Til: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Dato: 31.03.2011 Saksnr: 11/1473 Fra: Helsedirektoratet Saksbehandler: Anne Forus Ansvarlig: Cecilie Daae Notat Ultralydundersøkelser i første trimester av svangerskapet Notat til møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering 11. april 2011 1 Kort om saken Tidlig ultralyd er diskutert i forbindelse med evalueringen av bioteknologiloven. 1 I følge evalueringsrapporten omfatter ultralydundersøkelsen i uke 11-13 en undersøkelse av fosteranatomien, vurdering av antall morkaker og fosterhuler ved flerlingesvangerskap, og måling av nakkeoppklaring for å beregne risiko for kromosomavvik. Vanligvis gjøres også målinger for å bestemme svangerskapslengde (som CRL; iss-sete avstand). Flere fagmiljøer har tatt til orde for at gravide i større grad må kunne velge om de ønsker å få utført en slik undersøkelse i uke 11-13, og det pågår en debatt om ultralyd i første trimester av svangerskapet bør være et tilbud til alle gravide. Tilbud om tidlig ultralyd reiser en rekke medisinskfaglige, etiske og prioriteringsmessige problemstillinger. Det pågår også en mer politisk orientert diskusjon som blant annet handler om kvinnens selvbestemmelsesrett og lik tilgjengelighet til helsetilbud. Det er viktig at en eventuell utvidelse av tilbud om tidlig ultralyd diskuteres bredt, og at diskusjonen i så stor grad som mulig rommer hele spekteret av faglige og etiske problemstillinger. Samtidig er det viktig at grunnlaget 1 se rapporten Evaluering av bioteknologiloven status og utvikling på fagområdene som reguleres av loven Helsedirektoratet 2011 (se www.helsedir.no under Bio- og genteknologi; heretter omtalt som evalueringsrapporten).
for de ulike diskusjonene er klart. Tilbud om tidlig ultralyd til en hel populasjon av gravide må betraktes som screening, og må derfor også drøftes ut i fra dette perspektivet. Etter direktoratets syn gir ikke kunnskapsgrunnlaget som foreligger godt nok grunnlag for å vurdere den medisinsk betydningen av ultralydundersøkelse i uke 11-13 for mor/paret og barnets helse. Tilstandene som det kan undersøkes for er blandet sammen, og det er ikke gjort godt nok rede for alternativene. Utgangspunktet har tilsynelatende vært at testmulighetene foreligger. Med utgangspunkt i at de medisinskfaglige aspektene skal ligge til grunn anbefaler direktoratet en utredning som belyser dette ut i fra et screeningperspektiv. Direktoratet anbefaler at Rådet diskuterer saken over to møter. Nevnte utredning bør foreligge før Rådet konkluderer i saken. 2 Tidlig ultralyd som screening Screening handler om å forebedre helse for noen få, og samtidig unngå negative konsekvenser for andre. Screening kan defineres som undersøkelse av en gruppe (presumptivt friske) mennesker med en test eller annen standardisert undersøkelsesmetode for å påvise en nærmere bestemt, ikke oppdaget sykdom eller risikofaktor for sykdom. Screening har ikke som mål å gi et endelig diagnostisk resultat, men skal påvise de individene som er aktuelle for nærmere undersøkelser 2. Ut i fra dette er det rimelig å betrakte tilbud om tidlig ultralyd til alle gravide som et screeningstilbud til den gravide populasjonen. 