Det Norske Nyrebiopsiregisteret Medisinsk Avdeling/Avdeling for patologi Haukeland universitetssjukehus ÅRSRAPPORT 2014 1
Innhold Innhold... 2 Antall nyrebiopsier... 3 Biopsier per helseregion... 4 Alder og kjønn... 5 Indikasjon for nyrebiopsi... 6 Kjent eller mistenkt systemsykdom... 6 Diagnoser over tid... 7 Biopsier per sykehus... 10 Antall glomeruli per sykehus... 11 Antall glomeruli og biopsinål... 13 Komplikasjoner... 14 Alvorlige komplikasjoner og sykehus... 14 Antall nyrebiopsier per patologiavdeling... 15 Diagnoser per patologiavdeling... 16 Glomerulonefritt... 16 Andre nyresykdommer... 17 Arvelige nyresykdommer... 17 Tubulointerstitielle sykdommer... 18 Ukarakteristiske forandringer... 18 Endring i diagnosespektrum fra 2013 til 2014... 19 Alle Diagnoser... 20 Beskrivelse av vevsforandringer... 23 Arteriosklerose... 23 Tubulær atrofi og interstitiell fibrose... 23 Metoder... 24 Immunpatologi... 24 Ultrastruktur... 25 Svartider... 26 Takk... 27 2
Antall nyrebiopsier Det Norske Nyrebiopsiregisteret registrerer kliniske og patologiske data om vevsprøver, tatt fra nyrer med sykdommer som betennelse, høy blodtrykk, diabetes mellitus og mange andre. Denne typen vevsprøver fra nyre kalles også «medisinske nyrebiopsier». Tumorsykdommer eller tilstander etter nyretransplantasjon registreres ikke. 2014 ble det tatt 629 medisinske nyrebiopsier i Norge. Ved slutten av 2014 var det registrert 13395 nyrebiopsier i nyrebiopsiregisteret. Antall biopsier 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Figur 1: Antall nyrebiopsier tatt i Norge fra 1988 2014. Tallene representerer nyrebiopsier fra egennyrer for avklaring av medisinske nyresykdommer. Det sees en nedgang av nyrebiopsier i 2014 sammenlignet med 2013. Denne nedgangen skyldes sannsynligvis ikke, at det tas færre nyrebiopsier men at færre nyrebiopsier registreres ved nyrebiopsiregisteret. Figurene 12 og 17 lokaliserer nedgangen til enkelte sykehus. De fleste sykehus er fra helseregion Sør Øst. 3
Biopsier per helseregion Biopsiene fordeler seg slikt på helseregioner: Antall biopsier 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Sør Øst Vest Midt Nord Figur 2: Antall biopsier per helseregion i 2014. Det tas flest nyrebiopsier i helseregion Sør Øst, som også har flest innbyggere. Det er ikke mye variasjon i biopsitall per 100000 innbygger sammenlignet med tidligere år. Antall biopsier per 100000 innbyggere 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 Sør Øst Vest Midt Nord Norge 0,0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 3: Antall biopsier per 100000 innbyggere per helseregion i årene 2008 til 2014. Den røde linjen viser antall biopsier per 100000 innbyggere i hele landet. 4
Alder og kjønn De fleste nyrebiopsier tas fra menn. Kvinner 260 Menn 369 Figur 4: Antall nyrebiopsier fra menn og kvinner i 2014. Forskjellen mellom menn og kvinner er mest tydelig i aldersgruppen 40 80 år. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Menn Kvinner 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90 - Figur 5: Antall nyrebiopsier per aldersgruppe og per kjønn. 5
