke er dokumentert ved nedtrapping under graviditet. Både LAR og fastlege kan iflg retningslinjene (forskriftene om LAR 8) be om urinprøver, blodprøver og prøver av annet biologisk materiale for å få oversikt over pasientens legemiddelinntak. Med samtykkeerklæring vil medlemmer i ansvarsgruppa ha tilgang til disse svaropplysningene. 12

FØDEAVDELINGEN - GRAVIDE RUSMISBRUKERE Hensikt Avdelingen skal sørge for at forholdene rundt fødsel og barseltid blir tilrettelagt på en slik måte at barnet og foreldrene blir godt ivaretatt fysisk, psykisk og sosialt. Jfr. lov om barneverntjenester 6-4 og kap. 4. Omfang: Prosedyren gjelder for alle som arbeider på føde/ barselavdelingen. Grunnlagsinformasjon Som regel har fødeavdelingen fått noe informasjonen fra jordmor i svangerskapet eller barnevernet slik at vi er forberett på hvilke observasjoner og omsorg kvinnen/paret trenger. Barneavdelingen skal alltid kontaktes når fødeavdelingen får informasjon om at det kan bli aktuelt å overflytte barnet til nyfødtintensiv med tanke på abstinens. Dette gjelder også der den gravide er under behandling i LAR. Ved mottak av kvinnen observer og dokumenter spesielt: Sosiale forhold Rusanamnese Hvilke avtaler er gjort med kvinnen angående fødsel og barseltid? Hvem skal ha beskjed om fødselen? Har svangerskapet foreløpt normalt? Er nødvendige blodprøver tatt (hepatitt, hiv)? Er det etablert ansvarsgruppe rundt den gravide? Omsorg for tidligere barn? Rusbruk hos partner? Avtale med barnevernet? Se etter tegn på rusmisbruk: - små/store pupiller - røde øyne - langsom tale - motorisk uro - oppstemthet - ustødig gange - lukt, sløvhet - stikkmerker Se etter tegn på abstinens hos paret: Uro Svette Skjelvinger Tachycardi Diaré Kvalme/oppkast Aggressivitet Eventuelt prøver til medikament/ narkotikascreening. Urinprøver skal alltid tas under oppsyn Abstinenssymptomer hos kvinnen vil være lik hos fosteret, derfor må kvinnen behandles adekvat. Administrer medikamenter etter legeforordning. Barnet skal overflyttes barneavdelingen for observasjon med tanke på abstinens (NAS= neonatal abstinensyndrom) og eventuelt behandling. Fødsel Fødselen er definert som risikofødsel, se prosedyre for overvåking, PR 4059 Risikofødsel. Vaginal fødsel forberedes såfremt ikke annet er bestemt. Smertelindring: EDA/spinal er ofte hensiktsmessig. Opiater bør unngås da kvinnen ofte vil trenge større doser enn vanlig, man bør unngå å gi kvinnen en rusopplevelse, og opiater gitt under fødsel/ barseltid vil virke forstyrrende på laboratorieprøver som tas av mor/barn. Ikke narcanti hvis mor er opoid-misbruker. Skap en rolig og trygg atmosfære på fødestua Ha rutinert personell/ kontinuitet Behandles med respekt Så langt som mulig å imøtekomme kvinnens/ parets ønsker for fødselen Gynekolog og barnelege orientert. Er ledsager sterkt påvirket av rusmidler, eller viser utagerende adferd, skal vedkommende vises bort fra avdelingen og ikke være tilstede under fødselen. Tilkall politi hvis de ikke etterkommer våre krav. Personalet bør imidlertid få mulighet til individuelle vurderinger fra gang til gang. 13

