Oppgave i ortopedi - Sensorveiledning Oppgaveforfatter: Adalsteinn Odinsson En 70 år gammel kvinne kommer til akuttmottaket etter at hun snublet i en matte på baderomsgulvet hjemme. Hun landet på venstre side og fikk traume mot venstre hofte. Hun rakk å strekke ut venstre arm og tok dermed en del av belastningen ved fallet på strak arm. Hun ble liggende på gulvet og kunne ikke reise seg på grunn av sterke smerter i venstre hofte og venstre håndledd. Heldigvis ble hun funnet kort tid senere av hjemmehjelpen, og hun ble brakt til sykehus med ambulanse. Deloppgave 1 (2 poeng) Hva er de to mest sannsynlige diagnosene? (1 poeng) Hvordan kommer du nærmere diagnosene? (1 poeng) Sensor: A. Fraktur i proksimale femur er enten en fraktura colli femoris eller en pertrochantær femur fraktur. Fraktur i distale radius er mest sannsynlig Collesfraktur. (1 poeng) B. Klinisk undersøkelse og røntgen (1 poeng) Deloppgave 2 (2 poeng) Beskriv klassifikasjonssystemet for den mest sannsynlige diagnosen i: Sensor: A. Hofteområdet (1 poeng) B. Håndleddsområdet (1 poeng) A. Garden-klassifikasjon for fraktura colli femoris, 1-4. Der 1. er innkilt, 2. er ikke dislokert fraktur, 3 lite dislokert og 4. er sterkt dislokert. (1 poeng) Hvis de velger å skrive om Pertrochantær frakturklassifisering gir den også 1 poeng (Evans/Jensen 2 part, 3 part, Kompleks, med subtrochantær og basal. (1 poeng) (Obs. kun 1 poeng totalt for spørsmål A) B. AO-klassifikasjon (Association for osteosynthesis) for distal radius der A. er ekstra-artikulær, B. er intra-artikulær og C. er begge deler ( 1 poeng). Se svar ovenfor i A. og B. I tillegg kommer at i A. kan også AO klassifikasjon aksepteres som riktig svar.
Deloppgave 3 (4 poeng) Se på de vedlagte røntgenbildene av hofte og håndledd. Hva er behandlingen for skaden i: A. Hoften. Beskriv både akuttbehandling og etterbehandling. (2 poeng) B. Håndleddet. Beskriv både konservativ behandling og operativ behandling. (2 poeng) Sensor: A. Frakturen er av Garden type 3 til 4 og pasienten må derfor opereres med innsetning av hemiprotese. Post operativ skal pasienten mobiliseres med full belastning. (2 poeng) B. Pasienten har en dislokert distal radiusfraktur som trenger reponering i lokal, hematombedøvelse (bruddspaltebedøvelse) (Xylocain) og gips i 4-5 uker. Operativ behandling medfører åpen operasjon med stabilisering enten med ekstern fiksasjon, platefiksasjon eller pinner. ( 2 poeng) Se svar ovenfor i A. og B. Det er tilstrekkelig å beskrive 1 operativ teknikk med stabilisering. (for eksempel plate) Deloppgave 4 (2 poeng) Hva er den mest sannsynlige underliggende årsaken til at denne 70 år gamle kvinnen får slike frakturer etter en lavenergiskade? (1 poeng) Hvordan kan en slik underliggende tilstand behandles? (1 poeng) Sensor: A. Osteoporose. Disse frakturene oppstår ofte hos eldre kvinner på grunn av denne sykdommen. (1 poeng) B. Behandles med D-vitamin, kalsiumtilskudd, bisfosfonater, trening, PTH, Denosumab (Prolia). 3 av følgende (D-vitamin, kalsiumtilskudd, bifosfonater, trening) og 4 til sammen MÅ nevnes for å få 1 poeng.
