STRUKTURERT VURDERING AV SÅR MED HJELP AV TIME MODELLEN AV SÅRSYKEPLEIERNE TRINE TANDBERG FOSSUM OG MONA SØGÅRD
AGENDA 1. MASEMAS 2. NORMAL SÅRTILHELING 3. PRESENTASJON AV TIME MODELLEN 4.Å FORETA GRUNDLEGGENDE VURDERINGER AV SÅR VED HJELP AV TIME
DIAGNOTISERING Legens hovedoppgave Bygger på anamnese, klinisk undersøkelse, kliniske fysiologiske målemetoder og bildediagnostiske undersøkelser. Identifiserer morbiditet og komplikasjoner, (som medvirker til at det oppstår sår, eller at sårtilhelingen hemmes) TIME
Normal sårtilheling Inndeles i 3 faser: Inflammasjonsfasen (rengjøringsfasen) Proliferingsfasen (nydannelsesfasen) Modningsfase.
MASEMAS Medikamenter Allergier Smerte Ernæring Mobilitet Allmenntilstand Sirkulasjon
Medikamenter Allergier Smerter Ernæring/vekt Mobilitet Allmentilstand Sirkulasjon Som har innvirkning på sårtilhelingen Matallergier Latex Bandasjer Antibiotika Medikamenter Smerteopplevelse Nevropatisk smerte Sensibilitet VAS index Smertetegning Som har betydning for sårtilheling Går selv Delvis gangfunksjon Ingen gange Rullestol Krykker Psykisk helse Generell allmentilstand Ankel arm index (AAI) Sensibilitet Nevropati/polynevropati
HVA BRUKES TIME MODELLEN TIL? EN STRUKTURERT TILNÆRMING TIL SÅRBEHANDLING, ET VERKTØY IDENTFISERE ÅRSAKER TIL AT SÅRET IKKE GROR, ELLER GROR SAKTE, OG FJERNE FAKTORER SOM HEMMER SÅRTILHELING DETALJERT VURDERING AV SELVE SÅRET UTVIKLE BEHANDLINGSPLANER BRUKES ALLTID PÅ SÅR SOM IKKE FØLGER NORMAL SÅRTILHELING
HVORFOR I ALL VERDEN HAR DENNE PASIENTEN SÅR?? HVORFOR GROR DET IKKE
HVA STÅR TIME FOR? T= TISSUE, VEV I = INFEKSJON, INFLAMMASJON M = MOISTURE, FUKTIGHET E = EDGE, SÅRKANTER
Tissue/vev/sårbunn Infeksjon/inflammasjon Moisture/sekresjon Edge (sårkant/huden) Sårets størrelse Granulasjonsvev Hypergranulasjon Fibrin Gul fuktig nekrose Sort tørr nekrose Lett bløende sår Biofilm Kliniske tegn på infeksjon Kliniske tegn på inflammasjon Mengde Utseende Friske Oppbløtte Misfargede Hovne Hard hud Definerte Udefinerte Areal, volum og tunellering
TISSUE/VEV/SÅRBUNN VURDERES BESKRIVES NØYAKTIG 1. FORM 2. FARGE 3. STRUKTUR/OPPBYGNING GRANULASJONSVEV? HYPERGRANULASJON? FIBRIN? GUL FUKTIG NEKROSE? TØRR SVART NEKROSE? LETT BLØDENDE SÅR? BIOFILM?
VEV-FARGE OG OPPBYGNING HVA KAN DU LESE/SE UT FRA? GRANULASJONSVEV= RØD EPITELCELLER = ROSA MØRK RØD/BURGUNDER SÅRBUNN-INFEKSJON GUL ELLER HVIT SÅRBUNN SORT, BRUN ELLER GRÅ SÅRBUNN HARDT, LÆRAKTIG, FUKTIG HYPERGRANULERING MUSKLER SENER BEN
Bilde fjernet, Grunnet opphavsrett. GRANULASJONSVEV FRISKT RØDT, VOKSER INN FRA ØYER MIDT I SÅRET MINST MULIG FORSTYRRELSER. EPITELCELLER, ROSA
Bilde fjernet, grunnet opphavsrett HYPERGRANULASJON, FORHØYNING«VILLKJØTT», SÅRET GROR FOR RASKT, VOKSER OVER SÅRKANTEN SOM SMÅ BLEMMER. HVA GJØR VI?