FØDEAVDELINGEN - GRAVIDE RUSMISBRUKERE forts Tegn på abstinenser hos barnet: Abstinenser forekommer hyppigst de første dagene etter fødselen, men kan være forsinket opptil de første 14 dagene etter fødselen. På barneavdelingen vil man observere nøye og bruke NASskjema (neonatal abstinens skjema) og døgnklokkeskjema til dette. Skjemaet finnes også i papirform på barnestua. Ved behov anbefales det å sette på urinpose, og få tatt prøve på narkotiske stoffer i urin på barnet (urinpose fås på nyfødtintensiv). Mistanke om abstinens oppstår hvis barnet: Reagerer unormalt på lyd-/ lysstimulering Skriker mye -høyfrekvent skrik Er irritabelt og urolig Har sitringer og økt muskeltonus Har spiseproblemer, gulper, kaster opp Har løse avføringer Har uttalt gjesping og nysing. Feber uten annen forklaring Dokumentasjon: Rapportering, både muntlig og skriftlig skal være objektiv og grundig. synsing er ikke god nok dokumentasjon, men konkrete utsagn og situasjonsbeskrivelser. Barneverntjenesten /advokat/ mor vil senere be om kopi av rapport og dokumentasjon fra tiden familien var innlagt i sykehuset. Barseltiden Tilstreb et mest mulig normalt barselopphold. Tilby et noe lengre barselopphold- mor/ far må mestre stell av barnet, amming/ mating må fungere tilfredsstillende hele døgnet før barnet utskrives sammen med mor/far. Foreldre-barn tilknytning Samspillskjema kan brukes til dette. Hvordan håndterer mor/far barnet? Hvordan kommunisere de med barnet - viser de interesse? Hvordan oppfatter mor/barn barnets signaler? Får barnet være i ro når det ønsker ro? Tar mor initiativ til stell/mat/kos? Amming Amming frarådes hvis kvinnen er HIV positiv. Har kvinnen hepatitt B, tillates amming så fremt barnet har fått immunglobulin og vaksine. Har kvinnen hepatitt C, tillates amming så fremst mor ikke har blødende brystknopper. Der kvinnen ikke erkjenner rusmiddelproblem: Hvis jordmor har sterk mistanke, og også ser kliniske tegn på at kvinnen er rusmisbruker, skal barnevernet kontaktes. Dette skjer i samråd med de involverte parter, f. eks jordmor, avd. jordmor/ass. avd. jordmor, gynekolog. Kvinnen skal orienteres om dette. Ansvarsgruppe (hvis det er opprettet) har det koordinerende ansvaret for videre oppfølging. Hvis ikke må man kontakte fastlege, event innleggelse til behandling. Bekymringsmelding sendes til barneverntjenesten når barnet er født. Kvinnen/paret skal være orientert. Se PR25023 Barnevern. En bekymringsmelding skal sendes skriftlig og skal inneholde; Navn, fødselsdato og adresse. Antatt termindato og fødselsdato. Omfanget av rusmiddelmisbruket i den grad man vet det Hvilke momenter som gjør at man er bekymret Sosialsituasjon som har betydning for aktuell situasjon Medfølgende sykdommer som har betydning for aktuell situasjon 14

Omsorgsovertakelse på sykehuset: Sykehuset skal også være orientert om når formidlingen av vedtaket skal gjøres. Ved omsorgsovertakelse i føde/ barselavdelingen (hastevedtak) er det barnevernets representanter som må kontakte og formidle dette til kvinnen/paret. Jordmor som har ansvaret for kvinnen er ikke pliktig til å bistå barnevernet i den praktiske gjennomføringen av vedtaket. Mor/far har krav på å ha advokat eller andre de ønsker, tilstede når vedtaket formidles. Utskrivning fra sykehuset: Utskrivningen skal forberedes i god tid, og være forutsigbar for mor, samt alle samarbeidspartene. Dersom mor forlater sykehuset uanmeldt eller på eget ansvar, regnes hun som utskrevet. Barnevernet og Rusenheten skal informeres om dette første virkedag, eller etter avtale. Hvis ruspåvirkede foreldre eller foreldre som er fratatt omsorgen for barnet forlater sykehuset med barnet, skal barnevernsvakten og politiet kontaktes. Viktige telefonnummer: Barnevernet Tlf. 75 55 50 00 Barnevernsvakt Tlf. 02800 Politi Tlf. 02800 Bodø kommune servicetorget Tlf:75 55 50 00 Referanse: Lov om barnevernstjenester. Samarbeidsmøte med Barnevernstjenesten Bodø kommune 2012. 15

