Intensiv livsstilsbehandling - norske erfaringer Magnus Strømmen Regionalt senter for sykelig overvekt St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim
Disposisjon Hvor foregår livsstilsbehandling i Norge Regionalt senter for sykelig overvekt Utfordringer Metodiske Kliniske Strukturelle Kulturelle Anbefaling
Hva kjennetegner livsstilsbehandling i Norge? Både private og offentlige klinikker Intermitterende struktur Grunnopphold og reopphold (8-16 uker) Varighet 1-2 år (Unntak: lengre forskningsprosjekter) Lokal oppfølging (kommunen) Store forskjeller (+/-) Få prosjekter evalueres systematisk Lite forskning, kvalitetsregister mangler
Universitetssykehuset i Nord-Norge Valnesfjord Helsesportsenter Sykelig fedme Pre- og postoperative opphold (kirurgi) Lav etterspørsel i Nord-Norge
Røros Rehabiliteringssenter Sykelig fedme Familier med fedme Muritunet Rehabiliteringssenter Sykelig fedme Arbeidsrettet rehabilitering av overvektige Postoperative opphold (etter bariatrikk) Overvektig ungdom med foreldre Obesitaspoliklinikken, St. Olavs Hospital
Hauglandssenteret Kapasitet/år: 50 nyhenviste Høy etterspørsel: 2 års ventetid
Evjeklinikken (150 pas) NIMI (100 pas) Tonsåsen Rehabiliteringssenter Telemark Rehabiliteringssenter (50 pas) Kysthospitalet (50 pas) Tverrfaglige fedmepoliklinikker (5000 pas)
Status: Etablert eller utprøvende? Livsstilsbehandling ansees stort sett som et etablert behandlingstilbud Burde behandlingen heller kategoriseres som utprøvende eller eksperimentell? Bevisst begrepsbruk overfor pasienten Utprøvende behandling kan endres Videreutvikles, avvikles
Regionalt senter for sykelig overvekt Består av klinikere og forskere Forskning og utvikling Klinisk forskning (både egeninitiert og industri) Utvikle/evaluere behandlingstilbud Fedmepoliklinikker i spesialisthelsetjenesten Livsstilsinstitusjoner Frisklivssentraler Kompetansebygging Nettverksbygging (stimulere til samarbeid) Kompetanseprogrammer Telemedisin (Målgruppe kommunene) Master of Science (Målgruppe fremtidige klinikere/forskere) Rotasjonsstilling allmennlege Gir nødvendig forutsigbarhet til å utvikle nytt fagfelt
Anbudsdilemmaet Kjøp av helsetjenester må på anbud, men: Hvordan påvirker dette innholdet når kvalitetsindikatorene er vagt formulert og ikke registreres systematisk? Viktig å bygge på kompetanse man allerede har
Metodiske utfordringer (1) Hva sammenligner man? Livsstilsintervensjon ofte dårlig beskrevet Vanskelig å standardisere Ulikt innhold Ulik varighet Ulik oppfølging + = 2?
Metodiske utfordringer (2) Frafall Statistiske metoder for å håndtere frafall Er frafallet systematisk? Blir livsstilsopphold et lavterskeltilbud vil pasienter velge dette som ikke er tilstrekkelig motiverte Realitetsorientér pasienten! Hva er realistiske forventninger?
Metodiske utfordringer (3) Hvilket effektmål/outcome? Vekt Komorbiditet/medikamentbruk Livskvalitet Funksjonsnivå Og når skal effekten måles?
Recruited (n=206): 154 (75%) women, 52 (25%) men Non-randomized study Bariatric surgery (n=55) Ebeltoft (N=30) Røros (n=64) Poliklinikk (n=57) 5 Excluded 3 Excluded 8 Excluded 11 Excluded (9%) (10%) (12,5%) (19,2%) 50 Completed study (91%) 27 Completed study (90%) 56 Completed study (87,5%) 46 Completed study (80,7%) Martins et al, Obesity Surgery, in press
Table 1. Baseline characteristics of the participants Bariatric surgery Røros Ebeltoft Poliklinikk Age (years) 40.0 (8.3) 42.0 (9.8) 38.4 (10.1) 41.4 (9.9) Weight (Kg) 131 (18) 137 (20) 144 (20)* 126 (17)* BMI (Kg/m 2 ) 45.2 (5.4) 45.3 (5.5) 48.3 (6.6)* 44.3 (5.2)* Values are mean (SD). Columns with the same symbols (* ) represent significant differences between treatment groups Martins et al, Obesity Surgery, in press
Figure 2. Weight loss at one year (ITA) in the different treatment groups 10 1 year Wt loss 1 year Wt loss adjusted for baseline weight 0 Weight loss (kg) -10-20 -30-40 -50 a b a, b, c -60 a, b, c Surgery Weight loss camp Residential intermittent programme Hospital outpatient programme Columns with the same letter represent sig. differences in 1 year weight loss between treatment groups Martins et al, Obesity Surgery, in press
Table 2. Percentage of participants who lost 5, 10, 15 and 20% or more of their initial body weight within each treatment group (ITA) Bariatric surgery Røros Ebeltoft Poliklinikk 5% WL 100% 82% 97% 50% 10% WL 98% 68% 70% 20% 15% WL 96% 55% 50% 7% 20% WL 89% 18% 23% 4% Values are mean (SD) Martins et al, Obesity Surgery, in press