Kortsvarsoppgave - IIC/D forskerlinje 2016 endokrinologi (sensorveiledning) Laget av Marit Rokne Bjørgaas 10 poeng Vekttap utredning og behandling Oppgaven er laget av: Professor Marit Rokne Bjørgaas - marit.bjorgaas@ntnu.no Mobil 90057008, Kontor 72826537. Undervisningsenhet: Endokrinologi Undervisningsansvarlig: Professor Unni Syversen Læringsmål som oppgaven tester: 8. Sykdommer i hormonproduserende organer 8.1 Studenten skal: 8.1.1 kunne gjennomføre en systematisk og fullstendig, klinisk undersøkelse med tanke på sykdom i hormonproduserende organer, beskrive de kliniske funn og gi en rimelig fortolkning av disse 8.1.2 ha kjennskap til patogenese, diagnostikk og behandling ved hyper- og hypofunksjon i hypofyse, gl. thyroidea, gl. parathyroideae, gonader, binyrebark og binyremarg 8.1.5 fortolke resultat av analyser av hormonelle og hormon-relaterte parametere i blod og urin og diskutere mulige fysiologiske og patofysiologiske årsaker til avvik fra referanseverdier. 1. Hvilke symptomer bør man spørre om for å komme nærmere en diagnose? (nevn minst 4 symptomer) (2 poeng)? Svar spørsmål 1: Diarre/løs avføring, Magesmerter, Kvalme/oppkast, Feber/subfebrilia, Hjertebank/palpitasjoner, Skjelvinger/tremor, Irritabilitet/psykiske forandringer, Økt svetting/hetebyger, Søvnforstyrrelser/søvnvansker/tidlig oppvåkning, Rastløshet/uro, Hyperpigmentering i hud/slimhinner, Muskelsvakhet, Slapphet/ tretthet, Besvimelsestendens/ortostatisme Her er vi ute etter å kartlegge om studenten ved hjelp av å spørre om symptomer kan komme nærmere en diagnose (eller flere diagnoser). Spørsmålene ovenfor er relevante i forhold til den aktuelle problemstilling. Studenten får 0.5 poeng for hvert symptom inntil 2 poeng. Det gis ikke poeng for andre symptomer enn de som er nevnt over.
2. Hva er den mest sannsynlige foreløpige diagnosen (1 poeng) (K2)? Svar spørsmål 2: Tyreotoksikose/hypertyreose/Graves sykdom/toksisk struma (toksisk adenom eller toksisk multiknutestruma) Hva gir poeng? Studenten får 1 poeng for en av disse diagnosene: Tyreotoksikose - Hypertyreose - Graves sykdom - Toksisk struma (adenom eller multiknutestruma). Pasienten har klassiske symptomer og tegn på tyreotoksikose/hypertyreose, og siden hun har et symmetrisk struma, er dette sannsynligvis Graves sykdom (selv om det ikke er avklart med de foreliggende opplysninger). Tyreotoksikose/hypertyreose/ toksisk struma/ adenom/multiknutestruma er også korrekt svar ut fra de opplysninger som nå foreligger (vekttap tross normal appetitt, svimmelhet, varmeintoleranse, struma, varm og klam hud, tachykardi og høyt pulstrykk). Man kunne tenkt seg at varmeintoleranse kunne vært forårsaket av (altfor) tidlig menopause, men hun menstruerer normalt, og svaret «tidlig menopause» gir ikke poeng. Siden vi spør om hva som er den mest sannsynlige diagnose, får studenten heller ikke poeng hvis de svarer Addisons sykdom/hypokortisolisme. Vekttap, svimmelhet og lavt blodtrykk er forenlig med Addisons sykdom/hypokortisolisme, men varmeintoleranse og varm, klam hud er ikke det, slik at Addisons sykdom/hypokortisolisme (ut fra de foreliggende opplysninger) er mindre sannsynlig enn tyreotoksikose/hypertyreose. Det gis heller ikke poeng for gastrointestinale årsaker til vekttap siden pasienten ikke har hatt feber, magesmerter eller diarre. 3. Hva er diagnosen? (1 poeng) Svar spørsmål 3: Pasienten har Graves sykdom (autoimmun hypertyreose). Høy FT4/FT3 og supprimert TSH er karakteristisk for tyreotoksikose/hypertyreose, og hun har i tillegg betydelig forhøyet nivå av TSH-reseptor antistoff (TRAS), hvilket er forenlig med autoimmun hypertyreose (Graves sykdom). Forhøyet TRAS sees hos ~ 90 % av pasientene med Graves sykdom. http://www.uptodate.com/contents/search?search=thyroid+autoantibodies&sp=0&searcht ype=plain_text&source=user_input&searchcontrol=top_pulldown&searchoffset Hva gir poeng? På spørsmål 3 får studenten 1 poeng for å svare Graves sykdom eller autoimmun hypertyreose. Under dette spørsmålet gis ikke poeng for følgende svar: autoimmun thyroideasykdom, hypertyreose, tyreotoksikose (disse svarene er ikke presise nok). Toksisk adenom, toksisk multiknutestruma eller subakutt tyroiditt er feil svar siden pasienten med sikkerhet har autoimmun hypertyreose (betydelig forhøyet TRAS).
