Avdeling for infeksjonsovervåking Epost: nois@fhi.no Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) - Folkehelseinstituttet NOIS-å rsråpport 2013 Redaktører: Oliver Kacelnik Torunn Alberg Thale Cathrine Berg Jørgen Bjørnholt Hege Line Løwer Hanne-Merete Eriksen Bakgrunn I 2005 trådte Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) i kraft. I dette systemet overvåkes infeksjoner i operasjonsområdet etter fem ulike kirurgiske inngrep. Fra september 2012 skal alle de fem NOIS inngrep overvåkes helårlig. Dette er første rapport hvor data fra et helt kalenderår presenteres. Deltagelse i den nasjonale overvåkingen er obligatorisk for alle sykehus i Norge. Overvåkingssystemet følger protokoller tilsvarende de som benyttes i andre europeiske land. Data fra NOIS leveres til en europeisk database ved European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Metode Metoden som benyttes er utførlig beskrevet i NOIS-malen, som finnes på våre nettsider. Nedenfor presenteres en oppsummering. Følgende kirurgiske inngrep er inkludert i overvåkingen: Aortokoronar bypass Keisersnitt Innsetting av protese i hofteledd (total- og hemi-proteser) Fjerning av galleblære (kolecystektomi) Tykktarmreseksjon og -anastomoser (kolon) Det skal registreres om pasientene som har gjennomgått disse inngrepene utvikler en infeksjon i operasjonsområde (overflatisk sårinfeksjon-, dyp sårinfeksjon- eller en organ/hulrominfeksjon), eller ikke. I tillegg skal det registreres om pasienten har fått forebyggende antibiotikabehandling, om vedkommende har underliggende sykdom og eventuelt hvor alvorlig den er (ASA-klassifikasjon), om inngrepet var planlagt, hvilken 2013 1
renhetsgrad det har, om prosedyren var endoskopisk og hvor lang tid operasjonen tok. National Healthcare Safety Network ved Centers for Disease Control and Prevention (CDC- USA) har utarbeidet en beregning av infeksjonsrisiko (NHSN-risikoindeks). Pasienter gis ett risikopoeng hvis operasjonstiden er over 75-persentilen, eller ASA-klassifikasjon er høyere enn 2, eller operasjonssåret er kontaminert eller urent. Dersom operasjonen (kolecystektomi eller koloninngrep) gjøres endoskopisk, gis ett minuspoeng. Alle pasienter som gjennomgår de aktuelle inngrepene skal følges opp i 30 dager etter operasjonen med hensyn på om de utvikler en infeksjon i operasjonsområde. Alle slike infeksjoner, unntatt overflatiske sårinfeksjoner oppstått etter utskrivelse, må diagnostiseres av helsepersonell i henhold til ECDC sine kriterier. I denne rapporten er ikke pasientrapporterte infeksjoner inkludert, og kun infeksjoner relatert til sternum-området er presentert for bypass-inngrep. Sykehusene kan hente ut egne og nasjonale resultater i NOISnett (dataoverføringsverktøyet). Resultater I 2013 ble 29 016 operasjoner inkludert i NOIS. Antall inngrep levert per år er vist i figur 1. Tabell 1 viser antall inngrep levert fra de ulike helseforetakene i 2013, hvor det også kommer frem at ikke all data fra alle helseforetak er levert til NOIS. For alle inngrep med unntak av aortokoronar bypass, var det flest kvinner som gjennomgikk inngrepet (tabell 2). Gjennomsnittsalderen for pasientene varierte mellom 31 og 84 år (tabell 3). Det gjøres et stort arbeid av sykehusenes smittevernpersonell for å innhente infeksjonsstatus hos pasienter etter utskrivelse fra sykehus. I 2013 ble hele 