2.1 WHOs prinsipper for screening WHO har utarbeidet kriterier for screening, som er gjengitt nedenfor, sammen med noen kommentarer: tilstanden bør utgjøre et viktig helseproblem det bør finnes en akseptert behandling for pasienter som har tilstanden helsetjenesten må ha kapasitet til å behandle alle som får en diagnose på en god måte tilstanden bør ha et latent eller tidlig symptomatisk stadium det bør finnes en egnet test eller undersøkelsesmetode testen bør være akseptabel for befolkningen kunnskap og forståelse om tilstandens naturlige forløp, herunder utvikling fra latent til manifest fase, må være tilstrekkelig det bør være enighet om hvem som skal få behandling kostnadene ved screeningprogrammet skal stå i rimelig forhold til fordelene ved tidlig diagnose påvisning av tilstanden bør forekomme fortløpende og ikke som et en gang for alle -prosjekt At testen er egnet betyr at testen må ha - høy spesifisitet; altså at testen kan utelukke sykdommen /tilstanden hos personer som er friske 2 Store norske leksikon - 2 -
- høy sensitivitet; altså at testen kan påvise sykdommen/tilstanden hos personer som faktisk er syke - høy prediksjonsverdi; hvor mange av personene som diagnostiseres som syke, som virkelig er syke. Prediksjonsverdien finnes ved å dele antall individer som virkelig er syke/har tilstanden på antall individer som testen diagnostiserer som syke. Mens sensitivitet og spesifisitet er mer stabile mål, vil prediktiv verdi av positiv test variere. Hvis vi for eksempel tester mange personer for å kartlegge en sjelden sykdom, så vil vi, uansett hvor god testen er, få mange falskt positive. Det er viktig å være klar over at en test som fungerer bra i en selektert populasjon med høy sannsynlighet for sykdom kan være uegnet i en normal/uselektert populasjon. Ved screening i en generell populasjon er gjerne forekomsten av sykdommer eller avvik lav, og andel falsk positive svar kan derfor være høy. 2.2 Screeningsprogram 3 Screeningtester er ikke perfekte. Av dem som blir undersøkt vil noen ha positivt funn, det vil si at de får påvist sykdommen/tilstanden som det undersøkes for. De fleste får ikke påvist sykdommen/tilstanden dette betegnes som negative funn. De fleste negative funn er ekte negative, og personer som får slike resultater vil bli beroliget, og være takknemlige for undersøkelsen. De som får et falskt negativt resultat altså personer som har sykdommen/tilstanden til tross for at screeningundersøkelsen utelukket sykdom - vil få en falsk trygghet, de reagerer kanskje ikke på symptomer, og kan dermed få dårligere prognose. For en liten del av screeningpopulasjonen gjøres det positive funn. Slike funn krever videre utredning. Videre utredning fører til at man får skilt ut de falske positive, som i en periode har vært unødig bekymret. De ekte positive må følges opp videre med behandling der det er mulig. I tilfelle ultralydundersøkelse, hvor et positivt funn kan være alvorlig sykdom eller utviklingsavvik hos fosteret, kan kvinnen komme i en situasjon hvor hun må ta stilling til om hun ønsker å fortsette svangerskapet eller foreta en abort. Hos noen få vil påvisning av sykdom eller utviklingsavvik kunne gi grundigere oppfølging eller behandling. Det er spesielt viktig å være oppmerksom på ulempene ved falskt positive funn ved screeningundersøkelser. Slike funn fører til unødig usikkerhet og bekymring. Selv om senere undersøkelser avkrefter funnet, er det ikke sikkert personen slår seg til ro med det: Det kan oppstå tvil om hvorvidt det er screeningundersøkelsen eller etterundersøkelsen man skal stole mest på. Nedenfor er en figur som illustrerer screeningprogrammet i forhold til en målbefolkning. 3 Fra Harald Siem: Masseundersøkelser og helsekontroller. Rapport nr. 2 1979. Institutt for allmennmedisin, Universitetet i Oslo. - 3 -