Indikasjon for nyrebiopsi Hematuri Mikroalbuminuri Proteinuri Nefrotisk syndrom Akutt nefrittisk syndrom Akutt nyresvikt Kronisk nyresvikt Hypertensjon 230 91 271 121 75 141 222 217 0 50 100 150 200 250 300 Figur 6: Indikasjon for nyrebiopsi. Antall nyrebiopsier på x-aksen. Det er mulig å krysse av for flere indikasjoner per nyrebiopsi i klinisk skjema. Kjent eller mistenkt systemsykdom Systemisk lupus erythematosus Wegeners granulomatose Henoch Schönleins purpura Polyarteritis nodosa Annen vaskulitt Malign sykdom Kroniske infeksjoner Akutte infeksjoner Diabetes Mellitus Rheumatoid artritt Hepatitt B Hepatitt C Arvelig nyresykdom 2 6 7 9 9 9 12 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Figur 7: Antall nyrebiopsier 2013 med kjent eller mistenkt systemsykdom (n=597) Et stort antall biopsier er tatt fra pasienter med kjent eller mistenkt systemsykdom. Det høye antall pasienter med diabetes mellitus er overraskende. 27 30 33 40 49 84 6
Diagnoser over tid % 18 16 14 12 10 8 IgA nefropati Lupusnefritt Anti-GBM GN ANCA ass. GN HSP 6 4 2 0 1988 1993 1998 2003 2008 2013 Figur 8: Trendlinjer for IgA nefropati, ANCA assosiert glomerulonefritt, Lupusnefritt, Henoch-Schönleins glomerulonefritt (HSP) og anti-glomerulær-basalmembran (GBM) glomerulonefritt over tid. Y-akse viser % av alle diagnoser (n=10780). 7
% 20 18 16 14 Benign nefrosklerose Diabetisk nefropati Amyloidose Myelomnyre 12 10 8 6 4 2 0 1988 1993 1998 2003 2008 2013 Figur 9: Trendlinjer for benign nefrosklerose, diabetisk nefropati, amyloidose og myelomnyre over tid. Y-akse viser % av alle diagnoser (n=10780). 8
% 4 3 3 Fabry sykdom Tynn basalmembran sykdom Alport syndrom Nefronoftise 2 2 1 1 0 1988 1993 1998 2003 2008 2013 Figur 10: Trendlinjer for Fabry sykdom, tynn basalmembran sykdom, Alport syndrom og nefronoftise over tid. Y-akse viser % av alle diagnoser (n=10780). 9
Biopsier per sykehus Ullevål Universitetssykehus Haukeland universitetssjukehus Stavanger Universitetssjukehus St.Olavs Hospital Vestfold Sentralsykehus Akershus Universitetssykehus Rikshospitalet Universitetssykehuset Nord-Norge Sykehuset Østfold, Fredrikstad Sykehuset Buskerud Sykehuset Levanger Nordlandssykehuset Sykehuset Telemark Sykehuset Innlandet, Lillehammer Sørlandet Sykehus, Arendal Sørlandet Sykehus, Kristiansand S Vestre Viken Bærum sykehus Førde Sentralsjukehus Fylkessjukehuset i Haugesund Sykehuset Innlandet, Elverum Ålesund sjukehus Ringerike sykehus Molde sjukehus Stord sjukehus Kristiansund sykehus N 3 2 1 16 15 13 12 12 10 9 8 6 26 26 24 23 21 38 35 32 56 53 51 70 67 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Antall biopsier per sykehus Figur 11: Antall nyrebiopsier per sykehus i 2014. N=629 Stavanger Universitetssjukehus Vestfold Sentralsykehus Sørlandet Sykehus, Arendal St.Olavs Hospital Nordlandssykehuset Ålesund sjukehus Sykehuset Levanger Sykehuset Telemark Molde sjukehus Førde Sentralsjukehus Haukeland universitetssjukehus Ringerike sykehus Stord sjukehus Kristiansund sykehus N Vestre Viken Bærum sykehus Sykehuset Østfold, Fredrikstad Sykehuset Innlandet, Elverum Sørlandet Sykehus, Kristiansand S Rikshospitalet Universitetssykehuset Nord-Norge Fylkessjukehuset i Haugesund Sykehuset Buskerud Akershus Universitetssykehus Ullevål Universitetssykehus Sykehuset Innlandet, Lillehammer -30 Figur 12: Differens antall biopsier per sykehus 2014 2013. -9-10 -10-12 -12-14 -15-16 -19-22 -1-2 -3-5 4 4 3 3 1 1 0-40 -30-20 -10 0 10 20 30 8 11 26 Differens 2014-2013 10