NYFØDTINTENSIVEN 1 Hensikt Sikre at alle i avdelingen kjenner til mottak, scoring og pleie av barn med medfødt abstinenssyndrom. 2 Bakgrunn Pleier har ansvar for observasjon, scoring, dokumentasjon og pleie av barnet, samt veiledning av foreldre om barnets behov og observasjon/dokumentasjon av samspill og omsorgsevne. Lege har ansvar for forordning av medikamentell behandling. Definisjon, Medfødt abstinens: symptomer på seponering av avhengighetsskapende medikamenter hos nyfødte grunnet mors bruk/ misbruk i svangerskapet. Debut 1.-3. levedag, max symptomer gjennomsnittlig 10.levedag. 3 Fremgangsmåte NB! Barnet skal ikke ha Nalokson etter fødsel!! Alle papirer som trengs finnes i Abstinenspermen på lillekontoret Veiledende pleieplan. Scoringsskjema/ med veileder. Døgnklokke. Stikkord til observasjon av foreldre. Omsorg samspill foreldre/ barn Liste over hvor man kan hente informasjon Barnet tas imot og observeres på lik linje med alle nyfødte. Ved observasjon av abstinenssymptomer skal barnet scores. Resultatet forlegges barnelegen. Ved spesifikke symptomer som nyseanfall og gjespeanfall kan man mistenke abstinensproblematikk selv med lav score. Barnet kan trenge skjerming selv om det ikke trenger medikamentell behandling. Høy scoringssum kan også skyldes cerebral irritasjon av andre årsaker. Barnet skal rutinemessig scores i 7 dager ved kjent rusmisbruk eller mistanke om rusmisbruk i svangerskapet. Barnet legges på C/ D plass, helst så langt unna andre pasienter som kan forstyrre som mulig. (spes. pasienter som det er mye aktivitet rundt) Det settes opp et team rundt pasient/ familie Start med standardisert pleieplan og etter hvert man blir kjent med barnet, individualiseres pleieplan. OBS: abstinenser kan komme sent i forløpet, for metadon opptil flere ukers alder. Scoringsskjema/ veileder, bruk døgnklokke! Ved kjent bruk/ misbruk hos mor tas urinprøver til medikamentell screening av barnet umiddelbart etter fødsel. Ved klinisk mistanke om abstinenssymptomer tas urin til medikamentell screening av barnet så fort som mulig. Urinprøven er diagnistisk for vurdering og ivaretakelse av barnet. Blodprøver ved innkomst; Hb, Hct, Hv.bl, Trc, S/b, bl.s, CRP Senere Na, K, Ca, Urinstoff, Kreatinin, ALAT, ASAT. Klarhet om i evt. Hepatitt eller HIV status hos mor. Kvinner i LAR oppfordres til å amme. Uavhengig av dosering HIV positive kvinner frarådes å amme Hepatitt C mor kan amme såfremt hun ikke har blødende brystvorter. Foreldrene Teamet bygger opp et tillitsforhold til foreldrene. Målet er å styrke familien til å kunne ta seg av et sårbart barn. Barnelegen informerer foreldrene om barnets symptomer. Vi informerer foreldrene om at barn med abstinenssymptomer krever ekstra sensitivitet av sine foreldre i samspillsituasjoner. Både barnet og foreldrene vil derfor bli observert for å sikre at barnet får den omsorg det trenger. 16

Foreldrene er barnets viktigste omsorgsgiver og deres omsorgsevne skal observeres og dokumenteres i sykepleierapporten. Se omsorg - samspill/ foreldre - barn ark. Foreldrene skal lese pleieplan og denne skal undertegnes av både foreldre og pleier. Foreldrene skal ikke få ansvaret for NASmedisineringen. Påse at mor sin ansvarsgruppe er orientert om at barnet er innlagt Nyfødtintensiv, for å sikre at mor får den oppfølling hun har behov for, bl.a. LAR-medisinering. I god tid før utskriving tas det kontakt med helsestasjon og evt. andre kontakter. Som for eksempel barnevern, slik de evt. kan komme på besøk til avdelingen med mor. Sikre at tverrfaglig ansvarsgruppe(f.eks helsesøster, fastlege, barnevern, LAR) rundt familien er dannet, samt ønskelig med ansvarsgruppemøte før barnet skrives ut. Foreldrene skal informeres om hvilke instanser som trekkes inn i samarbeidet, og som kontaktes underveis i oppholdet. Personalet på Nyfødtintensiv har ingenting med urinprøvetakning eller andre prøver av mor. Kilder Prosedyren er utarbeidet for vår avdeling og våre forhold ut fra prosedyre laget av Barneintensiv avdeling, Ullevål universitetssykehus 17

