SAK NR 100 2014 OPPFØLGING AV UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 18.12.14 SAK NR 100 2014 OPPFØLGING AV UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar framstillingen om oppfølging av uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet til orientering. 2. Styret ser utfordringene i å endre kulturen for håndtering av uønskede hendelser i helsevesenet, og vil følge med på de prosessene og tiltakene som er satt i gang og planlegges for å styrke læringsperspektivet etter uønskede hendelser. 3. Styret er positive til større åpenhet omkring uønskede hendelser, og vil understreke viktigheten av brukerinvolvering i det videre forbedringsarbeidet. Brumunddal, 11. desember 2014 Morten Lang-Ree administrerende direktør Saksbehandler: Fagdirektør Toril Kolås Avd.sjef Bjørg Ø. Simonsen/rådgiver Jon Petter Blixt

SAKSFREMSTILLING SAK NR. 100 2014 Bakgrunn I behandlingen av Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i Sykehuset Innlandet HF 2014-17 (styresak sak 48-2014) vedtok styret at det ville ha særlig fokus på noen forbedringsområder, bl.a. oppfølging av pasientskader og uønskede hendelser. Kravet om at helseforetakene skal drive kontinuerlig forbedringsarbeid innen kvalitet og pasientsikkerhet er hjemlet i Spesialisthelsetjenesteloven 3.4 A. Videre er krav til helsepersonells plikt til melding om betydelig skade på pasient eller forhold som kunne ført til betydelig skade hjemlet i Helsepersonellovens 38, og foretakenes plikter når det gjelder melding er hjemlet i Spesialisthelsetjenesteloven 3.3 og 3.3 A. Sykehuset Innlandet har et eget hendelses- og avvikshåndteringssystem, TQM Helse, som skal sikre at uønskede hendelser eller nestenhendelser blir registrert og behandlet på en systematisk og enhetlig måte i hele organisasjonen, og at tiltak bidrar til læring og forbedring. Videre er årsaksanalyse og evaluering av iverksatte tiltak viktige ledd i forbedringsarbeidet. Ved hendelser som har ført til/kunne ha ført til betydelig skade på pasient, skal melding sendes anonymt fra TQM til Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten så raskt som mulig og innen 24 timer. Ved dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko skal Helsetilsynet varsles i tillegg Ifølge prosedyren Uønskede hendelser registrering og behandling er det nærmeste leders oppgave å behandle meldingen og eventuelt sende denne videre til divisjonenes og/eller sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg (DKPU/SIKPU). Mandat - Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (SIKPU) gir føringer for videre behandling og læring av uønskede hendelser. SIKPU er tillagt et overordnet ansvar for: «å sikre at læringseffekten av avvik og uønskede hendelser forankres i organisasjonen og fører til nødvendig forbedring». Saksframstilling Så langt i 2014 er det registrert 2.456 pasientrelaterte hendelser i TQM Helse i Sykehuset Innlandet, som fordeler seg på følgende områder: Kategori Sum Undersøkelse og behandling 704 Unaturlige dødsfall 10 Pasientklager 40 Legemidler 640 Pasientrettigheter 77 Pasientadministrative rutiner 410 Selvskade og suicidforsøk 42 Medisinsk utstyr 89 Fall 273 Trykksår 4 Sykehusinfeksjon 6 Udefinert kategori 272 Totalt antall parametere 2567 Side 2 av 5

Hendelser i Sykehuset Innlandet HF som er meldt hittil i 2014 til Kunnskapssenteret ihht 3.3 i Spesialisthelsetjenesteloven (SPL): Hendelse etter alvorlighetsgrad: Betydelig skade på pasient Forhold som kunne ha ført til betydelig skade på pasient Dødsfall Ingen avkrysning Totalt antall meldinger 56 (21%) 142 (54%) 28 (11%) 38 (14%) 264 Kommentar: 16 av dødsfallene er fra DPH, hvorav 15 selvmord. Ett selvmord har skjedd mens pasient har vært innlagt i sykehus. Hendelse knyttet til (største grupper): Medisinsk undersøkelse/ diagnostikk Kirurgiske inngrep/ operasjon Pleie Fall med betydelig skade Fødsel Bruk av legemiddel Psykiatrisk behandling Annet 20 (9%) 41 (16%) 18(7%) 27 (10%) 26(10%) 23 (9%) 56 (21%) 21(8%) Medvirkende årsak til hendelsen (største grupper): Prosedyre/rutine ikke fulgt faglig vurdering kommunikasjon oppfølging av pasient Kjent, men sjelden komplikasjon Annet 23 (9%) 12 (5%) 10 (4%) 11 (4%) 50 (19%) 125(47%) Kunnskapssenteret mottok i 2013 9340 meldinger 3.3 i SPHTL meldinger fra spesialisthelsetjenesten (www.melde.no ), og 240 (2,5%) av disse var fra Sykehuset Innlandet. Sykehuset Innlandet hadde i den samme perioden 6% av alle liggedøgn og 8,7% av antallet senger. Arbeidet med oppfølging av uønskede hendelser Underrapportering av uønskede hendelser er en kjent sak i helsevesenet, og det gjelder så vel i Sykehuset Innlandet som nasjonalt og internasjonalt. Det er flere årsaker til dette, men de vanligste i undersøkelser om emnet er: tid, at hendelsen er innenfor normal variasjon, redsel for represalier, manglende tillit til at hendelsen blir fulgt opp på en ordentlig måte og manglende tilbakemelding til den som melder fra. Side 3 av 5