Antall glomeruli per sykehus Antall glomeruli per nyrebiopsi er en kvalitetsindikator. Selv om det i mange tilfeller er mulig å lage en diagnose basert på få glomeruli, bør en nyrebiopsi som regel inneholde minst 10 glomeruli. Kristiansund sykehus N 1 Sykehuset Østfold, Fredrikstad 26 Sørlandet Sykehus, Kristiansand S 13 Stord sjukehus 2 Førde Sentralsjukehus 12 Sykehuset Telemark 21 Fylkessjukehuset i Haugesund 10 Universitetssykehuset Nord-Norge 32 Sykehuset Innlandet, Elverum 9 Rikshospitalet 35 Nordlandssykehuset 23 Ullevål Universitetssykehus 69 Molde sjukehus 3 Ålesund sjukehus 8 Akershus Universitetssykehus 38 Vestre Viken Bærum sykehus 12 Haukeland universitetssjukehus 67 Sykehuset Levanger 24 Stavanger Universitetssjukehus 56 St.Olavs Hospital 53 Sørlandet Sykehus, Arendal 15 Sykehuset Buskerud 26 Sykehuset Innlandet, Lillehammer 16 Vestfold Sentralsykehus 50 Ringerike sykehus 6 22,0 21,8 21,8 21,5 17,8 17,4 16,9 16,7 16,3 16,3 16,2 15,3 15,0 14,4 14,2 13,9 13,8 13,5 12,8 12,2 11,7 11,3 11,1 10,7 9,0 0 5 10 15 20 25 Gjennomsnittlig antall glomeruli per biopsi Figur 13: Gjennomsnittsantall glomeruli per nyrebiopsi per sykehus (n=627). Tallet bak sykehusets navn viser antall nyrebiopsier. Den røde linjen markerer gjennomsnittet for alle biopsier (14,4 glomeruli per nyrebiopsi). Antall glomeruli i figuren er antall glomeruli i formalinfiksert, paraffininnstøpt del av nyrebiopsien. Flere patologiavdelinger bruker en del av biopsimaterialet ferskt (dvs ikke fiksert) til immunfluorescensundersøkelse. En annen del av biopsimaterialet brukes til elektronmikroskopisk undersøkelse. Antall glomeruli i biopsimaterialet til immunfluorescens og elektronmikroskopi er ikke tatt med i denne oversikten. Dette kan delvis forklare forskjellene mellom sykehus. 11
Stord sjukehus Kristiansund sykehus N Sørlandet Sykehus, Kristiansand S Sykehuset Østfold, Fredrikstad Sykehuset Levanger Nordlandssykehuset Førde Sentralsjukehus St.Olavs Hospital Ullevål Universitetssykehus Sykehuset Buskerud Akershus Universitetssykehus Sykehuset Telemark Vestre Viken Bærum sykehus Universitetssykehuset Nord-Norge Rikshospitalet Molde sjukehus Stavanger Universitetssjukehus Sykehuset Innlandet, Elverum Sørlandet Sykehus, Arendal Fylkessjukehuset i Haugesund Haukeland universitetssjukehus Vestfold Sentralsykehus Sykehuset Innlandet, Lillehammer Ringerike sykehus Ålesund sjukehus Figur 14: Differens gjennomsnittlig antall glomeruli per biopsi per sykehus 2014 2013. -9,9-0,1-0,1-0,2-0,4-1,0-1,2-1,7-1,8-2,2-2,5-3,5-3,7-4,1 6,9 5,3 4,7 4,1 3,0 2,2 1,6 1,3 9,6 8,8 13,0-15,0-10,0-5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 Differens antall glomeruli 2014-2013 12
Antall glomeruli og biopsinål Biopsinåler for prøvetaking fra nyren viser forskjellig tykkelse. G står for Gauge og betegner ytre diameter av en biopsinål. Jo høyere G jo mindre er den ytre diameteren. En nål med 18 G er tynnere enn en nål med 14 G. Gjennomsnitt antall glomeruli 35 30 25 20 22,8 15 13,8 14,1 10 5 0 14G 16G 18G Figur 15: Gjennomsnittsantall glomeruli i formalinfiksert, parafininnstøpt del av nyrebiopsien i relasjon til tykkelse på biopsinålen (n=512 for alle biopsier med kjent G, n=6 (14G), n=236 (16G) og n=270 (18G)). Vi vil forvente at en biopsi inneholder flere glomeruli hvis biopsinålen er tykkere. Tallene fra 2014 viser ingen slik effekt for biopsinålene med 16 og 18 G. 13