HVA ER FIBRINBELEGG? ET SLAGS NEKROTISK VEV, FUKTIG LØST, STRENGFORMET BELEGG, VANLIGVIS GULT DANNES I INFLAMMATORISKE FASEN, DØDE HUDCELLER OPPHOPES I SÅRSEKRET, SEES I VENØSE SÅR
. Fibrin belegg, LIGNER NEKROSE, OBS ANNEN STRUKTUR OG HAR GUMMIAKTIG SUBSTANS. Bilde fjernet, grunnet opphavsrett FJERNES VED TYKT UGJENNOMTRENGELIG LAG
NEKROSE GUL NEKROSE :BESTÅR AV FORANDRET FETTVEV, BINDEVEVSRESTER OG FIBRINUTFELLINGER. VEVSTREVLER. ARTERIOSKLEROTISKE OG DIA SÅR. FJERNES KIRURGISK ELLER NEKROSEOPPLØSENDE. SVART NEKROSE : TØRRE FLUKTERENDE NEKROSE = DØDT VEV!!!!!
FLUKTERENDE GUL NEKROSE, VEKST «ELDORADO» FOR BAKTERIER Bilde fjernet, grunnet opphavsrett DYP SÅRHULE, OBS MUSKLER, SENER, BEN, TUNNELGANGER, FISTLER DEBRIDERING
LETT BLØDENDE SÅR KREFT SÅR ER LETT BLØDENDE SÅR Bilde fjernet, grunnet opphavsrett FORSIKTIG MED DEFRIBIDERING, SELV OM DET ER MYE NEKROSE.
DONORSTED LETT BLØDENDE Bilde fjernet, grunnet opphavsrett SKUMBANDASJE, HONNING VED OPPRENSNING FET KREM ETTER OPPTØRKNING
BIOFILM- Bilde fjernet, grunnet opphavsrett MER SLIMETE GRÅAKTIG,GLINSENDE GLATT HINNE I SÅRBUNNEN BAKTERIENE INNKAPSLET I EGEN PRODUSERTE SUKKERLAKE, BESKYTTELSEKAPPE. BESKYTTER MOT ANTIBIOTIKA, OG IMMUNFORSVARET HVA KAN VI LÆRE AV TANNLEGEN? BIOFILM MÅ SKRAPES BORT- DEBRIDERING
INFEKSJON/INFLAMMASJON FORURENSNING GIR INGEN SKADE KOLONISERING GIR INGEN INFEKSJON KRITISK KOLONISERING INFEKSJON GIR FORSINKET SÅRTILHELING TEGN TIL INFEKSJON, RØDHET I VEVET RUNDT, ØDEM, SÅRSEKRET
SÅRINFEKSJON: -IKKE LETT Å DIAGNOSTISERE - FORSINKET SÅRTILHELING - OFTE LOKAL SMERTE, VARME, RØDHET I OMRÅDET Bilde fjernet, grunnet opphavsrett - PUSS, ØDEM
MOISTURE, FUKTIGHET FJERN OVERFLØDIG SÅRVÆSKE,HEMMER CELLEVKST, FORSINKER SÅRTILHELING. FINN ÅRSAKEN TIL PRODUKSJONEN AV STORE MENGDER SÅRVÆSKE MENGDE - SMÅ MENGDER? - MODERATE MENGDER? - STORE MENGDER? KONSISTENS LUKT FARVE
TYPER SEKRET, KJENNETEGN ROSA ELLER RØD, KAN VÆRE SKADE PÅ BLODKAR GRUMSET MELKEAKTIG, KAN INNHOLDE FIBRIN, BETENNELSE ELLER INFEKSJON. GRØNN, PSEUDOMONAS(BEH MED SØLV, GRÅ ELLER BLÅ SÅRVÆSKE) KLISSETE SEIGT, STORE MENGDER PROTEINER, PGA. INFEKSJON ELLER BETENNELSE, RESTER FRA NOEN BANDASJER, ELLER NEKROTISK VEV KAN GI KLISSETE, TYKTFLYTENDE SEKRET LAV VISKOSITET, FEILERNÆRING STORE MENGDER TYNN SÅRSEKRET-VENØS INSUFFIENS, HJERTESVIKT
EDGE, SÅRKANTER KALLUS/HARD HUD -Friske -DEFINERTE/IKKE DEFINERTE -OPPBLØTTEDE/MASERER -Misfargede -Hovne -Hard hud
HUDEN Bilde fjernet, grunnet opphavsrett. FINN UT ÅRSAK TIL EKSEM BEHANDLE
SÅRETS STØRRELSE MÅL JEVNLIG LENGDE OG BREDDE, DOKUMENTER MÅL VOLUM/DYBDE HVIS SÅRHULE FÅ TILLATELSE AV PASIENT EVT PÅRØRENDE OM Å TA BILDE AV SÅRET.
AVSLUTNING DIAGNOSE SÅ VURDER IGJEN..HVORFOR I ALL VERDEN HAR PASIENTEN SÅR? HVORFOR GROR DET IKKE