2.3 Hvem er screeningen for? I forbindelse med tidlig ultralyd kan man gjerne si at formålet med screening først å fremst er å få vite at fosteret ikke har den sykdommen/tilstanden som det undersøkes for. Her er et forsøk på å sette opp mulige fordeler og ulemper for den gravide og for fosteret/barnet hvis tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11-13 gis til alle gravide. Mulige fordeler for kvinnene - valgmuligheter - mindre bekymringer i svangerskapet hvis undersøkelsen viser at det ikke er noe galt med fosteret - hvis fosteret ikke er levedyktig eller har svært alvorlige avvik kan kvinnen få informasjon om dette tidligere - større mulighet til å gjøre valg på bakgrunn av informasjonen hun får om fosteret - påvisning av tvillinger med felles morkake Mulige ulemper for kvinnene - en større andel gravide kan oppleve å få falske positive resultater som gir bekymringer, og som i verste fall kan føre til at kvinnen aborterer som følge av prøvetakning - falske negative resultater kan gi falsk trygghet - 4 -
- vanskelige valg hvis det viser seg at fosteret har en sykdom eller et utviklingsavvik Mulige fordeler for barnet/fosteret - påvisning av tvillinger med felles morkake Muligheten for å påvise andre tilstander som krever spesiell oppfølging i svangerskapet eller spesiell intervensjon på fosteret, spesiell forløsning eller umiddelbare tiltak etter fødsel er til stede. Det foreligger ikke tiltrekkelig dokumentasjon for at tilleggsundersøkelse med ultralyd i uke 11-13 gjør at det oppdages flere slike tilstander (enn ved dagens rutiner med ultralydundersøkelse i uke 17-19). Mulige ulemper for fosteret - abort som følge av utredningen 3. Abortlovgivningen Spørsmål om tidlig ultralyd og fosterdiagnostikk er uløselig knyttet til spørsmål om abort. Abortlovgivningen legger et grunnlag for hvilke preferanser samfunnet har. La oss sammenligne tre situasjoner: 1. En kvinne kan velge å abortere et antatt friskt foster før uke 13 uten begrunnelse. 2. En kvinne kan søke om å abortere et antatt friskt foster før uke 18, og blir i praksis innvilget abort i de aller fleste tilfeller. 3. En kvinne kan via ultralyd i uke 12 få vite at det er en viss risiko (10, 25 eller 50 %) for at fosteret har en eller annen sykdom og velger abort. Det kan stilles spørsmål om disse situasjonene er så forskjellige svaret er antakelig ja: Et sentralt etisk spørsmål er om samfunnet gjennom ultralydundersøkelse i uke 12 skal legge til rette for et økt antall aborter, enten pga. syke barn eller en viss risiko for syke barn. 4 Medisinskfaglige avveininger 4.1 Om ultralydundersøkelsen i uke 11-13 Ultralydundersøkelsen i uke 11-13 kan avdekke antall fostre, fosterhuler og morkaker Ved ultralydundersøkelsen i uke 18 kan det være vanskelig å bestemme om for eksempel tvillinger har felles eller separate morkaker. ulike strukturelle avvik, men ikke like mange detaljer som i uke 18 noen alvorlige, dødelige avvik; som for eksempel at fosteret mangler hjerne økt nakkeoppklaring; som kan være et tegn på kromosomavvik eller hjertefeil 4 Økt nakkeoppklaring krever videre fostermedisinsk utredning, som fostervannsprøve eller morkakeprøve, for å avklare om fosteret har et 4 Økt nakkeoppklaring kan også være et tegn på andre syndromer eller avvik. - 5 -
