muskel skjelett Nummer 4/2014 29. årgang Utgiver: Manuellterapeutenes Servicekontor Møter, kurs og seminarer se side 3 Nytt kurs i behandling av kjeveledd Se side 6-7 Manuellterapeuter i statsbudsjetthøring Side 17 Evidens for behandling av uspesifikke lavlumbale korsryggssmerter side 18-19 Program Se side 9 Staten overtar godkjenning av manuellterapeuter Side 16
KURS, MØTER OG KONFERANSER 2015 Januar 23.-24. Oslo. Kurs i bruk av ultralyd, trinn II. Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor. For mer info, se www.manuellterapi.no > Kurs og seminarer > Ultralydkurs Mars 12. Tromsø. Kollegaveiledningsseminar for manuellterapeuter. Tema: Primærkontaktoppgaver for terapeuter med og uten driftsavtaler. Se www.muskelskjelettseminar.no > kollegaveiledning 12. Tromsø. Generalforsamling i Manuellterapeutenes Servicekontor. Se www.muskelskjelettseminar.no > Generalforsamling 13.-15. Tromsø. Tverrfaglig fagseminar for manuellterapeuter, fysioterapeuter, leger, kiropraktorer og annet helsepersonell. Tema: Skulderplager og differensialdiagnoser. Arr: Manuellterapeutenes Servicekontor. Se www.muskelskjelettseminar.no 14. Tromsø. Landsmøte i Norsk Manuellterapeutforening. Se www.muskelskjelettseminar.no > Landsmøte April 17.-18.04.15 Kurs i bruk av ultralyd, trinn III. Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor. For mer info, se www.manuellterapi.no > Kurs og seminarer > Ultralydkurs 23.-25. Oslo. Diagnostisering og behandling av temporomandibulære dysfunksjon (TMD). Arr.: Norsk Manuellterapeutforening og Norsk Kiropraktorforening. For påmelding, se manuell.no 24.-26. Oslo. Manipulasjonskurs for manuellterapeuter. Arr.: Norsk Manuellterapeutforening. Info og påmelding, se manuell.no 2016 Oktober 31. oktober-3. november 2016, Singapore. 9th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Girdle Pain. For mer informasjon, se www.worldcongresslbp.com Kollega- og fagseminarene 2015 arrangeres på det nye The Edge-hotellet i Tromsø 12.-15 mars. Manipulasjonskurs i Oslo 24.-26. april. Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om aktuelle kurs, kongresser og seminarer, slik at oversikten blir mest mulig komplett. Kontakt redaksjonen, tidsskrift@manuellterapi.net. Tlf.: 913 00 403. muskel&skjelett nr. 4, desember 2014 3
muskel skjelett Innhold Folkeopplysning NRK Folkeopplysningen satte i høst søkelyset på kiropraktikk. Redaksjonen fant at mye av det kiropraktorene driver med er uvitenskapelig og spekulativt. Mange godtet seg over dette også manuellterapeuter som synes det er fint at en «konkurrent» blir filleristet av statskanalen. NRK skal ha honnør for å gi seg i kast med et viktig stoffområd. Det er bra at kiropraktikkens opprinnelige kunnskapsgrunnlag, subluksasjonslæren, avsløres som tøys og tull. Det er tankevekkende at denne forklaringsmodellen lever i beste velgående blant kiropraktorene, selv om yrkesgruppen gikk fra å være kvakksalvere til autorisert helsepersonell i 1978. Folkeopplysningen er et eksempel på at stadig flere etterspør kunnskapsfundamentet for offentlig finansierte behandlingsmetoder. Dette bør være en stimulans for manuellterapeuter, fysioterapeuter, leger og annet autorisert helsepersonell å drive forskning på egne behandlingsmetoder. Og en påminnelse om å sky lettvinte teorier om årsakssammenhenger når det gjelder sykdom og behandlingseffekter. 3 5 6 8 9 Kalender med oversikt over kurs og møter Innhold Leder Vellykket kurs i behandling av kjeveledd. Nytt kurs i april. Send inn bidrag til Muskel&Skjelett prisen 2015 Fagseminaret om skulder, mars 2015 Studentprisen 2015 10 Differensialdiagnostiske betraktninger og vurderinger 16 17 18 20 24 25 26 Staten overtar godkjenning av kandidater med utenlandsk utdanning NMF i budsjetthøring: Gjør pasientrettighetsreformen kjent Systematisk oversikt: Manuellterapi og lave korsryggsmerter Ny faglig veileder for bruk av opioider Internasjonal forskning: Frozen shoulder Internasjonal forskning: Laterla ankle sprains Internasjonal forskning: Cervicogenic dizziness 9 16 25 Tidsskriftet MuskelkSkjelett Ansvarlig redaktør Espen Mathisen Nabbetorpveien 138 1636 Gml Fredrikstad tidsskrift@manuellterapi.no tlf.: 913 00 403 Utgiver Manuellterapeutenes Servicekontor Boks 797, 8510 Narvik Redaksjonskomite Gro Camilla Riis gro.camilla.riis@manuellterapi.net tlf.: 907 45 055 Bjørn Runar Dahl brd@manuellterapi.net tlf.: 922 59 017 Harald Markussen harald.markussen@manuellterapi.net tlf.: 915 94 788 Annonser annonse@manuellterapi.net Abonnement Tidsskriftet sendes ut fire ganger i året til medlemmer av Manuellterapeutenes Servicekontor. Andre kan tegne årsabonnement for 175 kroner. Trykk LO Media ISSN 1503 6588 Opplag Ca. 1.200 eksemplarer Neste nummer Ca. 16.2.2015. Manusfrist: 19.1.2015 Internett Les flere saker om muskel og skjelett på www.manuellterapi.no
AKTUELT Ammestopp hjelper ikke mot bekkensmerter Det er en myte at det kan hjelpe å slutte å amme for å få bekkenplager til å gå over. Dette rådet må ikke gis, sier manuellterapeut Elisabeth Krefting Bjelland. På grunnlag av informasjon fra over 10 000 kvinner som rapporterte om bekkenleddsmerter som vedvarte etter fødsel, fant Bjelland og kollegene ingen sammenheng mellom ammestopp og reduksjon av bekkenleddsmerter. Vi finner ingen evidens for at det lønner seg å slutte å amme. Derimot tyder dataene på at kvinner som ammer mindre enn tre måneder, har om lag 30 prosent økt sjanse for å rapportere om bekkenleddsmerter 18 måneder etter fødsel, sammenlignet med kvinner som ammer ett år eller mer, sier hun. Kilde: Dagens Medisin, 28.10.2014 Fagdag om behandling av spedbarn i Rogaland Den 2. oktober deltok Erik Aarum fra Interessegruppen for manuellterapi i NMF (bildet) på fagdag om utredning og behandling av spedbarn. Fagdagen var i regi av Fylkesmannen i Rogaland og Stavanger Universitetssykehus. Aarum redegjorde for det faglige grunnlaget for manuellterapeutisk behandling av spedbarn. Hans og andre yrkesgruppers innlegg, kan lastes ned frafylkesmannen.no/ Rogaland/Kurs-og-konferansar/ Fagdag---utredning-ogbehandling-av-spedbarn Vellykket kurs i behandling Norsk Manuellterapeutforening arrangerte i september sitt første kurs i undersøkelse og behandling av temporomandibulær dysfunksjon, TMD. Kurset var i samarbeid med Norsk Kiropraktorforening, og foreleser var Elisabeth Heggem Julsvoll. Kristine Vegstein, kursansvarlig i NMF forteller at bakgrunnen for det nye kurset, er at det generelt lite kunnskap om TMD. Helsedirektoratet har satt ned en gruppe som utarbeider retningslinjer for undersøkelse og behandling av TMD-pasienter. I arbeidsgruppen sitter