Innsatsstyrt finansiering 2007

IS-1439 Regelverk Innsatsstyrt finansiering 2007 NORD MIDT-NORGE VEST ØST SØ ST R T VEST SØR ØST VEST SØR ØST VEST SØR ØST VEST SØR ØST

Heftets tittel: Innsatsstyrt finansiering 2007 Utgitt: Februar 2007 Bestillingsnummer: IS-1439 ISBN-nummer 978-82-8081-084-7 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Avdeling økonomi og analyse Trondheim, 7465 Trondheim Teknobyen Innovasjonssenter AS, Abels gate 5, Trondheim Tlf.: 810 200 50 Faks: 932 705 00 e-post: drginfo@shdir.no www.shdir.no/finansieringsordninger Heftet kan bestilles hos: v/ Trykksakekspedisjonen e-post: trykksak@shdir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling. Oppgi bestillingsnummer: IS-1439 Forfattere: Nina Nilsen Paul Martin Gystad Forsidefoto: Grafisk design: Trykk: PhotoAlto/Laurent Hamels Aase Bie Nr. 1 Arktrykk

Dette dokumentet utgjør regelverket for Innsatsstyrt finansiering (ISF) i 2007. Dokumentet inneholder også en liste over institusjoner som omfattes av ordningen, samt en oversikt over refusjonssatser for ISF. De regionale helseforetakene har ansvar for at regelverket blir kjent og følges opp av underliggende virksomheter eller tjenesteytere som driver etter avtale. Regelverket beskriver de vilkår som skal være oppfylt for at midlene skal bli utbetalt. Forord I kapittel 1 gjøres det rede for hva som er nytt i ISF-ordningen i 2007. I kapittel 2 gis det en generell beskrivelse av finansieringsordningen, mens det i kapittel 3 gjøres nærmere rede for regelverket. I kapittel 4 orienteres det om hva som er gjeldende kodeverk, og i kapittel 5 gjøres det rede for krav til registrering og rapportering av pasientdata. Dokumentet inneholder seks vedlegg. I vedlegg A presenteres refusjonslisten for DRG-ene og de spesifikke DRG-ene. Vedlegg B inneholder en oversikt over gyldige nullstilte takster. Vedlegg C gir en oversikt over hvilke institusjoner som hører inn under de ulike regionale helseforetakene, samt hvilke andre institusjoner som inngår i ISF. Vedlegg D forklarer noen viktige definisjoner og begreper i DRG-systemet og i ISF. I vedlegg E spesifiseres poliklinikkfinansieringen i ISF i 2007. I vedlegg F gis det en beskrivelse av DRG-systemet. Februar 2007

Innhold Forord...3 1 Nytt i 2007 1.1 Poliklinisk behandling inkluderes i ISF-ordningen...6 1.2 Endringer i refusjonsregler...9 1.3 De største logikkendringene i DRG systemet for 2007...10 1.4 Endringer i kostnadsvektene...13 1.5 Andre endringer...14 2 Innsatsstyrt finansiering (ISF) 2.1 Formål med finansieringsordningen...16 2.2 Omfanget av ordningen...16 2.3 Beregning, mottaker og analyse av ISF-refusjon...17 2.4 Tildeling av midler og ressursgrunnlag...18 2.5 Oppdateringer og endringer i ordningen...19 3 Refusjonsregler 3.1 Refusjonsregler for pasienter som skrives inn og ut samme dag... 20 3.2 Ett-døgnsopphold i kompliserte DRG-er...22 3.3 Kompensasjon for særdeles lang liggetid...22 3.4 Dagkirurgi...22 3.5 Ikke-kirurgisk kreftbehandling...23 3.6 Rehabilitering...27 3.7 Tilleggsrefusjoner...33 3.8 Palliativ behandling...36 3.9 Sterilisering...37 4 Kodeverk og registrering 4.1 Gjeldende kodeverk...39 4.2 Krav til registrering av medisinske og administrative data...40 4.3 Krav til rapportering...46 4.4 Polikliniske konsultasjoner...47 4.5 Helsepedagogiske tilbud med mer...47 4.6 Dagopphold...48

4.7 Dagkirurgi hos privatpraktiserende avtalespesialister...48 4.8 Dagkirurgi hos privatpraktiserende spesialister uten avtale om normaltariff...49 4.9 Fristbruddpasienter i ISF...49 4.10 Pasienter behandlet i utlandet etter direkte henvisning fra de regionale helseforetak...50 4.11 Psykiatriske pasienter...51 4.12 Død ved ankomst...51 4.13 Pasienthotell...51 5 Krav til rapportering av pasientdata 5.1 Rapporteringsformat...53 5.2 Sjekkliste for rapportering av data til NPR...53 5.3 Lukking av tertialer...54 5.4 Mulige vridningseffekter...55 5.5 Kvalitetskontroll...56 Vedlegg Vedlegg A Refusjonsliste DRG 2007...57 Vedlegg B Gyldige nullstilte takster i 2007...74 Vedlegg C Institusjoner som inngår i ISF-ordningen i 2007...77 Vedlegg D Definisjon Begreper...79 Vedlegg E Poliklinikk i ISF i 2007...81 Vedlegg F DRG-systemet...90