93 % av pasientene fullstendig oppfulgt (tabell 4). Ved 91 % av inngrepene ble det registrert ett eller færre NHSN-risikopoeng (tabell 5). Totalt 1348 infeksjoner ble registrert. Av disse var 833 overflatiske, 272 dype og 243 i organ/hulrom. I tabell 6 er vist en oversikt over insidensandelen for de ulike inngrepene. Insidensandelen av infeksjoner i operasjonsområde varierte fra 2,2 % for innsetting av totale hofteproteser til 13,5 % etter koloninngrep. Nasjonal insidensandel av infeksjoner i operasjonsområdet har variert over de ulike årene NOIS har eksistert. Det er en nedgang i infeksjonsforekomst etter keisersnitt og inngrep hvor det ble satt inn hemi hofteprotese fra 2006 til 2013. For de andre NOIS-inngrepene finner vi ingen signifikant nedgang. Infeksjonsforekomst over tid vises i Figur 2. Insidensandelen av alle typer infeksjoner oppstått før utskrivelse varierte mellom 0,1 % og 6,3 % mellom de ulike inngrepene. Figur 3 viser en oversikt over når infeksjoner oppstår etter de ulike inngrep. I figur 4 til 8 kommer det frem at infeksjonsforekomst varierer mellom sykehus for de ulike inngrep. Insidensandel av infeksjoner i operasjonsområdet etter koloninngrep er ikke vist per sykehus, fordi vi jobber med å standardisere registreringen. 2013 2
Figur 1. Antall leverte NOIS-inngrep 2006-2013. Før 2013 ble det kun levert NOIS-inngrep gjennomført mellom 1. september og 30. november. Merk at ulike inngrep har ulik skala på y-aksen (antall inngrep). 2013 3
Tabell 1. Antall leverte NOIS-inngrep fordelt på helseforetak, 2013 Helseregion Helseforetak Manglende data* Helse Midt Helse Nord Helse Sør-Øst Helse Vest Antall leverte inngrep Helse Nord-Trøndelag HF 792 Helse Møre og Romsdal HF 1538 St Olavs Hospital HF 2209 Helgelandssykehuset HF 280 Finnmarkssykehuset HF X 185 Nordlandssykehuset HF X 573 Universitetssykehuset Nord-Norge HF 1265 Akershus universitetssykehus HF 1636 Oslo universitetssykehus HF X 2824 Sykehuset Innlandet HF X 2224 Sykehuset Telemark HF 874 Sykehuset i Vestfold HF X 933 Sykehuset Østfold HF 1324 Sørlandet Sykehus HF 1515 Vestre Viken HF 2455 Helse Bergen HF 2338 Helse Fonna HF 569 Helse Førde HF 504 Helse Stavanger HF 1588 Private sykehus Aleris helse Oslo 302 Diakonhjemmets sykehus 742 Drammen Private Sykehus 86 Feiringklinikken 597 Haraldsplass Diakonale sykehus 496 Lovisenberg Diakonale sykehus 588 Martina Hansens hospital 533 Norsk idrettsmedisinsk institutt 18 Volvat medisinske senter AS 28 *Helseforetak angitt med X har ikke levert data for alle NOIS-inngrep for ett eller flere tertial 2013 4
Tabell 2. Kjønnsfordeling for de ulike NOIS-inngrepene, 2013 Inngrep Andel kvinner Antall inngrep Bypass 19 % 1656 Keisersnitt 100 % 9211 Hofteprotese (total) 65 % 7771 Hofteprotese (hemi) 70 % 3174 Kolecystektomi 70 % 4179 Kolon 55 % 3025 Tabell 3. Aldersfordeling for de ulike NOIS-inngrepene, 2013 Inngrep Median alder Min alder Max alder Bypass 67 30 90 Keisersnitt 31 14 49 Hofteprotese (total) 69 11 102 Hofteprotese (hemi) 84 0 102 Kolecystektomi 49 5 98 Kolon 69 0 99 Tabell 4. Andel fullstendig oppfulgt nasjonalt og variasjon i oppfølgingsprosent mellom sykehus, 2013 Inngrep Andel fullstendig oppfulgt - nasjonalt Variasjon i oppfølgingsprosent mellom sykehus Bypass 91 % 83-100 % Keisersnitt 89 % 63-100 % Hofteprotese (total) 97 % 78-100 % Hofteprotese (hemi) 92 % 74-100 % Kolecystektomi 92 % 75-100 % Kolon 96 % 66-100 % 2013 5