både manuellterapeuter og kiropraktorer. Det var etter innspill fra denne gruppen at både NMF og kiropraktorforeningen ønsket å arrangere et slikt kurs. I tråd med retningslinjer Kurset har som mål å undervise kunnskap som er i tråd med de kommende retningslinjer. De med best kompetanse på TMD fra begge fagmiljøene delte siden erfaringer med oss. Manuellterapeut Elisabeth Julsvoll, som har arbeidet med denne pasientgruppen spesielt, var kursleder. Fra kiropraktorene kom Mats Klemetsdal og Øistein Haagensen. I tillegg var det interessante forelesninger med tannlege og radiolog Anna Karin Abahamson som oppdaterte oss på radiologi og MR av kjeveledd. Kjevekirurg Helge Risheim foreleste om de mest brukte kirurgiske inngrepene, mens tannlege og bittfysiolog Carl Hjortsjø snakket om skinner. Stor interesse og venteliste Hvordan var interessen for blant manuellterapeuter og kiropraktorer? Det har vært stor interesse. Kurset ble raskt fulltegnet med lang venteliste. Vegstein forteller at TMD innebærer plager i og rundt kjeveledd, som eksempelvis intraartikulære problemer med diskus forskyvninger, artritter, degenerative forandringer og/eller muskulære Kristine Vegstein plager med smerter og spenninger. Ofte er det overlapp av symptomer og en blanding av ulike årsaker. Typiske symptomer er smerter, spenninger, låsninger, klikking og hodepine. TMD er relativt vanlig, da cirka 5 prosent oppsøker lege på grunn av dette. Det er flest kvinner som har plager og som oppsøker hjelp. Det er mest vanlig med muskulære plager. Hvordan diagnostiseres TMD? Diagnosen stilles på bakgrunn av anamnese og klinisk undersøkelse. Det var nyttig å få bedre innføring i de ulike kliniske testene og tolkningen av disse. Undersøkelsesmetodikken og hvordan man klassifiserer/diagnostiserer TMD er den samme enten man er manuellterapeut eller kiropraktor. Det er viktig at vi snakker samme språk og benytter de riktige begrepene. Henvisning til radiologi, fortrinnsvis MR og da gjerne til de med kompetanse på ansikt og kjeveradiolog, kan gi nyttig tilleggsinformasjon om for eksempel diskusplassering og om hvordan denne beveges under gaping-lukking av munnen. Matnyttig TMD behandles i første omgang konservativt. Dersom det for eksempel er redusert gapeevne, vil man blant annet kunne prøve ulike mobiliseringsteknikker for kjeveleddet, bløtvevsteknikker og avspenningsteknikker. Kiropraktorene demonstrerte kranieteknikker som kan bidra til avspenning i kjeve, gane og ansikt område. Hos de TMD-pasientene som har dårlig kontroll, styrke og stabilisering kan man oppnå bedring ved å trene muskulatur og styringen av kjeve. Jeg fikk nyttig kunnskap om mange 6 muskel&skjelett nr. 4, des 2014
Kjeveleddbehandling AKTUELT av kjeve avholdt. Nytt kurs i april Begeistrede deltakere. Det var venteliste for å få kursplass. Neste kurs blir i april. behandlingsalternativer gjennom dette kurset, sier Vegstein. Dersom man ikke oppnår bedring med konservativ behandling kan man vurdere å henvise videre til bittfysiolog og/eller kjevekirurg. Bittskinne kan for noen være et alternativ, da man kan oppnå mindre tanngnissing, spenninger osv. Ledd skylling, injeksjoner eller kjevekirurgi kan være et alternativ dersom det er vedvarende plager. Vi fikk gode eksempler på dette på kurset. Vegstein forteller at er planlagt et nytt siste helgen i april Påmelding skjer via NMFs nettside: www.manuell.no. n Venter dere? Informert om negativkampanje. Statssekretær Lisbeth Normann er tidligere nestleder i Unio, NFFs hovedorganisasjon. Har du eller noen nære fått henvisning til behandling, undersøkelse, utredning eller vurdering? Du får oversikt på nett og veiledning av pasientrådgiver på telefon: www.frittsykehusvalg.no og 800 41 004 muskel&skjelett nr. 4, desember 2014 7
AKTUELT Fagseminar 2015 Send inn bidrag til Muskel&Skjelett Prisen 2015 Send inn og presenter forskningsarbeidet ditt. Vær med å konkurrere om Muskel&Skjelett Prisen 2015. Prisen er på 20.000 kroner og er norsk manuellterapis forskningspris. Den deles ut på Servicekontorets tverrfaglige muskel-/ skjelettseminar i Tromsø 13.-15. mars 2015. Aktuelle typer design Studie med bakgrunn i kvalitativ metode. Studie med bakgrunn i kvantitativ metode. Utviklingsarbeid med bakgrunn i litteraturstudie som metode. Alle søkere sender inn et sammendrag og en projektbeskrivelse på forhånd. Sammendraget skal være på maksimum 300 ord og være skrevet på norsk. Eventuelle videofremstillinger skal også leveres inn på forhånd. Bidrag presenteres på fagseminaret. Vurdering av bidrag a) Problemstilling, klarhet og aktualitet b) Arbeidets materialdel og metodedel, inkludert datainnsamling og dataanalyse. c) Diskusjon av de oppnådde resultater, validitet og relasjon til den foreliggende viten på dette området. d) Arbeidets relevans for manuellterapi. e) Foredragets fremstilling med hensyn til oppbygging, språk, tabeller og figurer. Foredraget skal være på ca 20 minutter. f) Sammendragets innhold og form. Hvem kan søke på prisen? Manuellterapeuter, leger, kiropraktorer og fysioterapeuter. Bidrag sendes til mspris@manuellterapi.net innen 15. februar 2015 PVF Online Programvareforlaget AS - Tlf. 22 62 72 40 - E-post: post@pvf.no - www.pvf.no 8 muskel&skjelett nr. 4, desember 2014
Fagseminar 2015 FAG Fredag 13. mars 2015 10.00-10.10 Åpning - velkommen 10.10-11.00 Øystein Skare: Kliniske skuldertester 11.00-11.40 Kaffe besøk utstillere 11.40-12.20 Kirsten Lundgren: Skulderkirurgiske vurderinger ved subakromialt smertesyndrom 12.20-13.00 Radiolog Rune Kvakestad: Bildediagnostikk skulder 13.00-14.00 Lunsj 14.00-15.20 Fire kasuistikker differenesialdiagnostikk: - Onkolog: Onkologi - Kikkan Eck Hansen: Referert smerte viscera - Hjertespesialist: Hjerte- /karsykdom - Nevrolog: Nevrologi 15.20-15.50 Kaffe 15.50-16.30 Jørn Bjørnaas: Ultralyddiagnostikk skulder 16.30-17.00 Paneldebatt 17.00-18.00 Bidrag til Muskel&Skjelett Prisen 18.00 Vorspiel med utstillerne 19.30 Get together Vi møtes på Gründer Lørdag 14. mars 2015 09.00-09.20 Jan Henning Løken: Oppsummering dag 1 09.20-10.00 Lennard Funk: Acute sports related shoulder injuries diagnosis and treatment 10.00-10.40 Funk: Chronic sports related shoulder injuries: diagnosis and treatment 10.40-11.10 Kaffe 11.10-11.50 Herlof Harstad: Ultralydveiledet injeksjon 11.50-12.20 Jørn Bjørnaas: Dokumentasjon injeksjonsbehandling 12.20-12.45 Spørsmål / diskusjon 12.45 Utdeling Muskel&Skjelett Pris 13.00-14.00 Lunsj 14.00-14.30 Injeksjonsbehandling: Bivirkninger kan det gå galt? 14.30-15.00 Audun Smeby Lorentzen: Rehabilitering: Det kritiske hjørnet hva er evidensen? 