Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1
Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering av kvalitetsarbeidet på seksjon, avdeling og Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) - Spørsmål 09.07.2015 2
Personalskader: Ny måte å registrere personalskade på frå 01.06.15 via Min Arbeidsplan. Går ikke gjennom dette i dag. 09.07.2015 3
Lovgrunnlag for helsepersonells meldeplikt Pasientskader: Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 (fastsetter at formålet med meldeplikten er å bedre pasientsikkerhet ved at meldingene brukes for å avklare årsaker til hendelsen, for så å forebygge at tilsvarende hendelse skjer igjen). Spesialisthelsetjenesteloven 3-3a Helsepersonelloven 38 Systemavvik og forbedringsforslag: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 09.07.2015 4
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten fastsetter at formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og at helse- og omsorgslovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. Systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et ansvar for ledere på alle nivåer i tjenesten. Arbeidet skal forankres hos og etterspørres av toppledelsen, men spesielt ledere som arbeider nær pasienten har en nøkkelrolle. Dette er tydeliggjort i Meld. St. 10 (2012-2013) God kvalitet trygge tjenester. 09.07.2015 5
Hva betyr dette? Vi må beskrive hendelser så forståelig (unngå fremmedord) og presist som mulig. Tenk på hva som er relevante opplysninger for en som ikke har hørt om hendelsen: Hva skjedde? Konsekvenser for pasienten (forlenget sykehusopphold) / konsekvenser av hendelsen. Kompetansen hos involvert helsepersonell Kan vi lære noe av hendelsen? Strakstiltak Eksempel finnes i EQS dok 24013 Veiledning ved utfylling av pasientskademeldinger. 09.07.2015 6
Informasjon til pasienten: Helsepersonell som registrerer pasientskademeldinger må informere pasienten om følgende: Helsepersonell er lovpålagt å registrere pasientskademeldinger. Hensikten er å analysere det som skjedde og prøve å finne årsaken til hendelsen. På den måten kan vi iverksette tiltak som forhindrer gjentakelse. Pasientskademeldinger blir behandlet av kvalitetsråd på seksjon og avdeling, og de meldingene som er av moderat eller betydelig konsekvens eller mer alvorlig, vil også bli behandlet av Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) ved HMR-HF. Pasientens navn kommer ikke frem i saksfremlegg. 09.07.2015 7
Når det er en hendelse med moderat eller betydelig konsekvens for pasienten (eller mer alvorlig), vil denne bli meldt til Kunnskapssenteret. Pasientens navn kommer ikke frem i meldingen (kun fødselsår og kjønn). Når det er en hendelse med moderat eller betydelig konsekvens (eller mer alvorlig) for pasienten, vil meldingen bli publisert av HMR-HF etter at den er anonymisert. Presiser for pasienten at hendelsen blir anonymisert slik at andre ikke kjenner igjen hendelsen. Pasientens navn kommer ikke fram. Pasienter har rett til å søke erstatning via Norsk pasientskadeerstatning (NPE) dersom det har skjedd utilsiktet skade som følge av behandling eller forhold rundt behandling. Helsepersonell må gi informasjon om NPE ved relativt alvorlige pasientskader. 09.07.2015 8
EQS dokument som omhandler pasientskader og uheldige hendelser: EQS dokument 11961 Registrere uønskede hendelser og forbedringsforslag EQS dokument 11900 EQS saksbehandling for meldingsansvarlig EQS dokument 24013 Veiledning ved utfylling av pasientskademeldinger EQS dokument 13267 - Alvorlige hendelser - varsling til Statens Helsetilsyn 09.07.2015 9
EQS dokument 848 Norsk pasientskadeerstatning - Rutiner EQS dokument 3639 - Varslingsrutiner ved pasientskade (medisinsk utstyr, strålegivende utstyr) EQS dokument 20171 Publisering av 3-3 meldinger på internett 09.07.2015 10
Registrere pasientskade og avvik / systemsvikt Logg på EQS. Den seksjonen som er din «Aktive enhet» i EQS, vil være den seksjonen som sender meldingen (Fra enhet): 09.07.2015 11