4. Hvilke to medikamenter vil du starte med hos denne pasienten, og hvorfor? (2 poeng) Svar spørsmål 4: Hun bør i første omgang behandles med et tyreostatikum (karbimazol eller propyltiouracil), som hemmer produksjonen av thyroideahormon, samt få tilbud om symptomatisk behandling med betablokker for symptomlindring. Hva gir poeng? På spørsmål 4 får studenten 1 poeng for å svare at hun bør behandles med et tyreostatikum (karbimazol eller propylthiouracil) (fellesbetegnelsen thionamider kan også godkjennes), som hemmer produksjonen av thyroideahormon. Noen nærmere beskrivning av virkningsmekanismen forventes ikke, og studenten behøver ikke angi dosering eller medikamentnavn. På spørsmål 4 gis i tillegg 1 poeng hvis studenten anbefaler symptomatisk behandling med betablokker i en periode, siden pasienten har opplyst at hun plages med hjertebank om natta. Studenten behøver ikke angi dosering eller medikamentnavn, men det bør anføres at betablokker bare gis så lenge pasienten har symptomer på hypertyreose (hjertebank, svette). Det gis ikke poeng for følgende svar: Behandling med radioaktivt jod eller kirurgisk behandling, siden det er spurt om hvilke medikamenter du vil starte med hos pasienten. http://www.uptodate.com/contents/graves-hyperthyroidism-in-nonpregnant-adultsoverview-oftreatment?source=machinelearning&search=graves+treatment&selectedtitle=1~150§i onrank=1&anchor=h27895232#h27895232 5. Hvilken annen sykdom mistenker du at hun kan ha fått, og hvilke to enkeltblodprøver (ikke tatt i serie) kan avklare om din mistanke er riktig? (2 poeng) Svar spørsmål 5: Addisons sykdom (primær binyrebarksvikt). Dette er også en autoimmun sykdom, og ved denne sykdommen er det autoimmun destruksjon av binyrebarken. Hos pasienter med Addisons sykdom påviser man ofte antistoffer mot binyrebarkens 21- hydroksylase. Hos denne pasienten, som i tillegg har autoimmun hypertyreose, er det holdepunkt for autoimmunt polyglandulært syndrom type II (APS II), som er karakterisert ved primær binyrebarksvikt i kombinasjon med autoimmun thyroideasykdom og/eller type I- diabetes. http://nhi.no/pasienthandboka/sykdommer/hormoner-og-nering/autoimmuntpolyglandulert-syndrom-25574.html?page=2 Ved Addisons sykdom (primær binyrebarksvikt) er serum-kortisol lavt og ACTH (adrenokortikotropt hormon) er høyt. Diagnosen stilles oftest ved resultater av basalprøver
