Hendelse- årsaksanalyse Avvk 1986 1986 Utmng Utmng OLS-A OLS-A Foreløpge trykkstøt beregnnger lasteslange. Desgn rate 5000 m3/t Break-away del løsnng. OLS-A OLS-A nstallert nstallert med med 16 16 Coflexp Coflexp Dmensjonerende motstand mot sprengng 192 bar. Installeres uten break-away koblng. Årlg trykktest OLS- A beskrevet. Nov. 1991 spesfkasjon, spesfkasjon, Statol Statol dokument. dokument. Målng gjennstrømnng kke del spesfkasjonen. ESD 1 mn. 21 sek. ESD 2 32 sek. Hydraulkksystem beskrevet uten kr strupedyse. Teknsk løsnng: CC, ED ( Break-away ), HD. Teknsk løsnng: ED (dyse). Rskovurderng: DK. 1
Hendelse- årsaksanalyse Avvk 1992 20.2.1992 Første Første APL APL tas tas bruk. bruk. Tove Knutsen. Lasteslange Lasteslange OLS-B OLS-B klemt klemt sammen. sammen. Tltak: Etablere fagmljø. Tltak: Montere transpondere ved lastehodet å overvåke dets bevegelser under vann. Tltak: Bygge modell OLS bruk opplærng systemståelse hos brukere. 9.7.1992 Granskng Granskng oljeutslpp oljeutslpp Statfjord Statfjord SPM-C, SPM-C, 900m3 900m3 Ven sto åpen. Tltak: Systembeskrvelser, tegnngsunderlag opplærngsmonduler må oppdateres. Tltak: Teknsk systemansvarlg enhet bør oppgraderes. Skkerhetssystem: DK, ED, (målng), HA. Hendelse: DC, DF, KC Hendelse: DC, DF, HA, KC. 2
Hendelse- årsaksanalyse Avvk August 1992 Aprl 1994 16 16 Coflexp Coflexp skftes skftes 19 19 Coflexp Coflexp á 80m 80m 40m. 40m. Rate øker 6000 m3/t. Spesfkasjon systemet er 8000 m3/t desgn rate Ny trykkstøtberegnng kke utført Rskovurderng Avvk 40 40 m 19 19 Coflexp Coflexp skftes skftes ut ut med med hhv hhv 20 20 Dunlop Dunlop Prell. Prell. Dmensjonerende motstand mot sprenng 95 bar. 5 års levetd Benytter desgn rate s OLS-B, 8000 m3/t. FMEA datert 9.5.1990. 1998 Byggng Byggng Non Non Brtanna. Brtanna. Rasmussen Martme Servces følger opp verft. As-bult stemmer kke med dokumentasjon. Rskovurderng: CC, DK, HD. Rskovurderng: CC, ED (slange), DK, HD. Oppfølgng (): DC Teknsk løsnng (kontraktør): BG, CC, DC, ED (dyse), HD. 3
Hendelse- årsaksanalyse Avvk 2001 2003 3.2.2003 Teknsk Teknsk Tlstand Tlstand Skkerhet Skkerhet (TTS) (TTS) prram prram nnføres. nnføres. Lastesystemet kke nkludert TTS. 8-års 8-års rammeprram rammeprram OLS-A OLS-A 2003-2010. 2003-2010. Rammeprram basert standsbedømmelse 1994-2002. Martmt Martmt brev brev vedlkehold vedlkehold utskftng utskftng hydraulkkslanger. hydraulkkslanger. Kr vsuell nspeksjoner hydraulkkslanger før etter lasteoperasjoner. 3 månedlg nærvsuell nspeksjon testng hydraulkksystemet. Kr 30 måneders ntervall utskftng hydraulkkslanger. Vedlkehold: DC, DH, DK, HD. Oppfølgng (reder): DD, DH, DK. 4
Rskovurderng MTO-dagram Statfjord OLS-A Hendelse- årsaksanalyse Avvk Avvk 24.9.2003 2004 Ma 2004 FMECA FMECA /STL /STL Randgrd. Randgrd. klassfseres s Low Crtcal Items. Organsasjonsendrnger Organsasjonsendrnger Tampen Tampen DVM. DVM. OLS nkluderes kke teknsk system- fagansvar. Utskftng Utskftng hydraulkkslanger hydraulkkslanger.. Rskovurderng: DD, DH, DK. Ledelse: DE 5
Hendelse- årsaksanalyse Avvk 12.12.2004 Brudd Brudd weak-lnk weak-lnk Gullfaks Gullfaks SPM-2 SPM-2 lasteslange lasteslange pga pga trykkstøt. trykkstøt. 12m3 12m3 Hydraulkkslange røk Coupler-ven stengte hurtg. Tltak: Ombyggng hydraulkksystemet slk at rktg lukketd opprettholdes ved brudd hydraulkkslange. Januar 2005 November 2007 Statol Statol Vettng, Vettng, APL APL Teekay Teekay ser ser løsnnger løsnnger etter etter Gullfaks Gullfaks hendelse hendelse 12.12.2004. 12.12.2004. Servce letter APL 21.11.2007 modfkasjoner med strupedyse. 26.1.2006 Martmt Martmt brev brev Nær-vsuell nspeksjon hydraulkkslangene. Tltak: Rutner skftng hydraulkkslanger vurderes. Hendelse: DC, DF, ED (). Hendelse: DC, DF, ED (), GB. Oppfølgng (reder): CD, DC. 6
