Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i NIRF 15.11.2012

Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i NIRF 15.11.2012 Liv Todnem Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Bestillingen Hvordan sikrer vi at anbefalinger og tiltak følges opp? Hvilken metodikk bruker vi for å følge opp revisjoner Hva vi gjør dersom revisjoner ikke er fulgt opp som forutsatt Viktige erfaringer og kloke grep

Innhold Kort om Helse Sør-Øst Kort om konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Revisjonsrapporteringen Roller og ansvar for oppfølgingen Styre og ledelsens oppfølging av revisjoner Konsernrevisjonens oppfølging Mål og effekt

Foretaksgruppen Helse Sør-Øst og konsernrevisjonen - en kort introduksjon Foretaksgruppen Helse Sør-Øst og konsernrevisjonen en introduksjon

Dette er Helse Sør-Øst 7 sykehusområder - 10 helseforetak 75 000 medarbeidere Norges største arbeidsplass Omsetning på om lag 64 milliarder kroner Ansvar for spesialisthelsetjeneste til en befolkning på cirka 2,7 millioner mennesker Fylkene: Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder Hovedkontor på Hamar Foretaksgruppen Helse Sør-Øst og konsernrevisjonen en introduksjon

Organisasjon Styret for Helse Sør-Øst RHF Leder for revisjonskomiteen Andreas Kjær Konsernrevisor Liv Todnem Administrerende direktør Revisjonsdirektør Karl-Helge Storhaug Internrevisorer Tove Farstad Marte Vestengen Kjetil Berg Hans Petter Eide Torhild Liverud Sturla Rising 10 helseforetak

Ansiktene Sturla Rising Foretaksgruppen Helse Sør-Øst og konsernrevisjonen en introduksjon

Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Om konsernrevisjonen Konsernrevisjonen er en uavhengig bekreftelses- og rådgivningsfunksjon med ansvar for intern revisjon i Helse Sør-Øst RHF og underliggende helseforetak Konsernrevisjonen er organisert direkte under styret for Helse Sør-Øst RHF og rapporterer til styrets revisjonskomite (faglig) og administrerende direktør for Helse Sør-Øst RHF (administrativt) Konsernrevisjonens oppgaver Konsernrevisjonen bistår styret og ledelsen i Helse Sør-Øst RHF og helseforetakene med å utøve god virksomhetsstyring gjennom vurdering av risikohåndtering og intern kontroll Konsernrevisjonen skal bidra til kontinuerlig kvalitetsforbedring av interne styrings- og kontrollsystemer i foretaksgruppen Foretaksgruppen Helse Sør-Øst og konsernrevisjonen en introduksjon

Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Hjemmel I foretaksmøte januar 2005 med hvert av de regionale helseforetakene satte Helse- og Omsorgsdepartementet som krav (pkt 4.2.1) at det skulle etableres en internrevisjon med ansvar for interne revisjoner i den samlede foretaksgruppen. Prop. 120 L (2011 2012) - endringer i helseforetaksloven mv. Instruks Ved etablering av funksjonen i 2005 ble det i tråd med internrevisjonstandardene fra IIA/NIRF, utarbeidet instruks for funksjonen som ble godkjent av de respektive styrene. Ved utarbeidelse av instruks for internrevisjonen i Helse Sør-Øst er det lagt vekt på å sikre konsistens i forhold til nye internrevisjonstandarder utgitt av IIA/NIRF i 2009. Foretaksgruppen Helse Sør-Øst og konsernrevisjonen en introduksjon

Overordnede krav i Oppdrag og bestilling 2012 Helse Sør-Øst RHF kan ved behov, og i samarbeid med styreleder og direktør ved helseforetaket, foreta en gjennomgang av alt grunnlagsmateriale som er levert i forbindelse med rapportering i forhold til helseforetakets virksomhet. Helseforetaket vil i tillegg bistå med å fremskaffe tilleggsinformasjon og analyser som er nødvendig i forhold til saker som skal fremmes for styret i Helse Sør-Øst RHF eller i forbindelse med internrevisjon i foretaksgruppen. Det stadfestes at konsernrevisjonen Helse Sør-Øst er en uavhengig, objektiv bekreftelses- og rådgivningsfunksjon med ansvar for internrevisjon i den samlede foretaksgruppen Helse Sør-Øst. Helseforetaket skal styrebehandle alle rapporter som mottas fra konsernrevisjonen som beslutningssaker og etablere handlingsplaner som angir tiltak, ansvar og frister. Handlingsplanene skal også behandles som beslutningssaker og fremdrift og virkning av tiltakene skal følges opp av styret.