kromosomavvik. Eksempler på dette er trisomi 13, 18 eller 21 (Downs syndrom). Fostre med økt nakkeoppklaring i uke 11-13 og normale kromosomer blir undersøkt ekstra nøye med tanke på hjertefeil ved ultralydundersøkelse i andre trimester (ca uke 18). Fostervannsprøve og morkakeprøve innebærer en risiko for abort som følge av prøvetakingen. Risiko er om lag 0.5-1 %. 4.2 Relevante spørsmål Verdien av ultralydundersøkelser i uke 11-13 må vurderes etter mange parametere. Vi mener det er spesielt relevant å se på følgende spørsmål: Screening for utviklingsavvik/anomalier Hjertefeil Hva er den diagnostiske verdien av å undersøke fostre uke 11-13 nakkeoppklaring for å finne alvorlige hjertefeil? Hva er den diagnostiske verdien av ultralydundersøkelse i 17. til 19. svangerskapsuke for å finne alvorlige hjertefeil? Hvor effektiv er måling av nakkeoppklaring i uke 11-13 for å avdekke hjertefeil hos fosteret? Hvilke feil oppdages ved måling av nakkeoppklaring i uke 11-13, sammenlignet med undersøkelse i uke 17-19? Hvilken betydning har dette for barnets helse? Er det forskjell i behandlingseffekt og prognose hos barn hvor hjertefeil er avdekket etter ultralyd i 11-13 uke, uke 17-19, eller der hjertefeil først er påvist etter fødsel? Nevralrørsdefekter Hva er den diagnostiske verdien av ultralydundersøkelse i uke 11-13 for å finne foster med alvorlige nevralrørsdefekter? Hvilken betydning har dette for barnets helse? Er det forskjell i behandlingseffekt og prognose hos barn hvor nevralrørsdefekt er avdekket etter ultralyd i 11-13 uke, uke 17-19, og der dette først er påvist etter fødsel? Andre sykdommer hos fostret(f. eks nyre, mage-tarm, skjelett) Hva er den diagnostiske verdien av ultralydundersøkelse i uke 11-13 for å finne utviklingsavvik hos foster i mage/tarm/skjelett? Hvilken betydning har dette for barnets helse? Er det forskjell i behandlingseffekt og prognose hos barn hvor denne type sykdommer er avdekket etter ultralyd i 11-13 uke, uke 17-19, og der sykdommen først er påvist etter fødsel? Flerlingesvangerskap Hva er den diagnostiske verdien av ultralydundersøkelse i første trimester sammenliknet med ultralydundersøkelse i andre trimester for å finne flerlingesvangerskap, og hvilken effekt har dette på fosterhelse og på fødselsforløpet? Påvisning av dødelige tilstander vha ultralyd i uke 11-13 og betydning for kvinnens helse Hvor mange dødelige tilstander oppdages ved ultralyd i uke 11-13, sammenlignet med ultralyd i uke 17-19? Hvilken betydning har tidlig oppdagelse av dødelige tilstander for somatiske - 6 -
forhold hos kvinnen? Hvilken betydning har det for psykisk helse og psykologiske forhold hos kvinnen og mannen? Aktuelle tilstander kan for eksempel være manglende hjerne hos fosteret, trisomi 13 eller 18. Måleparametere kan for eksempel være belastning ved abort. Det foreligger flere relevante fagrapporter som belyser mange av disse spørsmålene: Rapporten Rutinemessig ultralydundersøkelse i svangerskapet og (2008) og notatet Tidlig ultralyd for påvising av hjertefeil (februar 2011) fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret); og rapporten Metoder för tidig fosterdiagnostik fra Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) fra 2006. Norske fostermedisinere har gitt faglige innspill og kommentarer til Kunnskapssenterets rapporter. Konklusjonene i disse dokumentene er oppsummert i vedlegget. Fagrapportene viser at - Den diagnostiske verdien av å måle nakkeoppklaring i uke 11-13 for å finne fostre med kromosomavvik, som for eksempel Downs syndrom, og verdien av å kombinere til ultralydundersøkelsen med blodprøve (KUB) er godt dokumentert. Konklusjonen er at KUB testen er mest hensiktsmessig dersom man vurderer å undersøke for å finne fostre med økt risiko for kromosomfeil. - Ultralydundersøkelse i uke 11-13 er best egnet til å oppdage tvillinger med felles morkake. Mange av de andre spørsmålene er ikke tilstrekkelig belyst gjennom de fagrapportene som foreligger. Dette gjelder for eksempel - betydning av tidlig ultralyd for barnets helse sett i forhold til den enkelte tilstanden som det