Hjertesyke gravide 2 Anne-Sofie Letting Seksjonsleder Obstetrisk seksjon, Rikshospitalet Alvorlige hendelser i obstetrikken 9.april 2015 Anemi Mødre dødelighet CMACE 06-08 Bedre identifisering og oppfølging nødvendig!
Major Causes Of Maternal Death From Cardiac Disease; UK 2003-2005 NO 1996-2010 Landskapsendring Cause of death Number (early & late) Ischaemic heart disease 20 2 Ventricular dysfunction 10 1 PPCM 12 2 Sudden 12 Aortic dissection 9 5 Congenital heart disease 5 Endocarditis 4 Pulmonary hypertension 3 1 Rheumatic valve disease 3 Bedre teknologi og overlevelse Eldre gravide Immigrasjon Autonomi Medfødt hjertefeil Medfødt hjertefeil opptrer hos 1,2 % av alle nyfødte 85 % av disse barna overlever og vokser opp I Norge ca 16.000 voksne GUCH pasienter (grown up congenital heart disease) 50 % er kvinner - de fleste i fertil alder 7 Ischemisk hjertesykdom 4 x økt dødelighet i 00 02 Mortalitet 5 10% Alle hadde identifiserbare risiko faktorer 35 år Overvekt Røyking Hypertensjon Type 2 diabetes Diagnosen akutt ischemisk hjertesykdom blir ofte oversett hos gravide!!!
Risiko estimering Lav risiko (mortalitet < 1%) Små klaffefeil og septumdefekter; PS VSD PDA Mitralprolaps ASD (når operert) De fleste klaffeinsuffisienser De fleste arytmier Korrigert Fallots tetrade (ukomplisert) Koarktatio aorta operert (ukomplisert) ACC/AHA 2008 Guidelines for the management of Adults with congenital heart disease Moderat risiko (mortalitet 1 10%) Kunstig hjerteklaff Ischemisk hjertesykdom Systemisk høyre ventrikkel /Transposisjon (TGA) Fontan opererte Cyanose uten pulmonal hypertensjon Hjerte tx Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) Høy risiko (mortalitet >10%) Pulmonal hypertensjon (PHT) NYHA III IV Aorta aneurysme Alvorlig venstresidig obstruksjon (AS,MS) Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM) Tidligere peripartumkardiomyopati med redusert venstre ventrikkelfunksjon Marfan syndrom med aortadilatasjon > 45 mm ACC/AHA 2008 Guidelines for the management of Adults with congenital heart disease ACC/AHA 2008 Guidelines for the management of Adults with congenital heart disease
Spesifikke risikofaktorer (i fravær av andre risikofaktorer): 0-1% 1-10% Low risk (mortality 1%) Unoperated small/mild: Pulmonary stenosis Septal defects Patent arterial duct Most regurgitant valvar lesions Most successfully repaired: Septal defects CoA repaired Fallot repaired Significant risk (mortality 1-10%) Mechanical valve Ischaemic HD Systemic R ventricle Cyanotic, no PHT Fontan >10% High risk/contraindicated (Mortality >10%) Pulmonary hypertension Ventricular function Aortic aneurysm Severe L sided obstruction Thorne SA et al, Heart 2006;92:1520 1525 CARPREG risikoscore (mor) 1 poeng for hver: Cyanose (SaO2<90%) NYHA funksjonsklasse 3 4 Venstre ventrikkel dysfunksjon (EF<40%) Tidligere hendelse (lungeødem, TIA/slag eller arytmi) Poeng 0 1 >1 Risiko hendelse 5 % 27 % 75 % Prospective multicentre study of pregnancy outcomes in women with heart disease. 562 kvinner med hjertesykdom, 617 sv.skap (Toronto) Siu, SC, Sermer, M, Colman, JM et al. Circulation 2001; 104:515 14 Risiko foster Abort, IUFD, prematuritet, vekstrestriksjon Teratogene medikamenter Arv Cyanose (lav SaO2, høy Hb) Fallots tetrade (TOF ) (PS, VSD, overridende aorta, hø. ventr. hypertrofi) Vanligste cyanotiske medfødte hjertefeil 6 8 % av levendefødte med hjertefeil De fleste opereres første leveår Sa02 (%) levendefødt (%) >90 92 85-90 45 <85 12 Hb (g/dl) levendefødt (%) <16 71 17-19 45 >20 8 Presbitero Circ 94 15 Større risiko Stor lekkasje i lungeklaffen (PI) og/eller mod stor PS Høyre eller venstre hjertekammer dysfunksjon Symptomgivende arrytmier Heat disease and pregnancy; Steer, Gatzoulis, Baker et al, 2006
Pregnancy outcome in women with repaired tetralogy of Fallot Pasienter med Fallots tetrade henvist til svangerskapsoppfølging ved RH OUS i perioden 2006 2012 21 inkluderte pasienter 30 svangerskap (unit of the investigation) Resultat Fallot RH Gjennomsnittsalder 30 år Svangerskapslengde 39+3 uker Fødselsvekt 3.239 g Alle hadde en grad av PI / PS 40% grad av høyre svikt, 1 pas venstresvikt To trengte klaffeoperasjon etter fødsel Ingen misdannelser Ingen mortalitet mor eller barn Anne Sofie Letting 1, Eldrid Langesaeter 2,3, Guro Grindheim 2, Gunnar Erikssen 4, Helge Skulstad 4, Mette Elise Estensen 3,4. Pregnancy outcome in women with repaired tetralogy of Fallot ; Abstract CPP 2014 The 3rd International Congress on Cardiac Problems in Pregnancy Planlegging og Timing Tidlig informasjon prev.veiledning Prekonsepsjonell veiledning Informert valg Kirurgi eller intervensjon før svangerskap? Klaffekirurgi- type klaff? Kateter ablasjon av arytmi? Timing Unngå terratogene medikamenter Medikamentgjennomgang» ACE-hemmer, antiarytmika» Antikoagulasjon Hvor? Hjertesyke gravide med moderat og høy risiko i svangerskapet bør følges opp og føde ved regionsykehus som har nødvendig tverrfaglig team med kompetanse og erfaring med hjertesykdom hos gravide. ESC 2011 Guidelines on the managament of cardiovascular diseases during pregnancy Veileder I fødselhjelp 2014
