Forlikelighet/uforlikelighet Niklas Nilsson Klinisk farmasøyt Thorax intensiv og Generell Intensiv, OUS, Rikshospitalet
Man, 59 år, Legges inn for AVR, TVR, PVR, og får kontinuerlig dialyse Fra før: GUCH (Fallot), hjertesvikt, leversvikt, kronisk nyresvikt, AF, epilepsi, cerebral emboli, varicieoperert, hodetraume med blødning, urinsyregikt, angstplager, nylig femurfraktur, larynxskade Har en 3 lumens CVK, 2 PVK:er Følgende intravenøs behandling: Kont.infusjon: adrenalin, noradrenalin, propofol, fentanyl, glukose 20% (tilsatt soluvit og vitalipid), humalog. Glukose 10 % tilsatt Addaven Vamin 200 ml over minst 8 timer Albumin 100 ml, Octaplass ved behov Fosfat 20 mmol, Magnsesium 30 mmol Atenativ 1500 ie Meronem 1 g x 4 Afipran 10 mg x 3 Nexium 40 mg x 1 Abboticin 400 mg vb Hvordan administrerer vi dette?
Hva er uforlikelighet? Hur arbetar SU med blandbarhet?
Uforlikelighet Når to eller flere legemidler/infusjonsvæsker ikke passer sammen i feks sprøyte eller CVK/PVK-lumen Utfelling Kjemisk inaktivering Emulsjonsrubbning Ikke det samme som interaksjon Hur arbetar SU med blandbarhet?
Uforlikelighet Risikoer: Effektendring Kateteroklusjon Embolirisiko
Uforlikelighet 1. Utfelling Innebærer at partikler dannes Endret ph kan endre molekyl til uladet form og dårligere løselighet utfelling Fortynning Kompleksdannelse For eksempel» kalsium og magnesium,» ceftriaxon og kalsium» kalsium og fosfat» ringeracetat og ceftriaxon Reaksjon mellom furosemid og vankomycin danner en vit utfällning i en kateter (øverst); samme kateter før utfelling (nederst). Foto: Kaveh Teimori & Hannah Colldén
Uforlikelighet 2. Kjemisk nedbrytning Eks hydrokortison som bryts ner ved ph >8, Kan få dårligere effekt om det blandes med eller gis sammen med bikarbonatinfusion. 3. Emulsjonsrubbing (for eksempel diazepam, propofol, TPN) emulsionens stabilitet bryts og fettdråper slås sammen (feks store mengder tilsatt fosfat til TPN) infunderes i pasienten som større fettdråper
Tid er en faktor Utfelling skjer hurtig (sekunder timer) Endring av emulsjon Hurtig eller langsomt (sekunder dager) Nedbrytning/kjemisk reaksjon langsommere prosess (timer dager) Blandbarhet av intravenösa läkemedel
Flerlumenskateter! Hvert lumen regnes som eget løp! Vurder forlikelighet når legemidler skal gis i samme lumen Vær oppmerksom på infusjonsvæske i tillegg til legemiddel! Her må vi sjekke forlikelighet Blandbarhet av intravenösa läkemedel behöver uppmärksammas Hannah Colldén, Kaveh Teimori, Reza Asadian, Läkartidningen. 2015;112:DMP6 Läkartidningen 46/2015
ph er avgjørende for et legemiddels: Løselighet Stabilitet Absorpsjon Kilde: Braun hjemmeside http://www.safeinfusiontherapy.com/cps/rde/xchg/hc-safeinfusion-enint/hs.xsl/7247.html Eksempler på legemidler som er ph-følsomme Furosemide (ph 9,2): Feller ut ved ph < 5,5 Fluorouracil (ph 8,9) : Utfelling ved ph<8,6 Hydrolyse ved ph>9,0 Fenytoin (ph 12): Utfelling ved ph < 11,5
Eksempel på kombinasjoner som kan felle ut Blanding av legemidler med stor forskjell i ph kan medføre utfelling! Eks: Furosemid (ph 9) + Metoklopramid (ph 2,5-4,5) Eks: Furosemid (ph 9) + Ondansetron (ph 3,5)
Forskjellige typer inkompatibilitet Utfelling kan innimellom ibland ses med blotte øyet Kilde: Braun hjemmeside http://www.safeinfusiontherapy.com/cps/rde/xchg/hc-safeinfusion-enint/hs.xsl/7247.html
Bufferkapasitet Bufferkapasitet: evnen til en væske til å motstå phforandringer Lav bufferkapasitet: ph endres i retning av ph til løsningen som tilsettes Høy bufferkapasitet: ph endres ikke eller lite ved tilsetning av annen løsning Husk på ph og løselighet!
ph og bufferegenskaper i ulike infusjonsvæsker Infusjonsvæske ph Bufferkapasitet Osmolalitet Glukose 50 mg/ml 4 5-290 Glukose 100 200 mg/ml 4-5 (+) 600 1320 Natriumklorid 9 mg/ml 5-6 - 280 Ringeracetat 6 + 270 Glukosel 100 mg/ml 3,5 + 762 Ringer egner seg dermed dårlig til å blande ut et legemiddel i eller å gå i samme lumen som andre legemidler/væsker
Uløselige salter Enkelte legemidler danner uløselige salter når de blandes sammen Disse saltene feller ut av løsningen og danner partikler Eksempler: Toverdige ioner: Ca 2+, Mg 2+ sammen med fosfat, karbonat, sulfat
Infusjonsvæsker og utblanding av legemidler FORTRINNSVIS SKAL ENTEN NaCl 9 mg/ml eller Glukose 50 mg/ml BRUKES FOR UTBLANDING AV LEGEMIDLER (HVIS IKKE ANDRE LØSNINGER SPESIFIKT ER ANGITT) Hva med sterilt vann? Ringeracetat og glukosel / karbolytt har bufferegenskaper og bør ikke brukes Fett tilsettes bare vitaminer og andre fettholdige løsninger Aminosyrer tilsettes bare elektrolytter eller spormetaller / vitaminer IKKE tilsett noe i natriumhydrogenkarbonat, tribonat, plasma eller blod!