Kapittel 1 Nytt i 2007 Enhetsrefusjonen for 2007 er satt til 32 490 kroner. Stortinget har vedtatt at ISFrefusjonen i 2007 skal utgjøre 40 prosent av full enhetsrefusjon, dvs. 12 996 kroner per DRG-poeng. For detaljer rundt beregningen av enhetsrefusjonen vises det til St.prp. nr. 1 (2006 2007) for Helse- og omsorgsdepartementet. Generelt er det relativt små endringer i ISF-ordningen for 2007. Den største enkeltendringen er delvis omlegging av finansieringsordningen for offentlige poliklinikker, jf kapittel 1.1. har observert store regionale forskjeller i registrert aktivitet innen rehabilitering og har sett behov for å presisere reglene knyttet til rehabiliteringsløsningen i ISF. Avregningsutvalget har i sin årsrapport også etterlyst klarere regler. Spesielt er det regelverket knyttet til poliklinisk rehabilitering (dagbehandling) som er mer tydelig beskrevet og hvor også grensesnittet til de polikliniske takstene (som A99) er omtalt. I kapittel 3.6. gis en nærmere redegjørelse om rehabiliteringsløsningen. Det vil i 2007 bli utbetalt refusjon gjennom ISF-ordningen til regjeringens oppfølgning av sykefraværsprosjektet. Nærmere informasjon kommer senere i eget brev. 1.1 Poliklinisk behandling inkluderes i ISF-ordningen Omlegging av finansieringsordningen for offentlige poliklinikker Finansiering av offentlige poliklinikker i somatiske sykehus er planlagt lagt om ved at poliklinisk behandling gradvis skal inkluderes i ISF-ordningen. I 2007 skal en del av finansieringen komme gjennom ISF-ordningen mens mesteparten fortsatt skal komme gjennom NAV-takster. Fra 2008 planlegges full omlegging hvor alt skal komme gjennom ISF-ordningen. Hensikten er å etablere en mer gjennomgående aktivitetsbasert finansiering av somatisk pasientbehandling. En forutsetning for omleggingen er tilgang til aktivitetsdata med medisinsk informasjon. Registrering av prosedyrer basert på NCMP ble gjort obligatorisk fra 1. januar 2006, diagnoseregistrering var allerede etablert. Disse dataene er nødvendige for å legge grunnlag for utforming av ny finansieringsordning, samt for analyser av økonomiske konsekvenser, herunder omfordelingseffekter. I statsbudsjettet 2007 er 120 millioner kroner (ca 10 prosent av forventede utbetalinger) overført fra kap. 732, post 77 Refusjon for poliklinisk virksomhet ved sykehus til post 76 Innsatsstyrt finansiering (ISF). Tilsvarende reduksjon i NAVtakstene er foretatt. De regionale helseforetak skal få utbetalt disse midlene

NYTT I 2007 som ISF-refusjoner, dersom aktiviteten ved poliklinikkene registreres med korrekte diagnose- og prosedyrekoder. Formålet er å få etablert et datagrunnlag som muliggjør en forutsigbar omlegging av poliklinikkfinansieringen fra 2008. Konsekvenser for NAV-takster I 2007 finansieres offentlige poliklinikker fortsatt primært gjennom takster fra NAV, og med samme differensiering i henhold til ressursbruk som ligger i dette systemet fra før. For å frigjøre overføringen av 120 millioner kroner til ISFordningen er takstene i takstgruppe 1 og 2 redusert med om lag 10 kroner og takstene i takstgruppe 3 6 med om lag 60 kroner. Det vises ellers til «Forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp» som gjelder fra 1. januar 2007 for takster for offentlige poliklinikker. Noen takster er ikke redusert av forskjellige grunner. Eksempler på dette er takster hvor reduksjon har vært vanskelig å realisere fordi takstene beregnes pr. enhet (pr. lesjon med mer) eller takster for virksomhet som på nåværende tidspunkt ikke rapporteres til NPR som for eksempel stråleterapi. Kapittel P, R og Z i forskriften er ekskludert fordi planlagt omlegging ikke omfatter psykiatri, radiologi eller laboratoriefag og takstene i disse kapitlene er ikke berørt av endringen. Såkalte «nullstilte» takster som kun brukes ved polikliniske inngrep og som allerede finansieres gjennom ISF-ordningen, er heller ikke påvirket. Reduksjon i takstene i kapittel A-O tilsvarer til sammen 120 millioner. Det er ikke lagt inn forventning om aktivitetsøkning fra 2006 til 2007. Beregningene er basert på nasjonal statistikk av poliklinikktakster i 2005 hvor det i tillegg er tatt høyde for 2,5 prosent aktivitetsøkning fra 2005 til 2006. Refusjon for poliklinikk gjennom ISF-ordningen I ISF-ordningen utløses to typer av refusjon for poliklinisk virksomhet. Den ene går på diagnoseregistrering og den andre på prosedyreregistrering. Diagnose må registreres i alle tilfeller, mens kravet om prosedyreregistrering er mer differensiert. Refusjon for diagnoseregistrering (10 kroner pr konsultasjon) utløses dersom det er registrert minst én korrekt diagnosekode. For konsultasjoner hvor det kun kreves takst i gruppe 1 eller 2, er denne den eneste refusjonen som kommer gjennom ISF-ordningen. For konsultasjoner hvor det også kreves takster i andre takstgrupper (tilleggstakster) utløses 60 kroner i tillegg hvis det er registrert minst én korrekt prosedyrekode. «Koderefusjon» for disse blir totalt 70 kroner (10 kroner for diagnoseregistrering og 60 kroner for prosedyreregistrering). Det presiseres at diagnose alltid må være registrert og at man først får utbetalt hele beløpet dersom alt er korrekt kodet. Mangler diagnose, blir det m.a.o. null i refusjon selv om prosedyrekode er registrert.

