Nordisk kjønnskonferanse april 2011

Artikkelsamling Nordisk kjønnskonferanse april 2011 Kompetansesenter Rus region vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene Helsedirektoratet er oppdragsgiver for kompetansesenterets virksomhet ISBN 978-82-8224-031-4 1

2

Innhold side 9 17 Catharina Morken Ungdom, kjønn, rus og mentalisering Noen betraktninger fra det kliniske arbeidet side 19 23 Britt Takvam Hva mener sårbare rusavhengige kvinner er mulige forklaringer på egen rusavhengighet? side 25 33 Berit Alnes En følgepedagogs gleder og utfordringer side 34 39 Ingebjørg jensen Psykologen som bygget bro til hjerneforskerne side 41 47 Hallgeir Gjerdet De sårbare mennene side 48 53 Ingebjørg Jensen Menn som skjuler kjensler side 55 59 Gerd Helene Irgens og jens Ramfjord Dialogiske betraktninger rundt mannsperspektivet i klinisk behandling av ruslidelser side 61 68 Sonja Mellingen En belastende kjærlighetssaga en kamp mellom håpet og sviket 3

4

Bidragsytere i heftet Gerd Helene Irgens er psykiatrisk sykepleier. Hun har deltatt i utviklingen av mannsbehandling og arbeider som enhetskoordinator i Stiftelsen Bergensklinikkene. Jens Ramfjord er psykologspesialist og arbeider som psykolog i Stiftelsen Bergensklinikkene Katharina Morken er psykolog og arbeider ved psykiatrisk ungdomsteam ved Stiftelsen Bergensklinikkene. Britt Takvam spesialpedagog med en mastergrad i pedagogikk fra Psykologisk fakultet. Jobber nå med et to årig forskningsprosjekt innen rus. Prosjektet er forankret i Stiftelsen Bergensklinikkene, og i Høgskolen i Bergen. Berit Alnes er vernepleier og institusjonssjef ved Josefines hus, Rusmiddeletaten i Oslo Ingebjørg Jensen er frilansjournalist og bor i Bergen. Hallgeir Gjerdet er assisterende institusjonssjef og leder av Prosjekt Lassonløkken ved Lassonløkken rehabiliteringssenter, Rusmiddeletaten i Oslo. Sonja Mellingen er psykologspesialist, og for tiden i permisjon fra stilling ved Kompetansesenteret i Stiftelsen Bergensklinikkene. Hun er stipendiat ved Høgskolen i Bergen, Senter for kunnskapsbasert praksis. 5

Forord Kjønnsspesifikk rusbehandling har i lang til stått på den norske helsepolitiske dagsorden. Stortingsmeldingen nr. 69 fra 1992 Tiltak for rusmiddelmisbrukere fremhevet blant annet behandlingen av rusavhengige kvinner som et spesielt satsingsområde. Til tross for de gode intensjonene, rusfeltet har fremdeles bare et fåtall behandlingssenter der kjønnsspesifikk tenkning er implementert i behandlingen. Kunnskap om rusbehandling har i hovedsak vært basert på forskning og klinisk erfaring fra menn med rusproblemer. I tillegg har forskningen i liten grad vært opptatt av det særegne med det å være kvinnelig eller mannlig rusmiddelavhengig. Dette har reist flere sentrale spørsmål. Finnes det problemstillinger eller terapeutiske utfordringer der organiseringen rundt kjønn kan ha avgjørende betydning for behandlingsresultatet? Er det etisk forsvarlig å plassere et fåtall kvinner i en avdeling med mange menn når man vet at disse kvinnene lettere kan miste fokus på egne problemer og samtidig stå i fare for å gå inn i vanskelige eller voldelige relasjoner til menn? Hvordan opplever menn som strever med alvorlige aggresjonsproblemer å skulle snakke om vold og overgrep med kvinner til stede, og hvordan opplever kvinner å måtte snakke om ulike traumer med menn til stede? Kliniske erfaringer viser at mange kvinner vegrer seg for nettopp å snakke om sentrale temaer som seksuelle overgrep, vold eller seksuelle problemer i grupper med både kvinner og menn. Forståelig for de fleste, også for oss behandlere. Kanskje burde vi hatt som etisk rettesnor at vi ikke tilbyr våre pasienter en behandling vi selv hadde takket nei til. Det er rimelig å stillle spørsmål om det manglende kjønnsfokuset i rusbehandlingen svekker pasientenes sjanse for å få et optimalt behandlingstilbud, eller motsatt, kunne en økt innsats og fokus på kjønn øke treffsikkerheten og effekten av tiltakene våre? Nyere kunnskap om biologiske, psykologiske og sosiale forskjeller i kvinner og menns utvikling av rusproblemer har skapt økt internasjonal interesse for kjønnsspesifikk behandling. I USA tilbyr nå nærmere 40 % av behandlingsinstitusjonene spesielle program eller grupper tilpasset kvinner. Tallene er betydelig lavere i Norge. 6 Det er godt dokumentert både fra nasjonale og internasjonale studier at kvinner profiterer bedre på kjønnsspesifikk enn mer tradisjonell behandling. Kunnskapssenteret i Norge konkluderte i sin kunnskapsoppsummering i 2009 følgende: det ser ut til at rusbehandling av kvinner i egne rusbehandlingsopplegg kan føre til redusert frafall fra behandlingsoppleggene og at det kan bedre den psykiske helsen. Gitt denne kunnskapen er det er underlig at så få russtiltak har utviklet behandlingen i en mer kjønnsspesifikk retning. Ville en slik vegringen vært mulig innen andre deler av helsetjenesten? Kunne for

