Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven) OMFANG OG FORMÅL 1. Fagprosedyrens overordnede mål er: Å sikre riktig oppkobling og bruk av High Flow/Optiflow 2. Helsespørsmål(ene) i fagprosedyren er: Hvordan sikre riktig oppkobling og bruk av High Flow/Optiflow? Hvilke pasientgrupper kan tilbys High Flow/Optiflow? Hvilken effekt har High Flow/Optiflow? 3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv) fagprosedyren gjelder for er: Pasienter med oksygeneringssvikt som har behov for oksygen og/eller behov for oppvarmet fuktet luft/oksygen. INVOLVERING AV INTERESSER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet fagprosedyren har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): Prosedyreansvarlig: Siri Nyen, fagutviklingssykepleier Medisinsk intensiv og overvåkning (MIO), Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS), siri.nyen@lds.no / sirinyen@hotmail.com (i permisjon fra stillingen) Prosedyreansvarlig: Marte Lindhjem, fagutviklingssykepleier MIO, LDS, Marte.Lindhjem@lds.no Kjersti Langmoen, fagutviklingssykepleier MIO, LDS (nå OUS, RH) Laila Hov, fagutviklingssykepleier medisinsk avdeling post 7, LDS, Laila.Hov@lds.no Cathrine Kristoffersen, Fagutviklingssykepleier medisinsk avdeling post 7, LDS, Cathine.Kristoffersen@lds.no Ulrich Mach, Avdelingssoverlege og lungespesialist, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Ulrich.Mach@lds.no Andre personer som har lest gjennom prosedyren og bidratt med råd: Magne Hustavenes, Sjef for helsefag, LDS, magne.hustavenes@lds.no Camilla Arnesen, Avdelingsoverlege ved Anestesiavdelingen, LDS
Per Drottning, Kardiolog og Avdelingsoverlege ved MIO, LDS 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som fagprosedyren gjelder for: En undersøkelse er gjort i forhold til pasienters opplevelse av å bruke High Flow/Optiflow nesekateter (se ref 7). Medisinsk intensiv og overvåkning har ikke utført noen organisert undersøkelse i forhold til pasienters opplevelse av High Flow/Optiflow, men avdelingenes erfaring er at tilbakemeldingene fra pasientene er positive. Blant annet så opplever de det behagelig at de kan prate og spise fritt i forhold til oksygenmaske. Da avdelingen brukte puritanfukter tidligere ble det ofte klaget på at det ble klamt og varmt i teltmasken og at man som en konsekvens måtte slå av varmen på fukteren. Dette er det ikke noe klager på etter at avdelingen begynte å bruke High flow/optiflow i stedet for puritanfukter. Det har derimot vært noen tilfeller hvor pasientene har klaget over støy ved bruk av High Flow/Optiflow, men dette var også tilfellet ved bruk av puritanfukter. 6. Det fremgår klart hvem som skal bruke prosedyren: Prosedyren er rettet mot sykepleiere, spesialsykepleiere og leger som skal bruke High Flow/Optiflow i pasientsituasjoner METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: Det er foretatt systematisk søk i litteratur basert på PICO skjema (vedlegg 1) og databaser i medisinsk bibliotek med utgangspunkt i S-pyramiden. Søk har blitt foretatt sammen med bibliotekar Gyri Hval Straumann på OUS, Ullevål 16.06.11 (vedlegg 2). 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Kunnskapsgrunnlaget er som forventet lavt når det gjelder effekt, siden utstyret er nylig tatt i bruk. Det begrensede vitenskapelige tilfanget peker tydelig på at videre forskning og dokumentasjon er av stor betydning. Studiene vi fant ved bruk av PICO skjemaet er blitt kvalitetssjekket ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekklister. Studier fra 2005 og senere er vurdert. 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: Det er gjort få gode studier hva gjelder bruk av High Flow/Optiflow. Det finnes ingen rene randomiserte studier, og de studiene som er gjort er i de fleste tilfeller sponset av Fisher & Paykel som også er produsent av High Flow/Optiflow. Dette gjør det vanskelig å lage en god kunnskapsbasert prosedyre. Vi har likevel valgt å bruke noen av disse studiene som basis for vår prosedyre og dette kan selvfølgelig kritiseres. Det er en større RCT studie (HOT AS) som