Komplikasjoner Alvorlige komplikasjoner og sykehus Kristiansund sykehus N 15 Sørlandet Sykehus, Arendal 47 Stavanger Universitetssjukehus 176 Ålesund sjukehus 51 St.Olavs Hospital 249 Vestre Viken Bærum sykehus 40 Sykehuset Østfold, Fredrikstad 169 Sykehuset Innlandet, Lillehammer 128 Haukeland universitetssjukehus 297 Vestfold Sentralsykehus 192 Sykehuset Buskerud 167 Fylkessjukehuset i Haugesund 85 Sykehuset Telemark 101 Nordlandssykehuset 102 Rikshospitalet 240 Ullevål Universitetssykehus 358 Akershus Universitetssykehus 198 Universitetssykehuset Nord-Norge 144 Sørlandet Sykehus, Kristiansand S 91 Sykehuset Østfold,Sarpsborg 2 Sykehuset Levanger 94 Sykehuset Innlandet, Elverum 38 Stord sjukehus 20 Ringerike sykehus 29 Molde sjukehus 12 Førde Sentralsjukehus 74 Kirurgisk intervensjon Transfusjon 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Figur 16: Prosentandel alvorlige komplikasjoner (kirurgisk intervensjon, transfusjon) i forhold til antall biopsier per sykehus i tidsperioden 2010 2014. Tall bak sykehusnavn angir antall biopsier med registrert klinisk informasjon i tidsperioden. % 14
Antall nyrebiopsier per patologiavdeling -14 32 +2 78 +3 9 ±0 12-9 219 279-101 Figur 17: Antall ikke-neoplastiske nyrebiopsier fra egennyrer per patologiavdeling. Sirkelstørrelse indikerer antall biopsier, antall biopsier vises også som røde tall ved siden av sirklene. Pilene og tallene ved siden av pilene viser økning eller reduksjon av biopsier sammenlignet med 2013. Røde piler/røde tall indikerer reduksjon og blåe piler/blåe tall indikerer økning av antall biopsier. Diagnostikk av ikke-neoplastiske nyresykdommer gjøres ved patologiavdelingene ved Oslo universitetssykehus/rikshospitalet, Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs hospital, Universitetssykehuset Nord-Norge, Førde sentralsjukehus og Ålesund sjukehus. Stavanger Universitetssjukehus og Nordlandssykehuset deler biopsimaterialet; en del sendes til Haukeland universitetssjukehus, den andre delen vurderes ved lokal patologiavdeling i henholdsvis Stavanger eller Bodø. Nyrebiopsiregisteret registrerer ikke informasjon om lokal vurdert biopsidel. Det er en forholdsvis sterk nedgang av nyrebiopsier i Helseregion Sør Øst. Se også figur 12 for endring av nyrebiopsitall per sykehus. Denne nedgangen skyldes sannsynligvis, at biopsiene ikke meldes til registeret. 15
Diagnoser per patologiavdeling Grafene viser dels ganske lik, dels varierende diagnosespektrum ved de enkelte patologiavdelinger. Variansen kan i noen tilfeller forklares ved at enkelte patologiavdelinger har forholdsvis få biopsier, der små forskjell forårsaker større utslag enn i patologiavdelinger med mange biopsier. Glomerulonefritt alle 3.8 4.6 1.8 3.3 3.3 RH 4.7 4.7 1.8 3.6 3.2 Minimal Change nefropati FSGS HUS 3.2 4.1 1.8 3.7 2.7 MPGN uten IgA Endokapillær GN Membranøs GN St. Olavs 3.8 5.1 1.3 2.6 1.3 Membranoproliferativ GN Tromsø 3.1 6.3 3.1 3.1 9.4 0 5 10 15 20 25 % 30 Figur 18: Prosentandel av utvalgte glomerulonefrittdiagnoser av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. IgA nefropati alle 14,0 5,7 5,7 Lupus nefritt ANCA-assosiert GN RH 14,1 4,7 3,6 HSP Anti-GBM GN HUS 17,4 5,5 6,8 St. Olavs 6,4 9,0 7,7 Tromsø 3,1 12,5 15,6 0 5 10 15 20 25 30 35 % Figur 19: Prosentandel av utvalgte glomerulonefrittdiagnoser av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. HSP: Henoch Schönlein s purpura, Anti-GBM GN: anti-glomerulær-basalmembran glomerulonefritt. 16
Andre nyresykdommer alle 7,8 6,5 3,7 RH 8,7 9,7 4,0 HUS 7,8 3,2 2,7 Benign nefrosklerose Diabetisk nefropati St. Olavs 6,4 5,1 5,1 Amyloidose Tromsø 6,3 9,4 3,1 Myelomnyre 0 5 10 15 20 25 % 30 Figur 20: Prosentandel av utvalgte diagnoser av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. Arvelige nyresykdommer alle 2,1 1,4 Annen arvelig nefropati Fabry sykdom RH 1,1 0,4 Alport syndrom Tynn basalmembran sykdom HUS 4,1 1,4 St. Olavs 1,3 6,4 Tromsø 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 % 9 Figur 21: Prosentandel av arvelige nyresykdommer av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. Det var ikke registrert en diagnose om arvelig nyresykdom i Tromsø i 2014. 17
