Kvalitetssikring av medikamentinfusjoner. Solstrandseminar 29.oktober 2014 Ingrid Grønlie

Transkript

1 Kvalitetssikring av medikamentinfusjoner Solstrandseminar 29.oktober 2014 Ingrid Grønlie

2 Kvalitetskrav til legemidler som gis Til produsent: - Sterile og pyrogenfrie - Partikkelfrie parenteralt Ved administrering pasient: - Sterile (og pyrogenfrie) - Egnet osmolalitet - Riktig dose - Partikkelfrie - Fri for luft

3 Sterilitet Sterilitet betyr fullstendig fravær av levende organismer. Ved tilberedning risiko for kontaminering Bakterier formerer seg i varierende grad avhengig av art og vekstbetingelser (glukose, NaCl, TPN)

4 I.Grønlie/K.Slettvåg Bakterievekst i Natriumklorid 9 mg/ml i romtemperatur Guynn,JB et al

5 Sterilitet TPN kan enkelte bakterier øke fra 10 til bakterier/ml på 24 timer. I enkelte tilfeller kan man ikke se et kontaminasjonsnivå på 1 mill bakterier/ml. Risiko for alvorlig infeksjon ved bakterier/ml i infusjonsvæsker (Maki)

6 Sterilitet Faktorer som påvirker mikrobiell kvalitet Kvaliteten på legemidlene Kvaliteten på utstyret Arbeidsteknikk Antall uttak av legemiddelet Lokalet hvor blandingen utføres

7 Sterilitet Brukstider for sterile legemidler etter anbrudd (Norsk Legemiddelstandard, NLS) Infusjonsvæsker: 24 timer RT, rester kasseres Injeksjonsvæsker på hetteglass: - Konserverte: holdbar 28 dager i KJ - Ikke-konserverte: 12 timer RT, 24 timer KJ Elektrolyttkonsentrater på hetteglass: - 24 timer RT

8 Sterilitet Brukstider for sterile legemidler etter anbrudd Injeksjonsvæsker og elektrolyttkonsentrater på ampuller: - Engangsbruk Etter tilsetning av legemidler til infusjonsvæsker: - 24 timer RT

9 Osmolalitet Osmolalitet er et uttrykk for mengde av oppløste partikler i vann. Osmolalitet i blod og vevsvsæek mosol/kg vann a. Ringer-acetat 260 mosmol/kg vann b. Sterilt vann ~ 0 mosmol/kg vann c. Glukose 50 mg/ml 285 mosmol/kg vann d. Glukose 120 mg/ml 760 mosmol/kg vann e. Glukose 300 mg/ml 2200 mosmol/kg vann f. NaCl 1 mmol/ml ca.1800 mosmol/kg vann

10 Tromboflebitt Hyperosmolale væsker og væsker med avvikende ph fra den fysiologiske 7,4 Eks Amiodarone 3-5 Gentamicin 3-5 Propranolol 3 Aciklovir 11 Tiltak - Fortynning med NaCl 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml - Lengre infusjonstid Administreringn i sentral vene

11 Riktig dose Beregning av lege og sykepleier Håndtering som ivaretar kjemisk holdbarhet Kjemisk stabil Maks 10% nedbrytning av virkestoffet Fysisk forlikelig Fravær av utfelling, uønsket fargeforandring Utblanding iflg. blandekort/tabeller eller firmaenes preparatomtale/pakningsvedlegg Holdbarhet av preparatene

12 Riktig dose Administrering Riktig hastighet Pumpeinnstilling Medikamentprotokoller i «Smart pumps» Administrering som ikke fører til utfelling eller destabilisering av fettemulsjoner Riktig prosedyre for skylling

13 Skyllevolumet skal ikke tas med i volumet for hastighetsberegning Riktig dose

14 Dobbeltkontroll HVA ER DOBBELTKONTROLL? «Kan du dobbeltkontrollere denne infusjonen?» «Kontrollerer du at jeg har trukket opp du 5 ml paracetamol mikstur?» «Se her har jeg regnet på Pro- Epanutindosen» «Hvilken styrke får du på denne miksturen?» «Kan ikke du bare også signere for at Fortum er cefotaxim?» X

15 Dobbeltkontroll hvordan? (jfr. Retningslinjer for legemiddelhåndtering) Dobbeltkontroll innebærer at 2 personer hver for seg på på grunnlag av av ordinasjonen beregner mengde mengde legemiddel, eventuelt volum av fortynningsvæske, infusjonsvæske, samt infusjonshastighet. Begge skal kontrollere preparater, mengde, administrasjonsmåte, etikett, eventuell innstilling av pumpe, Begge skal kontrollere preparater, mengde, administrasjonsmåte, inkludert riktig sprøyte etikett, i riktig eventuell pumpe, samme innstilling styrke av pumpe, på inkludert preparat riktig og profil sprøyte i pumpen, i riktig og pumpe, riktig tidspunkt. samme styrke på preparat og profil i pumpen, og riktig tidspunkt. Begge skal signere på kurve eller kurskjema (cytostatika, Begge antidoter skal og signere hydrering) på kurve og etiketten eller kurskjema til infusjonsvæsker (cytostatika, (ikke antidoter sprøyter). og hydrering) og etiketten til infusjonsvæsker (ikke sprøyter).