Det har vært nødvendig å gjøre noen unntak for ovenstående hovedregel fordi prosedyrekodeverket på nåværende tidspunkt ikke er tilstrekkelig dekkende for enkelte fagområder eller tjenester. Noen tilleggstakster er derfor unntatt fra et absolutt krav om prosedyreregistrering og utløser 60 kroner uansett. Eneste krav som gjelder også for disse, er krav om diagnoseregistrering. For liste over takster som utløser koderefusjon selv med manglende prosedyreregistrering vises det til vedlegg E. Enheter og takster som berøres av omleggingen av poliklinikkfinansieringen 2007-løsningen omfatter alle poliklinikker i somatiske sykehus med unntak av stråleterapienheter. Sistnevnte er ikke inkludert fordi stråleterapi på nåværende tidspunkt ikke rapporteres til NPR. NAV-takstene for stråleterapi er heller ikke redusert. Alle takster, hvilke krav som gjelder for registrering av prosedyrekoder, og hva slags refusjon som utbetales gjennom ISF-ordningen er spesifisert i vedlegg E. I samme vedlegg spesifiseres også takster som ikke er berørt av poliklinikkløsningen. Kort beskrevet er dette takster innenfor psykiatri og laboratoriefag eller takster som allerede håndteres gjennom ISF-ordningen. Konsekvenser for registrering og rapportering til NPR og NAV I 2007 skal både takster, diagnoser og prosedyrer registreres i poliklinikkdata på samme måte som i 2006. Forskjellen er at manglende registrering av diagnoser og prosedyrer får økonomiske konsekvenser i 2007. Takstbruk rapporteres til NAV i 2007 på samme måte som før, gjennom POLK. Egenandeler blir ikke påvirket av endringen og rapporteres som før. Polikliniske konsultasjoner skal rapporteres til NPR tertialvis sammen med øvrig ISF-rapportering. Samme regler for «lukking av tertial» gjelder for poliklinikkdata som for resten av ISF. Etterregistrering av diagnose- eller prosedyrekoder etter periodens utløp vil altså ikke påvirke ISF-utbetalingene. Det er viktig å legge merke til at en del prosedyrekoder (NCMP-koder) har format som forutsetter rapportering på nytt format (NPR-melding). Det er disse dataene som brukes når ISF-refusjon av poliklinikkdata beregnes. Tilbakerapportering og prognoser ved NPR skal utarbeide tertialvise tilbakemeldinger om datakvalitet. vil også, sammen med øvrige beregninger rundt ISF, utarbeide rapporter på forventede ISF-refusjoner for poliklinikk basert på innrapporterte data, herunder årsprognoser. I tilbakemeldingene vil det fremkomme på region-, HF- og institusjonsnivå hvordan datakvaliteten ser ut og hva slags refusjoner denne gir grunnlag for. Prognoser viser anslag om hva økonomiske konsekvenser for hele 2007 vil være

NYTT I 2007 dersom kodepraksis fortsetter som før. De regionale helseforetakene må selv sjekke hvorvidt estimatene er realistiske og gjøre sine økonomiske prognoser. Endelig avregning vil bli foretatt i 2008 basert på registrerte data i 2007. Midlene er fordelt regionalt basert på samme aktivitetsnivå i 2007 som i 2006. Det forutsettes korrekt registrering av diagnose- og prosedyrekoder for å kunne utløse full refusjon fra disse midlene (120 millioner kroner). 1.2 Endringer i refusjonsregler I dette avsnittet omtalens endringer i refusjonsregler i 2007. En fullstendig beskrivelse av refusjonsregler i ISF er gitt i kapittel 3. Utvidelse av sekundær rehabiliteringsutvalget NYTT I 2007 DRG 211 Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17 år u/bk vil fra 2007 inngå i gruppen av DRG-er som omfattes av ordningen med sekundær rehabilitering. Med andre ord utløses rehabiliteringstillegget også for pasienter i denne DRG-en, gitt at kriteriene for å utløse sekundær rehabiliteringstillegg er oppfylt. For nærmere omtale av sekundær rehabilitering vises det til kapittel 3.6. DRG 240 og 241, som omfattes av rehabiliteringsutvalget utgår fra 2007, og erstattes av DRG-ene 240N, 241N, 242B og 242C. De fire siste DRG-ene omfattes derfor av rehabiliteringsutvalget fra 2007 (se kapittel 1.3 for informasjon om endringene i grupperingslogikk for revmatologiske sykdommer). Ny nullstilt takst for konstruksjon av AV-fistel Konstruksjon av AV-fistel finansieres gjennom ISF fra 1. januar 2007, og for dette formålet er det etablert en ny nullstilt takst A94. DRG 465 tas ut av spesifikk DRG listen DRG 465 vil ikke lenger være en spesifikk DRG. Dette betyr at opphold med liggetid 5 timer eller mer, men under ett døgn, blir avkortet til vekt 0,15. Tidligere var vekten for denne DRG-en administrativt satt til 0,15 i refusjonslisten. For 2007 er det empirisk beregnet vekt for døgnopphold også i denne DRG-en. Utvidelse av dagkirurgiutvalget Alle kirurgiske DRG-er underlegges samme refusjonsregler som «spesifikke DRGer», det vil si at opphold med liggetid=0 ikke vil avkortes. Det understrekes imidlertid at utviklingen i andelen dagopphold i disse DRG-ene vil bli fulgt opp. En større økning i dagoppholdene for de DRG-ene som har de høyeste vektene, vil kunne være en indikasjon på kodeendringer.

