Behandlingslinjen for barn og unge med ADHD i Oslo Manual for PPT Oslo kommune
Behandlingslinje for barn og unge med ADHD i Oslo Oslo Universitetssykehus HF, Akershus universitetssykehus HF, Diakonhjemmet sykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus og Oslo kommune har i samarbeid utarbeidet en behandlingslinje for barn og unge med ADHD. I denne manualen beskrives det hvilken rolle de enkelte aktørene har i behandling og oppfølging av barn og unge med ADHD. Det foreligger manualer for henholdsvis foresatte, helsestasjons- og skolehelsetjenesten, barnehage, skole, Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), fastlege, psykisk helsevern for barn og unge (BUP) og barneverntjenesten. Disse manualene foreligger både i elektronisk versjon og i papirversjon. Alle manualene er bygget opp på samme måte og er basert på modell fra Sykehuset Østfold, behandlingslinje for barn og unge med ADHD. Innrammet tekst går igjen i alle. Generelt om uro og konsentrasjonsvansker Det er mange årsaker til uro og konsentrasjonsproblemer hos barn og unge. Det kan være forhold både i og utenfor pasienten som kan være en mer sannsynlig eller medvirkende årsak til de aktuelle symptomene. Det kan dreie seg om somatisk sykdom, reaksjon på aktuelle eller tidligere belastninger, store bekymringer, barn og unge som lever under dårlig omsorg, sykdom hos foreldre og andre forhold. 2
Manual for PPT (Pedagogisk-psykologisk tjeneste) Generelt om ADHD ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse er betegnelsen på en av de hyppigst forekommende tilstandene innen psykisk helsevern for barn og unge. ADHD, som er diagnosebetegnelsen i diagnosemanualen til den amerikanske psykiaterforeningen, kalt DSM, står for Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder, mens Verdens helseorganisasjon i sin diagnosemanual, ICD, bruker betegnelsen Hyperkinetisk forstyrrelse. Betegnelsen ADHD er mest utbredt og vil bli brukt videre i manualene. ADHD kjennetegnes ved påfallende høyt aktivitetsnivå, impulsive (uoverveide) handlinger og vansker med konsentrasjon og oppmerksomhet, sett i forhold til hva som forventes ut i fra alder og situasjon. En undergruppe av ADHD har lite, eller kun lettere grad av hyperaktivitet og impulsivitet, men betydelige vansker med konsentrasjon og oppmerksomhet. Forekomsten blant barn i skolealder regnes å være fra 3-5 %. Symptomene skal ha vist seg før skolestart, og vart ved over tid (mer enn 6 mnd.). De skal kunne ses i ulike situasjoner som hjem, barnehage og skole, men ikke nødvendigvis i nye omgivelser, en-til-en situasjoner, eller ved selvvalgt aktivitet. Vanskene skal være av en slik karakter at de har ført til en funksjonsnedsettelse hos barnet for at diagnose skal kunne settes. Diagnosen settes vanligvis i spesialisthelsetjenesten (BUP). Svært ofte foreligger det tilleggsvansker som atferdsproblemer, emosjonelle problemer, lærevansker, motorisk klossethet m.m. At foresatte sliter i samhandlingen med barnet er ikke uvanlig. Andre utviklingsforstyrrelser, psykiske, atferdsmessige eller familiære vansker utelukker ikke ADHD. Det er godt dokumentert at ADHD innebærer risiko for skjevutvikling. De fleste har behov for ulike tiltak over lang tid, bl.a. informasjon, foreldrerådgivning, støttetiltak i barnehage og skole og eventuelt medisinering. Individual-, familie- eller gruppeterapi kan være aktuelt i forhold til tilleggsvansker. Se også Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD Sosial og helsedirektoratet 2007 3
