Idrettsstipend 2010 Søk i dag!
Accu-Chek/Roche Diagnostics søker årets idrettsstipendiat. Blir det deg? Vi søker talentfulle idrettsutøvere i alle aldre som beviser at diabetes ikke er noe hinder for å prestere toppresultat. To idrettsstipend deles ut for 2010: Det store idrettsstipendet på kr 30.000,- og det lille idrettsstipendet på kr 15.000,- (kun for deg som er født i 1995 eller senere). Vi tror på forbildets makt. Gjennom å øke kunnskapen om diabetes vil vi skape en positiv fremtidstro hos personer som lever med diabetes. Vi tror på forbildets makt og vil vise at det ikke bare går an å leve et godt liv med diabetes, men at man også kan drive idrett på topplan. Stipendene deles ut til to personer med Type 1 diabetes som er fremgangsrike idrettsutøvere. Beløpet skal anvendes slik at stipendiaten kan få mulighet til å forbedre seg i sin idrettsgren. Samtlige søkere deltar automatisk i utvalget for det store stipendet på kr 30.000,-. Det lille stipendet på kr 15.000,- gjelder kun for søkere som er født i 1995 eller senere. Respektive stipend går uavkortet til én stipendiat. Tidligere vinnere av det lille stipendet kan søke igjen hvert år, mens vinnere av det store stipendet må vente 5 år fra de vant til de kan søke igjen. Her er våre krav: 1. Du har Type 1 diabetes. 2. Du er lovende eller allerede dokumentert fremgangsrik idrettsutøver innen din gren. 3. Du skal være villig til å medvirke til at kunnskap om diabetes spres, blant annet med å stille opp for avisintervjuer etc. 4. Du må legge ved en legeerklæring til søknaden samt en uttalelse fra idrettslaget. Slik søker du på årets idrettsstipend: Søknaden består av tre deler: Din del, din leges del og din idrettsforenings del. Alle delene må være fylt ut for at søknaden skal komme i betraktning. Søknaden sendes til: Roche Diagnostics Norge AS Postboks 6610, Etterstad 0607 OSLO Merk konvolutten med Idrettsstipend. Søknadsfrist er 1. juni 2010. Juryen består av følgende personer: Michael Jørgensen, Olympiatoppen Arnfinn Kristiansen, Tidligere vinner av Roche Idrettstipend, OL-deltaker Povel N. Paus, Forskningsdirektør, dr. med., Ullevål Sykehus Turid Olsen Haaland, Diabetessykepleier Norsk Diabetessenter Jens Jensen, direktør Roche Diagnostics Norge Jarle Norland, markedsdirektør Roche Diagnostics Norge Juryens beslutning kan ikke overklages. Stipendiatene meddeles skriftlig. Stipendiatenes navn vil bli publisert i ulike medie, blant annet i Accu-Chek Club News og på www.accu-chek.no, samt i lokal presse.
A Søkers del Navn Adresse Postnummer/Sted Telefon/Mobiltelefon e-mail Fødselsår Sykdomsdebut år Behandlende leges navn Sykehus (el. praksis) Idrettsgren Klubb (navn og adresse) Kort beskrivelse om hvordan stipendet skal brukes Spesifisering av kostnader Aktivitet Beregnet kostnad Sum Idrettslige meritter: (eventuelle meritter som den søkende vil utheve utover den informasjonen som framgår av din idrettsforenings del) Jeg er inneforstått med at formålet med stipendet er å spre kunnskap om diabetes, samt å stimulere til en positiv fremtidstro hos andre med diabetes. Jeg erklærer meg villig til i avisintervjuer og tilsvarende media å fortelle om hvordan jeg lever med min diabetes. Sted: Dato: Underskrift:
B Din leges uttalelse Med dette bekreftes at har vært min pasient siden Generell kontroll av diabetes og egenkontroll Tidspunkt for når insulinbehandlingen startet Insulinregime og insulinbehov HbA1c og eventuelle komplikasjoner Referanseverdi HbA1c Sted: Dato: Underskrift:
C Din idrettsforenings uttalelse Med dette bekreftes at har vært medlem i vår idrettsforening siden Søkeren er aktiv i følgende idrettsgren (er) i vår forening De beste resultat/plasseringer i de tre siste (eller seneste) årene er: År Konkurranse Plassering Foreningen synes er en egnet kandidat til Accu-Chek Idrettsstipend fordi: Søkeren har hatt følgende representasjonsoppgaver, nasjonalt/internasjonalt: Søkeren har hatt følgende leder/trener-funksjoner i foreningen: Adresse/telefaksnummer/e-postadresse til kontaktperson i foreningen: Dato: Forening: Trener/lagleder/leder:
0872-001-0310 www.accu-chek.no Roche Diagnostics Norge AS Postboks 6610 Etterstad 0607 Oslo Tlf. kundestøtte 23 37 33 14 Faks: 23 37 33 99 no.accuchek@roche.com