15.00-15.15 Diskusjon 15.15-15.45 Kaffe 15.45-17.15 Fire work-shops x 2 - Jørn Bjørnaas: Ultralyd Carpal tunnel, albue og frozen shoulder - Lennard Funk: Kliniske tester - Øystein Skare: Tanker om rehabilitering - Even Olsen: Neuracmetoden som verktøy ved testing og behandling av skulderlidelser 19.30 Festmiddag på The Edge Lørdag 14. mars 2015 09.30-10.30 Jens Ivar Brox: Acromionreseksjon god behandling eller keiserens nye klær? 10.30-11.00 Roar Jensen: Retningslinjer for injeksjonsbehandling. Kort om utdanningen i injeksjonsteknikk 11.00-11.30 Kaffe - utsjekking 11.30-12.30 Steinar Madsen: Det medisinske hjørnet - Paracet ifht injeksjoner - Nytt om blodfortynnende midler - Legemiddelreklame, til å stole på? 12.30 Avslutning Det tas forbehold om endringer Kollegaseminar for nye og gamle manuellterapeuter, med og uten driftsavtaler TORSDAG 12. MARS 2015 Fullstendig program og påmelding, se www.muskelskjelettseminar.no Send inn bidrag til Studentprisen 2015 De som er manuellterapistudenter eller som var manuellterapistudenter i 2014 kan delta i konkurransen med presentasjon av oppgaver levert i forbindelse med studiene. Vinnerens navn kunngjøres på Servicekontorets fagseminar i Tromsø. Deltakerne leverer et sammendrag av en skriftlig oppgaver levert i forbindelse med manuellterapistudiet. Sammendraget må kunne publiseres. Deltaker må dokumentere at vedkommende har bidratt i arbeidet som oppgaven bygger på. Hver deltaker kan kun levere 1 bidrag. Deltakere må være medlem av Manuellterapeutenes Servicekontor. Sammendraget skal redegjøre for: - valg av problemstilling - materiale og metode resultater - fortolkning/konklusjon I bedømmelsen av bidragene legges det vekt på - om tema er relevant for manuellterapeutenes fag og yrkesrolle - klarhet i fremstillingen Les mer om prisen på fagseminarets hjemmeside: www.muskelskjelettseminar.no Send inn bidrag til studentpris@manuellterapi.net innen 15. februar 2015. muskel&skjelett nr. 4. desember 2014 9
FAG Blodprøver og blodverdier, del 4 Dette er fjerde og siste artikkel i serien om blodprøver og blodverdier. De første artiklene har stått i Muskel&Skjelett nummer 1/2014, 2/2014 og 3/2014. Blodprøver og blodverdier Differensialdiagnostiske betraktninger og vurderinger Av Audun Smeby Lorentsen, manuellterapeut MSc Siste artikkel i denne føljetongen omhandler rent differensialdiagnostiske betraktninger. Når er det ikke nerve-/muskel-/skjelettapparatet som gir tilsvarende plager? Når er det indremedisinske tilstander som gjør seg gjeldende, og hvilke metoder kan vi bruke for å påvise disse? Disse fire artiklene kan sammen gi et oversiktsbilde over de vanligste blodprøvene og enkleste laboratorietestene som er gode hjelpemidler for å skille plager i bevegelsesapparatet fra andre tilstander. Bakgrunn Som primærkontakter kommer vi innom pasienter med andre plager og sykdommer enn det som er innenfor vårt fagfelt å behandle. Desto mer kunnskap vi besitter på differensialdiagnostikk, desto flere slike tilfeller kan vi oppdage. En fordel med å beherske nerve-/muskel-/skjelettområdet meget godt, er at man kanskje lettere kan oppdage når kart og terreng ikke stemmer overens og således finne andre patologiske tilstander på et tidlig tidspunkt. Dette betyr ikke at vi skal ta på oss noen fastlegerolle med tanke på spesiell utredning av cancer, autoimmune sykdommer eller tilsvarende. Som en del av samhandlingsreformens fotsoldater som både skal være breddekompetente og spydspisser på vårt område, kreves det stadig mer av oss i førstelinjetjenesten også innen differensialdiagnostikk. Eksempler fra ulike patologiske tilstander For mange lidelser er det generelle symptomer som dominerer ikke ulike de vi finner hos mange av pasientene med «ren» biopsykososial nerve-/ muskel-/skjelettpatologi. De følgende eksempler baserer seg derfor på at den manuellterapeutiske undersøkelsesmetodikken er gjennomgått, og at man ut i fra denne ikke har noen knagger å henge pasientens plager på. ELLER at kart og terreng som nevnt ikke stemmer overens, enten det er symptomenes fluktuasjon, pasientens avvikende habituelltilstand eller allmenntilstand eller smertebildet som ikke korrelerer med sannsynlig diagnose. 1. RYGGSYMPTOMER SOM IKKE ER MUSKEL- SKJELETTRELATERT Nyrer og nyrepatologi Refererte smerter: Lumbalcolumna/lumbosacralcolumna med eller uten radiering. Vanligvis unilateralt over aktuell nyrelosje (høyre/venstre). Kan også gi smerter mot abdomen, også her vanligvis unilateralt. Anamnestiske opplysninger: Dersom pasientens plager er konstante, pulserende, ikke lindres av bevegelse eller hvile, eventuelt dersom ryggsmerter øker eller avtar ved vannlating bør man forsikre seg om at nyrer og nyrefunksjon er i orden. Banketest over nyrelosjen er en indikasjon for videre undersøkelse, herunder om smerten etter banketest vedvarer over 5-10 sekunder eller gir en form for «lammende» smerte bør man henvise tilbake til fastlege med spørsmål om nyrespesifikke blodprøver samt kreatinin-verdier. Dersom pasienten samtidig har et forhøyet blodtrykk uten at dette er pasientens habituelltilstand kan det indikere nyreproblematikk. Samtidige endringer i naturlige funksjoner forøvrig, nattsvette og nattsmerter, vekttap (uforklarlig) og andre røde flagg styrker mistanken om annen patologi enn nerve-muskelskjelettrelatert. 10 muskel&skjelett nr. 4, desember 2014
Blodprøver og blodverdier, del 4 FAG Resonnering. Blodprøver og laboratorietester er gode hjelpemidler for å skille plager i bevegelsesapparatet fra andre tilstander. Kliniske tegn: Alvorlig nyrepatologi gir seg utslag i ødemer i underekstremiteter, hematuri (blod i urinen), misfarget og sterkt luktende urin (med unntak), smerter (eller reduksjon i smerter) ved vannlating. Andre tegn kan være voldsom tørstefølelse eller tegn til dehydrering, rastløshet på grunn av smerter, krampetendens i abdomen og rygg samt generell slitenhetsfølelse eller agitasjon. Aktuell patologi ut fra alder og kjønn Nyrecancer/cancer renis: I langtkommet stadium hematuri, unilateral ryggsmerte, bankeømhet over nyrelosje og smertereduksjon ved vannlating. Men selvsagt med en rekke unntak og andre symptomer. Dersom man oppdager hematuri ved cancer i nyre så er det ofte dårligere prognose. Oppdaget i tide er det god overlevelsesstatistikk for de fleste renalcancertypene. Økende forekomst ved økende alder, noe mer hos kvinner enn menn, spesielt i aldersgruppen 70+. Varianter: Sjeldne kongenitte tilstander hos små barn som Wilsons tumor skal man alltid ha med i vurderingen dersom det er ved avføring/vannlating at barnet klager over smerter eller oppfører seg