Generelt om oppfanging Generelt om henvisning Det er viktig at barn og unge med ulike vansker fanges opp tidlig slik at nødvendige hjelpetiltak kan settes i verk. Dette må kombineres med et romslig normalitetsbegrep. De sentrale aktørene når det gjelder å fange opp barn og unge med vansker, inkludert ADHD, er foresatte, barnehagen/skolen og helsestasjons- og skolehelsetjeneste. PPTs rolle ved oppfanging PPT kan ha ulike roller i oppfangingen av barn med ADHD: PPT samarbeider med rett instans i bydelene når det gjelder barn under opplæringspliktig alder. For barn i opplæringspliktig alder bidrar PPT med veiledning til skoler slik at disse har best mulig kunnskap om ADHD. PPT veileder også i forhold til andre vansker barn kan ha. I sitt eget arbeid med undersøkelser av barns behov for spesialpedagogisk hjelp (opplæringsloven 5-7) eller vurdering av elevers behov for spesialundervisning (opplæringsloven 5-1) vurderer PPT også om det er tilstander forenlig med ADHD. Det er lege (i hovedsak fastlegen) som henviser til BUP. (se Henvisningsskjema) Legen bør innhente skriftlig informasjon, observasjoner og vurderinger fra foreldre, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, barnehage / skole, barnevern og eventuelt andre. Barneverntjenesten har også henvisningsrett til BUP, men sender kopi av henvisning til fastlege med foresattes skriftlige samtykke. PPTs rolle ved henvisning Når bydel eller skole har henvist til PPT, skal bydel/skole sørge for at all relevant og tilgjengelig informasjon følger henvisningen. Dette kan være informasjon fra fastlege, BUP, eller andre tjenester. Det må innhentes samtykke fra foresatte for å kunne oversende dokumentasjon til PPT. Dersom barnet/eleven er til utredning i BUP, må BUP selv innhente opplysninger fra PPT via samtykke fra foresatte. Mange barn og elever med mulig ADHD-problematikk kan ha behov for spesialpedagogisk hjelp (barnehage) eller spesialundervisning (skole). 4
Generelt om utredning/diagnostisering ADHD diagnose stilles vanligvis i spesialisthelsetjenesten, som regel BUP. Tilsendte vurderinger fra barnehage, skole, PPT, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, fastlege og barneverntjenesten er av stor betydning for BUP i dette arbeidet. Det finnes ingen blodprøve eller enkelttest som gir diagnosen. Ved diagnostisering baserer man seg på utviklingshistorien, symptomer i ulike situasjoner og grad av funksjonsnedsettelse. Til hjelp har man ulike intervjuskjemaer, normerte sjekklister, tester og observasjon i forskjellige situasjoner. Barn og unge med normal uro, periodevis dårlig konsentrasjon eller kun atferdsvansker, får ikke ADHD-diagnose. Den vanskeligste delen av diagnostiseringsarbeidet er å vurdere om symptomene best kan forstås som uttrykk for noe annet enn ADHD, samt å kartlegge tilleggsvansker. En utredning skal ikke bare munne ut i en formell diagnose (ADHD), men også komme med forslag til tiltak. Se også Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD Sosial og helsedirektoratet 2007 PPTs rolle ved utredning I mange tilfeller der barn har behov for spesialpedagogisk hjelp eller der elever har behov for spesialundervisning, har PPT gjort hoveddelen av utredningsarbeidet. Siden formell diagnostisering skjer i spesialisthelsetjenesten er det naturlig at PPT i sine rapporter påpeker mistanke om ADHD. PPTs utredninger er av stor betydning for BUP. Innen barnehage og skole må tiltak iverksettes så snart det er mistanke om ADHD. Har tiltakene effekt, er det ikke nødvendig med videre utredning eller diagnostisering av barna/elevene. I de tilfeller man opplever at effekten av tiltak er begrenset, bør en vurdere videre utredning. Utredninger i PPT Bydel og skole er PPTs oppdragsgiver i forhold til vurdering av behov for spesialpedagogisk hjelp/spesialundervisning. Opplæringslovens 5-7 (http://www.lovdata.no/all/tl- 19980717-061-006.html#5-7) Opplæringslovens 5-1 (http://www.lovdata.no/all/tl- 19980717-061-006.html#5-7) Henvisning til PPT gjøres når barnehagen med foresattes skriftlige samtykke, har vært i kontakt med bydel og en mener at barnet har behov for spesialpedagogisk hjelp. For elever i opplæringspliktig al- 5