er i sluttfasen mai-2012 og som ferdigstilles mot slutten av året. Det hadde derfor vært mulig å avvente resultatene fra den studien før man fullførte en kunnskapsbasert prosedyre for High Flow/Optiflow. Samtidig brukes High Flow/Optiflow ved flere avdelinger i Norge og fagprosedyren er etterspurt, så derfor velger vi å lage en prosedyre basert på det kunnskapsmaterialet vi har i tillegg til erfaringer gjort ved egen og andre avdelinger i Norge. De studiene som er gjort viser at det ikke er skadelig å bruke High Flow/Optiflow, og praktisk erfaring fra egen avdeling og tilbakemeldinger fra andre avdelinger viser at High Flow/Optiflow er en god erstatning for tradisjonelle måter å administrere oksygen på (som nesegrime og oksygen maske/telt) 10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er: To av medlemmene av gruppen gikk gjennom alle artiklene funnet i litteratursøket for å sile ut de artiklene som ikke var relevante. Artikler som omhandlet barn ble utelatt. Noen artikler ble utelatt da det kun var beskrivelse av tilfeller der man hadde brukt High Flow/Optiflow. Deretter ble artiklene fordelt i gruppen to medlemmer leste de samme artiklene og disse ble lest og vurdert individuelt ved bruk av kunnskapssenterets sjekklister. Gruppeleder fikk alle tilbakemeldingene. Deretter møttes hele gruppen og drøftet artiklene og resultatene i fellesskap. Resultatene er også diskutert med rådgiver for sykepleiertjenesten ved sykehuset i forhold til spørsmål om hvordan man kan lage en god prosedyre på High Flow/Optiflow når det finnes lite god forskning. 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: De studier som er gjort sammenlikner i stor grad bruk av High Flow/Optiflow i forhold til bruk av oksygenbehandling på maske. Man har blant annet sett på forskjeller i PaO2, PaCO2, SpO2, respirasjonsfrekvens og work of breathing hvor det i noen tilfeller viser signifikant bedring ved bruk av High Flow/Optiflow, mens i andre undersøkelser finner man ikke er noen forskjeller. Basert på dette i tillegg til det vi ser på avdelingen ser vi ikke noen grunn til at man ikke skal kunne bruke High Flow/Optiflow da pasienten får oppvarmet, fuktet oksygen/luft. Men det er viktig å vite at High Flow/Optiflow kun erstatter vanlige måter å administrere oksygen på (det vil si oksygen på maske eller på nesegrimme) og erstatter ikke NIV og dens PEEP funksjon. 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: Anbefalingene bygger på det gruppen har funnet i litteratur samt egen praksis og erfaring og tilbakemeldinger fra avdelingene prosedyren var sendt på høring til. Vi har konferert med firma i tillegg til å få tilbakemeldinger fra andre avdelinger hva gjelder oppkobling og måter å
få redusert støy på. Dette har blant annet resultert i oppkoblingsmåten med å bruke filter og at man bør bruke forstøver eksternt. Anbefalingen om å vurdere High Flow/Optiflow når pasienter ligger med 3L O2/min er avdelingens erfaring. Andre avdelinger starter ved behov for>4-5 L O2/min. Litteraturen gir ikke noen konkrete retningslinjer for tidspunkt for oppstart av High Flow/Optiflow. Da det i utgangspunktet kun er en erstatning for tradisjonelle måter å administrere oksygen på har vi en lav terskel for å legge pasientene på High Flow/Optiflow. 13. Fagprosedyren er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (Tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt prosedyren til høring): Prosedyren er sendt til høring til avdelinger og sykehus vi vet bruker High Flow/Optiflow; OUS, Tromsø og Tønsberg. Følgende personer har vi fått tilbakemeldinger fra: Fagutviklingssykepleier Stian Haugbro, Kardiologisk intensiv, Hjerteavdelingen, Medisinsk klinikk, OUS Avdelingsingeniør Erik Ringerike, Serviceavdelingen, Medisinsk teknologi, Oslo sykehusservice, OUS MTU ansvarlig sykepleier Even Enggrav, Medisinsk intensiv og overvåkning, Akuttavdelingen Medisinsk klinikk, OUS Morten Flattum, Serviceavdelingen, Medisinsk teknisk virksomhetsområde, OUS Fagutviklingssykepleier Line Yttervik Jenssen, Intensiv- og oppvåkningsavdeling, Tromsø, UNN Fagutviklingssykepleier Rita Foss Hargott, Intensivseksjonen, Sykehuset i Vestfold HF Det er gjort noen endringer i selve prosedyren ut fra høringsuttalelsene inkludert: - lagt til skifterutiner for slanger og rutiner for forstøver. - vi hadde skrevet at man kan oppnå en viss PEEP jo høyere flow man bruker. Dette fikk vi tilbakemeldinger om at vi burde være varsomme med å skrive, og det har vi tatt til etterretning. - vi fikk tilbakemeldinger på at noen avdelinger bruker High flow tilkoblet Evita XL og Servo I. Disse har vi valgt å ikke inkludere i prosedyren da vi ikke er kjent med denne bruken, og anser at prosedyren blir for omfattende om det skulle inkluderes - Oppstart: Ullevål og Tromsø buker High Flow/Optiflow når pasientene har behov for 4-5 L O2/min. Vår avdeling bruker det ofte til pasienter som har behov for 3 L O2 eller mer. Dette punktet i prosedyren blir derfor noe diffust da det heller ikke er noen studier som sier noe om dette.