Tubulointerstitielle sykdommer alle 1,4 9,7 RH 2,5 10,8 HUS 0,9 8,2 Akutt TIN ATN St. Olavs 0,0 5,1 Kronisk TIN Sarkoidose Tromsø 0,0 12,5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 % Figur 22: Prosentandel av tubulointerstitielle nyresykdommer av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. Akutt TIN: akutt tubulointerstitiell nefritt, ATN: akutt tubulær nekrose, Kronisk TIN: kronisk tubulointerstitiell nefritt. Ukarakteristiske forandringer alle 2,7 3,3 3,3 End Stage Kidney RH 2,9 2,5 2,9 Uklassifiserbar Normal HUS 3,2 1,8 4,6 Ikke representativt St. Olavs 2,6 10,3 2,6 Tromsø 0,0 3,1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 % 18 Figur 23: Prosentandel av diverse forandringer av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. Normal: normal eller svært lette og uspesifikke forandringer.. 18
Endring i diagnosespektrum fra 2013 til 2014 alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund Minimal Change nefropati 0,6 1,5-0,5 0,9 3,1-8,3 0,0 FSGS 0,1 0,9 0,4 5,1-16,3 8,3-20,0 MPGN uten IgA -0,4-0,5 0,5-4,5 3,1 0,0 0,0 Endokapillær GN 0,5 0,4 1,4-1,4 0,0 0,0 0,0 Membranøs GN -0,7 0,1-1,4-1,8-1,9 0,0 0,0 Membranoproliferativ GN 2,2 2,1 0,9 1,3 9,4 16,7 0,0 IgA nefropati 0,8 1,0 2,7-3,7-9,4 0,0 33,3 Lupus nefritt 0,7-0,5 2,7 1,7-2,5 0,0 0,0 ANCA-assosiert GN -2,7-4,5-0,9-2,5 8,1-8,3-40,0 HSP -1,5-0,8-2,8-1,6 0,0-8,3 0,0 Anti-GBM GN -0,1 0,1 0,0 0,0-2,5 0,0 0,0 Benign nefrosklerose 1,6 2,6-0,5 6,4 3,8-16,7 0,0 Diabetisk nefropati -0,4 2,8-2,8-0,7-3,1-8,3-20,0 Amyloidose -0,4-0,1-1,4-0,7 0,6 8,3 0,0 Myelomnyre Ig avleiringssykdom -0,4-0,3-0,9 0,0 0,0 8,3 0,0 Annen arvelig nefropati 0,0 0,4 0,0-1,4 0,0 0,0 0,0 Fabry sykdom 0,6 1,1 0,4-0,2-2,5 0,0 0,0 Alport sykdom 0,0-0,6 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 Tynn basalmembran sykdom -0,9-2,2 0,0 3,5-5,0 0,0 0,0 Akutt TIN -0,7-0,6-0,5-1,6-2,5 0,0 0,0 ATN -1,0-1,2-0,5-1,4 0,0 0,0 0,0 Kronisk TIN uns 1,5 2,4-2,8 0,8 10,0 16,7 33,3 Sarkoidose -0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0-20,0 End Stage Kidney -0,1-0,2-0,9 0,0 6,3 0,0 0,0 Uklassifiserbar 0,8 0,6 2,3-0,3-2,5 0,0 0,0 Normal -0,3-1,0 0,5-4,2 0,0 0,0 22,2 Ikke representativt 0,0-0,9 2,7-4,7 3,1-8,3 0,0 Figur 24: Figuren viser endring i prosentandel av enkelte diagnoser i forhold til alle diagnoser for hver enkel patologiavdeling. Årene 2013 og 2014 er sammenlignet. Rød farge indikerer reduksjon av andel og blå farge indikerer økning av andel av en enkel diagnose. Diagnosene vises i rådene og patologiavdelinger vises i kolonner. Fargeintensiteten fremstiller graden av endring. FSGS: fokal og segmental glomerulosklerose; MPGN: mesangioproliferativ GN; GN: glomerulonefritt; HSP: Henoch Schönlein s purpura; GBM: glomerulær basalmembran; Ig: immunglobulin; TIN: tubulointerstitiell nefritt; ATN: akutt tubulær nekrose; uns: uspesifisert. Små endringer i antall diagnoser gir store utslag i patologiavdelinger med forholdsvis få nyrebiopsier. Diagnosespektrum viser lite variasjon fra 2013 til 2014 i avdelinger med mange biopsier og for alle biopsier vurdert i Norge. Største endring sees for ANCA-assosierte GN. Det sees en nedgang og den er vesentlig basert på, at Rikshospitalet stilte denne diagnosen sjeldnere i 2014. 19