Alkohol i graviditet skåringskjema Vedlegg 1 TWEAK Hvor mange glass alkohol (alkoholenheter)* kan du drikke før du begynner å merke de første effektene av det? Har nære venner eller slektninger bekymret seg eller klaget på alkoholbruken din i løpet av det siste året? Mer enn 2 gir 2 poeng Poeng Poeng 2 0 Tar du noen ganger et glass alkohol om morgenen når du står opp? 1 0 Har det hendt, etter at du har drukket alkohol, at en venn eller et familiemedlem har fortalt deg om ting du har sagt eller gjort som du ikke kunne huske? 1 0 Føler du noen ganger behov for å redusere alkoholforbruket ditt? 1 0 2 poeng eller mer: Mulig risikabel alkoholbruk Sum Omtrent hvor ofte har du drukket alkohol? 4 ganger i uken eller oftere 2-3 ganger i uken 2-4 ganger i måned Månedlig eller sjeldnere aldri Siste år før du ble gravid etter du ble gravid 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 Hvor mange glass (alkoholenheter) drakk / drikker du en typisk dag når du drikker alkohol? 10 eller flere 7-9 5-6 3-4 1-2 Færre enn 1 Drikker ingenting 4 5 3 4 2 3 1 2 0 1 0 1 0 0 Omtrent hvor ofte har du drukket 4 glass (alkoholenheter) eller mer på en dag? Daglig eller nesten hver dag en gang i uken en gang i måneden Sjeldnere enn månedlig aldri 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 Før graviditet: Risikodrikking hvis 4 poeng eller mer I graviditet: Totalavhold anbefales (= 0 poeng) Sum Før graviditet Sum I graviditet IS-0265 Tweak (med tilleggsspørsmål): veiledning for kartlegging og samtale, 2011

Alkohol i graviditet veiledning for kartlegging og samtale Samtale om alkohol og livsstil Det bør føres en samtale med alle gravide om alkoholbruk i svangerskapet rett etter at graviditeten er bekreftet (uke 6-8). Samtalen bør tilpasses den enkelte ut fra resultatet fra kartleggingen. alle skal få informasjon om alkoholens virkninger og om anbefalingen om avhold. Bruker den gravide alkohol, skal hun følges opp. Skjema Skjemaet består av fem spørsmål om toleranse, bekymring, morgendrink, hukommelsestap /blackout og reduksjon (Tweak-delen), og tre spørsmål om alkoholmengde og hyppighet (audit-c modifisert for gravide). Utfylling Den gravide fyller selv ut skjemaet og tenker på sine drikkevaner det siste året og i graviditet. Kartlegging og samtale Det er tre kolonner som skåres (beregnes antall poeng) hver for seg. Deretter fører jordmor/ lege en samtale om alkoholbruk i svangerskapet med kartleggingen som utgangspunkt. Hvis poengtallet er over 2 (Tweak-delen), over 4 (siste året) eller over 0 (i graviditet), skal jordmor/lege føre en grundig samtale for å skaffe seg mer informasjon om den gravides alkoholbruk. Det må ikke trekkes slutninger om alkoholbruk /-misbruk i svangerskapet på bakgrunn av kartleggingen alene. Jordmor/lege må bruke klinisk kjønn etter samtalen for å vurdere om den gravide bør følges opp med nye samtaler eller henvises videre. kvinner med samme skår kan ha forskjellig behov for hjelp. Oppfølgingstiltak må tilbys raskt, slik at fosteret blir minst mulig utsatt for alkohol. Journalføring Utfylt skjema skal ikke legges inn i journal, men makuleres eller oppbevares anonymt til statistisk bruk. Det må føres på helsekort og i journal at Tweak er utført (skåren skal ikke påføres). Hvis samtalen resulterer i tiltak, dokumenteres det i kvinnens journal med begrunnelse. Informasjon og kartleggingsskjemaet finnes på http://www.helsebiblioteket.no/microsite/ kartleggingsverkt%c3%b8y/screening+av+voksne/rus/tweak http://www.helsebiblioteket.no/microsite/ kartleggingsverkt%c3%b8y/alle+verkt%c3%b8yene/tweak/ Tweak+skjema Informasjon om lover, regler og meldeplikt til sosialtjenesten: www.helsedirektoratet.no Tweak er laget særlig for gravide. Skjemaet er oversatt av dr. med astrid alvik og dr. psychol Torill Ueland etter tillatelse fra Marcia Russell. IS-0265 Tweak (med tilleggsspørsmål): veiledning for kartlegging og samtale, 2011

Vedlegg 2