smertepreget. Også obs ved samtidig oppfylling i abdomen. Dette er en svært sjelden tilstand med <5 tilfeller i året. Hos barn kan det også forekomme andre nyrevarianter som sommerfuglnyrer, forøkt vandring i nyrelosjen, dysplasier og anomalier. Dette er sjeldne tilstander, men hos barn med kraftige ryggsmerter som er under 10-12 år skal man først tenke differensialdiagnostikk, deretter eventuelt nerve-muskel-skjelettpatologi. Aktuelle tester: CT abdomen og nyrer, CT med kontrast, cancerspesifikke markører, ultralyd nyrer og nyrelosjer. Blodprøver: Kreatinin-verdier, GFR, hvite blodlegemer. Andre prøver: Blodtrykk, urinprøve med stix. Nyrebetennelse/nefritt: Relativt sjelden tilstand med akutt innsettende smerter som øker i intensitet. Bankeømhet som beskrevet over nyrelosjer og lumbosacralt. Noe økning i antall tilfeller i forbindelse med Ironman-konkurranser og mye svømming i kaldt vann samt hos enduro- og crossutøvere som trener svært mye. Generelt lav forekomst i befolkningen. Nyrer/nyrebekken og urinveier Nyrebekkenbetennelse/glomerulonefritt: Svært smertefull tilstand som ofte foranlediges av en UVI i en eller annen form. Kan ofte føre til sepsis og er svært alvorlig. Pasientene har ofte trang til å ligge i fosterstilling, kaldsvetter, har sterke smerter som kan lette noe ved vannlating eller som øker ved økende diurese (i vann, på natt etc.) og kan også ledsages av hematuri, glukosuri og proteinuri. Skal behandles akutt, og må sendes umiddelbart til legevakt. Aktuelle tester: Urinprøve med stix, blodprøver med CR-P, SR, hvite blodlegemer, UL nyrer og nyrelosjer. CT. Kliniske tegn forøvrig: Kraftig feber, forhøyet blodtrykk, smertepreget, enkelte lite kontaktbare på grunn av smertene, misfarget og illeluktende muskel&skjelett nr. 4. desember 2014 11
FAG Blodprøver og blodverdier, del 4 urin (med unntak), smerter før vannlating og enkelte ganger lett lindring av smertene rett etter vannlating. Ryggsmerter. Urinveisinfeksjon (UVI): Vanligere hos kvinner enn menn, relativt høy forekomst i alle aldersgrupper, men øker i forekomst både hos kvinner og menn over 75+. Ofte bakteriell infeksjon, gjerne endetarmsbakterier som kommer over til kvinnens urinrør som skaper denne infeksjonen. Enkelte er mer utsatte enn andre, og har således en sannsynlig disposisjon for UVI. Dette kan ha sitt opphav i noe kortere urinleder/urinrør enn normalt, patoanatomiske forhold forøvrig eller relatert til individuelle forhold rent fysiologisk. Aktuelle tester: Urinprøve med stix, CR-P, SR, hvite blodlegemer. Kliniske tegn: Svie ved vannlating, hyppig og lite vannlating, misfarget og/eller illeluktende urin. Rygg/bekkensmerter. Generelt for pasienter med ryggsmerter/ bekkensmerter der man ikke kommer til at det er somatisering, psykologiske eller psykiatriske problemstillinger, nerve-muskel-skjelettrelatert (eller kan forklares ut i fra rent smertefysiologiske betraktninger): Ta kontakt med fastlege. Sørg for at prøver som cancermarkører er tatt dersom det er mistanke om sådant, at det er tatt CR-P, SR, hvite blodlegemer og vis gjerne til de kliniske tegn og symptomer samt de blodtrykksmålingene du selv har foretatt. De fleste fastleger setter mer pris på en dialog enn at man lar noe potensielt alvorlig skure og gå. Hormonsykdommer som gir plager eller symptomer i bevegelsesapparatet Hypothyreose/hyperthyreose Referanseområdet til euthyreote referansepersoner er relativt stort, og dette er kritisert av flere som befatter seg med hypothyreote og hyperthyreote pasienter. Alle pasienter som har hypo- eller hyperthyreose bør oppfordres til jevnlige kontroller hos fastlege. Yngre pasienter <40 bør også oppfordres til å søke spesialist - enten privat eller henvises offentlig for å få en grundig utredning. Spesielt for hypothyreosepasienter som er inne i rutiner med tre-seks måneders kontrollintervall. Hypothyreose har en rekke allmennsymptomer som ledsagende plager - herunder slitenhet, fatigue, mild til alvorlig depresjon, redusert arbeidskapasitet, vektøkning, redusert motivasjon, generelle smerter fra bevegelsesapparatet og obstipasjon til mer alvorlige bivirkninger som myksødem, bradykardi og høyt blodtrykk for å nevne noe. Det er også rapportert om uspesifikke plager fra nakke, rygg, skuldre, hofter, knær, fingre og tær samt symptomer som ligner på rheumatiske tilstander. Da man sjelden har målinger fra en hypothyreot pasient når vedkommende er asymptomatisk er det vanskelig å vite hvor i normalområdet for T3, T4, TSH, TRAS, ANTI-TPO også videre pasienten normalt befinner seg. Med andre ord kan subkliniske verdier (rett innenfor eller utenfor normalvariasjonen) gi symptomer på hypothyreose. Enkelte fastleger gir i slike tilfeller levaxin en periode for å kartlegge pasientens respons på dette. Aktuelle blodprøver: T3, Fritt T4, TSH, TRAS, Anti- TPO, calcitonin Obs: Kartlegg mage-tarmfunksjon, generelt energinivå, motivasjon, screening for depresjon. Faktorer som kan påvirke stoffskifteverdiene: Treningsvaner, kosthold, søvn, generelt aktivitetsnivå. Noe større forekomst hos gravide, postpartum, kvinner rett før, i eller rett etter menopausen samt hos yngre menn etter infeksjonssykdommer. Obs etter sepsis og alvorlige infeksjonssykdommer hos alle pasienter som føler seg slappe og slitne i unormalt lang tid etter rekonvalesens. Diabetes type 2 Debutalder for diabetes type 2 er 40+, og noenlunde jevnt fordelt blant kvinner og menn med noe flere kvinner. Ved diabetes type 2 har pasienten fortsatt insulinproduksjon, men jevnt over for høyt blodsukker. Det kan være utviklet insulinresistens, nedsatt insulinsensitivitet, nedsatt produksjon i de Langerhanske øyer i bukspyttkjertelen eller en kombinasjon av disse. Årsakene er komplekse og sammensatte, men overvekt, genetikk, røyking, inaktivitet, sukkerrikt kosthold og avholdenhet fra trening med moderat eller høy intensitet disponerer for tilstanden. Spiseforstyrrelser, prematuritet og andre autoimmune tilstander kan også muligens disponere for diabetes type 2. Aktuelle blodprøver: Glukosebelastningstest, langtidsblodsukker og blodsukker samt egen-målinger over en periode for å vise svingninger i blodsukkeret. Symptomer: Svimmelhet, hodepine, nakkesmerter. Synsforstyrrelser, smerter i ledd og muskler, endringer i avførings- og vannlatingsmønster. Redusert energinivå, fatigue-tendens. Raskt innsettende vekttap eller vektøkning. Nattsvette, økt antall ganger vannlating om nettene og ereksjonssvikt hos menn er ikke uvanlig. Redusert sexlyst hos kvinner, migrenelignende hodepine. Nevrologiske symptomer som restless legs, nevropatiske smerter og urolige armer og bein er ikke uvanlig. 12 muskel&skjelett nr. 4, desember 2014