Tabell 5. Andel NOIS-inngrep fordelt på NHSN-risikopoeng, 2013 Inngrep NHSN-risikopoeng -1 0 1 2 3 Bypass IA 1 % 93 % 6 % 0 % Keisersnitt IA 88 % 11 % 1 % 0 % Hofteprotese (total) IA 72 % 25 % 3 % <1 % Hofteprotese (hemi) IA 35 % 60 % 5 % 0 % Kolecystektomi 75 % 17 % 5 % 2 % <1 % Kolon 17 % 40 % 33 % 9 % <1 % Tabell 6. Nasjonal insidensandel for alle infeksjonstyper og for dype og organ/hulrominfeksjoner per NOIS-inngrep, 2013 Inngrep Nasjonal insidensandel alle infeksjonstyper Nasjonal insidensandel (dype og organ/hulrominfeksjoner) Bypass 3,6 % 0,9 % Keisersnitt 4,2 % 1,2 % Hofteprotese (total) 2,2 % 1,1 % Hofteprotese (hemi) 3,9 % 2,5 % Kolecystektomi 4,5 % 1,1 % Kolon 13,5 % 6,0 % Tabell 7. Insidensandel per NOIS-inngrep av alle infeksjonstyper og for dype og organ/hulrominfeksjoner oppstått før utskrivelse fra sykehus, 2013 Inngrep Insidensandel alle infeksjonstyper oppstått før utskrivelse; nasjonalt Insidensandel av dype og organ/hulrominfeksjoner oppstått før utskrivelse; nasjonalt Bypass 0,5 % 0,1 % Keisersnitt 0,8 % 0,5 % Hofteprotese (total) 0,1 % 0,1 % Hofteprotese (hemi) 0,4 % 0,3 % Kolecystektomi 0,6 % 0,5 % Kolon 6,3 % 3,9 % 2013 6
Figur 2. Nasjonal insidensandel for alle infeksjonstyper per NOIS-inngrep 2006-2013. Figur 3. Antall dager fra operasjon til infeksjon per NOIS-inngrep, 2013 2013 7
Andel Infeksjoner Andel Infeksjoner Figur 4a. Insidensandel av alle infeksjoner i operasjonsområdet etter bypass-inngrep per sykehus, NOIS 2013 og i 2006-2013 * Figur 4b. Insidensandel av dype og organ/hulrominfeksjoner etter bypass-inngrep per sykehus, NOIS 2013og i 2006-2013 * * I figurene er hvert nummer på x-aksen et sykehus. Bakerst i rapporten finnes en oversikt over nummerering av sykehusene. Mørkegrå søyler viser insidensandel i 2013, mens lysegrå søyler viser insidensandel for perioden 2006-2013. 2013 8
Andel Infeksjoner Andel Infeksjoner Figur 5a. Insidensandel av alle infeksjoner i operasjonsområdet etter keisersnitt per sykehus, NOIS 2013 og i 2006-2013 * Figur 5b. Insidensandel av dype og organ/hulrominfeksjoner etter keisersnitt per sykehus, NOIS 2013 og 2006-2013* * I figurene er hvert nummer på x-aksen et sykehus. Bakerst i rapporten finnes en oversikt over nummerering av sykehusene. Mørkegrå søyler viser insidensandel i 2013, mens lysegrå søyler viser insidensandel for perioden 2006-2013. 2013 9
Andel Infeksjoner Andel Infeksjoner Figur 6a. Insidensandel av alle infeksjoner i operasjonsområdet etter innsetting av total hofteprotese per sykehus, NOIS 2013 og 2006-2013* Figur 6b. Insidensandel av dype og organ/hulrominfeksjoner etter innsetting av total hofteprotese per sykehus, NOIS 2013 og 2006-2013* * I figurene er hvert nummer på x-aksen et sykehus. Bakerst i rapporten finnes en oversikt over nummerering av sykehusene. Mørkegrå søyler viser insidensandel i 2013, mens lysegrå søyler viser insidensandel for perioden 2006-2013. 2013 10
Andel Infeksjoner Andel Infeksjoner Figur 7a. Insidensandel av alle infeksjoner i operasjonsområdet etter innsetting av hemi hofteprotese per sykehus, NOIS 2013 og 2006-2013* Figur 7b. Insidensandel av dype og organ/hulrominfeksjoner etter innsetting av hemi hofteprotese per sykehus, NOIS 2013 og 2006-2013* * I figurene er hvert nummer på x-aksen et sykehus. Bakerst i rapporten finnes en oversikt over nummerering av sykehusene. Mørkegrå søyler viser insidensandel i 2013, mens lysegrå søyler viser insidensandel for perioden 2006-2013. 2013 11