(serum kortisol er da under referanseområdet og ACTH er over referanseområdet), men diagnosen kan også stilles ved patologisk lav kortisolstigning ved ACTH-stimuleringstest (synacthen-test). Aldosteron blir også lavt hos de fleste pasienter med Addisons sykdom etterhvert, og serum-na er ofte lavt. Hva gir poeng? På spørsmål 5 får studenten 1 poeng for å svare Addisons sykdom eller primær binyrebarksvikt eller autoimmun binyrebarksvikt. Hvis studenten i tillegg svarer autoimmunt polyglandulært syndrom type II (APS II), gir det ikke ekstrapoeng. Hvis studenten bare svarer autoimmunt polyglandulært syndrom type II (APS II), gir det 0.5 poeng. Studenten får også 1 poeng for å svare kortisol og ACTH. Begge prøvene må være med for at det gis 1 poeng. Hvis studenten svarer ACTH og kortison (istedenfor kortisol), gis det også 1 poeng selv om hormonet heter kortisol. (Se kommentar til spørsmål 6.) Hvis studenten svarer «patologisk synacthen-test» gis 0.5 poeng siden det er spurt om to enkeltblodprøver (ikke tatt i serie). 6. Hvordan behandles denne sykdommen medikamentelt? Angi både akuttbehandling (ved alvorlig sykdomstilstand og behov for sykehusinnleggelse) og hva som er den vanligste vedlikeholdsbehandlingen ved denne sykdommen. (2 poeng) Svar spørsmål 6: Akuttbehandling: Intravenøs tilførsel av væske i form av 0.9% NaCl samt hydrokortison (initialt 100 mg Solu-Cortef) intramuskulært eller intravenøst, evt gjentatt i pågående infusjon. Pasientene kan være hypoglykemiske, derfor må det ofte gis glukose i.v. i tillegg. Vedlikeholdsbehandling: Med kortisonacetat tabletter (brukes mest i Norge) eller hydrokortison tabletter (brukes mye i andre land). Man søker å etterligne den normale døgnvariasjon av kortisol og gir vanligvis 2 3 doser kortisonacetat per dag, med halvparten eller mer av døgndosen om morgenen. Resten gis oftest kl. 12/13 og kl. 17/18. Vanlig døgndose er 25-37.5 mg kortisonacetat. De fleste pasienter med primær binyrebarksvikt trenger også mineralokortikoid i form av fludrokortisonacetat (Florinef) tabletter, selv om ikke alle starter med mineralokortikoid på diagnosetidspunktet. http://legemiddelhandboka.no/terapi/5613/?ids=5616#i5616 Hva gir poeng? Akuttbehandling: Det gis 0.5 poeng for svaret hydrokortison eller Solu-Cortef intramuskulært eller intravenøst. Det gis i tillegg 0.5 poeng for svaret intravenøs tilførsel av fysiologisk saltvann eller 0.9% NaCl eller intravenøs tilførsel av væske. Vedlikeholdsbehandling: Det gis 0.5 poeng for svaret kortisonacetat tabletter eller hydrokortison tabletter eller kortison tabletter. Hvis studenten svarer «kortisol tabletter» (istedenfor kortison tabletter), gis det også 0.5 poeng selv om «kortisol tabletter» ikke
finnes. Kortisonacetat/ hydrokortison tabletter omdannes til hormonet kortisol i leveren, men til og med enkelte endokrinologer kan ta feil mht kortisol/kortison :-) Det gis i tillegg 0.5 poeng for svaret: mineralokortikoid tabletter eller fludrokortisonacetat (Florinef) tabletter. Dosering av disse medikamentene, eller hvor stor mengde væske som skal infunderes, behøver ikke angis for å oppnå full skår.