Alle Diagnoser Tabell 1: Konklusiv diagnose (utvidet diagnosesett 2013) per patologiavdeling i 2014. Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund Glomerulonefritt Minimal change nefropati 24 13 7 3 1 0 0 FSGS 1 primær 25 13 7 3 1 1 0 FSGS sekundær 4 0 2 1 1 0 0 Membranøs GN 2 21 10 8 2 1 0 0 IgA nefropati 88 39 38 5 1 2 3 Mesangioprol. GN uten IgA 11 5 4 1 1 0 0 Endokapillær prol. GN 6 2 4 0 0 0 0 Membranoproliferativ GN 21 9 6 1 3 2 0 ANCA assosiert GN 36 10 15 6 5 0 0 Anti-GBM nefritt 3 1 2 0 0 0 0 GN med HM, uten grunns. 3 0 1 0 1 1 0 HSP 3 6 1 4 1 0 0 0 Lupus nefritt - I 0 0 0 0 0 0 0 Lupus nefritt - II 4 1 1 1 1 0 0 Lupus nefritt - III 9 3 6 0 0 0 0 Lupus nefritt - IV 15 7 2 5 1 0 0 Lupus nefritt - V 7 2 3 1 1 0 0 Lupus nefritt - VI 1 0 0 0 1 0 0 Lupus nefritt - ikke klass. 0 0 0 0 0 0 0 Dense deposit disease 1 1 0 0 0 0 0 Fibrillær glomerulopati 0 0 0 0 0 0 0 Immunotactoid GP 4 0 0 0 0 0 0 0 Kryoglobulinemi 0 0 0 0 0 0 0 Preeklampsi-assosiert GN 0 0 0 0 0 0 0 GN uklassifiserbar 20 9 9 2 0 0 0 1 Fokal og segmental glomerulosklerose 2 glomerulonefritt 3 Henoch Schönlein s purpura 4 glomerulopati 20
Hereditære nyresykdommer Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund Alport syndrom 2 0 2 0 0 0 0 Tynn basalmembran sykd. 9 1 3 5 0 0 0 Fabry's sykdom 13 3 9 1 0 0 0 Annen 1 1 0 0 0 0 0 Metabolske og vaskulære nyresykdommer Diabetisk nefropati 41 27 7 4 3 0 0 Benign nefrosklerose 49 24 17 5 2 1 0 Malign nefrosklerose 4 2 2 0 0 0 0 Kolesterolemboli 1 0 1 0 0 0 0 TMA 5 1 0 0 1 0 0 0 TMA - atypisk HUS 6 1 0 1 0 0 0 0 Sklerodermi 1 0 1 0 0 0 0 Nyresykdom ved monoklonal gammopati / amyloidose Amyloidose - ikke klass. 5 1 0 3 1 0 0 Amyloidose - AA 4 2 1 1 0 0 0 Amyloidose - AL 14 8 5 0 0 1 0 Myelomnyre 5 4 0 0 0 1 0 Ig 7 avleiringssykdom 1 1 0 0 0 0 0 Tubulointerstitielle sykdommer ATN 8 9 7 2 0 0 0 0 ATN - nefrotoksisitet 0 0 0 0 0 0 0 Akutt interstitiell nefritt 4 0 3 1 0 0 0 Tubulointerstitiell nefritt 37 16 11 3 3 2 2 Granulomatøs TIN 9 / Sark. 2 1 1 0 0 0 0 TIN - medikamentassosiert 13 9 2 0 1 0 1 Litium nefropati 4 1 3 0 0 0 0 Oksalatnefropati 3 2 1 0 0 0 0 TIN med uveitt 1 0 1 0 0 0 0 5 Trombotisk mikroangiopati 6 Hemolytisk uremisk syndrom 7 Immunglobulin 8 Akutt tubulær nekrose 9 Tubulointerstitiell nefritt 21
Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund TIN ved aminoglycosidbeh. 0 0 0 0 0 0 0 TIN ved autoimmunsykdom 2 1 0 1 0 0 0 TIN ved cisplatinbehandling 0 0 0 0 0 0 0 TIN hantavirus infeksjon 1 1 0 0 0 0 0 Calcineurin hemmere 2 2 0 0 0 0 0 Annet Normal 21 7 4 8 0 0 2 Ukarakteristisk atrofi 38 18 9 10 0 0 1 End stage kidney 6 1 3 0 2 0 0 Ingen kode - fritekst 6 3 1 1 0 1 0 Ikke representativt 21 8 10 2 1 0 0 Det utvidete kodesett for diagnoser som brukes siden 2013 tillater en mer differensiert rapportering for disse diagnosegrupper: Lupusnefritt, nyresykdom ved monoklonal gammopati / amyloidose, tubulointerstitielle sykdommer. Kolesterolemboli er kommet med som diagnose. 22