Vi fikk tilbakemeldinger på at vi burde informere pasienten om effekten av å ha munnen lukket. Dette ble diskutert i gruppa og det var enighet om at dette skulle utelates da man anser at mange pasienter har behov for å ha munnen åpen ved sykdom og at det vil være en ekstra belastning for pasienten å føle at han/hun må ha munnen lukket. 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av fagprosedyren er: Fagprosedyren er dokumentstyrt i Lovisenberg Diakonale Sykehus sitt kvalitetssystem og vil bli oppdatert hvert annet år. Fagutviklingssykepleier ved medisinsk intensiv og overvåkning, LDS, har ansvar for at fagprosedyren vedlikeholdes og oppgraderes. Dersom studien Hot AS som ferdigstilles i slutten av 2012 kommer med andre anbefalinger enn det som opplyses om i nåværende prosedyre, er Fagutviklingssykepleier, MIO, LDS også ansvarlig for oppdatering av prosedyren og vil gjøre dette i løpet av våren 2013. KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige: Anbefalingene er basert på den nåværende forskning og praktisk erfaring. Det er behov for yterligere studier for å kunne komme med enda mer spesifikke anbefalinger. 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller det enkelte helsespørsmålet er klart presentert: Som allerede beskrevet under punkt 13 er det flere måter å bruke high flow/optiflow på, men disse utdypes ikke i fagprosedyren da vi anser det til å bli en for omfattende prosedyre i denne omgang. 17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: Delvis, se punkt 15. 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av fagprosedyren: For å få utført prosedyren er det nødvendig med spesielt utstyr som beskrevet i prosedyren. Det er flere muligheter for å administrere high flow/optiflow, men denne fagprosedyren er i utgangspunktet rettet mot utstyret som Nor-dax anbefaler siden det er det vi har ved avdelingen. Som tidligere nevnt bruker flere avdelinger Evita Xl og Servo I for å administrere high flow/optiflow så dette er også en mulighet. Når man har nødvendig utstyr er det enkelt å bruke fagprosedyren da alt fra oppkobling til bruk er beskrevet.
ANVENDBARHET 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er fagprosedyren støttet med: Det gjennomføres undervisning for sykepleietjenesten i bruk og i oppkobling av High Flow/Optiflow. Alle sykepleierne gjennomgår sertifisering før bruk av prosedyren. Prosedyren blir også lagt i e-håndboka. 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: Man må gjøre innkjøp av utstyret som er beskrevet dersom man ikke har dette fra tidligere. Selve apparatene er en engangsutgift, mens slangene og nesekanyle/tracheostomi konnektor er engangs utstyr. I forhold til ressurser hva gjelder personale vil man nødvendigvis ikke bruke ytterligere ressurser ved bruk av High Flow/Optiflow enn det man bruker på tradisjonelle måter å administrere oksygen på. 21. Fagprosedyrens kriterier for etterlevelse og evaluering: Det gjennomføres undervisning for sykepleietjenesten i bruk og i oppkobling av High Flow/Optiflow. Legene og anestesilegene får også informasjon om High Flow/Optiflow. Alle sykepleierne gjennomgår sertifisering før bruk av prosedyren. Fagutviklingssykepleier har ansvar for oppfølging i praksis og at prosedyren utføres riktig. REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i fagprosedyren: Nei 23. Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak fagprosedyren er dokumentert og håndtert: Det var ingen interessekonflikter i arbeidsgruppen.