Kortsvarsoppgave - IIC/D forskerlinje 2016 bildediagnostikk (sensorveiledning) Laget av Erik M. Berntsen 10 poeng Urinveiskonkrement og nyfødtundersøkelse 1. Hvorfor utføres CT undersøkelsen uten intravenøs kontrast (1 poeng) og hvorfor gjøres den med lavdose (lav dose stråling)" (1 poeng)? (svar kort) 2. Hvorfor legger man pasienten i bukleie (svar kort)? (2 poeng) 3. Hvilket funn viser bildene (1 poeng) og hvilken modalitet er brukt til å lage hvilket bilde (1 poeng)? 4. Hvilket funn foreligger og gir opphavet til det høyekkogene signalet (svar kort) (1 poeng)? Hvilke(n) komplikasjon(er) kan oppstå i månedene etter fødselen som man kan oppdage med nye ultralydundersøkelser av barnets hjerne (1 poeng)? 5.Hvilke fordeler har ultralyd sammenlignet med andre modaliteter? Nevn minst 4 fordeler. (2 poeng) Sensorveiledning Deloppgave 1 Svar Konkrementer er godt synlige på CT undersøkelser selv om det er lavdose og kontrast er unødvendig (gir ingen gevinst). Det samme er komplikasjoner til konkrementer, slik som hydronefrose og reaktiver forandringer rundt nyren. Hva gir poeng? Se understreket
Deloppgave 2 Svar For å kunne skille de konkrementer som sitter fast i ureterostiet fra de som er fritt i blærelumen (sistnevnte faller anteriort i urinblæren som følge av tyngdekraften når pasienten ligger i bukleie). Hva gir poeng? Se understreket Deloppgave 3 Svar Hydronefose (1 poeng). Bilde 1: Ultralyd. Bilde 2: MR. Bilde 3: CT (1/3 poeng for hvert rett svar, totalt 1 poeng) Hva gir poeng? Utvidet/dilatert samlesystem/calyces i nyren kan også godtas men gir da kun 0,5 poeng. Studentene trenger ikke angi hvilken grad av hydronefrose som foreligger. Det er ulik grad av hydronefrose på de ulike bildene, eventuell gradering av hydronefrosen skal ikke vektlegges ved poenggiving. Deloppgave 4 Svar Blødning (1 poeng). Komplikasjoner: Blødning inn i ventrikkelsystemet og hydrocephalus (1 poeng). Hva gir poeng? Komplikasjoner: Kun hydrocephalus (og ikke blødning inn i ventrikkelsystemet) gir også 1 poeng. Periventrikulær leukomalaci er komplikasjoner på lang sikt og etter grad IV «blødninger», skal ikke gi poeng. Deloppgave 5 Svar Ultralyd kan gjennomføres uten større forberedelse (som f.eks. sedering), enkelt å utføre, lite ressurskrevende, ingen ioniserende stråling, lett å repetere og da sammenligne resultater, ikke invasiv Hva gir poeng? 0,5 poeng for hvert riktig punkt inntil 2 poeng.
Kortsvarsoppgave - IIC/D forskerlinje 2016 mikrobiologi (sensorveiledning) Laget av Kåre Bergh og Svein Arne Nordbø 10 poeng Trafikkulykke i Afrika Trafikkulykke i Afrika En 35 år gammel mann, norsk statsborger av afrikansk opprinnelse, ble utsatt for trafikkulykke (multitraume) 2 dager etter ankomst til Afrika. Han ble hjemsendt til Norge med store brudd- og sårskader etter kortvarig opphold (3 døgn) på lokalt sykehus. Ved ankomst norsk sykehus tas det blodprøve til HIV og hepatitt-analyser med følgende resultater: HIV-combotest (screening): grenseverdi, anti-hcv: negativ, HBsAg: negativ, anti- HBcore: positiv, anti-hbs: negativ. C. Hvordan vil du tolke disse resultatene? (2 poeng) D. Hvilke tilleggsundersøkelser er aktuelle for å avklare smittestatus? (2 poeng) Noen dager etter ankomst til det norske sykehuset ses rubor og sekresjon fra operasjonssåret i venstre legg. Prøve herfra viser rikelig vekst av Staphylococcus aureus som ved resistensundersøkelse er resistent for penicillin G og oksa-/kloksa-/dikloksacillin. E. Hva kalles denne typen antibiotikaresistens hos Staphylococcus aureus, og hva er resistensmekanismen? (2 poeng) F. I prøve tatt fra urinkateteret vokser 10 5 CFU/ml av Escherichia coli. Hvilke to metoder er de viktigste i bruk ved laboratoriet for resistensbestemmelse av E.coli-isolatet? Beskriv kort prinsippet for metodene. (2 poeng) G. E.coli-stammen viser seg å være resistent for cefotaksim og ceftriakson (3. generasjons cefalosporiner) samt for imipenem og meropenem