Vedlkehold MTO-dagram Statfjord OLS-A Hendelse- årsaksanalyse Avvk Avvk November 2006 November 2006 26.11.2006 Hydraulkkslangene Hydraulkkslangene kke kke skftet skftet.. Dokumentasjon utskftng er heller kke beskrevet etter dette tdspunkt. Kontrakt Kontrakt oljelastng oljelastng mell mell Statol Statol Teekay. Teekay. Teknsk stand tankfartøy aksepteres. Kontrakt kr FMEA Brudd Brudd weak-lnk weak-lnk Draugen Draugen FLP FLP lasteslange. lasteslange. 78m3 78m3 Hydraulkkslangebrudd ga hurtg stengng ven(er) s resulterte trykkstøt. Vedlkehold (reder): DF, DH, GB. Ledelse: DC, DK, ED (). Hendelse: DD, DF. 7
Oppfølgng MTO-dagram Statfjord OLS-A Hendelse- årsaksanalyse Avvk Avvk 30.6.2007 12.7.2007 8.8.2007 Inspeksjon Inspeksjon utført utført Statol Statol Ingen anmerknnger knyttet hydraulkkslanger. Opplærng vurdert s fredsslende. Martmt Martmt brev brev OTS Vettng skal godkjenne ny oppstart lasteoperasjoner. Årlg Årlg kontroll kontroll utført utført APL. APL. Ingen anmerknnger knyttet hydraulkkslanger. Oppfølgng: DC Vedlkehold (kontraktør): DH 8
Hendelse- årsaksanalyse Avvk 30.8.2007 6.11.2007 9.11.2007 Test Test utført utført OTS OTS Vettng Vettng 27.- 27.- 30.8.2007. 30.8.2007. Ingen anmerknnger knyttet hydraulkkslanger. Sjekklste bord funnet orden. Vsuell Vsuell nspeksjon nspeksjon hydraulkkslanger hydraulkkslanger.. Anmerkng at utstyr er OK. Hendelse Hendelse Gullfaks Gullfaks SPM SPM 2 12.12.2004 12.12.2004 lukkes. lukkes. Anbefalte tak kke gjennført. Oppfølgng: DC Vedlkehold (reder): DH Hendelse: DC, DF. 9
Hendelse- årsaksanalyse Avvk 21.11.2007 Kl 0637-0643 Kl 0645 Servce Servce letter letter APL APL Anbefaler å nstallere en strupedyse hydraulkkutløp. Coupler-venen. Gjelder alle fartøy med APLs. 12.12.2007 Lasteslange Lasteslange er er koblet. koblet. Grønn lnje etablert. Pumpestopp test. Starter Starter lastngen lastngen.. Første pumpe startes. Maks lasterate ca 6000 m3/t. Mottak olje verfseres ved lyttng råoljerøret. Pumpetrykk 15,1 bar. Teknsk løsnng: ED (dyse), DF. Skkerhetssystem: ED (målng). 10
Hendelse- årsaksanalyse Avvk Kl 0700 Kl 0723 Kl 0724 Tmerapport Tmerapport lastevolum. lastevolum. Levert volum 1200 Sm3 Strekkmålng lasteslangen 30 tonn. Pumpene Pumpene stanser stanser.. Brudd Brudd grønn grønn lnje. lnje. Hull hydraulkkslange Coupler-ven. Hurtg lukkng Coupler-ven, alarm null strekk lasteslange. Trykkstøt OLS-A ca 115 bar. SKR SKR får får opplyst opplyst at at stans stans lastngen lastngen skyldes skyldes brudd brudd hydraulkkslange. hydraulkkslange. Styrende dokumentasjon beskrver kke hvordan brudd hydraulkkslanger skal rapporteres nternt. Styrende dokumentasjon beskrver kke hvordan brudd grønn lnje skal håndteres. Brudd lasteslange. Skkerhetssystem: ED 11