Den enkelte medarbeider Gjennom administrerende direktørs pasientsikkerhetsvisitter i de ulike divisjoner har det kommet frem at det er ulik og til dels manglende kunnskap om plikter og rutiner for melding om uønskede hendelser. Det jobbes med en bevisstgjøring av personalet når det gjelder dette. En divisjon har brukt lommekort med hurtiginformasjon om hvordan en skal melde og hvilke rettigheter og plikter den enkelte har. Ut fra hvordan erfaringene har vært med dette, er det aktuelt å spre tiltaket til hele SI. Det vurderes også å endre navn på avviksmeldinger til «forbedrings»-meldinger for å understreke at hensikten skal være læring og forbedring, og ikke «skyld og skam». Leder Nivå 3- og 4-ledere er tillagt et spesielt ansvar for oppfølging av uønskede hendelser. De skal veilede sine ansatte, behandle og analysere hendelsene og eventuelt melde disse videre til DKPU og SIKPU. Det er viktig å sikre at denne gruppen har tilstrekkelig kompetanse. Prosedyren for Melding av uønskede hendelse registrering og behandling og Veileder for avvikshåndtering er revidert, og uønskede hendelser har vært tema i kvalitetsnettverket i Sykehuset Innlandet.. Det er høsten 2014 arrangert kurs i årsaksanalyse, og uønskede hendelser og årsaksanalyse er et av temaene på Sykehuset Innlandets kvalitetsdag i desember. Det planlegges videre årlige tiltak for ledere og kvalitetsrådgivere for å heve kompetansen på lederes oppfølging av uønskede hendelser og lukking av saksbehandlingen av meldingene. Divisjonsvise og sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg DKPU og SIKPU er sammensatt både for å kunne bistå i analyse og evaluering av hendelser og for å kunne bidra med læring på tvers i organisasjonen. Årsrapporter fra DKPU viser at utvalgene har forskjellig arbeidsmåte for oppfølging av hendelser. De divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene meldte i 2013 11 saker til orientering i SIKPU. Ved å løfte flere saker til foretaksnivå vil det antagelig gi økt kjennskap til de risikoområder som avdekkes og dermed mulighet for læring på tvers. Arbeidsutvalget for SIKPU høsten 2014 har fått ny sammensetning med målsetning om en mer målrettet agenda for SIKPUs møter. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Det kan ut ifra tall fra Kunnskapssenteret virke som om SI HF har et noe lavt antall meldinger om alvorlige uønskede hendelser. Å øke antall meldinger handler om tilgjengelighet og kjennskap til systemet for melding, og om at alle ansatte kjenner sine plikter og rettigheter når det gjelder melding av uønskede hendelser. Flere avdelinger har planlagt dette som tema fremover. Etter hvert som Kunnskapssenteret har samlet aggregerte data fra alle helseforetakene har de begynt å publisere Læringsnotater på ulike enkeltområder. I Sykehuset Innlandet er disse gjennomgått i SIKPU og det er nylig etablert en rutine for hvordan de skal følges opp videre i DKPU og relevante fagmiljøer. Publisering I likhet med andre helseforetak har Sykehuset Innlandet begynt å publisere saker om uønskede hendelser når sakene er ferdigbehandlet i kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene. Det gjøres av fagdirektør, representert ved avd. for kvalitet og pasientsikkerhet, i samarbeid med kommunikasjons-avdelingen. Presentasjonen av sakene har ikke funnet sin endelige form, men skal utvikles sammen med en ny profil av Sykehuset Innlandets hjemmeside på Internett, slik at informasjonen blir tilgjengelig for pasienter og pårørende. Side 4 av 5

Administrerende direktørs vurdering Sykehuset Innlandet er en stor og kompleks organisasjon med mange meldte uønskede hendelser. Sannsynligvis er det en underrapportering av slike hendelser i Sykehuset Innlandet. Det bør derfor være et mål at ansatte skal være kjent med sine rettigheter og plikter til å melde fra om uønskede hendelser. Vi har en forpliktelse ovenfor våre pasienter og pårørende til å analysere og lære av disse hendelsene. Sykehuset Innlandet skal være en transparent organisasjon og samfunnet skal få innsyn i hvordan foretaket arbeider med å lære av alvorlige uønskede hendelser ved at disse blir publisert når hendelsene er ferdig behandlet i kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene. Arbeidet med læring av uønskede hendelser krever stor bevisstgjøring og innsats på alle nivåer i organisasjonen. Dette er en kontinuerlig prosess hvor det gjennom forbedringsarbeid det siste året er iverksatt flere tiltak som skal gjøre Sykehuset Innlandet til en mer lærende organisasjon. Side 5 av 5