Beskrivelse av vevsforandringer Arteriosklerose Ved vurdering av en nyrebiopsi beskrives forandringer i kapillærnøstene (glomeruli), tubuli og karene. Alvorlighetsgrad av disse forandringer sier noe om hvordan nyresykdommen vil utvikle seg. Arteriene i nyren kan vise åreforkalkning. Denne forandringen kan være både årsak og følge av hypertensjon. Ålesund Førde Tromsø St.Olavs HUS RH ikke påvist lett uttalt ja,ikke gradert struktur ikke tilstede ingen informasjon Alle 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 Figur 25: Beskrivelse av arterieforandringer i nyrebiopsier spesifisert for den enkelte patologiavdeling. Arteriene kan være normale («ikke påvist»), de kan vise «lett» eller «uttalt» arteriosklerose. «Ja, ikke gradert» betyr, at patologen beskriver forandringer, men graderer de ikke. Av og til inneholder nyrebiopsien ingen arterier; «struktur ikke tilstede». Hvis det ikke står noe om arteriene i patologirapporten så foreligger «ingen informasjon». Tubulær atrofi og interstitiell fibrose Ålesund Førde Tromsø St.Olavs HUS RH Alle ingen lettgradig moderat uttalt ja, ikke gradert ingen informasjon 0 20 40 60 80 100 Figur 26: Beskrivelse av tubulær atrofi og interstitiell fibrose spesifisert for den enkelte patologiavdeling. For forklaring se figur 25. Tubulær atrofi og interstitiell fibrose beskrives nøyere enn arteriosklerose, dvs det finnes færre biopsier der det ikke er dokumentert noe informasjon % 23
Metoder Immunpatologi Reaksjoner av immunsystemet bidrar til mange nyresykdommer. Fremmedstoffer (= antigener) eller kroppens egne stoffer, som virker som fremmedstoffer, fører til dannelse av motstoffer (= antistoffer). Antistoffer reagerer med antigener og danner antigen-antistoff komplekser (= immunkomplekser). Immunkompleksene kan bli avleiret i kapillærnøstene i nyren. Disse avleiringene kan bidra til, at filtrasjonsfunksjon og urinproduksjon blir forstyrret. Dessuten kan immunreaksjonen aktivere komplementsystemet. Komplementsystemet består av mange faktorer, disse kan forsterke og supplementere («komplementere») en immunreaksjon. Immunkomplekser og komplementfaktorer kan påvises med 2 fargemetoder på nyrebiopsier: immunhistokjemi og immunfluorescens. Tabell 2a, b: Antall (2a) og % (2b) nyrebiopsier med metoden valgt for påvisning av immunpatologiske funn ved de forskjellige avdelinger. Tabell 2c: Antall nyrebiopsier, farget med immunfluorescens, enten på fersk biopsimateriale eller på formalinfiksert biopsimateriale. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. IH: immunhistokjemi, IF: immunfluorescens, begge: begge metoder brukt på samme biopsi, ikke vurdert: ingen informasjon i databasen. 2a: Metode/Avdeling Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund IH 241 0 216 0 13 12 0 IF 343 268 0 75 0 0 0 IH og IF 28 0 0 0 18 0 10 Ikke gjennomført 4 4 0 0 0 0 0 ikke vurdert 11 4 3 3 1 0 0 Sum alle biopsier 627 276 219 78 32 12 10 2b: Metode/Avdeling Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund IH 38 0 99 0 41 100 0 IF 55 97 0 96 0 0 0 IH og IF 4 0 0 0 56 0 100 Ikke gjennomført 1 1 0 0 0 0 0 ikke vurdert 2 1 1 4 3 0 0 Sum alle biopsier 100 100 100 100 100 100 100 2c: Metode/Avdeling Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund IF formalinfiksert 268 268 0 0 0 0 0 IF fersk 75 0 0 75 0 0 0 Sum alle biopsier 343 268 0 75 0 0 0 Tabellene viser, at det brukes 2 forskjellige metoder, immunhistokjemi og immunfluorescens, for påvisning av immunpatologiske funn i Norge. St. Olav s hospital anvender immunfluorescens på fersk biopsimateriale, Rikshospitalet på formalinfiksert vev (Rikshospitalet). 24