Andel Infeksjoner Andel Infeksjoner Figur 8a. Insidensandel av alle infeksjoner i operasjonsområdet etter kolecystektomi per sykehus, NOIS 2013 og 2006-2013* Figur 8b. Insidensandel av dype og organ/hulrominfeksjoner etter kolecystektomi per sykehus, NOIS 2013 og 2006-2013* * I figuren er hvert nummer på x-aksen et sykehus. Bakerst i rapporten finnes en oversikt over nummerering av sykehusene. Mørkegrå søyler viser insidensandel i 2013, mens lysegrå søyler viser insidensandel for perioden 2006-2013. 2013 12
Vurdering Dette er første gang NOIS-data fra et helt kalenderår (2013) presenteres. Vi ser en nedgang i infeksjonsforekomst fra 2006 til 2013 etter keisersnitt og inngrep hvor det ble satt inn hemi hofteprotese. For de andre NOIS-inngrepene finner vi ingen signifikant nedgang i infeksjonsforekomst. Vi håper at helårsovervåking vil bidra til redusert infeksjonsforekomst, slik det er beskrevet i andre land 1-6. Insidensandelen av infeksjoner i operasjonsområde i 2013 varierte som forventet mellom de ulike NOIS-inngrepene. Infeksjonsforekomsten er høyere ved kirurgiske inngrep på tykktarm fordi det er økt risiko for infeksjon ved tilstedeværelse av tarmbakterier. Overvåkingen gjennom NOIS viser at over 75 % av infeksjonene ble identifisert etter at pasienten ble utskrevet fra sykehuset. Det viser viktigheten av å følge opp pasienter også etter utskrivelse. Personell ved sykehusene gjør en stor innsats for å samle data om infeksjonsstatus hos utskrevne pasienter. Denne innsatsen er viktig for å få et fullstendig bilde av kvaliteten på de kirurgiske tjenestene. Det er første gang i 2013 at resultater presenteres på institusjonsnivå i NOIS. Infeksjonsforekomsten varierte mellom sykehus. Det kan skyldes tilfeldig variasjon, ulik pasientpopulasjon, registreringspraksis og/eller inngrepenes kompleksitet. Variasjonen kan også indikere at det er mulig for sykehusene å redusere forekomsten av infeksjoner etter kirurgiske inngrep. Samlet sett gjør disse forholdene det vanskelig å sammenligne infeksjonsforekomst mellom sykehus. Utfordringer i 2014 Det gjøres et stort arbeid ved sykehusene for å registrere NOIS-data og følge opp pasienter etter utskrivelse med hensyn til infeksjonsstatus. Mange sykehus bruker også NOISresultatene aktivt for å bedre kvaliteten på de kirurgiske tjenestene. Det er viktig å ha et kontinuerlig fokus på bruk av NOIS-data og sette lokale mål for kvalitetsforbedringsarbeid, for å bedre pasientsikkerheten. Det er et pågående arbeid med å definere kvalitetsindikatorer rundt smittevern, inkludert antibiotikabruk. Mye tyder på at NOIS-data vil bli brukt som en kvalitetsindikator. Det fordrer god datakvalitet i bred betydning. Som et ledd i kvalitetssikringen oppfordrer vi alle sykehus som i dag ikke har jevnlige møter mellom smittevern og de kirurgiske miljøene, om å få dette på plass. Målene med slike møter er å sikre god datakvalitet og vurdere behov for smitteverntiltak. Det er sykehus som ikke har levert alle NOIS-data for 2013. Det kan skyldes mangelfulle dataløsninger i enkelte sykehus, eller at det ikke settes av tilstrekkelig med ressurser til overvåking. Konklusjon Dette er første gang NOIS-data presenteres for et helt kalenderår. Totalt 29 016 inngrep er inkludert i NOIS i 2013. Infeksjonsforekomst varierer som forventet mellom de ulike NOISinngrep. Det er en signifikant nedgang i infeksjonsforekomst etter keisersnitt og inngrep hvor det ble satt inn hemi hofteprotese fra 2006 til 2013. For de andre inngrepene ses ikke en slik nedgang. Vi oppfordrer alle sykehus til å bruke NOIS- data aktivt for å forebygge infeksjoner, og dermed bidra til bedret pasientsikkerhet. 2013 13