Parenteral ernæring Et kompleks system laget av flere følsomme løsninger: Holdbarhet Administrasjon (sentralt eller perifert?) Tilsetninger Svært godt vekstmedium for mikroorganismer: Aseptisk arbeidsteknikk sentralt! Svært begrenset hva som er forlikelig med TPN! Bør gå alene Insulin kan gå sammen med TPN
TPN (Total Parenteral Nutrition) Komplekse blandninger med fett, aminosyrer, elektrolytter m.m. nøye satt sammen for å være stabile Tilsatser skal være i godkjente mengder (se neste slide) Risiko for utfelling med legemidler feks grunnet reaksjon med kalcium eller fosfat
McNearney T, Bajaj C, Boyars M, Cottingham J. Digestive Diseases and Sciences. 2003;48(7):1352 1354. Reedy JS, Kuhlman JE, Voytovich M. Chest. 1999;115(3):892-895.
Navn på forfatter av presentasjonen. Velg Sett inn og deretter toppog bunntekst for å redigere denne teksten på alle lysbilder.
Uforlikelighet: ryggmargsreflekser OBS! Sedasjon alene OBS! Pressorer alene OBS! Ernæring alene OBS! Toverdige ioner: Ca 2+, Mg 2+ sammen med fosfat, karbonat, sulfat OBS! Svake syrer sammen med svake baser: Eks: Furosemid (ph 9) + Metoklopramid (ph 2,5-4,5) Eks: Furosemid (ph 9) + Ondansetron (ph 3,5) TOMMELFINGERREGEL: Det bør ikke være mer enn 1-2 ph-enheter i forskjell på de legemidlene som skal gis i samme lumen!
Forlikelighet - Hjelpemidler Handbook of injectable drugs ( Trissel ) Bokform Gjennom Helsebiblioteket Gjennom Medicines Complete Micromedex OUS ehåndbok: Forlikelighetstabell OBS! Lokalt utviklede hjelpemidler har forrang!
Forlikelighetstabellen (Internt dokument OUS) Vedlegg til retningslinje Forlikelighet av infusjoner, nivå 1 Basert på følgende kriterier: Forlikelighet i alle konsentrasjoner Ikke utfellinger eller visuelle endringer i løpet av minst 1 time Ikke mer enn 2 enheter i forskjell i ph Forlikelighet bare sjekket for kombinasjoner av Glukose 50 mg/ml og NaCl 9 mg/ml
Interaksjoner
Interaksjoner En legemiddelinteraksjon vil si at et legemiddel, naturmiddel, matvare, drikkevare, eller annet du inntar (for eksempel røyk) forandrer effekten til et legemiddel. Interaksjoner kan medføre både økt og redusert virkning av legemidler, men det kan også gi andre effekter. En interaksjon er som regel uønsket, og medfører ofte flere bivirkninger. Vi har to hovedtyper av interaksjoner: Interaksjoner hvor legemidlets opptak, fordeling i kroppen, nedbrytning eller utskillelse påvirkes, slik at legemiddelkonsentrasjon i kroppen endres (farmakokinetiske interaksjoner) Interaksjoner hvor effekten av et legemiddel på selve virkestedet i kroppen påvirkes, men uten at legemiddelkonsentrasjonen i kroppen endres (farmakodynamiske interaksjoner)
Amiodarone og interaksjoner Interaksjoner Amiodarone kan øke konsentrasjonen av mange andre legemidler Eks warfarin, ciklosporin, nifedipin, metoprolol, sildenafil, simvastatin Økt risiko for bivirkninger
Eksempel hemming simvastatin og CYP3A4-hemmere Hemmer Relativ simvastatin-auc Erytromycin x 4 Diltiazem x 5 Grapefrukt juice x 7 Itrakonazol x 19 Ritonavir x 32 Clin Pharmacol Ther 1998;64:177 Clin Pharmacol Ther 2000;67:267 Clin Pharmacol Ther 1998;63:332 Clin Pharmacol Ther 1998;64:477 Aids 2002;16:569 Metabolisme av andre aktuelle statiner: Atorvastatin (Lipitor ) CYP3A4 Fluvastatin (Lescol ) CYP2C9 Pravastatin (Pravachol ) Fase II/non-metabolisme/(CYP3A4)
Aktuelle interaksjonsdatabaser DRUID: www.interaksjoner.no Akademisk interesse Ta forhåndsregler Bør unngås FASS: www.janusinfo.se Drug Interaction Checker: www.drugs.com/drug_interactions cyp450.no: www.cyp450.no CYP3A4 Hemmere Substrater Erytromycin Itrakonazol Ketokonazol Klaritromycin Karbamazepin (Tegretol) 1.2-1.3/K 1.3 1.4-1.6/K Quetiapin (Seroquel) 5.0 Tadalafil (Cialis) 2.1 Vardenafil (Levitra) 4.0 K 10.0
Løsninger på interaksjoner Dosejustering - Tradisjonell løsning, men ofte vanskelig å treffe p.g.a. svært variabel interaksjonsgrad Terapeutiske alternativer uten interaksjonsrisiko - Eliminerer problemstillingen - Alternativer finnes ofte, men terapeutisk likhet et diskusjonstema Forskrivingsansvar er legens bestemmer vedr. terapeutisk likhet Pasientinformasjon/oppfølging - Be pasient om å kontakte lege/farmasøyt ved evt. symptomer - Be lege om å følge opp problemstillingen