Blodprøver og blodverdier, del 4 FAG Obs i forhold til kartlegging av STIRPS i anamnesen og spesielt oppmerksom på vannlatingsmønster og livsstilskartlegging i forhold til kosthold, røyking og aktivitetsnivå. Aortaaneurisme med ryggsmerter Symptomer: Store aortaaneurismer eller akutte dissekerende aortaaneurismer gir kraftige ryggsmerter ofte ledsaget av samtidige abdominale smerter - men med unntak. Den typen som vi mest sannsynlig ser flest av er den typen der aneurismets størrelse øker sakte. >4 cm diameters aneurisme har vist seg å kunne disponere for ryggsmerter, men mange er asymptomatiske. Genetikk er helt sentralt her, og ved tidlig død hos far/farfar eller brødre skal menn alltid sjekkes en gang for mye enn en gang for lite. Mistanke får man dersom ryggsmertene ikke lindres av behandling, aktivitet eller hvile, men når det er noe bedre i lett flektert stilling med lett press mot abdomen. Også tydelig puls 3 fingerbredder nedenfor umbilicus i ryggliggende stilling kan rette mistanke mot symptomgivende aneurisme på aorta. Abdomen kan være spent rundt umbilicus, samtidig kan palpasjon av tynntarmskomplekset gi kvalme og svimmelhet - men dette er ikke en absolutt indikasjon for videre undersøkelse. Erfaringsmessig er det vanskelig å fange opp dette via palpasjon, men her er ultralyd og kartlegging fra anamnesen viktige momenter man skal ta opp med pasientens fastlege. Aktuelle tester: MR, UL eller CT abdomen, eventuelt med kontrast. RTG thorax kan også gi mistanke som kan bekreftes videre med MR kontrast, CT eller UL abdomen. 2. SKULDERPLAGER OG NAKKEPLAGER Leverpatologi og galleblæreproblemer Lavthoracale smerter av konstant eller anfallsvist preg med samtidig radiering som følger costalbuen eller som brer seg lateralt over thorax enten i forbindelse med måltid (en-tre timer etterpå) eller i forbindelse med inntak av fettrik kost skal man være oppmerksom på. Også ved hard trening der pasienten rapporterer om svært kraftig hold på høyre eller begge sider av thorax kan indikere galleeller leverproblematikk. Det vanligste er problemer med galleblæren, enten på grunn av trange utførselsganger eller med mye polyppdannelse i galleblæreveggen. Aktuelle tester: Ultralyd eller CT abdomen med focii på galleblære og lever. For lever: leverenzymer som Gamma-GT, ALAT, ASAT. Spesielt skal man være oppmerksom på genetikk og i forhold til leverpatologi skal man screene for utenlandsreiser dersom man tenker ulike former for hepatitt. Rusmisbruk kan også gi hepatitt C og dette skal man alltid ha i bakhodet ved uklare symptomer fra leverregionen. Mistenker man mye alkohol- og andre stimulantia - også anabole steroider som overdrevet Decadurabolin-bruk - kan gi leverpåvirkning som levercirrhose, fettlever, skrumplever eller tilsvarende. Vær spesielt oppmerksomme på: Sittende fremoverbøyd palpasjon av leveropphenget under høyre costalbue; skal kjennes homogent ut. Ved forstørret lever kjenner man en ekstra «buestreng» under nedre costalbue høyre side som er palpasjonsøm og gjør pasienten uvel samt at den kjennes hard og «sprengt» ut. Leverpatologi og galleblæreproblemer kan gi kraftige høyresidige skulder- og skulderbuesmerter. Lunge- og bronchieproblematikk Astma, KOLS, emfysem og infeksjoner samt cancer i lunger kan alle gi symptomer i thoracalregionen og i cervicalcolumna. Alvorlig allergi kan også gi samme type symptomer. Felles for bronchieog lungesykdommene er samtidig nedsatt respirasjonskapasitet, trøtthet selv om man har sovet lenge, eleverte skuldre og skulderbuer under aktivitet, lett irritasjon av slimhinner og redusert aerob kapasitet. Felles er også at de gjerne gir en del smerter intercostalt, i cervicothoracal overgang og midtthoracalt. Dersom man mistenker noe av dette, er det helt sentralt med en videre utredning. Aktuelle tester: RTG thorax, CT, MR thoracalt. Spirometri og VO2-max test. Bronchoscopi. Oxymetermåling. Ved mistanke om cancer, KOLS eller emfysem: Samme utredning, men også fullt blodprøvespekter med fokus på CR-P, SR, hvite blodlegemer, cancermarkører. Spesielt oppmerksomme på: radierende smerter som ikke følger nerverot eller dermatom, som gir svakhet i flere muskler og muskelgrupper på tvers av innervasjon, som gir radiering i avlastende posisjoner. Også oppmerksomme på store endringer i form og posisjon av clavicula affisert side. Dette kan indikere cancer eller cystedannelse bak clavicula/mot plexus brachialis. Kan også ledsages av hodepine og svimmelhet av en ikke-cervicogen karakter. Typisk er en klemmende hodepine som forverres ved anstrengelse og som også utløser kvalme. 3. HODEPINE OG TINNITUS Hodepine kan ha mange årsaker og er gjerne sammensatt. Det skilles mellom mange hovedtyper av hodepine, men det vil føre for langt å gå gjennom samtlige her. Det finnes noen fellesnevnere for når en hodepine bør utredes videre: Konstant preg, gjerne tiltakende gjennom uker eller måneder i intensitet muskel&skjelett nr. 4. desember 2014 13
FAG Blodprøver og blodverdier, del 4 Lite eller ingen endring på intensitet tross aktivitet eller hvile Trykk bak orbita, uni- eller bilateralt Konstant trykk i kjeve, øvre nakke og øye samt ledsaget av tinnitus og synsforstyrrelser unilateralt «off»-perioder der pasienten plutselig glemmer hva han eller hun skal, hvor vedkommende er eller ved synkope kombinert med sterk hodepine Hodepine med samtidige endringer i smak, syn, lukt eller hørsel. Aktuell patologi: Sirkulatoriske forstyrrelser, aneurismer intracranielt, cancer, cystedannelser med trykkøkning intracranielt, intradural og ekstramedullær eller intradural og intramedullær patologi i cervicalcolumna eller mot hjernestamme, infarkt i cerebrum eller cerebellum som er for små til å gi store utfall, men som kan gi kraftig hodepine og/eller tinnitus. Obs: Tilsvarende symptomer kan også være psykisk betinget og alvorlige psykiske lidelser gir gjerne atypisk hodepine. Aktuelle tester: MR caput og MR cervicalcolumna, CT caput. Spesialistutredning. 