undersøkes for - betydningen av å oppdage tilstanden før barnet fødes sett i forhold til om tilstanden trenger spesiell oppfølging under svangerskapet; umiddelbar behandling etter fødsel; eller om det er en tilstand som man uansett vil oppdage før eller senere, og som man kan behandle da - tidlig påvisning av alvorlige, dødelige tilstander og betydning for kvinners helse - utfall av falske positive resultater; for eksempel hvor mange friske fostre som går tapt som følge av oppfølgende undersøkelser med morkakeprøver/fostervannsprøver 5 Tilbud om ultralyd i uke 11-13 i andre land Notatet fra Kunnskapssenteret viser informasjon fra 16 europeiske land. I halvparten av disse landene får alle gravide tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11-13, blant annet for å avdekke risiko for Downs syndrom mv (dette gjelder for eksempel Danmark, Finland, UK og Frankrike). Vi gjengir anbefalingene fra NICE 5 - retningslinjene (UK) siden disse også er omtalt i notatet fra Kunnskapssenteret. 5 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) - 7 -
I følge disse retningslinjene anbefales ultralyd i uke 11-13 for å - beregne svangerskapslengde - oppdage flerlingesvangerskap - påvise risiko for Downs syndrom (retningslinjene anbefaler ultralydundersøkelse kombinert med blodprøve av mor; KUB test) NICE-retningslinjene anbefaler at ultralydundersøkelse for å avdekke fosteravvik utføres i uke 18-20, og at ekkokardiografi av fosterhjertet inngår i denne undersøkelsen. NICE anbefaler ikke screening for hjertefeil ved hjelp av nakkeoppklaring. 6 Forutsetninger: Kapasitet og kompetanse Evalueringsrapporten peker på at kvalitetssikring av ultralydmålinger er viktig for å oppnå gode resultater. En liten systematisk unøyaktighet i målemetoden kan få store konsekvenser: Systematisk feilmåling av nakkeoppklaring for eksempel at den måles til å være 0.5 mm mindre enn den er kan redusere oppdagelse av trisomi 21 og andre avvik med 18 %. Måleforskjeller på 0.1 for stor til 0.2 mm for liten nakkeoppklaring fører til synlige forandringer av falsk positiv (måler avvik hos friske fostre) og falsk negativ ( normal måling hos fostre med kromosomavvik) rate. Evalueringsrapporten peker på at resultater fra ultralydundersøkelser og beregning av risiko for at noe er galt med fosteret må ha forutsigbar og god kvalitet. Dette krever spesiell kunnskap og erfaring hos helsepersonell som skal utføre undersøkelsene, og hos dem som skal beregne og tolke risiko. Vi har henvendt oss til relevante fagpersoner 6 i de fire helseregionene for å få kartlagt hva en eventuell utvidelse av tilbud om ultralyd i uke 11-13 vil medføre i form av ressurser og kompetanseoppbygging mv. Spørsmålene vi stilte er gjengitt nedenfor, sammen med en oppsummering av fagmiljøenes tilbakemeldinger. Hva slags kompetansekrav bør det stilles til leger/jordmødre som skal utføre ultralydundersøkelse i første trimester (uke 11-13)? Svar: Spesialopplæring i måling av nakkeoppklaring helst sertifisering, i tillegg til bred kunnskap og erfaring i diagnostisering av misdannelser og kategorisering av flerlingsvangerskap. Resertifisering for måling av nakkeoppklaring er viktig for å sikre en god standard over tid, ved å minimalisere feilmålinger. Dette innebærer også reduksjon av antallet falsk positive eller falsk negative. Den medisinsk ansvarlige ved hver enhet må sikre seg at den enkelte operatør har den kunnskap og ferdighet som er nødvendig (som for alle andre medisinske undersøkelser). Det finnes gode dataprogram som er utviklet for å beregne risiko for kromosomfeil ved tidlig ultralyd, evt. kombinert med blodprøve. Fetal Medicine Foundation (London) har et velutviklet program. Det er også utviklet et svensk program som vil være tilgjengelig for norske brukere. Begge program krever sertifisering med kvalitetssikring av den enkelte ultralydoperatør. 