eksempel en kreftavdeling, mot bedre vitende, ha fortsatt med gamle og umoderne behandlingsmetoder uten at helsemyndighetene grep inn? Det finnes ingen entydig definisjon på hva som er god kjønnsspesifikk behandling, og det finnes ingen gode kriterier for å vurdere om en pasient har best utbytte av en kjønnsnøytral eller kjønnsspesifikk behandling. Det er heller ikke slik at all kjønnsspesifikk behandling per definisjon er god behandling. Uavhengig av kjønnsperspektivet må behandlingsapparatet tilby ruspasientene sine et mangfold av metoder og faglige teknikker. I tillegg til pasientens kjønn er fysisk og psykisk helse, rusproblemets alvorlighetsgrad, sosial situasjon, økonomi, utdannelse, kognitive evner, kontakt med familien og muligheten til å delta meningsfulle aktiviteter og eller arbeid alle sentrale faktorer som er med på å bestemme valg av behandlingsmetoder og utfallet av behandlingen. Heftet som du nå holder i hånden har til hensikt å gi noen kjønnsspesifikke blikk inn i hverdagen til noen rusmiddelavhengige kvinner og menn. Dette er nære beskrivelser fra terapirommet, avrusningsenheten, klinikken, rehabilitering eller lavterskeltilbudet. Ambisjonen er å gi ulike bilder av kvinner og menn med rusavhengighet som felles utfordring. Valg av vinkling er bevisst, det er i dag stor mangel på kvalitative pasientbeskrivelser. Vi håper heftet kan gi mer kunnskap om hvordan pasienter med rusproblemer blir møtt av behandlingsapparatet og samfunnet rundt seg, og hvordan fagfolk oppfatter arbeidsdagen sin sammen med pasientene/klientene/brukerne sine? Videre håper vi at heftet kan inspirere til ennå større innsats innen dette utrolig viktige feltet. Vi trenger engasjerte og kloke fagfolk som holder ut over tid. Rusfeltet plages ofte med stor oppmerksomhet når de politiske festtalene holdes, for så å bli glemt når de politiske lyskasterne blir slått av. God lesning! Bergen, april 2011 Kari Lossius Klinikksjef Stiftelsen Bergensklinikkene 7

8

Katharina T.E Morken UNGDOM, KJØNN, RUS og MENTALISERING noen betraktninger fra det kliniske arbeidet Han har på seg svarte klær, håret er farget grønt, han har ringer i nesen og ser stort sett ned i gulvet. Hei, sier psykologen. Velkommen til PUT. I dag må jeg spørre deg om et par spørsmål for å bli kjent med deg, hvis det er greit for deg. Kanskje du kan begynne med å fortelle hvorfor du har lyst å gå i behandling? Han ser knapt opp på henne og mumler noe om at han ble kastet ut av den forrige psykologen og han vet ikke helt hva han vil. Jøss sier psykologen, du ble kastet ut sier du, hvordan kan det ha seg da? Jørn ser opp en gang til og forteller at han fikk ikke fortsette der fordi de sa at han røykte hasj. Men det gjør jeg jo ikke, sier Jørn og er tydelig agitert. Nei vel nei sier psykologen da. Så forrige psykologen mente du hadde et problem med hasj, men det synes ikke du? Ja jeg røyker knapt hasj. Men jeg er så jævlig deprimert og jeg har noen dager bare lyst å dø. Og så kutter jeg meg. > Denne artikkelen tar for seg en klinisk psykologs tanker om det å arbeide med ungdom og rus. Først skal vi se nærmere på hva forskningen sier om ungdom som ruser seg i Norge, hvor mange de er, hvor vanlig det er og hvorfor de ruser seg. Videre skal vi gå inn i traumeperspektivet og tilknytnings-perspektivet for å belyse hva som kan være med å forklare den sammensatte problematikken ungdommene ofte har med seg i behandling. Videre skal vi bruke mentalisering som teoretisk ramme for å belyse hva ungdom sliter med og hvordan vi best kan hjelpe dem. Noen betraktninger rundt kjønn vil følge nedover hele artikkelen. Det store flertall av norsk ungdom har aldri prøvd illegale rusmidler og det er samtidig slik at av de som prøver illegale rusmidler så er det en liten gruppe som utvikler problematisk bruk og skader etter rusbruk. For de aller fleste dreier det seg om ungdommelig eksperimentering som gir seg med tiden. Vi snakker i sosialforskningen om de to veiene inn i rusbruk. De to veiene finner vi på et glidende kontinuum hva angår motivene og sammenhengene en gitt ungdom ruser seg i, på den ene siden miljøer hvor rusbruk er koblet til kriminalitet og store psykososiale problemer, og på den andre siden ressurssterke ungdommer hvor ulik bruk av rusmidler er en del av en mer kulturbevisst livsstil (Pape & Backe-Hansen, 2007; Stortingsmelding nr 16 Narkotikapolitikken, 1997). Rusing blant ungdom i Norge var høyt på slutten av nittitallet, noen år etter at Kurt Cobain døde og technobølgen hadde blitt mainstream. I dag rundt et tiår etterpå har tallene for norsk ungdom halvert seg (Vedøy & Skretting, 2009). Slik går bruk av rusmidler i bølger. I 2011 9