4. BEKKEN OG UNDEREKSTREMITETER I forhold til forekomst i befolkningen og økende gjennomsnittsalder, er det spesielt to ting man skal være oppmerksom på ved bekken- og underekstremitetssmerter som ikke lar seg forklare gjennom en manuellterapeutisk tilnærming: Tidligere gjennomgått cancer mammae og cancer prostatae. Symptomer: Metastaser til bekken og nedre lumbalcolumna gir oftest smerter som kan ligne på stenose, prolaps med radiering eller foramenstenose. Oftest foreligger et mer sirkulært smerteutbredelsesmønster med radiering som ikke nødvendigvis følger hovednerver eller dermatomer. Det er sjelden lindring ved hvile, men kan være noe mildere plager ved aktivitet. Likevel ofte økende i intensitet gjennom siste ukene/månedene og ledsaget av nattsmerter, enkelte ganger nattsvette, vekttap og redusert matlyst. Det kan foreligge krafttap i underekstremitetene og skjærende smerter mot lyske, genitalia og både for- og bakside legg. Aktuelle tester: CR-P, SR, hvite blodlegemer, utstrykningsprøve, cancermarkører. B12-mangel/vitaminmangel Hos pasienter som opplever nevropatiske symptomer i underekstremitetene og som ikke har kjent underliggende patologi bør alltid utredes videre. Dersom pasienten har IBS, cøliaki, Mb. Crohns eller annen malabsorpsjon av næringsstoffer/matvareallergier skal man være oppmerksom på B12-verdiene. Ved mistanke om alkoholmisbruk kan også B-vitaminverdiene bli svært lave, noe som fører til nevropatier, oftest «sokkeparestesier» bilateralt, men med hederlige unntak. Spesielt oppmerksomme på: Pasienter med ensidig kosthold, matvareallergier, problemer med den gastrointestinale tractus. Etnisitet kan disponere for ulike mangelsykdommer. Pasienter som bruker antipsykotika eller medisineres med nevroleptika. Symptomer: Parestesier i underekstremitetene, ustøhet. Redusert kraft i fot og tær, smerter og «nålestikk» under fotsålene. Enkelte ganger pseudoradierende smerter i hele underekstremitetene og/eller overekstremitetene. Lignende carpal- og tarsal- tunnelsyndrom. KONKLUSJON Det finnes utallige lidelser og indremedisinske, endokrinologiske og psykiske/psykiatriske tilstander som gir symptomer lignende de vi ser fra nerve-/muskel-/skjelettapparatet. Så hvordan skal man kunne ha oversikt over alle? Noen prinsipper for «best practice» kan muligens være en veileder for hvorvidt man skal henvise til videre undersøkelser eller ikke. Dette kommer vi tilbake til i flytskjemaet, se figur 1 på neste side. Som manuellterapeuter skal vi være best i klassen på bevegelsesapparatet, og når vi finner at kart og terreng ikke stemmer overens så er det sannsynligvis nettopp fordi det er noe bakenforliggende som gir symptomene. Om dette er kognitivt, cancer, vitaminmangel, kongenitte tilstander eller endokrine problemer vil videre utredning kunne avsløre. Anamnesen avslører viktige poeng i forhold til genetikk, tidligere gjennomgått sykdom, kosthold, treningsvaner, alkohol- eller annen rusmisbruk, overgrepshistorikk og indremedisinske tilstander. Det overordnede prinsippet må være som i Forsvaret: Er du i tvil så er du ikke i tvil. Altså, får man den kliniske magefølelsen på at noe ikke stemmer, send videre til den man mener er rette vedkommende. For pasientens beste, eget beste og egen ryggdekning, og som portvokter og primærkontakt i førstelinjetjenesten: Da oppfyller vi vår viktige rolle som koordinator, behandler og undersøker. n 14 muskel&skjelett nr. 4, desember 2014
Blodprøver og blodverdier, del 4 FAG Figur 1, flytskjema Kilder Differential Diagnosis for Physical Therapists : Screening for Referral Catherine C. Goodman Paperback 816 sider Elsevier - Health Sciences Division 5 Rev ed 2012 Engelsk ISBN: 9781437725438 Diagnosis for Physical Therapists : A Symptom Based Approach Davenport, Todd E.; Sebelski, Chris; Davenport, Todd E.; m.fl. Paperback 1120 sider F.A. Davis Company 2012 Engelsk ISBN: 9780803615281 Neuromusculoskeletal Examination and Assessment : A Handbook for Therapists Nicola J. Petty (Redaktør) Paperback 468 sider Elsevier Health Sciences 4 Rev ed 2013 Engelsk Serie: Physiotherapy Essentials ISBN: 9780702055041 Cases in Differential Diagnosis for the Physical and Manipulative Therapies Robyn Beirman E-bok Elsevier Health Sciences APAC 2012 Engelsk ISBN: 9780729579971 Lungesykdommer: En basal innføring Amund Gulsvik; Per Sigvald Bakke Innbundet 253 sider Fagbokforl. 1. utg. 2004 Bokmål ISBN: 9788276746846 Blodprøver Peter Fahmy; Troels Bygum Knudsen; Eric Mourier (Illustratør) ; m.fl. Paperback 194 sider Fagbokforl. 2. utg. 2011 Bokmål ISBN: 9788245009767 muskel&skjelett nr. 4. desember 2014 15
AKTUELT Statsbudsjettet 2015 Staten overtar godkjenning av kandidater med utenlandsk utdanning Fra 1. januar 2015 overtar Statens autorisasjonskontor oppgaven med å godkjenne manuellterapeutkandidater med utenlandsk utdanning. I statsbudsjettet for Helse- og omsorgsdepartementets område slås det fast at myndighetsansvaret for å godkjenne kompetanse for takst A8 Manuellterapi og tilleggskompetanse til å utløse særskilte rettigheter for manuellterapeuter, skal overtas av Helse- direktoratet og Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAK). Norsk Fysioterapeutforbund har hatt denne myndigheten tidligere. Regjeringen setter av 0,8 millioner kroner til denne oppgaven i 2015. Beslutningen om en offentlig godkjenningsordning er i tråd med krav fra Norsk Manuellterapeutforening. o Regjeringen foreslår normerte sykmeldinger I forslaget til budsjett for Arbeids- og sosialdepartementet skriver Høyre-Frp-regjeringen at den vil sørge for større forutsigbarhet og mer likebehandling i sykmeldingsprosessen. Den vil derfor innføre et «beslutningsstøtteverktøy» eller normerte sykmeldingsperioder. Sykmelderens beslutning skal likevel «veie tyngst». Beslutningsstøtteverktøyet skal integreres i behandlernes journalsystemer. Regjeringen ønsker å bevilge til sammen 30 millioner kroner til utvikle beslutningsstøtteverktøyet i 2015. o Stort avvik mellom driftsavtaler og praksisomfang Statsbudsjettet fastslår at det fortsatt er stort avvik mellom antall avtalehjemler og arbeidsomfang i fysioterapi- og manuellterapitjenesten, det vil si at terapeutene arbeider langt utover det som er avtalt for at befolkningen skal få helsetjenester. Ifølge regjeringen skal «i utgangspunktet ( ) en avtalehjemmel for fysioterapeutene være i samsvar med det omfang arbeider», men det ligger ingen forslag i budsjettet for å rette opp avvikene. Ifølge tall fra Norsk Manuellterapeutforening arbeider om lag halvparten av medlemmene full tid selv om de bare har deltidsavtaler. o Husk tverrfaglig seminar om skulder mv. i Tromsø 13.-15. mars 2015 16 muskel&skjelett nr. 4, desember 2014