6
der henvises det til PPT når skolen med foresattes skriftlige samtykke mener at eleven bør utredes i forhold til behov for spesialundervisning, og dette har vært drøftet i skolens ressursteam. PPT sin primæroppgave er å utrede om eleven har eller kan få et likeverdig utbytte av opplæringen. I sine utredninger kan PPT selv reise problemstillinger knyttet til eventuell ADHD, og utreder for å avdekke dette, selv om barnet/eleven er henvist for noe annet. Generelt: Atferd som minner om ADHD kan ha bakgrunn i lærevansker, psykisk utviklingshemning, hjerneskade, autisme / Asperger syndrom, ustrukturert opplæringssituasjon/hjemmemiljø, traumatisering m.v. De fleste med ADHD vil dessuten ha tilleggsvansker. Avklaringer knyttet til differensialdiagnose og komorbiditet, er en av hovedoppgavene for BUP. Synspunkter fra PPT på slike spørsmål er imidlertid av stor verdi. Når PPT har mistanke om ADHD bør PPT kartlegge: Barnets/elevens utviklingshistorie Generell psykososial fungering ASEBA eller liknende, observasjon, intervju av foreldre/lærere. PPTs nære kontakt med barnehager og skoler gir grunnlag for å se barnets atferd også i lys av klasse/gruppemiljø, pedagogiske krav m.m. Det finnes også ASEBA for førskolebarn. Symptomsjekkliste for ADHD (3) kan også tilpasses barnehagen. Ages and Stages kan brukes i en generell kartlegging av førskolebarn. Læreforutsetninger/evneprofil Innhente informasjon om barnets fungering i barnehage og skolefaglig fungering for elever. For førskolebarn vil en vurdering av språk, grov og finmotorikk, lekeevne og sosial fungering, gjerne med støtte i kartleggingsverktøy, være viktig. Fra skolen er det viktig å innehente pedagogiske kartlegginger og pedagogisk rapport. Disse skal også inneholde en skolefaglig vurdering. Skolen må gjøre en vurdering av språk, grov og finmotorikk og sosial fungering. Konkrete beskrivelser av hva eleven behersker i lesing, skriving og matematikk, og en vurdering av elevens kompetanse i forhold til aldersnorm, er nyttig informasjon. Vurdere annen testing 7
som kan kartlegge barnets/elevens vansker og ressurser. Viktige faktorer i barnehagen/ skolemiljøet. Rammebetingelser (gruppestørrelse/ klasse, pedagog/lærer og assistenttimer, smågruppetilbud m.v.), belastninger, ev. mobbing bør tas med. Om symptomene på ADHD synes å være til stede. Skaper hyperaktivitet, impulsivitet og/eller oppmerksomhetsvansker klare problemer for barnet/eleven eller omgivelsene? Har dette vart ved over tid, minst et halvt år? Ikke se bort fra ADHD selv om andre vansker synes å være til stede. Ikke overse andre vansker selv om ADHD ser ut til å foreligge. Det finnes mange overlappende hjelpemidler til bruk i slike vurderinger. De instrumentene man velger å bruke bør være allment aksepterte. Eksempler på hjelpemidler: ADHD-RS (Rating Scale) (5). De ni kriteriene på impulsivitet / hyperaktivitet og de ni på oppmerksomhetsvansker vurderes etter 0-3 skala. ADDES (6): Likner ADHD-RS, men har flere utfyllende ledd. ASEBA (Child Behavior Checklist, Teacher Report Form, Youth Self Report): Kartlegger først og fremst generell psykososial tilpasning, men inneholder også screening for ADHD. 5-15 (7): Spørreskjema med 181 ledd for foreldre. Mange ulike funksjoner hos barn i alderen 5 til 15 år kartlegges motorikk, læring, språk m.m. i tilegg til ADHD symptomer, atferdsproblemer og emosjonelle vansker. Skjemaet er utviklet i Norden og har nordiske normer. SNAP og SWAN (vektlegger de sterke sidene) kan være aktuelle. PPT veileder skolen og foreslår tiltak i forhold til elevens vansker. Opplysninger fra flere informanter, som hjem, barnehage, barneverntjeneste, skole og helsetjeneste er viktig, og samtale rundt utfylte skjemaer kan ofte være klargjørende. 8