6 Vi har i hovedsak sendt spørsmålene til relevante fagpersoner i direktoratets referansegruppe for bioteknologi mv (Bioreferansegruppa), som i denne sammenheng representerer tre av helseregionene. I tillegg har vi henvendt oss til fagpersoner i Helse Nord, og noen andre fagpersoner som har bistått direktoratet tidligere. - 8 -
Er det mulig å anslå basert på nåværende tilbud hvor mange leger/jordmødre med spesialkompetanse på ultralyd det kan bli behov for dersom alle gravide skal få tilbud om ultralydundersøkelse i første trimester? Svar: Spørsmålet er egentlig hvor mange undersøkelser en lege/jordmor med spesialkompetanse kan utføre per dag. For øvrig blir det et regnestykke ut fra antall gravide og antall arbeidsdager i året. I dag utfører en jordmor 9 11 rutine ultralyd undersøkelser (18 uker undersøkelsen) per dag. Det er vanligvis satt av 30 min per undersøkelse. I tillegg kommer noe påfølgende kontorarbeid og dataregistrering for hver enkelt pasient. Antagelig vil en tidlig ultralyd undersøkelse kreve mer tid. Generelt er utførelse av ultralyd undersøkelser belastende for muskel- skjelettsystemet. Noen avdelinger har derfor gjennomført at jordmødre utfører ultralyd undersøkelser halve arbeidsdagen for så å ha andre jordmorrelaterte arbeidsoppgaver den resterende halvdelen. Dette vil kreve flere utdannede jordmødre. Hvis oppslutning om tidlig ultralyd blir tilsvarende som i Danmark, kan vi regne med at 90-95 % av de gravide ønsker tilbudet. Med ca en halv time pr undersøkelse da er ikke veiledning mv medregnet; kan det hvert år utgjøre mot 28 500 arbeidstimer på landsbasis. Undersøkelsen vil i så fall innebære omtrent samme arbeidsmengde som rutineultralydtilbudet. Hvis tilbudet skal utvides - er det kapasitet til å gi informasjon og veiledning til gravide som skal få utført ultralydundersøkelse i første trimester innenfor dagens rammer? Svar: Nei, det er umulig. Hvis dagens ordning med genetisk veiledning før undersøkelsen skal opprettholdes vil det kreve like mye ressurser som ultralydundersøkelsen (minst en halv time pr. gravid, tilsvarende antall stillinger). Det er mulig at dette bør omorganiseres, slik at genetisk veiledning forbeholdes gravide med på forhånd definert økt risiko og gravide med funn. Oppfølging av funn: Hvis flere gravide får tilbud om tidlig ultralyd antar vi at flere gravide også trenger videre oppfølging, for eksempel i form av fostermedisinske undersøkelser. I evalueringsrapporten står det at antallet ikke nødvendigvis blir vesentlig høyere, hvis kvaliteten på ultralydundersøkelsen i uke 11-13 er god nok. Er det mulig å anslå hvor stor andel av kvinner som har fått ultralyd i uke 11-13 (alle indikasjoner) som i dag får videre oppfølging/utredning ved fostermedisinsk senter pga funn? Og kan dette gi en pekepinn på hvordan situasjonen kan bli hvis tilbud om ultralyd i første trimester utvides? Svar: Ved en tidlig ultralydundersøkelse i den generelle befolkningen er det forventet at 3 til 6 % vil ha behov for oppfølgende undersøkelse (morkakeprøve eller fostervannsprøve) alt avhengig av terskelverdiene som benyttes. Disse vil ha bruk for umiddelbar oppfølging (1 time) og minst en kontrolltime seinere (1 time). - 9 -