Det er flere «innganger» ved registrering av melding: Alt. 1 gå inn øverst til hø. på Registrer melding. 09.07.2015 12
Dersom du opplever å få opp feil avsender enhet, bør du gå inn via «Registrer melding» - Alternativ 1 (ikke via portalen). Når du fjerner haken foran «Din enhet» vil organisasjonstreet bli synlig og du får mulighet til å velge enhet. Ett + i forkant av en organisatorisk enhet betyr at det er underliggende enheter. Trykk på +, så vil du få opp org. treet. Trykk på det organisasjonsnavnet hvor hendelsen skjedde. 09.07.2015 13
09.07.2015 14
Alt. 2: Gå inn via Enhetens meny (også kalt «Portalen») via den grønne boksen Avvik / meldinger: Pass på at det er korrekt Enhetens meny du er i. 09.07.2015 15
Alt. 2: Velg om du skal registrere avvik / systemsvikt, forbedringsforslag eller pasientskade Dersom hendelsen kan knyttes til en enkelt pasient, skal en velge Registrer pasientskade. 09.07.2015 16
Du får nå velge meldingskategori og skjema ved å velge fra nedtrekkslistene: 09.07.2015 17
Det er kun ett skjema under meldingskategori Pasientrelatert - Skade nesten uhell Pasientskade - 3-3 melding Det er to skjema under meldingskategori Systemavvik / Personalskade / Forbedring: Avvik / Systemsvikt / Personalskade / Miljøavvik Forbedrings- og/eller endringsforslag 09.07.2015 18
Registrere melding forts. Alle punkt som er merket med rød stjerne MÅ fylles ut. Dersom du ikke er ferdig å fylle ut, kan du MELLOMLAGRE meldingen. Du vil finne Mellomlagrede meldinger ved å gå inn på Arbeidsdelen av EQS På venstre side finner du Hovedmeny. Under her er Meldinger Åpne Mellomlagrede meldinger. Når du er fornøyd med utfyllingen, trykker du NESTE. Du får da lese gjennom meldingen og få informasjon om hvem som er meldingsansvarlig. Er dette riktig, trykk SEND. Hvis du ønsker å korrigere så trykk ENDRE MELDING Som melder vil du kunne se meldingens saksgang. 09.07.2015 19
Pasientskade Pasientskader skal alltid registreres i EQS uavhengig av alvorlighetsgrad. Skader innenfor normal risiko meldes ikke. Skader utenfor normal risiko meldes. Hendelser som kunne ha ført til betydelig skade skal også registreres. Fagavdelinga sender inn meldingen til Kunnskapssenteret Dersom hendelsen er særlig alvorlig, må i tillegg Statens Helsetilsyn varsles. 09.07.2015 20
Alvorlige pasientskader Statens Helsetilsyn Alvorlige hendelser (dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet), skal varsles Statens Helsetilsyn. Helseforetaket skal umiddelbart (snarest og senest påfølgende dag) varsle Statens helsetilsyn via e-post til varsel@helsetilsynet.no. Se egen EQS prosedyre 13267 Alvorlige hendelser - varsling til Statens Helsetilsyn 09.07.2015 21
Ved unaturlig dødsfall må også politiet varsles. Ved svikt i elektromedisinsk utstyr som har ført til eller kunne ha ført til alvorlig pasientskade eller død, må Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) på telefon 48 21 20 00 varsles. Ved mistanke om skade fra strålegivende utstyr skal Statens Strålevern (SSV) på telefon 67 16 25 00 (dagtid) eller 67 16 26 00 varsles. 09.07.2015 22
Pasientskade - Kunnskapssenteret Pasientskader av moderat eller mer alvorlig konsekvens for pasienten sendes til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret ). Dette besørger Fagavdelinga ved HMR-HF. Kunnskapssenteret gir råd og kan ha ønske om kommunikasjon med meldingsansvarlig eller komme med råd. Kommunikasjonen finnes i meldingen under fanen «Kunnskapssenteret». Meldingsansvarlig vil også få varsel på e-post dersom en har haket av for varsling på e-post under MIN PROFIL. 09.07.2015 23
09.07.2015 24
Meldingshåndtering EQS dokument 11900 EQS saksbehandling for meldingsansvarlig gir utfyllende informasjon om meldingshåndtering. Meldingsansvarlig handler på vegne av leder og kvalitetsråd. Meldingsansvarlig kan korrigere teksten i meldingen, men vi anbefaler at melder samtykker i dette. 09.07.2015 25