16 Partikler Partikkelforurensninger fra - Gummi, glass eller utfelling. - Størrelse på minste partikkel vi kan se er 50 µm

17 Partiklers vei gjennom kroppen Hos hjertefriske Partikler over 7-12 µm fanges i lungene, over 3-6 µm i milt og lever Hos pasienter med visse hjertefeil Partikler og luft kan shuntes til arterier og kroppens organer, f.eks. hjerne

18 Patofysiologiske konsekvenser Avhengig av Størrelse, antall, materiale, infusjonsvei, pasienten Lokale Okklusjon Tromboflebitt

19 Patofysiologiske konsekvenser Systemiske Partikler som årsak til at ARDS > MOF Bommullsfibre i granulomer i lunger Material fra sprøyter > fatal tarmnekrose Glass, gummipartikler, latex under 2 µm i pulmonal sirkulasjon hos ARDS pasienter Partikler kan gi redusert mikrosirkulasjon, indusere systemisk hyperkoagulasjon og inflammasjon med følgende negativ effekt på organfunksjon. Dødsfall pga kalsiumfosfatutfelling i TPN

20 Patofysiologiske konsekvenser FDA Safety Alert (18/4 /1994) Etter 2 dødsfall pga utfelling av kalsiumfosfat i TPN, bl.a anbefaling om: Filter 1,2 µm til parenteral ernæring med fett Filter 0,2 µm til parenterale ernæring uten fett Skylling mellom infusjon av potensielt uforlikelige legemidler

21 In-line filter 0.2 µm or 1.2 µm væskefilter inlet outlet Luftfilter 0.02µm 21

22 In-line filter Sterifix 0,2 µm filter Filtrerer væske Stopper luft

23 Filter Porevidde 0,2 µm til vandige oppløsninger Uladet: brukstid 24 timer Holder tilbake bakterier og sopp Ladete: Brukstid: 96 timer Holder tilbake bakterier, pyrogener og sopp Porevidde 1,2 µm til fettemulsjoner Holder tilbake 2 sopparter (ikke bakterier) Porevidde 15 µm i infusjonssett Sett til sprøytepumper har ikke filter Porevidde 5 µm til opptrekk fra glassampuller Evt. filtrering av legemidler (emulsjoner)

24 Cochrane review 4 studier 704 nyfødte ( ) No significant effect of filters in any of the reportes outcomes of: Overall mortality, Proven and suspected septicaemia, Local phlebitis and trombus, NEC, Duration of cannula patency, Lenght of stay in hopspitals Number og catheters inserted and Final costs Rapporterte hendelser i studiene: Blokkert filter pga utfelling, høy glukosekonsentrasjon

25 Nyere studie In-line filtration minimizes organ dysfunction: New aspects from a prospective, randomized, controlled trial 807 critically ill children (< 18 år) Conclusions: In-line filtration has beneficial effects on the preservation of hematologic, renal and respiratory function in critically ill patients. The presented clinical data further support our hypothesis regarding potential harmful effects of particles. In critically ill patients infused particles may lead to further deterioration of the microcirculation, induce a systemic hypercoagulability and inflammation with consecutive negative effects on organ function. Boehne et al.bmc Pediatrics 2013, 13:21

26 Adsorbsjon av legemiddel til filter Sjekk preparatomtale (SPC) og litteratur for det enkelte legemiddel Generelle regler: Pall statement: Løsninger med konsentrasjon på 5 mikrogram/ml vil raskt mette filter og bety lite tap av dose Unntak fra filter 0,2 µm: store proteinliknende molekyler, emulsjoner (Ambisome, Propofol, liposomale cytostatika) Ikke publisert studier Pall teknisk rapport, Ballarat Base Hospital, University of Otago Ubetydelig adsorbsjon, unntak dactinomycin

27 Informasjonskilder for filter I blandekortene er opplysninger om filter angitt for legemidler ikke kan gå i filter 0,2μm Preparatomtaler Kan være bortgjemt, bl.a. i utenlandske preparatomtaler/pakningsvedlegg Trissel Handbook on Injectable Drugs Tilgjengelig via Micromedex på Helsebiblioteket Pediatric Injectable Drugs Tilgjengelig database i Nettverket

28 Blandekortene har opplysning et for ett legemiddel i en Infusjonsvæske. Hva med parallell infusjon av ett, to, tre legemidler og parenteral ernæring? Riktig dose

29 Hva kan gå galt? Utfelling Risiko avhengig av Konsentrasjon ph og bufferkapasitet i løsningene Kjemiske egenskaper for legemidlene og infusjonsvæskene Løselighet Uforlikeligheter eks: sporelementer