Undersøkelsene i dag utføres på en gruppe med høy risiko. Eksempelvis ble ca 40 % av de 146 morkakeprøvene som ble utført ved OUS Rikshospitalet i 2010 ble utført pga funn ved tidlig ultralyd. Det er grunn til å tro at den prosentvise andelen som får utført morkakeprøve/fostervannsprøve etter tidlig ultralyd i dag er høyere enn den vil være dersom undersøkelsen utføres på en generell populasjon. Evalueringsrapporten og rapportene fra K-senteret om ultralyd peker på at det er viktig å avklare om tvillinger deler morkake, og at dette må gjøres i første trimester av svangerskapet. Er det mulig å anslå omtrent hvor mange tvillingeller flerlingesvangerskap som ikke oppdages før i uke 18? Svar: Tvillingsvangerskap oppdages hos de som har vært til ultralyd før uke 18 (opp mot 50 % av gravide i dag). 7 Kostnader ved å utvide dagens tilbud om ultralyd til gravide Ultralyd har en beregnet kostnadsvekt på 0,015 i DRG-systemet; da ligger også fordeling av felleskostnader som administrasjon m.m. inne. Vekten tilsier en beregnet kostnad på ca 555 kroner pr ultralydundersøkelse. Med 60 000 fødsler i året tilsier det kostnader på om lag 33 mill kroner pr år. Fosterdiagnostisk undersøkelse er vektet til 0,032; det vil si ca 1200 kroner. En vanlig konsultasjons DRG for gravide er vektet til 0,019; det vil si ca 700 kroner. Dette er gjennomsnittskostnader basert på kostnadsinformasjon fra sykehusene i forbindelse med utarbeidelse av DRG- vekter for ulike behandlinger, og som gir grunnlag for ISF-refusjon, Volum av disse tilleggsundersøkelsene er vanskelig å beregne. Hvis vi tar utgangspunkt i anslag fra fagmiljøene, kan vi få et inntrykk av kostnader. Et eksempel: Med anslagsvis 2500 fosterdiagnostisk undersøkelser og en oppfølgingstime kan kostnadene ved undersøkelsene bli Beregnet kostnad Volum Sum Ultralyd 555 60 000 33,3 mill Tilleggskonsultasjon 700 2500? 1,75 mill Fosterdiagnostikk 1200 2500? 3 mill Kostnader forbundet med kompetanseoppbygging og etablering av nye stillinger kommer i tillegg. 8 Gjeldende regelverk Bioteknologiloven definerer fosterdiagnostikk som en undersøkelse av fosterceller, foster eller den gravide for å få informasjon om fosterets genetiske egenskaper, eller for å påvise eller utelukke sykdom eller utviklingsavvik hos fosteret. Fostervannsprøver, morkakeprøver, ultralydundersøkelser mv som har dette som - 10 -
formål vil dermed omfattes av bioteknologilovens bestemmelser om fosterdiagnostikk 7. Retningslinjene om ultralyd i svangerskapet sier at ultralydundersøkelser er å betrakte som fosterdiagnostikk dersom formålet med undersøkelsen er å påvise eller utelukke sykdom eller utviklingsavvik hos fosteret. Hvis vi tar utgangspunkt i at ultralydundersøkelse i uke 11-13 utføres slik den er beskrevet i evalueringsrapporten og tidligere i dette notatet, inngår måling av nakkeoppklaring for å beregne risiko for kromosomavvik. Måling av nakkeoppklaring for å beregne risiko for kromosomavvik må betraktes som fosterdiagnostikk. Etter gjeldene regelverk 8 kan en fosterdiagnostisk ultralydundersøkelse bare tilbys hvis den gravide er 38 år eller eldre ved termin kvinnen eller hennes partner tidligere har fått et barn eller foster med alvorlig sykdom eller utviklingsavvik, eller har risiko for å få et barn med alvorlig sykdom kvinnen har brukt medisiner som kan skade fosteret i spesielle tilfeller, hvis den gravide er i en vanskelig livssituasjon og mener at hun ikke kan klare den ekstra belastningen som et sykt eller funksjonshemmet barn vil medføre. Retningslinjene ble godkjent av Stortinget, og må derfor tillegges stor vekt. Dette betyr sannsynligvis at et tilbud om ultralyd i uke 11-13 til alle gravide ikke kan innføres før saken er behandlet av Stortinget, for eksempel gjennom en lovendringsprosess. 