er vi inne i en periode med lavere tall for bruk og eksperimentering blant unge. Alkoholkonsumet er fremdeles like utbredt (rundt 80% av ungdommen gjør det) og debut ligger på ca 15 år, kjønnsfordeling på debut og eksperimentering av rusmidler er fordelt likt både med hensyn til kjønn og sosial bakgrunn (Moshuus, Rossow, & Vestel, 2002). De fleste som ruser seg jevnlig har gode grunner til å gjøre det. Allikevel finnes det også på individnivå unge som det skulle gått bra med, men som det går dårlig med og motsatt. Det som derimot er mer tilfeldig er hvem som havner i snøen på vei hjem fra fest. Akutte (alkohol) skader er de mest utbredte skadevirkningene rus påfører den norske ungdom og det er fordelt likt i befolkningen hvem som utsettes for akutte skader (Klyve, 2004). Fordelt på kjønn ser vi at fysiske skader oftere rammer gutter mens psykologiske og eller sosiale skader oftere rammer jenter (Klyve, 2004). I Bergensundersøkelsen fra 2008 finner vi at de tidligste jentene og guttene debuterer som 10 åringer (Iversen, Skutle, Bolstad, & Knoff, 2008). Veien inn til alkoholdebut og betydningen jenter og gutter knytter til alkohol er forskjellig. Jenter motiveres av den intime og fortrolige sfæren som rus gir til andre, mens gutter motiveres av differensiering fra andre og applaudering fra jevnaldrende. Kvinners identitet utvikles gjennom relasjon og nærhet til andre, menns identitet utvikles gjennom konstant avgrensning til andre (Klyve, 2004; Ravndal, 1999). Både på alkoholdebut og eksperimentering med cannabis finner vi ubetydelige kjønnsforskjeller, men når det kommer til etablerte rusbrukere som vi finner i behandling, i fengsel eller ved dødsfall på overdose så finner vi klart flertall på menn. Gutter har en større risiko enn jenter for å gå fra eksperimentering til etablert misbruk (Moshuus, et al., 2002). 10 Industri og arbeidsmarkedet som tidligere var tilgjengelig for unge uten skolegang (spesielt gutter) har redusert seg kraftig. I dag stiller de fleste jobber krav til utdanning og mange skoletapere faller utenfor. Ungdom med avbrutt skolegang har høyere risiko for å ha erfaring med rusmidler. De har fire ganger høyere sjanse for å ha brukt hasj og fem ganger høyere sjanse for å ha brukt amfetamin, uavhengig av andre variabler (Moshuus, et al., 2002). De som før for eksempel reiste til sjøs og ble menn på den måten, må i dag innfinne seg med å skape sin maskuline identitet via ungdomskulturelle fritidsbaserte stiler. Unge som føler seg mislykket på arenaer som skole og familie kan finne en posisjon i det offentlige rom (på gaten) som en kompensatorisk arena med tilhørighet og status, og da er spesielt gutter knyttet til geografisk identitet (Andersen, 2006). For kvinner og menn rammer denne utstøtingsprosessen ulikt. En kvinne uten arbeid er ikke per definisjon en taper. Hun kan skape seg en identitet ved å la seg forsørge og ta ansvar for hjemmet (Klyve, 2006). Dette kan forklare noe av skjevheten vi ser i tallene for menn og kvinner når det gjelder å gå fra eksperimentering til etablert rusmisbruk, hvor menn faller dårligere ut. Samtidig er det noe i tiden som peker på at denne kjønnsforskjellen er på vei til å jevne seg ut, for eksempel i Bergen hvor man i 2010 for første gang kunne se at menn og kvinner hadde like høy dødelighet på overdosedødsfall, og kjønnsfordelingen på de under 30 i døgnbehandling er nå likt fordelt mellom kjønnene. Rusforskerne påpeker at det ennå er for tidlig å si om dette bare er en trend eller statistisk signifikante endringer.

Jeg er en gutt fra Åsane, kall det store Åen Postadresse 5088 Mjølkeråen Kan ikkje glemme Salhus, kan ikkje glemme Toppe Der folk har trimmet moppen når utviklingen stoppet Der alt for mange ungdommer ble fanget i et mønster Glemte sine drømmer og begravde sine ønsker Jeg dagdrømte dag og natt om å rocke mikken Dro til byen ga livet mitt til klikken og musikken Og det er gjengen som jeg elsker, gjengen uten grenser Sverger mine brødre jeg har aldri følt sånt vennskap En liten historie, Lars Vaular Av de ungdommene som etabler tungt rusmisbruk er det enighet om at dette ikke rammer tilfeldig (Klyve, 2004; Ravndal, 1999). Det er en nær sammenheng mellom ulike tilpasningsproblemer i barndom og tidlig ungdomsår og narkotikaproblemer senere i livet. For eksempel viser en undersøkelse fra SIFA at ungdom med etablert rusmiddelbruk hadde følgende: halvparten hadde en eller begge foreldre med alkoholproblemer, en tredjedel hadde tilsyn av barnevernet som barn, en femtedel hadde vært i behandling for psykiske problemer og en tredjedel hadde vært utsatt for seksuelle overgrep (Ravndal, 1999). En stor undersøkelse i USA hvor utvalget var på 17000 blant amerikansk middelklasse, viser at risikoen for å etablere intravenøst rusbruk øker betraktelig per antall traume (Adversive childhood experience-ace) som rapporteres. En betraktning om kjønn kan vi hente fra Sandra Bem ved Stanford referert i Willy Pedersens bok bittersøt (Pedersen, 1998) som utviklet et måleinstrument for å måle femininitet og maskulinitet. Hun definerer femininitet som: relasjonsorientering, ømhet, varme og ekspressivitet. Maskulinitet som: saksorientering, besluttsomhet, evne til å se seg selv som leder. Grad av kjønnsrolleidentifisering går langs et kontinuum og gutter og jenter kan være både maskuline, feminine og androgyne. Deretter gjorde Bem videre en analyse av årlig konsum på alkohol knyttet opp mot kjønnsrolleidentifisering blant amerikansk ungdom. Det viste seg at ungdom (av begge kjønn) med lav feminitet og høy maskulinitet hadde et årlig konsum på 10 liter. Ungdom (av begge kjønn) med høy feminitet og lav maskulinitet hadde et årlig konsum på 3 liter. Mens gruppen med androgyn ungdom, altså høy på både maskulinitet og feminitet hadde et gjennomsnittlig konsum på 5,8 liter. I dette studiet har sosialpsykologisk kjønn en sterk forbindelse til størrelsen på årlig alkoholkonsum. Dette er viktig å reflektere rundt i forhold til de ungdommene vi møter i ruspoliklinikk. 11