Fødsler og nyfødte Vekten for dagopphold i DRG 373 Vaginal fødsel u/bk vil i 2007 ikke avkortes. Dagopphold i DRG 372 Vaginal fødsel m/bk vil gis samme vekt som fødsler i DRG 373. Tilsvarende gjelder for DRG 390 Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem og 391 Frisk nyfødt. Når barnet skrives ut samme dag som det blir født vil det ikke være avkorting av DRG 391. For DRG 390 vil det for dagopphold gis samme vekt som DRG 391. Stentgrafter innenfor karkirurgi Tilleggsrefusjon for bruk av stentgrafter innenfor thoraxområdet; karstent aorta/ intratorakale kar, fjernes. Dette ivaretas av den nye DRG-løsningen som ble innført i 2006. Som basis for kostnadsvektene for hjerteløsningen brukes svenske vekter som er basert på KPP-data og disse inneholder kostnader til stentgrafter innenfor berørte områder. Ikke-kirurgisk kreftbehandling Det er i 2007 skjedd noen endringer i hvilke kurer som tilhører de enkelte gruppene. Dette skyldes endringer i prisforholdet mellom kurene. Det er også kommet til enkelte nye kurer, mens andre er gått ut. Oversikt over hvilke kurer som tilhører hvilken gruppe gis i kapittel 3.5. 1.3 De største logikkendringene i DRG systemet for 2007 Hvert år oppdateres logikken i DRG systemet for å tilpasse systemet til ny medisinsk behandling og/eller praksis, og for å korrigere feil. I dette avsnittet presenteres de vesentligste endringene. For en mer utfyllende oversikt over endringer henvises til NordDRG-forums hjemmeside: www.nordclass.uu.se/verksam/norddrgforum/index.htm HDG 1 Sykdommer i nervesystemet DRG 1 Kraniotomi > 17 år u/traume DRG 2 Kraniotomi > 17 år m/ traume og DRG 3 Kraniotomi < 18 år 10 erstattes av DRG 1A Intrakraniell operasjon for svulst i sentralnervesystemet DRG 1B Annen intrakraniell vaskulær operasjon DRG 1C Operasjon for intrakraniell aneurisme, vaskulær anomali eller hemangiom

NYTT I 2007 DRG 1D DRG 1E DRG 2A DRG 2B Intrakraniell cerebrospinal fluid shuntoperasjon Annen kraniotomi unntatt ved traume Operasjon for kronisk subduralt hematom Annen kraniotomi ved traume HDG 7 Sykdommer i lever, galleveier og bukspyttkjertel DRG 191 Operasjoner på bukspyttkj/ lever & portosyst shuntop m/bk splittes i to nye grupper: DRG 191A Transplantasjon av bukspyttkjertel, med eller uten nyretransplantasjon DRG 191B Oper på bukspyttkj/ lever & portosyst shuntop m/bk HDG 8 Sykdommer i muskel- skjelettsystemet og bindevev Ny grupperingslogikk for revmatologiske sykdommer. DRG 240 DRG 241 DRG 242 DRG 246 Sykdommer i bindevev m/bk Sykdommer i bindevev u/bk Infektiøs artritt og bursitt Artropatier ITAD erstattes av DRG 240N Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer m/bk DRG 241N Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer u/bk DRG 242A Infeksiøs artritt og bursitt DRG 242B Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer m/bk DRG 242C Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer u/bk DRG 242D Annen artritt DRG 242E Artroser m/bk DRG 242F Artroser u/bk Endringen innebærer også at opphold med hoveddiagnose M05.1 Reumatoid lungesykdom flyttes ut av DRGene 92/93 Interstitielle lungesykdommer og inn i DRGene 240N og 241N. Opphold med M31.3 Wegeners granulomatose flyttes fra DRGene 73/74 Sykdommer i øre, nese, hals ITAD og inn i DRGene 240N og 241N. DRGene 244 og 245 endrer også innhold ved at revmatologiske opphold tas ut og vil bli gruppert inn i ovennevnte revmatologiske DRGer. Disse DRGene har derfor fått nye navn: DRG 244 Andre beinsykdommer m/bk DRG 245 Andre beinsykdommer u/bk 11