Statsbudsjettet 2015 AKTUELT Gjør pasientrettighetsreformen kjent! I høringene om statsbudsjettet 2015 ba NMF politikerne bidra til at pasientrettighetsreformen blir bedre kjent. Foreningen ønsker også økt kapasitet på manuellterapiutdanningen. Høring. Manuellterapeutene har presentert sitt syn på statsbudsjettet. Reformen som ga pasienter direkte adgang til manuellterapeut, kan spare pasientene for lidelser og samfunnet for penger. Myndighetene har imidlertid lagt ordningen nederst i en skuff. Derfor utnyttes den på langt nær så godt som den burde, sa leder Peter Chr. Lehne i Norsk Manuellterapeutforening i komiteens budsjetthøring. Han representerte foreningen sammen med styremedlem Kristine Vegstein og advokat Jan Birger Løken. Ingen eller feil informasjon Hverken helseplaner eller helsepersonellregister nevner manuellterapeuter. Denne sentralt styrte uklarheten fører til at kommunene på sine nettsider gjennomgående ikke informerer om eller informerer utydelig om manuellterapitjenesten. Dette går direkte ut over pasientene, sa Lehne. Bruk terapeuter uten avtale NMF tok også opp at det er mangel på kompetanse når det gjelder muskel- og skjelettbehandling i kommunehelsetjenesten. Samtidig arbeider flere manuellterapeuter uten kommunale avtaler. Behandling hos disse terapeutene innebærer imidlertid at pasientene mister retten til refusjon fordi den i dag er knyttet til kommunale driftsavtaler. NMF ba derfor om at den offentlige helsetjenesten og pasientrettighetene på muskel- og skjelettområdet styrkes, for eksempel ved at det: Opprettes særskilte manuellterapeuttilskudd Den offentlige primærhelsetjenesten kjøper tjenester av manuellterapeuter uten driftsavtaler Engasjeres eller ansettes manuellterapeuter i legevakt og intermediære enheter Etableres ordninger der pasienter får rett til refusjon også ved behandling hos manuellterapeuter uten kommunal driftsavtale. Driftshjemler må justeres Norsk Manuellterapeutforening ba også om at komiteen medvirker til at manuellterapeuter i eksisterende driftshjemler får disse justert i samsvar med reelt arbeidsomfang. Cirka halvparten av manuellterapeutene arbeider i dag full tid med deltidstilskudd. Økt utdanningskapasitet I sitt innspill til Kirke-, utdannings- og forskningskomiteen på Stortinget ba NMF om økt kapasitet på manuellterapiutdanningen, slik at muskel- og skjelettpasienter i kommunehelsetjenesten får et styrket tilbud. Forekomst av muskel- og skjelettsykdommer forventes å øke. Dette, sammen med at Samhandlingsreformen overfører ansvar fra spesialist- til primærnivået, understreker behovet for å utdanne kompetent helsepersonell innen dette området av kommunehelsetjenesten. n muskel&skjelett nr. 4, desember 2014 17
FAG Lave korsryggsmerter Manuellterapi kombinert med fortsatt effektivt for uspesifikke KUNNSKAPSOPPSUMMERING Av Audun Smeby Lorentsen, manuellterapeut MSc Bakgrunn I den systematiske oversikten «The efficacy of manual therapy and exercise for different stages of non-specific low back pain: an update of systematic reviews» presenterer Hidalgo et al (2014) sine funn. Artikkelen er publisert i Journal of Manual and Manipulative Therapy mai 2014 (utgave 22, sider 59-74) og kan leses i sin helhet via Helsebiblioteket eller Pubmed, eventuelt på www.maneyonline. com. Datainnhenting Kildene for den systematiske oversikten er ifølge artikkelen MEDLINE, Cochrane-databasens register for RCTs, PEDro og EMBASE. Artikkelen er basert på retningslinjene for vurdering av studier utarbeidet av Cochrane og PRISMA. Definisjoner NSLBP = Non-specific Low Back Pain/Uspesifisert lavlumbal korsryggssmerte MT = Manuellterapi RCT = Randomized Controlled Trial, randomisert kontrollert forsøk SHAM = Placebobehandling/ikke-virkningsfull behandling for kontrollgruppe i studier Metode To individuelle forskere gjorde et litteratursøk i henhold til ovennevnte retningslinjer med studier hentet fra årene januar 2000 til og med april 2013. Totalt 360 studier ble analysert i henhold til PRISMAs og Cochranes kriterier for vurdering av studier. To stadier i NSLBP ble identifisert; henholdsvis kombinert akutt NSLBP og subakutt NSLBP i en kategori og kronisk NSLBP i en egen kategori. Subklassifisering av studier ble gjort slik: 1. MT1 = Manipulasjon 2. MT2 = Mobilisering 3. MT3 = Manipulasjon kombinert med mobilisering I alle subklassifiserte kategorier ble MT kombinert med eller uten trening i ulike former og vanlig medisinsk intervensjon som smertestillende (UMC = Usual Medical Care) for å vise den pragmatiske intervensjonen som er vanlig i klinisk praksis. Samtlige studier ble kategorisert i henhold til dette. Seleksjon av studier Av de 360 studiene som møtte søkekriteriene innledningsvis, ble de kvantitative kriteriene applisert på 56 RCTs. Av disse ble 23 studier vurdert til svært lav risiko for BIAS, og av disse igjen var det 11 studier som kom med ny oppdatert informasjon i forhold til tidligere systematiske oversikter på området. Resultater for kategorien akutt og subakutt NSLBP Det er STERK evidens for at manipulasjonsbehandling (MT1) er bedre enn SHAM-behandling når det gjelder å bedre parametre som redusert smerte, økt funksjon og økt livskvalitet på kort sikt (1-3 måneder). Det er MODERAT evidens for at MT1 og MT3 (kombinert manipulasjons- og mobiliseringsbehandling) kombinert med UMC er bedre enn UMC alene når det gjelder parametrene redusert smerte, økt funksjon og generelle helsegevinster på kort sikt. Resultater for kategorien kronisk NSLBP Det er MODERAT til STERK evidens i favør MT1 sammenlignet med SHAM-behandling for parametrene redusert smerte, økt funksjon og generell helsegevinst på kort sikt. Det foreligger MODERAT evidens i favør MT3 kombinert med 18 muskel&skjelett nr. 4, desember 2014
Lave korsryggsmerter FAG trening lavlumbale korsryggssmerter trening eller UMC sammenlignet med trening og ryggskole når det gjelder parametrene redusert smerte, økt funksjon og økt livskvalitet. Disse funnene gjelder både på kort og lengre sikt. Det er BEGRENSET evidens i favør av MT2 (mobilisering alene) sammenlignet med UMC alene for parametrene redusert smerte og økt funksjon, både på kort og lengre sikt. Det finnes BEGRENSET eller INGEN evidens for MT1 kombinert med ekstensjonsøvelser (McKenzie) sammenlignet med ekstensjonsøvelser (McKenzie) alene for parameteret smerte, både på kortere og lengre sikt. Konklusjon fra forfatterne av den systematiske oversikten Denne systematiske oversikten viser at det er god evidens for manuellterapi i håndteringen av NSLBP i kombinasjon med trening og vanlig medisinsk tilsyn (UMC) når man kontrollerer opp mot SHAM/ placebobehandling. Den systematiske oversikten gir også noen føringer for videre forskning. Kommentarer til den systematiske oversikten De nyere, godt designede studiene som har et pragmatisk tilsnitt, der man kombinerer intervensjoner som man ser i klinisk praksis, gir mer informasjon om at manipulasjonsbehandling og kombinert manipulasjons- og mobiliseringsbehandling har sin plass i klinikken. Kontrollert opp mot placebo ser man at manuellterapi