Figure 3. Weight change during 1 year in the Røros group 10 Weight change (Kg) 0-10 -20 * * * * -30 * V1 Home1 V2 Home2 V3 Home3 1 year Time * Significant changes in body weight Martins et al, Obesity Surgery, in press
Figure 4. Weight change during 1 year in the Ebeltoft group 20 Weight change (kg) 0-20 * -40 * Weight loss camp Home 1 year * * Significant changes in body weight Martins et al, Obesity Surgery, in press
Table 4. Changes from baseline (%) in lipids and plasma glucose at one year after different weight loss programs (analyses of completers) Bariatric surgery Røros Ebeltoft Poliklinikk Total cholesterol LDL cholesterol HDL cholesterol Triacylglycerols Glucose -3.7 (15.5) -8.5 (29.3) a 34.7 (20.1) d12-29.5 (32.0) d -4.4 (19.0) a -1.2 (14.6) 1.3 (27.7) 10.8 (18.1) b13-21.0 (27.7) d -4.3 (18.4) -1.6 (12.4) -3.7 (15.9) 14.6 (18.5) b4-10.1 (47.7) -10.2 (13.2) a -5.2 (11.0) a -1.1 (16.9) -9.7 (9.5) d1234-6.0 (22.0) 7.9 (26.2) Values are mean (SD). Significant changes within groups: a P<0.05, b P<0.01, c P<0.001, d P<0.0001. Comparisons between groups were done after adjusting for baseline levels. Significant differences between groups: 1,2,4 P<0.0001, 3 P<0.05 (groups sharing the same number denote significant differences between groups) Martins et al, Obesity Surgery, in press
Table 5. Resolution of comorbidities at 1 year after different weight loss programs (analyses of completers) Bariatric surgery Røros Ebeltoft Poliklinikk Asthma 6 (38%) 1 (20%) 3 (38%) 3 (33%) Arthritis 3 (33%) 4 (67%) 34 (67%) 3 (33%) DM2 4 (57%) 4 (33%) 1 (33%) 2 (29%) Hypertension 16 (80%) 8 (31%) 7 (54%) 7 (29%) Cholelitiase 7 (88%) 2 (33%) 1 (33%) 3 (50%) Martins et al, Obesity Surgery, in press
Conclusions The residential intermittent program (Røros) and the weight loss camp (Ebeltoft) seem to be good alternatives to bariatric surgery, in terms of producing: - clinical significant weight loss - reduction in risk factors - resolution of comorbidies But a longer follow up (under way) is needed to clearly establish the sustainability of these programmes
Metodiske utfordringer (4) Studiedesign Er kun randomiserte kontrollerte forsøk godt nok?
Motivation: Pro-lifestyle Rationale Procedure related anxiety (4) HADS-T 23.0 (3.4) p Fear of complications (11) 15.2 (7.2) NS Normality (14) 13.1 (5.7) 0.014 Follow-up (7) 12.8 (1.8) 0.030 Strømmen et al, Obesity Research & Clinical Practice, 2009
Motivation: Pro-surgery Rationale Social reluctance (4) HADS-T 23.8 (2.5) p The permanent solution (54) 14.7 (7.5) 0.041 Familiar considerations (28) 14.2 (7.2) 0.037 Work situation (5) 10.0 (9.2) 0.015 Strømmen et al, Obesity Research & Clinical Practice, 2009
Kliniske utfordringer Pasienten forflyttes mellom nivåer i helsevesenet Uklart oppfølgingsansvar i kommunene Lite ekte tverrfaglig praksis Lange oppfølgingsforløp/ettervern Familien som mål for intervensjon
Samhandlingsreformen Stortingsmelding nr 47 (2008-2009) Rett behandling, på rett sted, til rett tid Bakgrunn Økende behov for koordinerte helsetjenester Konsekvenser for samfunnsøkonomi eller likhetsidealet (hvem skal prioriteres bort?) I dag tilbyes behandling som isolert sett er av god kvalitet men verdien undermineres av manglende samhandling Løsning: Omorganisering, innovasjon
Strukturelle utfordringer Tverrfaglighet Utfordrer somatikkens tenkemåte Organisatorisk krevende Inntektssiden Adekvate prosedyrekoder Takster
Kulturelle utfordringer Vi trenger en nyansert diskusjon Samme behandling fungerer ikke for alle
Livsstil integrert i bariatrisk kirurgi! Ventetid kan være en ressurs Aktiv bruk av ventetiden til å forberede mestring av ny livsstil Mestringskurs parallelt med utredning Samarbeid sykehus - livsstilsklinikk? Utredningsopphold (seleksjon) Preoperative opphold (compliance-vurdering) Postoperative opphold for weight gainers
Hvorfor anbefale livsstilsbehandling? Riktig førstevalg for noen pasienter Kan støtte annen behandling Livsstilskomponenten er vesentlig både i bariatrisk kirurgi og medikamentell behandling Stimulerer kompetanseutvikling i kommunen Bedrer kapasitet til forebygging Overføringsverdi til diabetes og hjerte-/kar Men livsstilsbehandling forutsetter grundig utredning, oppfølging og forskning