HDG 13 Sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer Opphold med kun mindre ressurskrevende prosedyrer i DRGene 354/355 Op på uterus/adn pga ikke ovar/adn malign sykdom, DRG 357 Op på uterus/adn ved ovar/adn malign sykdom og DRGene 358/ 359 Op på uterus/adn ved godartede sykdom flyttes til medisinske DRGer 366/ 367 Ondartede svulster i kvinnelige kjønnsorganer, DRG 368 Infeksjoner i kvinnelige kjønnsorganer eller DRG 369 Tilstander i kvinnelige kjønnsorganer ITAD. HDG 14 Sykdommer under svangerskap, fødsel og barseltid På grunn av heterogen liggetid i DRG 383 Sykdommer i svangerskapet ITAD m/bk tas kompliserende egenskaper bort på diagnosekodene O14.9, O23.1, O23.4, O24.3, O24.9, O26.8, O28.1, O28.3 og O28.8. Oppholdene vil bli gruppert til DRG 384 Sykdommer i svangerskapet ITAD u/bk. HDG 21 Skade, forgiftninger og toksiske effekter av medikamenter/andre stoffer, medikamentmisbruk og organiske sinnslidelser framkalt av disse DRG 441, Håndkirurgiske inngrep etter skade Splittes i to DRG-er: DRG 441A Håndkirurgiske inngrep etter skade DRG 441B Store håndkirurgiske inngrep etter skade DRGer som utgår/slås sammen på grunn av få opphold: DRG 287 Hudtransplantasjoner/sårrevisjoner ved sykdom i HDG 10 utgår. Eventuelle opphold vil bli gruppert til DRG 292/293 Op ved sykdommer i HDG 10 ITAD. DRG 328 Urethrastriktur > 17 år m/bk, DRG 329 Urethrastriktur > 17 år u/bk og DRG 330 Urethrastriktur 0 17 år slås sammen og erstattes av DRG 329N Urethrastriktur. DRG 440 Sårrevisjon etter skade utgår, og opphold vil bli gruppert til DRGene 442/443 Operasjoner etter skade ITAD. ICD-10 koder som vil være ubrukbare som hoveddiagnosekode i forhold til DRG-gruppering: Z03.9 Observasjon ved mistanke om uspesifisert sykdom eller tilstand og Z04.9 Undersøkelse og observasjon av uspesifisert årsak vil bli gruppert til DRG 469 Hoveddiagnosen ubrukbar som utskrivningsdiagnose. 12

1.4 Endringer i kostnadsvektene NYTT I 2007 Det er beregnet nye kostnadsvekter til den norske versjonen av DRG systemet med bakgrunn i kostnads- og pasientdata fra 2005. Kostnadsvektene benyttes både som grunnlag i finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF) og som grunnlag for aktivitets- og produktivitetsmålinger i somatiske sykehus. Kostnadsvektene i DRG-systemet må derfor i størst mulig grad gjenspeile dagens grupperingslogikk og medisinsk praksis. I tillegg skal det tas hensyn til de kostnadsmessige forholdene som til enhver tid gjelder, samt inkludere eventuelt nye pasientgrupper som tidligere ikke har vært kostnadsberegnet og som nå inngår i ISF. For kostnadsvektene som er i bruk i 2007 har 23 sykehus og helseforetak bearbeidet og tilrettelagt kostnadsdata for beregning av kostnadsvekter. For å sikre at datamaterialet er mest mulig representativt og gyldig for norsk sykehusvesen, er det viktig å inkludere ulike typer sykehus både i forhold til størrelse og funksjon. Utvalget på 23 sykehus består av 4 regionssykehus, 11 mellomstore sykehus, 5 lokalsykehus, samt spesialsykehusene Det Norske radiumhospital HF, Kysthospitalet i Hagevik og Feiringklinikken. Til beregning av kostnadsvekter er den såkalte top-down metoden benyttet. Kostnader som ikke skal inngå er isolert og trukket ut. De gjenværende kostnadene er så fordelt videre inn i forhåndsdefinerte kostnadsgrupper. Disse er fordelt til den enkelte DRG ved hjelp av enten liggetider eller spesifikke fordelingsnøkler som avspeiler den relative ressursfordelingen mellom de enkelte DRG-er i den enkelte kostnadsgruppe. Ved å koble fordelingsnøkler og DRGgrupperte pasientdata er det mulig å beregne gjennomsnittskostnader pr sykehusopphold pr DRG. Kun DRG-er med fem eller flere opphold er representert. I de DRG-er hvor vi mangler kostnadsinformasjon benyttes gamle norske vekter eller utenlandske vekter. Kostnadsvektene beregnes så som et forhold mellom medianverdi pr DRG og gjennomsnittet for alle medianverdier. Før 2007- vektene kan benyttes må de gjøres sammenlignbare med de gamle vektene. Dette gjøres ved å kalibrere vektene slik at de gir samme antall DRG-poeng som 2005-vektene på det samme datamaterialet. Metoden for å beregne kostnadsvekter er forbedret i forhold til tidligere beregninger for å få bedre samsvar mellom kostnader og liggedager på avdelingsnivå. Den nye metoden vil i seg selv være forklaringen på at kostnadsvektene endres, særlig ved avdelinger som har mange overføringer til andre avdelinger. Vektene i hoveddiagnosegruppe 15 øker samlet sett. Tilsvarende reduseres vektene innen de medisinske og kirurgiske DRG ene omtrent like mye. 13