Finne igjen melding i EQS Du kan finne igjen meldinger som du skal behandle ved å gå inn på Oppgaver i Visningsdelen av EQS: Meldinger hvor du har en rolle finner du også ved å gå inn i Arbeidsdel Meldinger Meldingsoversikt. Her vil også de meldingene som er lukket være. I meldingsoversikten sorterer vi på filtre. Ingjerd Aspen vil gå gjennom dette den 08.06.15. 09.07.2015 26
Verktøykassen til meldings - ansvarlig Se EQS dokument 11900 EQS saksbehandling for meldingsansvarlig 09.07.2015 27
Høringsfunksjonen Høringsfunksjonen kan gjerne brukes internt i en seksjon / avdeling / klinikk for å få belyst hendelsen. En kan sende til flere personer. Dersom en seksjon / avdeling eller klinikk registrerer en melding som gjelder en annen organisatorisk enhet, MÅ vedkommende seksjon / avdeling / klinikk få uttale seg ved høring. Dette må gjøres før meldingen sendes til KPU. Høringskommentarene følger alltid meldingen. Høringsrunder har en tidsfrist, men hørings-runden kan også avsluttes før tiden. Det kan være lurt å sende en e-post om høringsinnkallingen. 09.07.2015 28
Bruk Oversend Det er bare den som registrerer meldingen som skal trykk SEND, ellers må meldingsansvarlige alltid bruke funksjonen OVERSEND. Meldingsansvarlig må oversende meldingen til KPU (ikke kun flytte meldingsansvar). KPU finnes under Utvalg. Da får man velge i organisasjonstreet, hvor meldingen skal sendes. Ved å gå inn på fanen MER INFO vil man se når og hvem som har oversendt meldingen. 09.07.2015 29
Ved lukking av pasientskademelding Meldinger sendes tilbake dit den ble registrert, for lukking. Kopi av melding scannes inn i journal eller meldingens ID nummer i EQS dokumenteres i pasientens journal. Denne saken var behandlet i journalkomiteen 27/4-15 og de ble gjort vedtak om at skjemaet J3 Pasientskade/nestenuhell skal benyttes til denne registreringen. Dette skjemaet er pr i dag kun tilgjengelig for somatisk DocuLive, men er under bestilling for psyk og BUP. Når det gjelder RUS er det ennå uavklart da u.t. avventer forslag til skisse fra RUS. 09.07.2015 30
Organisering av kvalitetsarbeidet og meldingshåndteringen EQS dokument 4079 - Organisering av kvalitetsarbeidet og meldeordningen på seksjon og avdeling / klinikk i HMR-HF EQS dokument 4645 Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget ved Helse Møre og Romsdal HF mandat og oppgaver 09.07.2015 31
«Linjeledelse» også ved meldingshåndtering Verktøykassen til meldingsansvarlig (oversend til enhet) og funksjonen Nytt tiltak gir meldingsansvarlig mulighet til å sende meldinger og oppgaver til andre klinikker. Dette må brukes varsomt og kun etter avtale med disse. Derimot kan man oversende til Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget (KPU). KPU kan be aktuelle klinikker / seksjoner iverksette tiltak. Meldinger med betydelig eller moderat konsekvens / potensiell konsekvens (etter behandling både på seksjon og avdeling / klinikk), sendes KPU. 09.07.2015 32
Det skal være kvalitetsråd på seksjons og / eller avdelingsnivå og / eller klinikknivå, slik at det er 2 nivå med kvalitetsråd i hver klinikk. Kvalitetsråd skal behandle pasientskader, uønskede hendelser, forbedringstiltak og miljøavvik, og komme med forslag til nødvendige tiltak. I dette ligger å lære av hendelsen og hindre gjentakelse. Det må fokuseres på forbedring av systemet (organisering og prosesser) og ikke på straff av evt. «syndebukker». Med tanke på læringseffekten må disse ha regelmessige møter for å unngå lang saksbehandlingstid. 09.07.2015 33
Pasientskademeldinger med betydelig eller moderat konsekvens / potensiell konsekvens skal behandles både på seksjon og avdeling / klinikk før de videresendes til Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget (KPU). Pasientskademeldinger med ingen / ubetydelig konsekvens skal sendes kvalitetsråd på avdeling eller klinikk, men sendes ikke KPU. Alvorlighetsgrad er avgjørende for om systemavvik sendes helt til KPU. 09.07.2015 34
Lære av uønskede hendelser: På tvers i foretaket: Læringshistorier på intranett På tvers i Norge: Publisering av anonymiserte pasientskademeldinger på internett Nasjonalt Kunnskapssenter 09.07.2015 35