som intervensjon er berettiget i behandling av pasienter med NSLBP. Man kan spørre seg hvorfor flere av de nyere studiene er noe mer positive enn de foregående RCTs? Mange av de nyere studiene på området har tatt til seg det faktum at man i det virkelige liv sjelden gjør enten/eller, men at pasientene kombinerer vanlig medisinsk tilsyn med trening, aktivitet og at manuellterapeutene sjelden bare gjør ett tiltak i behandlingsforløpet. På den ene siden gjør dette at man får vansker med å prioritere ett tiltak fremfor noe annet når det står alene i en RCT, mens man ser viktigheten av ett enkelt tiltak når det kombineres med noe annet. I de studiene der man sammenligner UMC, trening og SHAMbehandling med UMC, trening og manuellterapi får man altså bedre resultater både på kortere og lengre sikt i favør den gruppen som også mottar manuellterapi. Et annet poeng er at de nyere studiene ser på både smerter, livskvalitet, generell helsegevinst og funksjon. Samtlige av disse variablene inneholder pasientenes subjektive opplevelser og gir kanskje et mer helhetlig bilde av forsøkspersonene enn om man skulle vurdert kun en enkelt variabel. Evidensbasert bruk av reliable og valide måleinstrumenter (ulike skjema) og enklere digital innhenting av data gir muligens også mer valide og reliable data. Siden slutten av 90-tallet har det vært en jevn økning i gode instrumenter man kan ta i bruk både klinisk og i forskning, og som muligens er med på å gjøre nyere forskning mer «klinikkvennlig» og mer presis enn tidligere. Artikkelen er publisert i ovennevnte journal som, i likhet med andre tidsskrift, gjerne publiserer forskning som er lett å bifalle med hensyn til tidsskriftets målgruppe. Ut i fra kriteriene og vurderingene som er lagt til grunn er det likevel lav risiko for seleksjonsbias i denne systematiske oversikten så langt man kan vurdere. Artikkelen problematiserer dette selv og dette viser metodisk styrke. Videre forskning må til på området for å utarbeide nye retningslinjer for behandling av NSLBP i både akutt/subakutt fase og kronisk fase. Denne systematiske oversikten er likevel i rimelig samsvar med både amerikanske og norske retningslinjer for behandling av NSLBP, se Helsedirektoratets hjemmesider eller FORMI sine sider for en oppdatering på dette eller de tidligere oppsummeringsartiklene som er gjort på amerikanske og norske retningslinjer her i Muskel&Skjelett. n muskel&skjelett nr. 4. desember 2014 19
FAG Opioideveileder Ny faglig veileder for bruk av opioider Av Audun Smeby Lorentsen, manuellterapeut MSc Bakgrunn Som primærkontakter plikter vi å sette oss inn i noe medikamentlære, slik at vi kan identifisere hva som er eventuelle bivirkninger uunngåelige og unødvendige av ulike medikamenter som våre pasienter benytter. Dette er sentralt blant annet for å unngå overbehandling av symptomer som krever annen intervensjon og for å monitorere overdrevet bruk av ulike smertestillende. Helsedirektoratet er nå ute med en fersk oppdatering av retningslinjene fra 2008 fra Statens Legemiddelverk. Den primære målgruppen er selvsagt de som skriver ut opioider til pasientene sine (primært fastlege og poliklinisk virksomhet), men de påpekes viktigheten av at annet relevant helsepersonell herunder primærkontakter forøvrig kjenner til retningslinjene. Finner vi for eksempel at en pasient får sterke (og vanedannende) opioider for det vi undersøker og finner at ikke er en klar somatisk årsak, bør vi ta en dialog med fastlege og eventuelt henvise til smerteklinikk som kan ta en «opprenskning» i pasientens medisinliste. Opioider er ofte sterkt vanedannende, nedsetter kroppens egenproduksjon av smertestillende substanser og kan i seg selv gi sterke symptomer ved abstinenstendens og sekundære plager og bivirkninger. Først noen sentrale definisjoner Opioider - Opioidholdige analgetika er fellesnevneren for medikamenter som inneholder morfin eller kodein, enten naturlig dannet eller syntetisk fremstilt. Eksempler er morfin, oxycontin, oxynorm, Codein med flere. Virkestoffene binder seg til opioidreseptorene i det sentrale og det perifere nervesystemet, samt i tarmkanalen. Abstinens - Dersom en pasient har benyttet opioider i to uker eller mer daglig vil rask seponering gi abstinens. Pasienten vil være urolig, gjerne angstfylt, sterkt smertepåvirket, ha tremor, kvalme, brekninger, dilaterte pupiller og gjerne være aggressiv. Problematisk opioidbruk - Er et omfattende begrep, men innbefatter at pasienten er svært opptatt av å ha nok Oxynorm eller Oxycontin, Tramadol eller annet liggende og er opptatt av å fortelle helsepersonell at «det er det eneste som fungerer». Angsten for å miste tilgang til slike preparater kan oppta mye av pasientens energi, og andre aspekter ved smertetilstanden (andre måter å hjelpe pasienten på) kommer i bakgrunnen. Selv om de fleste opplever at den psykiske dimensjonen av opioidbruk går «greit» så utvikler samtlige en ren fysisk avhengighet etter to ukers bruk eller mer, altså at en rask seponering vil gi abstinens, da kroppens egne smertestillende substanser har lave verdier. De fleste opplever også at langvarig bruk øker toleransen for opioidene, slik at man trenger høyere doser for å oppnå ønsket effekt. Langvarig smerte - Beskrives i den faglige veilederen som smerte «som har vedvart i tre måneder eller mer» - der smertene er av en stadig tilbakevendende karakter. Hvor ofte smerten skal komme tilbake, hvor lenge den skal vare (anfallsvis) eller hvor intensiv smerten skal være er imidlertid ikke definert noe nærmere. Langvarige smerter og forekomst i befolkningen En stor andel av Norges befolkning, opp mot 30 %, angir langvarige smerter. Langvarige smerter fra nerve-/muskel-/skjelettsystemet står for ca. 42 % av alle langtidssykemeldinger og 31 % av alle uføretrygdninger. Slik sett utgjør dette et vesentlig problem på individ- og samfunnsnivå. I veilederen deles den langvarige smerten opp i nociceptiv, nevropatisk og idiopatisk smerte. Den idiopatiske er den mest interessante i forhold til opioidmedisinering. De idiopatiske smertene er sammensatte, av ukjent opphav eller i alle fall slik at patogenesen er vanskelig å fastslå og har gjerne et svært behandlingsresistent uttrykk. De pasientene som følges tettest opp er gjerne de spesifikke tilstandene med sterke smerter, der det foreligger alvorlig artritt, sikker rotaffeksjon og så videre. Ved de idiopatiske smertene er det nevnt at komorbiditeten med samtidig psykisk lidelse er høy - hele 35 % av disse rapporterer i ulike studier om både langvarige smerter og psykisk lidelse. 20 muskel&skjelett nr. 4, desember 2014