Rapporten som beskriver beregningen av kostnadsvektene kan lastes ned fra følgende nettadresse: www.shdir.no/kodeverk_og_pasientklassifiseri/drg/. Den kan også fås ved henvendelse på e-post adressen drginfo@shdir.no. 1.5 Andre endringer Rehabilitering og avdelingstilknytning Prinsippene for aggregering av avdelingsopphold til sykehusopphold opprettholdes slik som i dag, men dersom det er utløst sekundært rehabiliteringstillegg for sykehusoppholdet, skal sykehusoppholdet tilordnes det avdelingsoppholdet med høyest antall korrigerte DRG-poeng. Sykehusoppholdet blir registrert med samme medisinske data og samme DRG som i dag, men får avdelingskode fra det mest ressurskrevende avdelingsoppholdet. Organisasjonskodeverket OK 2007, Organisasjonskodeverket for spesialisthelsetjenesten, er et nytt kodeverk som erstatter dagens avdelingskodeverk. OK 2007 skal gi en entydig identifikasjon av den enkelte produksjonsenhet ved rapportering av statistisk og økonomisk informasjon i helsevesenet. Helse- og omsorgsdepartementet har besluttet at OK 2007 skal tas i bruk som nasjonal standard fra 1. januar 2007 og at all rapportering skal baseres på det nye kodeverket fra samme tidspunkt. Alle organisatoriske enheter som er rapporteringspliktige skal registreres i RESH, Register for Enheter i SpesialistHelsetjenesten, og får tildelt en unik identifikator. Ved innrapportering av virksomhetsdata skal heretter organisatoriske enheter være identifisert med en slik identifikator (RESH-ID). For nærmere omtale vises det til kapittel 5.2. Til orientering er det påkrevd at gjeldende innrapporteringsformat, NPRmeldingen, benyttes for å tilfredsstille dette. Ved første innrapportering til Norsk pasientregister må det vedlegges en oversikt over sammenhengene mellom gammel avdelingskode og RESH-ID. Organisasjonsendringer I ISF-ordningen er det forutsatt at ingen enheter skal tjene eller tape på rene organisasjonsendringer. Organisasjonsendringer som medfører endringer i grunnlaget for ISF-refusjon korrigeres i basisbevilgningen. Slike endringer skal i forkant godkjennes av. Endringen skal meldes til via det regionale helseforetaket. 14

NYTT I 2007 Ny programvare NPK Det er viktig at gyldig versjon av DRG-programvare brukes til enhver tid uansett hvilken programleverandør som velges. Det er inngått avtale med Nirvaco AS om utvikling og support av gjeldende grupperingsprogram for 2007 (NPK 2007). Grupperingsprogrammet stilles til rådighet for alle aktører i Innsatsstyrt finansiering. Mer informasjon om grupperingsprogrammet finnes på Nirvacos hjemmeside: www.nirvaco.no Følgende produkt er autorisert av og gjelder for år 2007: NPK 2007: Norsk Pasientklassifisering, versjon 7.0.0.0. En ny versjon av NPK som tar høyde for RESH og XML versjon 45 vil foreligge før rapportering av 1. tertial data. Gjeldende grupperingslogikk har versjonsnummer NordDRG2007Classic_NORB1f. Kontakt Spørsmål vedrørende ISF kan rettes til. Kontaktinformasjon for de ansatte finnes på direktoratets internettsider: www.shdir.no. Spørsmål vedrørende ISF, DRG-vedlikehold og utvikling, samt pasientklassifisering generelt kan også rettes per e-post til drginfo@shdir.no. Spørsmål angående kodeverk (ICD-10, NCMP eller NCSP) kan sendes til KITH; kodehjelp@kith.no. Henvendelser vedrørende programvaren Norsk Pasient Klassifisering (NPK) sendes til npk@nirvaco.no. 15

Innsatsstyrt finansiering (ISF) 2.1 Formål med finansieringsordningen Kapittel 2 Innsatsstyrt finansiering (ISF) av somatiske sykehus ble innført 1. juli 1997. ISF er et finansieringssystem rettet mot de regionale helseforetakene. Gjennom ISF gjøres deler av budsjettet til de regionale helseforetakene avhengig av hvor mange pasienter som får behandling. Aktivitetsfinansieringen skal oppmuntre til å kartlegge kostnader og identifisere og fjerne flaskehalser som hindrer effektiv pasientbehandling. Videre skal det aktivitetsbaserte tilskuddet sammen med basisbevilgningen legge grunnlag for gjennomføring av departementets krav til aktivitet. Det er også en sentral målsetning at finansieringssystemet skal ha en slik kvalitet at det kan gi god styringsinformasjon når pengene skal fordeles fra de regionale helseforetakene til helseforetakene. ISF er imidlertid ikke presist nok til å brukes som et gjennomgående prissystem mot alle sykehus, avdelinger eller private tjenesteytere. ISF skal ikke være styrende for de prioriteringene som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som skal tilbys behandling. Sykehus og leger har et selvstendig ansvar for å vurdere alvorlighetsgrad og prioritere mellom enkeltpasienter. De regionale helseforetakene må sørge for at de avtalene om økonomisk oppgjør som inngås med helseforetak og private tjenesteleverandører understøtter god ressursutnyttelse og god prioritering. Refusjonene er i gjennomsnitt ikke ment å dekke marginalkostnadene ved økt behandlingsaktivitet. Det forutsettes at det styres med dette som utgangspunkt. De faktiske utbetalingene gjennom ISF-systemet skal baseres på reell aktivitet, og skal fastsettes i tråd med dette i forbindelse med endelig avregning 2007. ISF-refusjonene samsvarer derfor heller ikke nødvendigvis med de kostnader private aktører har. I de avtaler som inngås med private aktører må det derfor i hvert enkelt tilfelle foretas en konkret vurdering av hvorvidt ISF-systemet som referansesystem «treffer» i forhold til kostnadene ved behandling av aktuelle pasienter/pasientgrupper. 2.2 Omfanget av ordningen 16 Finansieringsordningen ISF omfatter pasienter behandlet ved innleggelse, og pasienter behandlet med dagkirurgi og enkelte dagmedisinske prosedyrer. Behandlingen skal skje på oppdrag fra de regionale helseforetakene ved statlige

