Smertefysiologi Overlege Dr Med Lars Jørgen Rygh KSK/Seksjon for Smertebehandling og Pallisjon/OT-anestesi, HUS Novemberkurset 03.11.2014 kl 09:30-10:00
Enkel oversikt-smertefysiologi Transduksjon Transmisjon Persepsjon Alle nivå kan moduleres
http://neurowiki2014.wikidot.com/group:pain
Nocisepsjon og Smerte-ledning 1.Transduksjon Smerte stimulus Lokalisering 5. Persepsjon Smerte og lidelse 6. CNS Respons (Nevroendokrin, Sympatisk, Muskel- Spasme ) 4. Modulasjon - -/+ 2. Konduksjon + 3. Transmisjon Primær Sensorisk Nevron Sentralt Nevron R. Sinatra MD 2002
Nociseptorer: Perifere Smertevarslere Nociseptorer er frie nerveender som finnes bla i hud, ben, muskler og viscera. Nociseptorer Ca++ Nociseptor-aktivitet initierer en Ca++ influx som depolariserer sensoriske nerve fibre (A-delta and C-fibre) Na+ Smerte mediatorer PGE-2, BK, SP
Transduksjon av mekanisk, kjemisk og termisk energi til elektriske signaler Flere nye sensorisk spesifikke reseptorer/ionekanaler er klonet. Økt aktivitet/sensitivitet i nociseptorene gir perifer sensitisering som kan føre til sentral sensitisering.
Nocisepsjon og Smerte-ledning 1.Transduksjon Smerte stimulus Lokalisering 5. Persepsjon Smerte og lidelse 6. CNS Respons (Nevroendokrin, Sympatisk, Muskel- Spasme ) 4. Modulasjon - - 2. Konduksjon + 3. Transmisjon Primær Sensorisk Nevron Sentralt Nevron Copyright R. Sinatra MD 2002
LTP i WDR celler 40% Before tetanus 30% C-fibre 0 100 200 300 20% After tetanus Response(%) 10% 0 100 200 300 Time after stimulus (ms) 0% 0123456 Timerelativetotetanus(h) Svendsen et al 1997
Smerteformidling i ryggmargen Inhibitorisk Internevron Primær Afferent Nerve Fiber - yggmargsnevron AMPA Reseptor Glu Glu Glu SP Glu Mg++ Glu Glu SP NMDA Reseptor SP SP NK-1 Reseptor GLY Glycine Reseptor - Na+ Ca++ Second Messenger Dannelse Copyright R. Sinatra MD 2002
Nocisepsjon og Smerte-ledning 1.Transduksjon Smerte stimulus Lokalisering 5. Persepsjon Smerte og lidelse 6. CNS Respons (Nevroendokrin, Sympatisk, Muskel- Spasme ) 4. Modulasjon - - 2. Konduksjon + 3. Transmisjon Primær Sensorisk Nevron Sentralt Nevron Copyright R. Sinatra MD 2002
Områder i hjernen som er med i smertepersepsjon: Hjernens rolle Thalamus: telefonsentralen : spredning av signaler fra ulike områder i hjernen Cerebral cortex: smertepersepsjon Det limbiske systemet: emosjonelt innhold PAG-substansen (Peri- Aqueductal Grey): nedadgående modulering av smerte 49
The pain matrix http://www.londoncitynights.com/2013/01/measuring-pain-how-much-does-it-hurt-at.html
http://www.nature.com/nrneurol/journal/v5/n4/fig_tab/nrneurol.2009.28_f1.html
Nedadgående nervebane Tilbakekoblingsbane for modulering av smertesignaler 1 = Kortikale/subkortikale impulser 2 = Impulser till PAG 3 = Locus coeruleus (noradrenergt inhibitorisk system) 4 = Raphe nucleus (serotonergt inhibitorisk eller eksitatorisk system) 5 = Hemmende synapser i dorsalhornet 6 = Oppadgående spinothalamisk bane 7 = Motornevronrefleks 51
Ulike typer smerte Nociseptiv/Somatisk Visceral Inflammatorisk Nevropatisk Akutt Langvarig/Kronisk (malign og nonmalign) Referert smerte Fantomsmerte
Noen viktige begrep Hyperalgesi Primær Sekundær Allodyni Sensitisering Perifer Sentral
Multimodal Analgesi 5. Persepsjon Opioider, Paracetamol, Clonidin, Ketamine, Gabapentin, TCA 6. CNS Respons Muskelavslappende, Betablokkere 1. Transduksjon NSAIDS, COXIBER, Topisk Lokalanestesi SMERTE R. Sinatra MD.2002 2. Konduksjon Perifere Nerveblokader Lokalanestesi - 4. Modulasjon Opioider, Clonidin, COXIBER - 3. Transmisjon Epidural Blokade Lokalanestesi
Smerte og genetikk Genetiske faktorer spiller en signifikant rolle for interindividuell variasjon i følsomhet for smerte og behandlingsrespons Både basale og kliniske studier har vist at baseline smerteterskler, smerterelatert adferd, response på analgetika og endogen smerteinhibering er dels arvelige trekk.
Oppsummering Transduksjon, transmisjon og persepsjon-alle nivåer kan moduleres. Sensitisering-perifer/sentral Hyperalgesi/allodyni Ulike typer smerte Vi er forskjellige
Spørsmål???
Takk for oppmerksomheten Overlege Dr Med Lars Jørgen Rygh, KSK/SSP/OT-anestesi, HUS 21