Ansvaret for å utarbeide og gjennomføre tiltak Endelig revisjonsrapport oversendes administrerende direktør i helseforetaket eller det regionale helseforetaket. Administrerende direktør har ansvar for at det etableres en handlingsplan for gjennomføring av tiltak som skal bidra til at de svakheter eller feil som er påpekt blir brakt i orden. Ansvaret for gjennomføring av tiltak som gir effekt ligger på ledelse. Det er de som skal sette effektmålene og vurdere om tiltakene blir tilstrekkelige. Styret er øverst ansvarlig for interns styring og kontroll og beslutter hvilken oppfølging som skal gjennomføres.

Rolleforståelse oppfølging revisjoner Når konsernrevisjonen snakker om oppfølging av revisjoner må vi sikre oss at det ikke oppfattes dit hen at vi overtar ansvaret og oppgavene som tilligger ledelse og styret i forhold til intern styring og kontroll. Viktig å sette seg inn i hvilket oppfølgingsregime som er etablert i virksomheten både i det regionale foretaket og i helseforetakene. Forberedelse til oppfølging må starte samtidig med at revisjonen er avsluttet, rapportert og behandlet i styret. Vi må undersøke Har styret og ledelse iverksatt tiltak for å følge opp gjennomføring av handlingsplaner? Følges disse opp? Måles effekt? Vil tiltakene bidra til at svakheter/feil og mangler utbedres - har vi nok kunnskap til å bekrefte det eller må vi gjennomføre ny revisjon?

Rolleforståelse revisjoner og oppfølging Styret for Helse Sør-Øst RHF (påse at) Revisjonskomiteen Adm direktør for Helse Sør-Øst RHF (etablere og utføre) Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst (se etter at/bidra til forbedringer) Helseforetaksstyre Resultatenheter Foretaksledelse Stabsenheter Se etter at/bidra til forbedringer Konsernrevisjonen 1. linjeforsvar Dag til dag ledelse 2. linjeforsvar Støtte, kontroll og oppfølging 3. linjeforsvar Uavhengig bekreftelse/ rådgivning

Gjennomføring av revisjoner

Behandling i styret i Helse Sør-Øst RHF Eksempler Prosessen knyttet til rapportering av revisjoner og videre oppfølging på regionalt nivå. Revisjon av system for styringskrav fra eier fra perioden 2010-2011. (viser presisering i foretaksmøte) Revisjon av intern styring og kontroll av pasientadministrativt arbeid i helseforetakene fra perioden 2010-2012. (Viser styrevedtak fra 2011 og foretaksmøte)

Oppfølging gjennom foretaksmøter

Styret i Helse Sør-Øst RHF 14092011 058-2011 REVISJONER AV INTERN STYRING OG KONTROLL I DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET I HELSEFORETAK. OPPFØLGING FRA HELSE SØR-ØST RHF Styrets enstemmige vedtak 1. Styret tar rapportene fra konsernrevisjonens revisjoner av intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Østfold HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset i Vestfold HF og Sørlandet sykehus HF til orientering. 2. Styret ber administrerende direktør følge opp at alle helseforetakene iverksetter tiltak for forbedring. Det er nulltoleranse for avvik som kan medføre at pasienters rettigheter og behandlingsbehov ikke ivaretas. 3. Styret slutter seg til administrerende direktørs plan for videre oppfølging av tiltak for å sikre bedre intern styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet i helseforetakene. Styret forutsetter at det iverksettes tiltak som fremmer organisasjonsutvikling, god ledelse, standardisering og en hensiktsmessig oppgavedeling. Dette for å sikre pasientenes rettigheter og behandlingsbehov. 4. Styret forutsetter at administrerende direktør følger tiltaksarbeidet tett og ber om å bli orientert om videre fremdrift. 17

RHF styrets oppfølging av regionalt tiltak

Helseforetakene styrebehandlede handlingsplaner 19

HF styrets oppfølging et eksempel Styrets enstemmige vedtak: 1.Styret tar redegjørelsen om status i arbeidet med å forbedre intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet til orientering. Styret understreker at tiltakene skal medføre nødvendige forbedringer for å oppnå trygge pasientforløp og at behandlingsbehovene og rettighetene til den enkelte pasient blir ivaretatt. Arbeidet med å unngå fristbrudd og reduserte ventetider prioriteres høyt. 2.Styret forutsetter at resultatet av dette arbeidet kan dokumentere med resultatforbedring i framtidige virksomhetsrapporter. 3.Styret ber administrerende direktør følger opp saken ved å sikre nødvendig oppmerksomhet på tiltak knyttet til kompetanse, holdninger, ledelse og resultater for å sikre forståelse og forankring i dette viktige forbedringsarbeidet. 4.Styret ber administrerende direktør om å bli løpende orientert om status og videre framdrift av tiltakene som er nedfelt i handlingsplanen. Regelmessige revisjoner vil inngå i denne oppfølgingen.