Unge Jørn kommer i terapi. Han selvskader og føler for mye. Innimellom er han suicidal og føler seg så alene. Jørn liker godt å snakke om tanker og følelser og han beskriver dem i lange beskrivende (pseudomentaliserende) setninger. Jørn har en overgrepshistorie bak seg og har mange PTSD symptomer knyttet til overgrepet. Jørn profitterer godt på samtaleterapi hvor han gradvis får satt ord på reaksjoner etter overgrep, stabilisering av symptomer og bedre strategier for å håndtere sterke følelser. Han slutter å kutte seg, får seg en kjæreste og slutter etter hvert å møte til timer og blir enig med behandler om at han ikke har så stort behov for behandling lenger. Han har snakket seg ferdig. Selvskading og suicidatferd er helt over. Jørn har flere feminine trekk enn maskuline. Han kjenner seg ikke igjen i guttegjengen eller i hierarkiske bryninger med andre. Hans hovedvansker slik han selv forstår det handler om tanker og følelser som han har inni seg som han ikke klarer å håndtere. Han liker godt å snakke med psykologen sin om disse tingene. Hans biologiske kjønn blir her mindre viktig og hans psykologiske kjønn bestemmer behandlingsplanen. Bente er også viktig å illustrere. Hun er illsint når hun kommer til terapi første gangen. Hun vil faen ikke gå til psykolog og barnevernet har dratt henne med seg. Hun har kroppen full av tatoveringer og kutt etter selvskading. Hun sier ikke et ord til psykologen de første timene. Hun mykner til når psykologen hinter frem på at kanskje det var spennende at fotballaget Brann kom til å vinne gull i år. Hun slår familien og ramponerer hjemmet sitt, hun knuser biler. Hun har knapt språk for hva som foregår inni henne. Hun er tøffere enn tøffest og blir brukt som torpedo i rusmiljøet. Hun profitterer ikke på samtaleterapi og trenger konkrete planer og tiltak. Hun liker godt de mannlige hjelperne fordi de forstår språket hennes. Hun har også en historie med overgrep og har mange symptomer etter disse traumene. Men hovedproblemet slik hun selv forstår det er at hun blir så sint at hun blir farlig for omgivelsene sine. Bente er en ung kvinne og hennes biologiske kjønn blir mindre sentralt enn hennes psykologiske kjønn som er preget av flere maskuline trekk. Dette blir viktig å ta hensyn til i behandlingsplanleggingen, da Bente trenger noe annet enn tradisjonell samtaleterapi. Hun er konkret og trenger primært konkrete tilnærminger. Etter en god stund i terapi er Bente mer klar for å snakke om tanker og følelser. Frem til nå har vi sett at ungdommer som ruser seg tilhører et mindretall i befolkningen. De er ofte preget av kompliserte bakgrunnshistorier og tilhører miljøer hvor rusbruk kobles til kriminalitet og psykososiale vansker. Det er derfor viktig å ta inn flere perspektiver når man skal jobbe med ungdom som ruser seg. 12 Mentalisering er et begrep brukt innenfor mentaliseringsbasert terapi (MBT) utviklet av Fonagy og Bateman, og videre oversatt til norsk (Bateman & Fonagy, 2007). Terapitilnærmingen er utviklet for behandling av borderline personlighetsforstyrrelse, og det foreligger ennå ikke forskning på at dette er en tilnærming for ruspasienter som fungerer. Samtidig er det en del lovende pilotprosjekter i gang, blant annet et i Bergensklinikkene hvor kvinner med emosjonelt ustabile trekk og rusavhengighet mottar MBT kombinasjonsbehandling. Mentalisering kan enkelt sagt defineres som evnen til å se seg selv utenfra og se andre innenfra. Videre kan vi beskrive evnen til å mentalisere som følger:

Å ikke bare føle en følelse, men tenke over den når den er tilstede og reflektere over sammenhengen den opptrer i Å ikke bare observere en annens atferd, men tenke over atferden når den skjer, forstå den utifra den andres sinn og reflektere over sammenhengen den opptrer i Mentalisering er helt avgjørende for å klare seg i en sosial verden og spiller derfor en sentral rolle i barn og unges oppvekst og kompetanseutvikling (Nygrän & Skårderud, 2008). Denne evnen utvikles primært i nære tilknytningsrelasjoner. Vi vet at sikker tilknytning fremmer mentaliseringsevnene og usikker tilknytning svekker disse (Bateman & Fonagy, 2007; Nygrän & Skårderud, 2008). Tilknytningssystemet er ifølge Fonagy den optimale rammen for å lære seg å lese andre mennesker og å inngå i nære relasjoner og fungere i et komplekst sosialt samfunn (Kerstin Söderström, 2008). For unge mennesker med rusproblemer er det ofte dette som er problematisk, vansker med å fungere i et komplekst sosialt samfunn og vansker med å inngå i nære relasjoner. Det starter ofte på skolen og i familien og det manifesterer seg i ungdomstiden. Jenter faller ofte utenfor det komplekse sosiale samspillet jenter imellom i ungdomstiden og søker rusmiljøet hvor alle i utgangspunktet er velkomne. Gutter mestrer ikke å bryne seg på de øvrige arenaene hvor gutter måler krefter, de faller utenfor skolen og dropper ut fra idrettslagene, i rusmiljøet derimot kan de måle styrke ved antisosiale handlinger eller rusinntak. Tilknytning er knyttet til den nevropsykologiske utviklingen av selvet (Bateman & Fonagy, 2007). Hjernen er ikke ferdig utviklet ved fødsel og den utvikler seg i samspill med sine omgivelser. Hos mange av våre pasienter er tilknytning til omsorgsgivere og andre relevante voksne ofte preget av utrygge eller disorganiserte mønstre. De har vokst opp med voksne som selv har rusproblemer og tilknytningsvansker og har ofte relasjonelle erfaringer som er preget av traumer. Vi vet at tilknytningsvansker er blitt funnet til å bli reprodusert gjennom generasjoner (Söderström & Skårderud, 2009). Tidlige påkjenninger påvirker hjernens nevrobiologiske fungering og da spesielt feilinnstillinger i hjernens stressresponssystem. Dette gjenspeiler seg igjen i personens opplevelse av selvet og andre (Eide-Midtsand, 2010), eller det vi kaller personens evne til å mentalisere. For mennesker med gode og trygge erfaringer fra tidligere i livet så vil tilstander av dypereliggende stressresponssystemer aktiveres midlertidig og forbigående. Sagt med andre ord, mentaliseringssvikten vil inntreffe midlertidig og forbigående. De av oss med alvorligere påkjenninger fra tidlig i livet vil oppleve at det ene eller andre mønsteret bygges inn i hjernen som den faste måten å reagere på stress på. Altså ikke mentaliserings-svikt hele tiden, men snarere oftere og mer langvarig som en fast respons på stress (Eide-Midtsand, 2010). Denne beskrivelsen begynner å ligne veldig på det vi kaller personlighetsforstyrrelse, vansker med affektregulering, dissosiering, eller mentaliseringsvansker. Med andre ord, det samme vi ser hos ungdommer med omfattende rusproblemer og sosiale/psykiske vansker. Det viser seg at hjernens plastisitet er mye større enn vi hadde trodd, man snakker i dag om at hjernen ikke er ferdig utviklet før midt i tyveårene. Dette gir håp for våre unge ruspasienter og markerer behovet for gode evidensbaserte tilnærminger for deres sammensatte vansker. Det er også viktig å minne om at forskning på tidlige skader og omsorgssvikt og senere psykiske lidelser er kompliserte. Barn kan være robuste og klare seg og nye samspillsmønstre kan utvikle seg etter hvert som barnet vokser opp (Anstorp, Benum, & Jakobsen, 2006). 13

Flere faktorer forstyrrer den normale utviklingen av mentalisering. Psykologiske traumer fra tidlig eller sen barndom er også sentralt (Bateman & Fonagy, 2007). Man kan definere traumer langs et kontinuum av interpersonlig involvering. På den nedre delen av spekteret er upersonlige stressorer som for eksempel naturkatastrofer og ulykker, i midten finner vi interpersonlige traumatiske hendelser så som overfallsvoldtekt og det å bli utsatt for blind vold mens på andre enden av spekteret finner vi tilknytningstraumer som er traumer infiltrert i et tilknytningsforhold (Allen, 2001). Våre pasienter har gjerne traumer på hele spekteret av dette kontinuumet. De har ofte traumer av typen tilknytningstraumer og det gjør at en relasjonell tilnærming er absolutt nødvendig. Vansker med mentalisering kan oppstå utifra alle de overnevnte traumene. De vanlige PTSD symptomene som gjenopplevelse, med tap av tilstedeværelse her og nå og en opplevelse av overveldelse av minnet fra traumet, kan kalles for psykisk ekvivalenstilstand (en beskrivelse av mentaliseringssvikt hvor individidet er preget av at indre mentale opplevelse er lik den ytre verden). En generalisert frykt for menn etter overgrep, kan sees på som vansker med å mentalisere andre menneskers intensjoner og motiver. Frykt for nærhet og utløsning av stressresponssystemer som fight flight aktivering ved å bli trøstet slik vi for eksempel kan se hos pasienter med borderline problematikk, kan beskrives som vansker med mentalisere i nære relasjoner. Det er spennende at den nyere nevrobiologiske forskningen kan vise forskjellige utslag av forskjellige typer traumer. Mishandling fører til overaktivering av det sympatiske nervesystemet. Forsømmelse resulterer i parasympatisk formidlet underaktivering (Eide-Midtsand, 2010). Hos våre pasienter hvor både mishandling og forsømmelse har gått hånd i hånd, er det svært interessant å reflektere over hvordan dette påvirker dem. Våre pasienter har som en regel snarere enn unntaket en historie med traumer. PTSD er vanligvis bare toppen av isfjellet (Allen, 2001), selv om mange av dem og da spesielt kvinnene kan vise til slike symptomer. Andre lidelser relatert til traumer er dissosiative forstyrrelser, depresjon, problematisk rusmiddelbruk, selvskading, suicidale tilstander, spiseforstyrrelser, samt psykoseproblematikk. Tilknytningstraumer gir også økt risiko for personlighetsproblematikk. Et dilemma er at pasienter med tilknytningstraumer har gjennomgående vansker med å bruke hva de mest trenger for å heles, nemlig trygge tilknytninger (Allen, 2001). Denne relasjonelle ambivalensen er noe av det som er mest utfordrende med å jobbe med ungdommer med rusproblemer og sammensatt problematikk. 14 Det er interessant å bruke mentaliseringsperspektivet på en vid måte. Metoden er utviklet for behandling av borderlinepasienter, men samtidig vil de fleste psykiske lidelser innebære vansker med mentalisering på et eller annet nivå (Bateman & Fonagy, 2007). Mentaliseringsperspektivet er et nyttig verktøy i arbeidet med unge mennesker som sliter med rusproblemer. Man kan raskt fange opp hvor skoen trykker. Noen sliter mest med å mentalisere seg selv. De har lav affektbevissthet og vet ikke når, hvordan og hvorfor de føler som de gjør. Disse ikke-mentaliserte affektene skaper problemer for dem på den måten at de ruser seg, selvskader seg, dissosierer, blir voldelige eller gjør andre ting som er skadelig for dem selv eller andre. Allerede i førstesamtalen vil det være gjenkjennelig for en ungdom med slike vansker hvis du prater med dem om det:

P: hei og velkommen til PUT NN: takk, du jeg er litt skeptisk til dette her, jeg vet ikke om jeg trenger behandling egentlig, jeg gjorde det når jeg ba om å bli henvist hit, men nå har jeg bearbeidet det meste på egen hånd P: ok, ja, det er helt i orden, du bestemmer om du ønsker å gå i terapi her hos meg eller ikke. Er det greit for deg at vi bruker timen i dag til at jeg blir litt kjent med deg og stiller deg noen spørsmål? Du har sikkert vært igjennom dette tidligere, du som har vært i behandling før. senere i timen P: så du ruser deg på heroin ja, og du blir veldig destruktiv når du først ruser deg? NN: ja, mm. P: er det sånn for deg at du noen ganger har mange følelser inni deg og at de blir så sterke at du mister kontrollen eller blir helt satt ut? (terapeut spør etter mentaliseringsvansker) NN: ja sånn er det, jeg tror det er grunnen til at jeg ofte ruser meg så sinnsykt og at jeg ikke klarer å kontrollere det P: er det andre ting du finner på når du blir sånn satt ut? NN: eh vet ikke P: nei altså, for noen er det sånn at når de blir sånn satt ut og mister kontrollen på seg selv så kan de selvskade seg eller ha sex eller bli voldelig eller gjøre andre ting som de ikke har kontroll over. Er dette noe du kjenner deg igjen i? NN: ja nei jeg selvskader meg ikke altså, det har jeg aldri gjort. Men jeg blir jævlig sint for ingenting, spesielt med moren min og sånn. Bare sånn helt enkle ting som at hun bruker feil kniv når hun skal skjære opp brød kan sette meg helt ut av spill. P: hmm hva mer kan du gjøre når du er satt ut da? NN: (ser litt ned og kremter litt) jeg driver og kjører for eksempel. Veldig fort med bil. Det pleier å gi et kick. Ta brodden av ting. Andre sliter mest med å mentalisere andre mennesker. Det kan være pasienter med mye sosial angst som grubler seg gjennom kveldene fordi de gruer seg til å gå på jobb dagen etter. De tror ofte det verste om andres motiver, intensjoner og sinn. De tenker at sjefen er skuffet over dem eller ikke liker dem. De forstår ikke hvorfor kjæresten gråter når hun gjør det og blir på den måten handikappet i sin sosiale utfoldelse og inhiberte i sin livsutfoldelse. Her er fokuset for mentalisering et annet, man jobber med å mentalisere 15