Tverrfaglig team Thoraxkirurg Hematolog Andre Nyfødtlege 22 Hjertesyke gravide RH 140 Fødsler 120 100 80 60 40 Fødsler 20 0 Tall fra OUS RH Henviste pas. pr region FYLKE 2011 2012 2013 2014 Helseregion 1 total Oslo 23 38 40 40 Hedemark 3 2 1 1 Oppland 2 3 26 40 43 44 Helseregion 2 total Østfold 6 4 6 4 Akershus 26 13 16 26 Buskerud 6 4 5 9 Vestfold 5 7 10 4 Telemark 2 2 2 Aust-Agder 1 1 1 Vest-Agder 1 43 31 41 46 Helseregion 3 total Hordaland 1 3 3 Rogaland 5 4 5 Sogn og Fjordane 1 6 8 8 Helseregion 4 total Sør-Trøndelag 1 Møre og Romsdal 1 2 1 N ord -T rø n d e lag 1 1 3 2 1 1 Helseregion 5 total Troms 1 1 Nordland 1 1 Finnmark 1 1 1 1 2 TOTAL ALLE 73 80 94 101
2006 Tverrfaglig team 2011 Europeiske guidelines Trådløs telemetri RH landsfunksjon fra 2006 1. PHT/Eisenmenger 2. Hjertesvikt, uavhengig av årsak, med nedsatt funksjonsnivå (NYHA 3 4) og med antatt forøket risiko ved fødsel. 3. Alvorlig venstresidig hjerteobstruksjon (alvorlig HOCM, alvorlig aortastenose og alvorlig mitralstenose) 4. Marfan pasienter med kjent aortadilatasjon >45 mm før svangerskapet. 2014 Nasjonal veileder 2016 Landsfunksjon 5. Komplekse medfødte hjertefeil med restdefekter og/eller påvirket fysiologi slik som symptomer på hjertesvikt, arytmitendens, eller cyanose (metning under 90 % hos de med cyanotiske hjertefeil). Forløsningsmetode Europeiske guidelines
Hvem må ha keisersnitt? Marfan syndrom med aortadiameter >45 mm vurderes også mellom 40 45 mm Aortadisseksjon Alvorlig hjertesvikt (EF < 20 %, NYHA klasse III IV) Peroral antikoagulasjon (warfarin) Høy risiko overvei; Symptomatisk ischemisk hjertesykdom Alvorlig MS/AS Pulmonal hypertensjon (PHT) Obstetrisk og føtal indikasjon Lag Fødselsplan! EKSEMPEL LANG QT TID: Pas. er diskutert i tverrfaglig møte for hjertesyke gravide den 26.9. Tilstede var kardiologene Mette Estensen og Helge Skulstad, anestesilegene Eldrid Langesæter og Morten Dragsund, jordmor Siri Kløve, spesialsykepleier Anne Skeide og gynekologene Tore Henriksen og Anne Sofie Letting: Pas. med langt QT intervall som er disponerte for rytmeforstyrrelser i hjertet (eks ventrikkeltachykardi). Tilstanden kan arte seg som uforklarlig svimmelhet, besvimelser og plutselig arytmi. Disse rytmeforstyrrelsene kan være alvorlige. Tilstanden er ofte arvelig, og pas. har hatt pos gentest. Førstegangsfødende. Hun står nå på Selo Zok 25 mg x 2. Følgende fødselsopplegg planlegges: Kardiologisk er det intet hinder for vaginal forløsning Venflon og Ringer parat Obs Oxytocin står på listen over medikamenter som ikke bør gis til de med lang QT tid, men det kan gis om det titreres forsiktig opp med infusjon. Mot post partum blødning kan det gjerne gis Cytotec rektalt, evt Oxytocindrypp på 50 ml/time, men ikke i.m. inj med Oxytocin. Telemetriovervåkes under fødselen og 1 døgn på barsel Barnet skal observeres ca 2 døgn på nyfødt der det tas genetisk testing (svar innen 1 uke), EKG og korrigert QT tid NB: Henviser forøvrig til liste over medikamenter som kan forlenge QT intervallet og som pas med lang QT tid ikke skal ha: http://www.azcert.org/medical pros/drug lists/browse drug list.cfm?alpha=a ESC 2011 Guidelines on the managament of cardiovascular diseases during pregnancy Spontan ristart Vaginal fødsel Post partum - potensielt farlig Leie Unngå vena cava syndrom Overvåkning Venflon og Ringer Trådløs telemetri CTG/STAN Evt arteriekran Evt pulsoksimetri, evt O2 Adekvat smertelindring med epidural Assistert utdrivning Vakum/ Tang? Hemodynamiske endringer Mortalitet høyest i denne perioden, spesielt ved kardiomyopati, aortadilatasjon og pulmonal hypertensjon Vanligste tid for disseksjon eller ischemi Lav terskel for ekko cor /kardiologisk utredning!!!
Barsel ROPAC: Tid for hjertesvikt Bonding Planlegg svangerskapet!!!! Tverrfaglig oppfølging Beundring Fødsels- og barselplan