30

31 Hva kan gå galt? Destabilisering av fettemulsjon Elektrolyttkons, sporelementer, glukosekons, ph, temperatur Kjemisk nedbrytning Liten risiko ved kort kontakttid

32 Hva kan gå galt? Flere studier over parallellinfusjon av to legemidler og ett legemiddel/tpn hos voksne*, få hos barn Prosjekt i Tromsø Enkle studier på Barneklinikken Tabeller over parallellinfusjon Ullevål (voksne) Guy s and St.Thomas, Paediatric Formulary Dokumentert i litteratur/erfaring fra klinisk praksis *) Trissel LA et al, Am J Health-Syst Pharm 1997;54: *) Trissel LA et al JPEN 1999;23:67-74

33 Parallellinfusjon

34 Hva kan gå galt? Prosedyre ved vurdering på Nyfødt: Farmasøyt søker i studier/tabeller Morfin/dopamin, morfin/ernæring (med og uten fett), dopamin/ernæring Vurderer forskjeller (kjemiske egenskaper osv.) og usikkerhet Hvis problemer hos voksne, andre alternativer Filter som sikkerhet Både 0,2 µm og 1,2 µm Lege godkjenner

35 Bruk av filter Barneklinikken Haukeland universitetssjukehus Nyfødt Alle infusjoner Ikke injeksjoner i perifer venekanyle Barn TPN Preparater der det er anbefalt Ikke i sprøytepumper Infusjonssett med 15 µm

36 Smart pumps Alaris CC Guardrails sprøytepumpe Pumper med safety software (Guardrails) Grenser og alarm på viktige parametere som hastighet, trykk osv. Hvert brukersted har hatt sine egne medikamentprotokoller. Nyfødt, Intensiv, Kreft osv. Medikamentprotokoller Utarbeides tverrfaglig på Nyfødt med seksjonsoverlege som ansvarlig Legges inn av medisinsk teknisk avdeling, kan ikke endres av brukerne Medisinskteknisk avdeling kan levere rapporter over bruk og alarmer på den enkelte post

37

38 Blandetabellene på medisinrommene Medikament Utblanding av injeksjons/infusjons substans Holdbarhet etter anbrudd/ utblanding Blandbarhet med infusjonsvæske og holdbarhet Administrering/ Kommentar (Vanlig administrasjonstid uthevet) Adrenalin Inj.væske 1 mg/ml Ampuller, engangsbruk Kan tilsettes Gluk 50mg/ml eller NaCl 9 mg/ml Holdbarhet etter fortynning: 24 t RT/KJ 20 ml sprøyte 20 mikrogram/ml 0,4 ml inj.væske blandes med 20 ml infusjonsvæske Kontinuerlig infusjon Kan gi tremor, palpitasjoner, takykardi. Høye doser øker blodtrykket og risiko for arytmi (5,1) OBS Ekstravasering 50 ml sprøyte 20 mikrogram/ml 1 ml inj.væske blandes med 49 ml infusjonsvæske 50 ml sprøyte 40 mikrogram/ml 2 ml inj.væske blandes med 48 ml infusjonsvæske 50 ml sprøyte 80 mikrogram/ml 4 ml inj.væske blandes med 46 ml infusjonsvæske

39 Alaris CC Guardrails sprøytepumpe

40 Alaris CC Guardrails sprøytepumpe

41 Alaris CC Guardrails sprøytepumpe

42 Alaris CC Guardrails sprøytepumpe

43 Retningslinjene Dobbeltkontroll Begge skal kontrollere preparater, mengde, administrasjonsmåte, eventuell innstilling av pumpe, inkludert riktig sprøyte i riktig pumpe, samme styrke på preparat og protokoll i pumpen,

44 Smart pumps FDA anbefalinger for å forebygge feil: Sjekk innstilling før infusjonsstart Bruk medikamentprotokoller når det finnes Dobbeltkontroll ved «high risk» medikamenter (eks. heparin) Ikke stole bare på pumpen Ta alarmer alvorlig Vurder kontinuerlig å endre innstilling av alarmgrenser Grundig opplæring Bruker veiledning lett tilgjengelig og varsling ved endring

45 Referanser/Litteratur Filter Bethune K, Allwood M, Grainger C, Wormleighton C; British Pharmaceutical Nutrition Group Working Party. Use of filters during the preparation and administration of parenteral nutrition: position paper and guidelines prepared by a British pharmaceutical nutrition group working party. Nutrition 2001;17: Norsk barnelegeforenings legemiddelveileder, kapittel filter Safe infusion therapy, Braun Cohrane review. Intravenous in-line filters for preventing morbidity and mortality in neonates FDA safety alert 1994 Puntis JWL et al Arch Dis Child 1992;62: Norsk Barnelegeforenings Legemiddelveileder, kap. 2