(karbapenemer). Hva kalles denne typen resistensforhold hos E.coli, og hva er resistensmekanismen? (2 poeng) H. Hvordan vil du tolke disse resultatene? (2 poeng) Svar (minstekrav for poeng understreket): Grenseverdien i HIV-testen er sannsynlig uspesifikk (1p). Det er lite sannsynlig at pasienten har en primærinfeksjon, og inkubasjonstiden gjør det usannsynlig at pasienten kunne ha blitt smittet under sykehusoppholdet i Afrika. Negativ anti-hcv-test vil vanligvis ikke medføre ytterligere behov for testing selv om vindusperioden er lang (opptil 3 måneder). Siden HBsAg er negativ, vil det være svært lite sannsynlig at pasienten er smittefarlig. Det mest sannsynlige er at pasienten en gang tidligere i livet har blitt smittet med dette viruset og senere kvittet seg med det (1p). I. Hvilke tilleggsundersøkelser er aktuelle for å avklare smittestatus? (2 poeng) Svar (minstekrav for poeng understreket): Vanlig rutine ved positiv HIV-screeningtest er å gjøre en western blot eller tilsvarende konfirmasjonstest (1p). Ny test etter 3 uker vil være konklusiv. Uforandret resultat i screeningtest og western blot: ikke smittet. Ved primærinfeksjon vil man få en signifikant titerstigning i screeningtesten, og western blot vil bli positiv (tilkommer flere nye bånd). HIV-PCR er kun indisert dersom det er sterk mistanke om primærinfeksjon. Når anti-hbcore er positiv kan man tenke seg at pasienten er i vindusfasen hvor HBsAg er under deteksjonsgrensen, selv om små mengder virus er til stede. Det vil derfor alltid bli gjort HBV-PCR i tillegg for å utelukke en slik situasjon (1p). Alternativt svar til det siste punktet som sidestilles med HBV-PCR: Det er vanlig at anti-hbs forsvinner etter noen år i slike tilfeller, og hvis man har tidligere prøver av pasienten i serumarkivet, vil det være naturlig å sjekke anti-hbs i gamle prøver. I tillegg vil disse pasientene ofte ha påvisbart anti-hbe som tegn på en tidligere gjennomgått infeksjon. J. Hva kalles denne typen antibiotikaresistens hos Staphylococcus aureus, og hva er resistensmekanismen? (2 poeng) Svar: Resistens for penicillin alene kunne skyldes betalaktamaseproduksjon, men når resistensen også er til stede for betalaktamasestabile penicilliner kalles dette meticillinresistens (MRSA: meticillin-resistente S.aureus) (1p). Mekanismen er knyttet til genelementet
meca som koder for nytt og endret penicillinbindende protein (PBP) med manglende affinitet for betalaktamantibiotika (1p). K. I prøve tatt fra urinkateteret vokser 10 5 CFU/ml av Escherichia coli. Hvilke to metoder er de viktigste i bruk ved laboratoriet for resistensbestemmelse av E.coli-isolatet? Beskriv kort prinsippet for metodene. (2 poeng) Svar: Agardiffusjon er oftest benyttet; ut fra en lapp/tablett diffunderer antibiotikumet ut i agaret. Hemningssonens størrelse avleses og ut fra tolkningskriterier oppgis S (sensitiv) I (intermediær) R (resistent) (1p). Mye benyttet er også gradientmetodikk hvor en strimmel er impregnert med avtagende konsentrasjon av antibiotikum og en leser av interseksjonen med hemning av bakterievekst og tilsvarende antibiotikakonsentrasjon (1p). L. E.coli-stammen viser seg å være resistent for cefotaksim og ceftriakson (3. generasjons cefalosporiner) samt for imipenem og meropenem (karbapenemer). Hva kalles denne typen resistensforhold hos E.coli, og hva er resistensmekanismen? (2 poeng) Svar: Med resistens for både 3.generasjons cefalosporiner og karbapenemer er det mest nærliggende å oppfatte at dette dreier seg om Extended spectrum betalactamase (ESBL) (1p). Cefalosporinaser og karbapenemaser vil derved kunne hydrolysere de aktuelle antibiotikaene (1p).