Oppfølging av revisjoner Hvordan har konsernrevisjonen i praksis gjennomført vår oppfølging? Innhentelse av status handlingsplanarbeid som ledd i levering av Årsrapport. I denne sammenhengen at administrerende direktør gir en vurdering. Gjentakende statusforespørsler Gjennomføring av oppfølgingsrevisjon Hva er bestemmende for hva vi velger å gjøre? Hvordan utfører vi en oppfølgingsrevisjon?

Eksempel på skjema for oppfølging

Konkret plan for oppfølging Ventelistesaken

Dialog med foretaket og respons på foreløpige anbefalinger 1 2 3 4 1 Bekrefte om planarbeidet er i prosess 2 Bekrefte om kunnskap fra kartleggingen omsettes til konkret plan for hvilke systemendringer som skal foretas, når dette skal gjøres og av hvem Hvor og når tenker KR følge opp? 3 Bekrefte om systemendringene faktisk er gjennomført ihht til plan 4 Bekrefte om tiltakene har gitt effekt som forutsatt

Eksempel oppfølgingsrevisjon Revisjon av henvisningsområdet i Vestre Viken HF i 2010 (rapport 4/2010) som omhandlet ventelistesaken ved tidligere Sykehuset Asker og Bærum. Oppfølgingsrevisjonen omfatter de områder og enheter i Vestre Viken HF som var berørt av ventelistesaken i 2010, herunder den delen av revisjonen som omfattet forbedringer i intern styring og kontroll for helseforetaket i forhold til kvalitetssystem, meldekultur og varslingsrutiner. Oppfølgingsrevisjonen har hatt som målsetting å bekrefte i hvilken grad tiltak som foretaket har iverksatt, har bidratt til å lukke de svakheter og mangler som er beskrevet i revisjonsrapporten. Rapport 7/2012 omhandler Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling Rapport 8/2012 omhandler Vestre Viken HF

Hva planla foretaket å gjøre? Tiltak i forhold til etablering/utvikling av Pasientsikkerhetsutvalg Avviksmeldinger og meldekultur Driftsavtaler Rapportering av fristbrudd Bruk av intern revisjon Varsling Controlling-enhet Orientering til styret I tillegg planla foretaket tiltak for å bedre den pasientadministrative prosessen i forhold til hele helseforetaket, basert på funnene i revisjonene i 2010 og anbefalingene fra konsernrevisjonen i rapport 4/2010.

Samlet konklusjon ift intern styring og kontroll IK-element IK-faktor Vurdering Styrings- og kontrollmiljø Foretakets kontrollstruktur flere tiltak Foretakets forvaltning av pasientadministrativt system Foretakets bruk av pasientadministrativt system Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Forebyggende tiltak E-håndbok Korrigerende tiltak melde og avvikssystem Oppdagende tiltak - løpende Oppfølging og evaluering Rapportering og oppfølging Ingen vesentlige avvik funnet Tiltak bør iverksettes Tiltak må iverksettes

Medias reaksjon

Hva har vi lært underveis/kloke grep Langsiktig mål om et treparts samarbeid som fordrer en sterk rolleforståelse Få forankret et system for oppfølging av revisjoner i foretaksgruppen som inngår som del av styringssystemet. Lært at det ikke alltid er de definerte tiltakene i planene som gir effekt revisjonsprosessen kan også bidra til at den som revideres endrer praksis underveis (økt dialog ) Å være i dialog underveis anbefalingene må forstås og erkjennes for at det skal bli gode tiltak. Metodisk tilnærming for å revidere intern styring og kontroll er mer verdifull for de som revideres enn det vi trodde. Holde fast ved at vår spisskompetanse som interne revisorer er intern styring og kontroll. Vektlegging av at tillitsvalgte og brukere gir verdifulle bidrag inn i planlegging av revisjoner.

Revisjonskomiteen sier ifra (Fra oppsummeringsrapport revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i helseforetakene (10/2012)): Revisjonskomiteen i Helse Sør-Øst har i sin behandling av revisjonsrapportene uttrykt klare forventninger til høy aktivitet i helseforetakene for å skape forbedring i forhold til funnene fra revisjonen. For at dette skal lykkes er det etter konsernrevisjonens vurdering avgjørende at den enkelte ansatte og den enkelte leder faktisk ivaretar det selvstendige ansvar som de allerede i dag har for pasientadministrative oppgaver. Det må i langt sterkere grad følges opp på alle nivå i helse foretakene at dette skjer. I tilfeller der ansatte og ledere ikke viser vilje eller har evne til å ivareta sine oppgaver som forutsatt, er det konsernrevisjonens syn at det må få konsekvenser for den det gjelder om nødvendig ved endring av arbeidsoppgaver.

Effekter utover regionen

Takk for oppmerksomheten!