mindre seg selv og hva som foregår inni dem selv, til mer å mentalisere verden rundt og være opptatt av de(n) andre. Det er helt sentralt å også fokusere på de muligheter for tolkning og den usikkerhet som medfølger. Vi kan aldri helt sikkert vite hva andre tenker og føler. Terapeutisk innebærer det å arbeide med pasienter med sammensatt problematikk at man må ha et fokus på hvordan møte dem på riktig måte. Innenfor traumefeltet snakker man om window of tolerance og at man må være affektregulator for pasienten i en periode. Pasienten må ikke bli for følelsesmessig overveldet, men heller ikke for lite stimulert og aktivert (Anstorp, et al., 2006). Dette er et svært sentralt prinsipp innenfor mentaliseringsbasert terapi, hvor man bruker metaforen smi mens jernet er lunkent som er en kontinuerlig tilpasning til pasienten aktiveringsnivå eller emosjonelle tilstand. I terapirommet må pasienten ikke være for aktivert og ei heller for lite aktivert. Pasientens evne til å mentalisere overvåkes her og nå av terapeuten og når denne evnen blir for utfordret, vil aktiveringsnivået gå opp eller ned avhengig av hvilke type tilknytningsmønster pasienten har (Karterud & Bateman, 2010). Terapeuten må kontinuerlig jobbe for å hele tiden være tunet inn i pasientens tilstand og følge den. Det er en aktiv og stimulerende måte å jobbe på. Ungdommer liker aktive terapeuter. De blir urolige av stillhet og de liker å få konkrete svar på spørsmål de har. De vil gjerne ha mer dialog enn monolog i terapirommet. Det gjør dem tryggere. Mentaliseringsteori (Bateman & Fonagy, 2007) har lite eksplisitt om kjønnsperspektivet. Er det noen forskjell på kvinner og menn i forhold til hvordan selvet utviklet seg i nære tilknytningsrelasjoner? Er det noen forskjeller på kvinner og menn i forhold til hva slags mentalisering de mestrer best? Er eksempelvis kvinner bedre på å mentalisere seg selv mens menn er bedre på å mentalisere andre? Hvordan stiller begreper som eksternalisering og internalisering seg opp mot et begrep som mentalisering? Dette reiser flere interessante spørsmål som er verdt å se nærmere på. En annen innfallsvinkel er om det gir mening å forstå pasienter utifra kjønn? Eller finnes det mer presise kategoriseringer som fanger opp essensen av hva de sliter med? Hva er best for en klinisk psykolog når unge Jørn kommer inn døra? Hvilken analyse bør psykologen raskest bevege seg inn på? 16 Ungdommer er nevrobiologisk i en fase hvor styrking av frontallappene og kontroll over affektive impulser er en av hjernens utviklingsmål, da er det er nyttig med terapi som bygger opp under vår integrative kapasitet mellom rasjonell tenkning og emosjonell aktivering. Mentaliseringsbasert terapi er en åpen og eksplisitt terapiform, hvor terapeuten må være aktiv og delaktig og åpen om egne antakelser. Ungdom vil ha medbestemmelse. Dette får de ved eksplisitt kasusformulering, forhandling og utforskning av hvordan forstå fenomener. Ungdommers språk er ofte konkret og handlingsorientert. Det er vanskelig å få dem å få til et stabilt oppmøte og de har gjerne en del dramatiske hendelser mellom timene. Innen MBT bruker man kriseplan og oppmøteplan som er konkret i et mentaliserende språk pasienten forstår og selv har formulert. Det er et glimrende verktøy for å sikre eller forebygge drop-out. En ikke-vitende holdning, en holdning som MBT ikke er alene om å fronte, er en stor fordel når man skal jobbe med relasjonsskadde pasienter. MBT er et perspektiv som er vidt nok til å ta innover seg bredden i ungdommenes sammensatte problematikk.

Med fokus på relasjon og tilknytning, fokus på her og nå relasjonen og å regulere temperaturen i terapirommet, fokus på enighet og forhandling med pasienten slik at pasienten har medbestemmelse i hva som skal foregå i terapirommet. Ikke minst gleden av å som terapeut kunne si: Dette skjønner jeg ingenting av, kunne du være så snill og hjelpe meg å forstå det (deg) bedre! La oss se litt nærmere på det. Allen, J. G. (2001). Treating attachment trauma Traumatic relationships and serious mental disorders. New York: John Wiley & Sons Ltd Andersen, B. (2006). Ungdomar och offentlig liv. In B. Erdal (Ed.), Ute Inne- Oppsøkende sosialt arbeid med ungdom Oslo Gyldendal Norsk Forlag AS. Anstorp, T., Benum, K., & Jakobsen, M. (2006). Dissosiasjon og relasjonstraumer- Integrering av det splittede jeg. Oslo. Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2007). Mentaliseringsbasert terapi av borderline personlighetsforstyrrelse - En praktisk veileder. Oslo: Arneberg forlag. Eide-Midtsand, N. (2010). Problematferd som utrykk for feilinnstillinger i hjernens stressresponssystem. Tidsskrift for norsk psykologforening, 47, 1098-1102. Iversen, E., Skutle, A., Bolstad, A., & Knoff, R. V. (2008). Ungdom og rusmidler i Bergen 2008 - en undersøkelse i Bergen kommune om 8. og 10. klassingers forhold til rusmidler. Bergen: Stiftelsen Bergensklinikkene- Kompetansesenteret. Karterud, S., & Bateman, A. (2010). Manual for mentaliseringsbasert terapi (MBT) og MBT vurderingsskala - Versjon individualterapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. Klyve, A. (2004). Foreldrerollen i rusforebyggende arbeid- ærlighet, humor og utholdenet. Program for foreldreveiledning Bufetat. Klyve, A. (2006). Marginalisering og forebygging. In B. Erdal (Ed.), Ute inne - Oppsøkende sosialt arbeid med ungdom. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. Moshuus, G., Rossow, I., & Vestel, V. (2002). Partydop og ungdomskultur -Shdir. Sosial og helse direktoratet. Nygrän, P., & Skårderud, F. (2008). Mentalisering som sosial kompetanse hos barn og unge. In H. Thuen & P. Nygrän (Eds.), Barn og unges kompetanseutvikling. Oslo: Universitetsforlaget. Pape, H., & Backe-Hansen, E. (2007). Ung i Norge- Psykososiale utfordringer: Ungdom og Narkotikabruk - mot normalt. Pedersen, W. (1998). Bittersøtt- Ungdom/ sosialisering/rusmidler. Oslo: Universitetsforlaget. Ravndal, E. (1999). Narkotikabruk blant kvinner og menn. Kvinner og helse i Norge, NOU 13..Stortingsmelding nr 16 - Narkotikapolitikken. (1997). Retrieved from Regjeringen.no. Söderström, K. (2008). Ensomt spedbarn søker kompetent omsorgsperson. In P. Nygren & H. Thuen (Eds.), Barn og unges kompetanseutvikling. Oslo: Universitetsforlaget. Söderström, K., & Skårderud, F. (2009). Minding the baby: mentalization-based treatment in families with parental substance use disorder. Theoretical background. Journal Article. Vedøy, T. F., & Skretting, A. (2009). Ungdom og rusmidler- Resultater fra spørreskjemaundersøkelser 1968-2008 SIRUS-Rapport nr. 5/2009. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning. 17