Ultrastruktur Ved nyrebiopsidiagnostikk brukes i tillegg til lysmikroskopet ofte et elektronmikroskop. Istedenfor lys sender elektronmikroskopet elektronstråler gjennom et svært tynt vevssnitt. Disse strålene lyser opp på en fluoriserende skjerm. Dette resulterer i et svart hvitt bilde av vevsstrukturer. Denne undersøkelsen kalles også ultrastrukturell undersøkelse. Med hjelp av elektronmikroskopet kan vi forstørre mye høyere enn med lysmikroskopet. Ved nyrebiopsidiagnostikk trenger vi disse høye forstørrelser for å kunne se vevsforandringer ved noen nyresykdommer. For kunne lage tynne nok snitt, som tåler elektronstrålen, må en del av biopsimaterialet spesialfikseres og støpes i et hardt plastmateriale (EPON). Tabell 3: Antall (3a) og % (3b) ultrastrukturelt undersøkte nyrebiopsier ved de forskjellige avdelinger; RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. EM: elektronmikroskopi (= ultrastrukturell undersøkelse). EPON EM: EM er gjennomført på spesialfiksert og plastinnstøpt materiale. EPON ikke EM: spesialfiksert og plastinnstøpt materiale er tilgjengelig, men EM gjøres ikke. EPON ikke rep: spesialfiksert og plastinnstøpt materiale er tilgjengelig, men materiale inneholder ikke glomeruli og er således ikke representativt. Intet materiale til EM: spesialfiksert og plastinnstøpt materiale er ikke tilgjengelig. EM på parafin: EM ble utført på parafininnstøpt materiale. Dette hender av og til hvis representativt spesialfiksert materiale ikke er tilgjengelig. 3a: Metode/Avdeling Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund EPON EM 551 257 193 58 31 12 0 EPON ikke EM 20 4 2 14 0 0 0 EPON ikke rep 34 11 16 6 1 0 0 Intet materiale til EM 17 3 4 0 0 0 10 EM på parafin 5 1 4 0 0 0 0 Sum alle biopsier 627 276 219 78 32 12 10 3b: Metode/Avdeling Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund EPON EM 88 93 88 74 97 100 0 EPON ikke EM 3 1 1 18 0 0 0 EPON ikke rep 5 4 7 8 3 0 0 Intet materiale til EM 3 1 2 0 0 0 100 EM på parafin 1 0 2 0 0 0 0 Sum 100 100 100 100 100 100 100 Tallene viser, at nesten alle nyrebiopsier (88%) på nasjonal basis undersøkes både med lysmikroskopi og elektronmikroskopi. 25
Svartider Svartiden er tiden fra biopsien er registrert inntil et svar er sendt ut fra patologiavdeling. Svartid er et kvalitetsmål. En kort svartid er ønskelig for å få fastslått diagnosen og for å kunne forutsi hvordan sykdommen sannsynligvis vil utvikle seg. Særlig den elektronmikroskopiske undersøkelsen tar tid. Derfor besvares en nyrebiopsi i flere trinn. Biopsier fra alvorlig syke pasienter besvares som regel telefonisk, når de første mikroskopiske snitt er ferdige. Et første skriftlig svar, en «foreløpig» diagnose følger vanligvis etter konvensjonell histologi og immunhistokjemisk undersøkelse. Et avsluttende svar, den «endelige» diagnosen følger etter elektronmikroskopi. % 100 80 Alle 60 40 RH HUS St. Olavs Tromsø Førde 20 Ålesund 0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 virkedager Figur 27: Prosentandel prøver besvart etter en gitt andel virkedager spesifisert for den enkelte patologiavdeling. I denne framstilling måles tiden fra registrering av prøven til siste («endelig») svar er sendt ut. Figur 27 viser tid fra registrering til endelig svar etter elektronmikroskopi. Én patologiavdeling oppnår rask 100 % endelig besvarte prøver, mens de andre patologiavdelinger trenger lengre tid for å besvare sine nyrebiopsier endelig. Jo brattere kurven stiger, jo bedre er svartiden. Besvarelsestid for foreløpig diagnose er ikke framstilt her. 26
Takk Takk til Else Reimers for forberedelse av alt tallmateriale og noen figurer. Jeg vil gjerne takke min mann Friedemann Leh for mange nyttige diskusjoner. Han hadde ideen for figuren «endring i diagnosespektrum» og han hjalp å beregne svartidene. 27