Skkerhetssystem Hendelse- årsaksanalyse Avvk Kl 0737 Kl 0820 Kl 0833-0837 Kapten Kapten gr gr muntlg muntlg beskjed beskjed Teekay. Teekay. E-post Vessel Manger Teekay OTS Vettng Kl 0745. Frst alert Ruptured hydraulc hose to the to deck. Lost about 20 ltres hydraulc ol, approx. 5 ltes lost to the sea. OTS OTS Vettng Vettng autorserer autorserer gjenopptakelse gjenopptakelse lasteoperasjon. lasteoperasjon. OTS Vettng kontaktes Teekay e- posten Kl 0745. OTS Vettng oppfatter brudd hydraulkkslange trmsylnderen. Teekay Stanger er samme oppfatnng s OTS Vettng. Avvk Lastngen Lastngen gjenopptas. gjenopptas. Første pumpe startes. Maks lasterate ca 6000 m3/t Mottak olje verfseres ved lyttng råoljerør. Pumpetrykk 13,8 bar. Kmunkasjon ( reder): GB. Skkerhetssystem: ED 12
Hendelse- årsaksanalyse Avvk Kl 0900 Kl 0916-0917 Kl 0918-0925 Tmerapporterng Tmerapporterng lastevolum. lastevolum. Levert volum 5600 m3 (akkum.) Strekkmålng lasteslangen 16 tonn. Personell Personell bro bro observerer observerer olje olje Grønn lnje brytes bro. Pumpet mell Kl 0833-0917: 4304 Sm3 (totalt 7336 m3). Varslng Varslng hendelse hendelse.. Varsler, hjelpefartøy, Teekay, Marn. Mannskap nspserer baugrådet. rapporterer Kl 0922 oljeflak anslagsvs 400x800 m, Teekay. Skkerhetssystem: ED 13
Hendelse- årsaksanalyse Avvk Kl 0925 Kl 0930 Kl 0930 Helkopter Helkopter ve ve GFC GFC observerer observerer mye mye olje olje sjøen sjøen rundt rundt en en tankbåt tankbåt 2 nm nm sør sør SFC. SFC. Lufttrafkk Tampen (LTT) GFC melder vdere Marn. Marn Marn kontrollr kontrollr er allerede nmert olje Avklarer at skal håndtere rapporterng etc. anslår anslår utslpp utslpp 4500 4500 m3. m3. Volum anslått før manuell tankmålng. Beredskap: DL (moblserng). 14
Hendelse- årsaksanalyse Avvk Normand Normand Draupne Draupne rapporterer rapporterer ganske ganske mye mye olje olje rundt rundt Marn. Marn. Marn er nå nmert betydelg med olje sjø 3 uhengge klder. MTO-dagram Statfjord OLS-A Kl 0935 Kl 0940 Kl 0955 Observasjon Observasjon olje olje sjøen sjøen ved ved SFC. SFC. SFC nmerer Plattmsjef (PLS). Beredskap () Avvk PLS PLS samlet samlet kontrollrsoperatører kontrollrsoperatører Normand Normand Draupne. Draupne. Ingen varslng lgførng. Beredskap: DL (moblserng). Beredskap: DL (moblserng), GB 15
Hendelse- årsaksanalyse Avvk PLS PLS rnger rnger vaktsentral vaktsentral Forus Forus melder melder utslpp utslpp olje olje Aksjon Vaktsentral Forus: Gr beskjed 2. lnje beredskapsleder s tar kontakt med. MTO-dagram Statfjord OLS-A Kl 1015 ca Kl 1020 Kl 1026-1030 Teekay Teekay Emergency Emergency Team Team Marn Marn varslng varslng Kystverket. Kystverket. Marn opplyser at varetar varslngsplktene. Beredskap (2. lnje) Avvk Marn Marn ansvarlg ansvarlg enhet enhet beredskap beredskap.. Stabsleder 2. lnje har kke hørt noe oljeutslpp. Marn kontrollr å skre at PLS er nmert. Beredskap: DL (moblserng), GB 16
Hendelse- årsaksanalyse Avvk Kl 1046 Kl 1057 Kl 1135 Teekay Teekay varsler varsler myndgheter myndgheter oljeutslppet. oljeutslppet. Kystverket varslet oljeflak 200x500m. P varslet utslpp 200-3000m3. P P 2. 2. lnje lnje mer mer nmasjon nmasjon hendelsen. hendelsen. 2. 2. lnje lnje beredskap beredskap moblsert. moblsert. Første statusmøte gjennføres. 17
Hendelse- årsaksanalyse Avvk Kl 1135 Kl 1200 Kl 1220 2. 2. lnje lnje varsler varsler SFT SFT NOFO. NOFO. Varslng Varslng P P NOFO NOFO varsler varsler Kystverket. Kystverket. NOFO moblseres. 18
Hendelse- årsaksanalyse Avvk Kl 1249 Kl 1338 12.12.2007-25.1.2008 Kystverket Kystverket 2. 2. lnje. lnje. Får bekreftet utslppet. Aksjonsplan Aksjonsplan nr. nr. 1 mottatt. mottatt. Oljevernaksjon Oljevernaksjon gangsatt. gangsatt. I alt 9 aksjonsplaner utarbedes. Sste aksjonsplan 25.1.2008. Oljevernaksjon sluttes. 19