Vedlegg 1 Sykehus Nummer Sykehus Nummer Sykehus Nummer Akershus universitetssykehus 1 Helgelandssykehuset Mosjøen 23 St Olavs Orkdal Sjukehus 46 Aleris helse Oslo 2 Helgelandssykehuset Rana 24 Stavanger universitetssjukehus 47 Diakonhjemmets sykehus 3 Helgelandssykehuset Sandnessjøen 25 Sykehuset Innlandet Elverum 48 Drammen Private Sykehus 4 Finnmarkssykehuset HF Hammerfest 26 Sykehuset Innlandet Gjøvik 49 Feiringklinikken 5 Finnmarkssykehuset HF Kirkenes 27 Sykehuset Innlandet Hamar 50 HBHF Haukeland Universitetssjukehus 6 Lovisenberg Diakonale sykehus 28 Sykehuset Innlandet Kongsvinger 51 HBHF Kysthospitalet i Hagevik 7 Martina Hansens hospital 29 Sykehuset Innlandet Lillehammer 52 HBHF Voss sjukehus 8 NLSH Bodø 30 Sykehuset Innlandet Tynset 53 HFHF Førde 9 NLSH Lofoten 31 Sykehuset Østfold (alle) 54 HFHF Lærdal sjukehus 10 NLSH Vesterålen 32 Sørlandet Sykehus Arendal 55 HFHF Nordfjord sjukehus 11 Norsk idrettsmedisinsk institutt (NIMI) 33 Sørlandet Sykehus Flekkefjord 56 HFoHF Haugesund sjukehus 12 OUSHF Aker sykehus 34 Sørlandet Sykehus Kristiansand 57 HFoHF Odda sjukehus 13 OUSHF Det Norske Radiumhospital 35 UNN Harstad 58 HFoHF Stord sjukehus 14 OUSHF Rikshospitalet 37 UNN Narvik 59 HMRHF Kristiansund sjukehus 15 OUSHF Ullevål sykehus 38 UNN Tromsø 60 HMRHF Molde sjukehus 16 Ringvoll Klinikken 39 VVHF Drammen sykehus 61 HNTHF Sykehuset Levanger 17 STHF Notodden 40 VVHF Kongsberg sykehus 62 HNTHF Sykehuset Namsos 18 STHF Rjukan 41 VVHF Ringerike sykehus 63 HMRHF Volda sjukehus 19 STHF Skien 42 VVHF Bærum sykehus 64 HMRHF Ålesund sjukehus 20 SiV Larvik 43 Volvat medisinske senter AS 65 Haraldsplass Diakonale sykehus 21 SiV Tønsberg 44 Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus 22 St Olavs Hospital 45 2013 14
Reference List 1. Brandt C, Sohr D, Behnke M, Daschner F, Ruden H, Gastmeier P. Reduction of surgical site infection rates associated with active surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 1347-1351. 2. Couris CM, Rabilloud M, Ecochard R et al. Nine-year downward trends in surgical site infection rate in southeast France (1995-2003). J Hosp Infect 2007; 67: 127-134. 3. Evaldson GR, Frederici H, Jullig C, Mannerquist K, Nystrom B. Hospital-associated infections in obstetrics and gynecology. Effects of surveillance. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71: 54-58. 4. Geubbels EL, Nagelkerke NJ, Mintjes-De Groot AJ, Vandenbroucke-Grauls CM, Grobbee DE, de Boer AS. Reduced risk of surgical site infections through surveillance in a network. Int J Qual Health Care 2006; 18: 127-133. 5. Haley RW, Culver DH, White JW et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205. 6. Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. Impact of a six-year control programme on surgical site infections in France: results of the INCISO surveillance. J Hosp Infect 2007; 66: 217-223. 2013 15