18

Britt Heimvik Takvam, spesialpedagog, master i pedagogikk, Stiftelsen Bergensklinikkene Hva mener sårbare rusavhengige kvinner er mulige forklaringer på egen rusavhengighet? > Rusmidler er en av de største helsepolitiske utfordringene man står overfor i dagens samfunn, og man ser i dag en økning av alvorlige rusproblemer blant norske kvinner. Det finnes store variasjoner innen gruppen kvinner og rus. Denne artikkelen baserer seg på en kvalitativ studie om sårbare kvinner og rus. Fem rusavhengige kvinner ble rekruttert fra en avrusningsklinikk i Norge. Prosjektet ble meldt til Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste (NSD) og Regionaletisk komité for medisinsk forskningsetikk (REK). Utvalget i den kvalitative studien representerer en marginalisert gruppe sårbare rusavhengige kvinner. Kvinnene er en krevende gruppe i behandlingsapparatet, i tillegg representerer de store individuelle og samfunnsmessige kostnader. Det er få kvalitative studier når det gjelder kvinner og rus. Hensikten ved den kvalitative studien var å få brukerstemmen fram. Ved hjelp av de rusmiddelavhengige kvinnenes erfaringer, beskrivelser og opplevelser, får man innsikt i hvilke faktorer kvinnene mener kan ha gitt rusmiddelavhengighet. Det ble gjort følgende funn: Empirien viser at det har vært hendelser i familiens sosiale rom som har preget kvinnene for alltid. De har vokst opp i sosiale rom sterkt preget av fysisk, psykisk og seksuell vold. Det tegnes et bilde av sårbare unge jenter som kun har hatt seg selv å stole på i oppveksten. Samtlige refererer til problematiske relasjoner til mor. I fire av fem tilfeller er kvinnene utsatt for ulike typer vold fra fedre og stefedre. I tillegg var de vitne til vold rettet mot andre. Oppveksten ble ytterligere forverret ved at mor og andre i nærmiljøet unnlot å gripe inn. Felles for kvinnene er mangelen på gode venninnerelasjoner. Ingen har hatt en bestevenninne i oppveksten. De har ikke hatt tilhørighet i en venninnegjeng. Kvinnene klarte ikke tilpasse seg på skolen. De evnet ikke å etablere gode relasjoner. Konsekvensen ble at fire av fem daglig inntok rus i skoletiden. Samtlige falt ut av skolen på et tidlig tidspunkt. Fire av fem sitter igjen uten å ha fullført åttende klasse. Ingen har fast bolig eller jobb. Tre av kvinnene har barn, ingen har omsorg for barna. To har barn som er rusmiddelavhengig. Disse barna er tredje generasjon rusmiddelavhengige. Dette viser at rusproblemer ofte går i arv fra generasjon til generasjon. 19

Svik i nære relasjoner Kvinnene rapporterer om problematiske relasjoner til mødrene da mødrene i samtlige tilfeller har latt hensynet til voldelige ruspåvirkede fedre og stefedre komme foran hensynet til barna. I fire av fem tilfeller er de rusavhengige kvinnene utsatt for ulike typer vold uten at mor har grepet inn. Kvinnene konkluderer med at stefedre og fedre har vært viktigere for mødrene enn det de selv var. Uansett hva som skjedde så kastet hun ham ikke ut. Han var mye viktigere enn oss barn. Det gjorde meg kald og ufølsom. Jeg ble litt lei meg satte en mur rundt meg for å beskytte meg. Samtlige av kvinnene begrunner egen rusavhengighet med konsekvensen av å vokse opp under dramatiske oppvekstvilkår preget av omsorgssvikt, incest, rus og vold. I et av tilfellene er en av kvinnene seksuelt misbrukt av sin far gjennom hele oppveksten. Moren valgte å overse overgrepene. Kvinnen opplever morens svik like belastende som overgrepene. Jeg har vært grådig i stuss da om hun visste det og ikke gjorde noe. Da synes jeg det er gale. Men hun har nok ikke visst det, men det kom ikke som noe sjokk for henne likevel. Hun sa bare: Ja, visste jeg det ikke. Hvis hun visste det, synes jeg det er like gale som det han har gjort. Misbruket fortsatte etter at kvinnen hadde fått egne barn, og faren truet med å misbruke barnebarna. En annen kvinne forteller at hun brukte rus som en flukt fra det som skjedde i familiens sosiale rom. Faren misbrukte henne seksuelt gjennom hele oppveksten. Han hadde en gjenstand, og hvis jeg ikke gjorde som han sa, så tok han gjenstanden, og kjørte den oppi og alt mulig sånt som det der. Han bandt meg óg. Det var veldig mye bråk også veldig mye bråk En gang kom jeg på skolen med to blåveiser. Jeg unnskyldte meg med idretten, at jeg hadde fått skaden der. Armen min, han tok armen min. Han vred bare rundt til det knakk. Han har knekket ribbena også. Det gjorde så vondt. Det var det verste kanskje. Jeg kunne verken sitte eller stå. En av kvinnene hadde en stefar som daglig prøvde å utnytte henne seksuelt uten at moren grep inn. Kvinnen forteller: Min mor var syk og jeg skulle hente en bøtte, så forsøkte han å ja ta tungen inn i munnen på meg og kysse meg. Etterpå befølte han meg. Jeg tok hånden hans vekk og sa jeg ville gå og legge meg. Jeg var så redd for å si det. Jeg var alltid redd. 20 I tillegg til overgrep og vold fra fedre og stefedre, peker funnene på mødrenes svik. Hvordan kan en mor la forsvarsløse barn utsettes for vold og seksuelle overgrep uten å gripe inn? Var mødrene i en situasjon hvor