eller andre offentlig godkjente somatiske sykehus og fødestuer. I 2007 er ISF også utvidet til å omfatte delvis finansiering av poliklinisk virksomhet. Dette er nærmere omtalt i kapittel 7. Vedlegg C gir en oversikt over institusjoner som omfattes av ISF-ordningen. De regionale helseforetakene får også ISF-refusjon når de kjøper dagkirurgi hos privatpraktiserende spesialister utenfor offentlig godkjente sykehus. Refusjonsretten omfatter ikke ordinære polikliniske utredninger og behandlinger som ellers ved offentlige sykehus omfattes av takster for poliklinikk. Både i de tilfellene der behandlingen skjer hos privatpraktiserende spesialister og på ikkestatlige offentlig godkjente sykehus, blir ISF-refusjonen utbetalt til det regionale helseforetaket. De regionale helseforetakene mottar også ISF-refusjon når de kjøper behandling i utlandet. Enkelte pasientopphold finansieres ikke gjennom ISF. Dette gjelder utenlandske statsborgere som ikke er bosatt i Norge, privatbetalende pasienter og opphold som er finansiert gjennom forskjellige prosjekt og forskningsmidler. Disse oppholdene skal registreres og leveres til v/norsk pasientregister (NPR) på vanlig måte, og merkes i henhold til NPRs retningslinjer for rapportering. Poliklinisk behandling finansieres primært gjennom takster fra NAV. Unntatt fra dette er takster for dagkirurgi og noen få dagmedisinske behandlinger, de såkalte «nullstilte» takstene. En oversikt over gyldige nullstilte takster i 2007 finnes i vedlegg B. I 2007 finansieres også noe polikliniske behandling gjennom ISF gitt at aktiviteten registreres med diagnoser og prosedyrer (om lag 120 millioner kroner) (jf omtale i kapittel 1.1). 2.3 Beregning, mottaker og analyse av ISF-refusjon ISF-refusjon beregnes for hvert regionale helseforetak med DRG-klassifisert aktivitet som utgangspunkt. DRG (Diagnose Relaterte Grupper) er et grupperingssystem som på grunnlag av diagnosekoder, prosedyrekoder, kjønn, alder og utskrivningsmåte grupperer innlagte pasienter i omlag 500 grupper, som skal oppfylle kriteriene om å være medisinske meningsfulle og ressursmessige homogene. Hver DRG har en beregnet kostnadsvekt. En kostnadsvekt er en relativ størrelse som uttrykker hva alle opphold i en DRG i gjennomsnitt koster i forhold til gjennomsnittspasienten. De norske kostnadsvektene beregnes med utgangspunkt i tilrettelagte pasient- og regnskapsdata fra et representativt antall sykehus i Norge. Kostnadsvektene oppdateres årlig. For nærmere omtale av DRG-systemet vises det til vedlegg F. 17

Den totale refusjonen gjennom innsatsstyrt finansiering består av ISF-refusjon pluss en eventuell tilleggsrefusjon. For omtale av beregningen av tilleggsrefusjonene vises det til kapittel 3. I 2007 er refusjonssatsen på 40 prosent av full ISF-refusjon. Litt forenklet kan en si at ISF-refusjonen utgjør 40 prosent av gjennomsnittskostnadene, mens basisbevilgningen utgjør 60 prosent. ISF-refusjonen alene dekker derfor sjelden alle kostnadene for sykehusoppholdet. Dekningsgraden varierer også innen én og samme DRG, fra pasient til pasient, og lar seg ikke bedømme basert på faktiske kostnader av enkelttilfeller. For å vurdere dekningsgraden for en pasientgruppe (innen en DRG) skal man i prinsippet se på alle opphold i en DRG under ett. Korrigerte DRG-poeng er DRG-poeng justert for de refusjonsreglene som er gyldige i 2007. I korrigerte DRG-poeng tas det dessuten hensyn til at det ved rehabilitering og ved lange opphold påløper dagtillegg i tillegg til den faste vekten for DRG-en. Summen av poeng i alle DRG-er (= total aktivitet), justert for refusjonsregler, utgjør refusjonsgrunnlaget til det regionale helseforetaket. ISF-refusjonen for år 2007 beregnes på følgende måte: Korrigerte DRG-poeng * 0,40 * 32 490 Den ekstra refusjonen som gis til et utvalg kostbare behandlinger (se kapittel 3 for omtale av de aktuelle behandlingene) vil ikke fremkomme ved denne beregningen, men håndteres som en sideutbetaling som vil bli avregnet ved årsoppgjøret for ISF. Det samme vil også gjelde for et eventuelt trekk for høy andel av kompleks rehabilitering (se kapittel 3 for regler for trekk på grunn av for høy andel kompleks rehabilitering). Ved beregning av refusjonen er det viktig å benytte riktig datagrunnlag. Ved bruk av NPK vil opphold med ugyldige administrative koder, og som ikke er refusjonsberettiget innenfor ISF, bli tatt ut (f.eks. utlendinger som ikke er bosatt i Norge, opphold som er finansiert gjennom andre ordninger, ledsager til pasient mm.) 2.4 Tildeling av midler og ressursgrunnlag 18 Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter månedlige a-konto utbetalinger til de regionale helseforetakene basert på forventet ISF-refusjon for hele driftsåret 2007. For nærmere omtale av tildeling av midler vises det til kapittel 1 Til-