Generelt om oppfølging og tiltak For de fleste barn og unge med ADHD vil følgende prinsipper for oppfølging og tiltak være viktige: Informasjon er av stor betydning både for barnet / ungdommen, foresatte, barnehagen / skolen og andre. Det er viktig med informasjon og kunnskap både om ADHD generelt og hvilken betydning det har for den enkelte. Det må også gis informasjon om tilleggsvansker, utfordringer og tiltak. I like stor grad trenger man å få informasjon om det enkelte barnet/ungdommens ressurser. Tiltak må være individuelt tilrettelagt og omfatte veiledning til foresatte, samtaler med barnet/ ungdommen, tilrettelegging i barnehage / skole og eventuell medikamentell behandling. Tiltakene må ha et langsiktig perspektiv. Det kan være behov for ulike former for tilrettelegging i ulike livsfaser. Overgangsfaser er ofte særlig sårbare, for eksempel overgangen fra barnehage til skole, barne- til ungdomsskole, fra grunnskole til videregående opplæring og ved myndighetsalder. For foresatte og barnet/ungdommen er det viktig å vite hvem i hjelpeapparatet man kan henvende seg til. Et koordinert samarbeid mellom familien og ulike aktører i hjelpeapparatet er viktig. For barn og unge med omfattende hjelpebehov over tid er ansvarsgruppemøter og Individuell Plan nyttige elementer i slikt samarbeid. Bydelene er ulikt organisert, men i hver enkelt bydel skal det være avklart hvem som har et koordinerende og oppfølgende ansvar. PPTs rolle ved oppfølging og tiltak Arbeid på systemnivå. PPT har en viktig rolle når det gjelder å spre kunnskap om vansker som barn kan ha, inkludert ADHD. Dette kan skje gjennom kurs og veiledning. PPT kan også ha en rolle i utvikling av nye tiltak i skolen, som for eksempel sosial ferdighetstrening i gruppe, veiledningsgrupper for lærere og assistenter som har ansvar for elever med ADHD. Eksempler på systemiske tiltak: Link til Webster Stratton Link til PALS Link til ART Link til PMTO 9
Arbeid på individnivå. Som sakkyndig instans vurderer PPT barn og elevers behov for hjelp og støtte i barnehage og skole (jf opplæringsloven 5-7, 5-1). PPT sin tilråding skal beskrive innhold, omfang og organisering i den spesialpedagogiske hjelpen (førskole) og i spesialundervisningen (elever). Evaluering av effekter av tiltak er en naturlig oppgave for PPT. Har spesialundervisning eller ordinær opplæring gitt ønsket effekt? Dette omfatter både faglige og psykososiale vurderinger. Tverrfaglig samarbeid Mange ADHD saker krever koordinert samarbeid over tid, og PPT er en viktig deltaker på tverrfaglige møter og ansvarsgruppemøter. 10
Generell informasjon og brosjyremateriell om AD/HD kan fås fra: Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og Narkolepsi: Nettside: www.nasjkomp.no, tlf. 23 01 60 30, e-post: post@nasjkomp.no ADHD Norge: Nettside: www.adhdnorge.no, tlf.: 67 12 85 85, e-post: post@adhdnorge.no Regionalt fagmiljø for autisme, ADHD, Tourettes syndrom og narkolepsi Helse Sør-Øst Nettside: www.ulleval.no/autisme 11
Det finnes følgende manualer: Manual for barnehage Manual for skole Manual for foresatte Manual for helsestasjonen og skolehelsetjenesten Manual for barnevern Manual for BUP Manual for fastlege Manual for PPT Grafisk design: Pagina AS