Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth Hessen/ kvalitetsrådgiver Liv H Carlsen Sak til vedtak 17.06.2015 Trykte vedlegg: 1. Internrevisjon 2014 funn og vurdering 2. Risikovurdering revisjonstema internrevisjon 2015. Utrykte vedlegg: 0 Har saken betydning for pasientsikkerheten? JA. Interne revisjoner har som mål å forbedre både kvalitet og pasientsikkerhet. Ingress I saken fremlegges resultater fra internrevisjon 2014 og forslag til tema for internrevisjon 2015. Forslag til vedtak 1. Styret ber administrerende direktør om å følge opp resultater fra interne revisjoner 2014 slik at læring og forbedring fremmes på tvers i virksomheten. 2. Styret tar plan og tema for interne revisjoner 2015 til etterretning. Side 1 av 5
Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Internrevisjonen er en del av sykehusets internkontroll som skal bidra til å sikre at lover og krav overholdes og bidra til kontinuerlig forbedring, styring og kontroll. Internrevisjonen undersøker om krav i styrende dokumenter er kjent, dokumentert på en hensiktsmessig måte og om kravene etterleves. Internrevisjonen gjennomføres som systemrevisjoner der det undersøkes om praksis er underlagt systematisk styring og kontroll eller om dette skjer tilfeldig og avhenger av enkeltpersoner. Resultater fra interne revisjoner publiseres på STHFs internettside, www.sthf.no/tilsynsrapporter, sammen med resultater fra eksterne tilsyn og revisjoner. STHF ønsker åpenhet om sine resultater og sitt systematiske forbedringsarbeid. Revisjonstema Revisjonstema er satt opp på områder der det er vurdert behov for å avklare om krav etterleves og/eller områder som ledelsen ønsker å styrke gjennom å gi oppmerksomhet. Alle ledere og medarbeidere er invitert til å gi innspill på aktuelle tema for revisjon. I tillegg er tema vurdert på bakgrunn av resultater fra interne og eksterne tilsyn og revisjoner samt prioriterte satsnings- og fokusområder. Temaer der det er vurdert et behov for å ha særskilt fokus revideres årlig, og i tillegg velges det ut aktuelle tema hvert år på bakgrunn av en risikovurdering. Felles revisjonstema gir informasjon om status og eventuelle trender for virksomheten som helhet, og gir mulighet til å samle organisasjonen til felles målrettet forbedringsinnsats og læring. I tillegg kan det settes opp valgfrie tilleggstema for den enkelte klinikk/stabsavdeling som gir tilgang på styringsinformasjon på områder som de selv vurderer som spesielt relevante og risikoutsatte. Rullerende revisjonsplan Den rullerende 4-årige revisjonsplanen er inndelt i revisjonsgrupper bestående av 2-4 avdelinger/seksjoner som har potensial for felles læring, enten innen samme klinikk eller fra ulike klinikker/lokasjoner. Med denne revisjonsmodellen deltar alle avdelinger/seksjoner i en revisjon hvert år, som revidert enhet eller observatør, og det stilles krav om at også observatørene følger opp relevante funn i revisjonsrapporten i egen enhet. Administrerende direktør eller styre kan bestille ekstraordinære revisjoner utenom planen. Det er gjennomført 25 av 30 planlagte revisjoner i 2014. Fire av revisjonene var rene miljørevisjoner og fem revisjoner ble ikke gjennomført pga organisasjonsendringer. 9 av revisjonene ble utsatt til våren 2015 pga organisasjonsendringene som ble gjennomført i 2014. Revisjonsrapport og funn Hver revisjon oppsummeres i en revisjonsrapport som overleveres leder i revisjonens avslutningsmøte. Revisjonsfunnene er kategorisert som: Eksempler på god praksis: Gullstandard for STHF eller stor lokal forbedring For bedringsforslag/anmerkning: Potensial for forbedring Avvik: Ikke etterlevelse av krav som må korrigeres Det er leders ansvar å følge opp revisjonsfunnene. Avdekkes gjennomgående forbedringsområder, følges disse opp med felles tiltak på systemnivå. For å sikre en god forankring og styrke forbedringsarbeidet anbefales det at sak om revisjonsresultater behandles i klinikkenes KPU. Som fast tema på alle internrevisjoner undersøkes det om tidligere avvik er fulgt opp på en forsvarlig Side 2 av 5
måte både hos de reviderte enheter og hos observatører. Samlet gir funnene i revisjonsrapportene grunnlag for å vurdere grad av styring og kontroll innen revisjonstemaet i reviderte enheter. Evaluering Revisjonene evalueres både av den reviderte enhet og av internrevisorteamet og gir internrevisjonen et grunnlag for systematisk forbedring. Vurderinger Revisjonstema 2014 - vurdering av styring og kontroll Tabellene under viser sammenstilte revisjonsfunn og vurdering av styring og kontroll for hvert revisjonstema for 2014. Se vedlegg 1: Internrevisjon 2014 funn og vurdering. Revisjonstema: Styring og kontroll: Vurdering: Akseptabelt Må justeres Kritisk krever tiltak Oppfølging tidligere revisjoner/ tilsyn Meldeplikt/ avviks- og klagebehandling Legemiddelhåndtering/ samstemming legemidler Pasientadministrasjon Implementering av Pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder Helsehjelp til pasienter uten samtykke som motsetter seg helsehjelp Smittevern, arbeidsantrekk Ivaretakelse av barn Læring på tvers gjennom observatørenes oppfølging av aktuelle funn fra tidligere revisjoner, synes i hovedsak å være innarbeidet. Forbedringspotensial i oppfølgingen av tidligere tilsyn i enkelte enheter: Det mangler dokumentasjon på at avvik er fulgt opp og ferdig behandlet i TQMs Hendelsesmodul. Utdaterte styrende dokumenter i TQMs Dokumentstyringsmodul. Personell må kunne være trygg på at prosedyrer er gyldige og kan følges. Generelt synes det å være en positiv utvikling i STHFs meldekultur, men lokale forbedringspotensial ifht: Kjennskap til de ulike meldepliktene Melding og oppfølging av uønskede hendelser i TQM Det gjennomføres ikke systematisk samstemming av legemidler (inn/ut). Feil håndtering av primær/ sekundær henvisning. Kan medføre at pasientens rettigheter ikke blir ivaretatt. Innsatsområdene ikke godt nok implementert, store lokale variasjoner. Styrende dokumenter er ikke kjent/etterleves ikke for eksempel fallprosedyre (nasjonal fagprosedyre utviklet ved STHF). Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen er i varierende grad fulgt opp med mål og tiltak i HMS-plan. Varierende lokal kjennskap til prosedyren. Kan utgjøre en risiko for pasientens rettsvern. Prosedyren er kjent, men følges ikke systematisk opp, spesielt i psykisk helsevern (klokker/ringer). Det fremkommer tydelig at leders eksempel og oppfølging, er en suksessfaktor for å lykkes med gjennomføringen. Behov for avklaringer. Prosedyre ikke godt nok kjent, samtidig synes nettverket av Side 3 av 5
som pårørende Håndtering av smittefarlige avfall Taushetsplikt Etterlevelse forskrift humane celler og vev (Beinbanken) ISO 9001: Fertilitetsavdelingen og Arbeidsmedisin barneansvarlige å ha god oppslutning. Ny avfallsplan synes gjennomgående å være godt implementert, med enkelte lokale unntak. Vikarer må sikres opplæring. Håndtering av smitteavfall må særlig sikres. Etterlevelse av avfallsplanen avhenger utover dette av tilrettelegging med utstyr og avfallsrom. Krav til taushetsplikt og personvern synes å være godt kjent blant personalet. Papirutskrifter som er tilgjengelige for uvedkommende og innsyn til arbeidsplasser (PC-skjermer etc) utgjør mange steder en potensiell risiko. Forbedringspotensial knyttet til oppfølging av tilsyn og gjennomføring/oppfølging av Ledelsens gjennomgåelse (LGG) og dokumentasjon ved sporing av utstyr. Behov for å gjøre meldeplikten bedre kjent (humane celler og vev). Alle ansvarsforhold knyttet til beinbankens styrende dokumenter må avklares. Svært god systematikk. En stor del av forbedringsarbeidet synes å skje i forkant av revisjonene, ved at revisjonstemaene gis særskilt fokus i de lokale forberedelsene. Funnene viser store lokale variasjoner. Dette bør imidlertid være et godt grunnlag for læring på tvers ved at både reviderte seksjoner/ avdelinger og observatører gjennomgår revisjonsfunnene for egen læring. Eksempler på god praksis og arbeidet med systematisk kvalitetsledelse ved Fertilitetsavdelingen og Arbeidsmedisin bør kunne gi gode bidrag til alle. Evaluering 2014 Tabellene under viser evalueringer som er gjennomført i 2014 både av reviderte enheter og internrevisorteamene. Reviderte enheters evalueringer (13) Internrevisorenes evalueringer (15) Evalueringene for 2014 viser gjennomgående høy tilfredshet både hos reviderte enheter og i revisorteamene. Alle evalueringer med innspill til forbedringer er gjennomgått med revisorene og kompetansehevende tiltak gjennomføres i forkant av høstens revisjonsrunde. Generelt er inntrykket at ledere og medarbeidere er godt forberedt, åpne i intervjuene og viser stort engasjement for arbeidet sitt. Oppslutningen fra observatørene har gjennomgående vært god. Side 4 av 5
Observatører som ikke har deltatt har fått tilsendt revisjonsrapporten og må følge opp denne på lik linje med observatører som har deltatt. Internrevisjon 2015 Revisjonstema Følgende tema er faste årlige revisjonstema. De krever kontinuerlig fokus og oppfølging for å minimalisere risiko og sikre læring og forbedring: Oppfølging av tidligere tilsyn og revisjoner Meldekultur. Avviks- og klagebehandling Legemiddelhåndtering Pasientadministrasjon Pasientsikkerhetsprogrammet Miljørevisjoner (ISO 14001) i april/ mai etter årlig plan for minirevisjoner miljø. I tillegg anbefales følgende særskilte tema for 2015: Ernæring HLR, Hjertestans/ respirasjonsstans HMS: Vold og trusler HMS/ ytre miljø: Kjemikaliehåndtering Oppdatering TQM dokumenter Seksjoner med akkreditering og sertifisering (ISO 9001): Revisjonstema etter egen plan godkjent av sertifiserings/akkrediteringsorganet. Tema anbefales etter gjennomgang av aktuelle risiko- og satsningsområder og risikovurdering av innkomne forslag. Se vedlegg 2: Risikovurdering revisjonstema internrevisjon 2015. Revisjonsplan - uker Revisjonene i 2015 gjennomføres i uke 39 48 i henhold til rullerende revisjonsplan. Det revideres ikke i høstferien og i kirurgisk høstuke. Revisjonsplanen sendes på høring i klinikkene. Konklusjon Resultatet av revisjonene viser til dels store lokale variasjoner på styring og kontroll innen revisjonstemaene. Det må sikres at funn blir fulgt opp med relevante forbedringstiltak, både i reviderte enheter og hos observatører. For å støtte lederne i dette arbeidet bør resultat fra internrevisjon 2014 behandles i klinikkenes kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. De anbefalte revisjonstema for 2015 foreslås gjennomført i henhold til rullerende revisjonsplan i foreslåtte uker. Side 5 av 5