deling og ressursgrunnlag i bestillerdokumentet for de regionale helseforetakene. Dokumentene finnes i elektronisk versjon på denne nettadressen: www.odin.dep.no/hod/norsk/helse/sykehus/organisering/042031-990079/ dok-bn.html Refusjonene til de regionale helseforetakene beregnes på grunnlag av behandlede pasienter med bostedsadresse i helseregionene, uavhengig av om behandlingen er utført ved institusjon i eller utenfor helseregionen. Det gjøres oppmerksom på at Helse- og omsorgsdepartementet kan holde tilbake midler i avregningen dersom det er mistanke om at retningslinjene for koding eller gjeldende retningslinjer for ordningen ikke følges. Slike saker vil bli håndtert gjennom Avregningsutvalget, som er et rådgivende utvalg som bistår i spørsmål knyttet til registrering og kvalitetskontroll av medisinske data. Avregningsutvalget er nærmere omtalt på s internettsider: www.shdir.no/norsk_pasientregister/avregningsutvalget/. Helse- og omsorgsdepartementet kan korrigere a konto utbetalingene for 2007 etter gjennomgang av aktivitetstall for 2. tertial. Disse eventuelle justeringene er basert på nasjonalt beregnede prognoser. De regionale helseforetakene må selv sjekke hvorvidt disse er oppfylt, og selv ta ansvar for de økonomiske prognosene. Endelig avregning vil bli foretatt i 2008. 2.5 Oppdateringer og endringer i ordningen DRG-systemet blir oppdatert årlig i forhold til endringer i grupperingslogikk. Oppdateringene skjer bl.a. gjennom innføring av nye prosedyrekoder, nye diagnosekoder, samt oppretting av feil som har blitt oppdaget underveis eller for å iverksette godkjente forslag fra fagmiljøet. Oppdateringene skjer i samarbeid med andre nordiske land, gjennom NordDRG systemet. Her blir innspill fra alle land samlet og vurdert av nordiske eksperter. Norge har i tillegg en egen ekspertgruppe som vurderer aktuelle endringer med hensyn til norske forhold. Gruppen arbeider blant annet ved hjelp av et DRG-sekretariat som skal fange opp innspill og problemområder fra sektoren. Kostnadsvektene i DRG-systemet blir oppdatert årlig. Se kapittel 1.4 for informasjon om arbeidet med kostnadsvekter. Eventuelle spørsmål eller innspill til endringer i DRG-systemet og ISF-ordningen for øvrig kan meldes via e-post til adressen drginfo@shdir.no. Kontaktinformasjon på de som jobber med DRG-systemet finnes på www.shdir.no. 19

Kapittel 3 Refusjonsregler Dette kapitlet definerer mer i detalj gjeldende refusjonsregler for ISF-ordningen i 2007. Videre omtales særskilte krav til koding og registrering av medisinske og/eller administrative opplysninger. Det gjøres også rede for hvilke prosedyrer som utløser tilleggsrefusjon, og for hvilke koder som må registreres for at korrekt refusjon skal utløses. Enkelte refusjonsregler kommer til anvendelse før utbetalingsgrunnlaget kan fastsettes endelig etter DRG-klassifikasjon. Refusjonsreglene er fastsatt for å sikre at ISF-ordningen skal fungere etter hensikten. Viktigst i denne sammenhengen er hensynet til at utbetalingene skal avspeile aktivitet og ressursbruk. De viktigste endringene i 2007 er: Alle kirurgiske DRG-er håndteres nå som «dagkirurgi» i forhold til refusjonsberegning Det gis høyere refusjon for dagopphold i DRG 373 og 372 (fødsler) og i DRG 390 og 391 (nyfødte) Tilleggsrefusjon utbetales ikke lenger for stentgrafter fordi disse nå er inkludert i kostnadsvektene Tillegg for sekundær rehabilitering gjelder også pasienter i DRG 211 Konstruksjon av AV-fistel finansieres gjennom ISF-ordningen 3.1 Refusjonsregler for pasienter som skrives inn og ut samme dag 20 Opphold med liggetid under 5 timer: Dersom sykehusoppholdet varer kortere enn 5 timer, og ikke kan grupperes til en spesifikk DRG, gis ingen ISF-refusjon. Det kan da kreves poliklinisk takst for dette oppholdet. Det er gjort unntak for denne regelen for dagkirurgi og noen utvalgte medisinske behandlinger (jf liste over spesifikke DRG-er i vedlegg A). Unntatt er også konsultasjoner hvor poliklinisk takst er nullstilt (se liste over gyldige nullstilte takster i vedlegg B) 1 ; Oppholdet får en vekt på 0,15 dersom det grupperes til en medisinsk DRG. Dersom oppholdet grupperes til en spesifikk DRG gis det full ISF-refusjon (se liste over spesifikke DRG-er i vedlegg A). Dersom oppholdet grupperes til en kirurgisk DRG gis det full refusjon.