7 Ultralydundersøkelser i den alminnelige svangerskapsomsorgen regnes ikke som fosterdiagnostikk. Både rutineundersøkelsen i uke 17 19 og ultralydundersøkelser på medisinsk indikasjon faller derfor utenfor bioteknologilovens bestemmelser. Veiledende retningslinjer for bruk av ultralyd i svangerskapet beskriver formålet med ultralydundersøkelser på medisinsk indikasjon nærmere: Det er å avklare en klinisk situasjon, for eksempel at kvinnen har smerter eller blødninger, for stor/for liten uterus eller uro for at svangerskapet ikke utvikler seg normalt. 8 Bioteknologiloven kapittel 4, lovens forarbeider og veiledende retningslinjer for bruk av ultralyd i svangerskapet. - 11 -
Vedlegg: A Rapporter fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten A.1 Rapport: Rutinemessig ultralydundersøkelse i svangerskapet (2008) Kunnskapssenteret fikk i 2006 oppdrag å vurdere effekt og diagnostisk verdi av rutinemessig ultralyd i første og tredje trimester i svangerskapet, både på mors og fosterets helse. Helsedirektoratet stilte en rekke spørsmål om nytteverdi av ultralyd for terminfastsettelse, screening for utviklingsavvik (Downs syndrom, hjertefeil, nevralrørsdefekter og andre sykdommer) og påvisning av flerlingesvangerskap (se ovenfor). Konklusjoner om ultralydundersøkelse i uke 11-13, sammenlignet med uke 17-19: ultralydundersøkelse i første halvdel av svangerskapet resulterte gjennomgående i en mer presis terminberegning, det vil si som oftere traff reell fødselsdato ±14 dager (ultralyd var mer presis enn metode basert på kvinnens siste menstruasjon) ultralydundersøkelse for nakkeoppklaring (NT) er mer effektivt enn vurdering basert på kvinnens alder for å finne Downs syndrom. Vi fant at undersøkelse i andre trimester hadde lavere sensitivitet for å finne foster med kromosomfeil enn i første trimester. undersøkelse av nakkeoppklaring er en moderat til lite effektiv metode for å finne alvorlige hjertefeil rutinemessige screeningprogrammer har ikke ført til økt forekomsten av angst og depresjon eller bekymringer blant de fleste gravide det ser ut til at kvinner får god informasjon, men det er utfordringer i å informere godt om nakkeoppklaringer og blodprøver. Konklusjon: Basert på forskningslitteraturen, finner vi ingen tilleggseffekt av å innføre rutinemessig ultralydundersøkelse i første trimester (uke 11 13) eller i tredje trimester (uke 32 34). Dersom man vurderer å undersøke for å finne fostre med økt risiko for kromosomfeil, er undersøkelse i første trimester, kombinert med blodprøve, mest hensiktsmessig. A.2 Notat: Tidlig ultralyd for påvising av hjertefeil (februar 2011) Rapporten fra 2008 gir ikke tilstrekkelig grunnlag til å vurdere den medisinske betydning av ultralydundersøkelse i uke 11-13 for mor/paret og barnets helse, og konkluderer ikke med hensyn på oppdagelse av hjertefeil. I forbindelse med evalueringen av bioteknologiloven ba Helsedirektoratet om å få belyst dette, og i tillegg få oppdatert rapporten fra 2008. Oppdatering av rapporten fra 2008 ble ikke prioritert. Spørsmålene fra Helsedirektoratet og notatets konklusjoner: Tidlig ultralyd i uke 11-13 med måling av nakkeoppklaring skiller dårlig mellom friske fostre og fostre med hjertefeil. Ved ultralyd i uke 11 13 oppdages færre hjertefeil enn ved undersøkelser i uke 17 19, og de fleste funn ved tidlig ultralyd er falske positive. Nytten ved en negativ ultralyd (det vil si ingen funn av misdannelser) vil med relativ høy sannsynlighet gi den gravide en forsikring om at fostret ikke har misdannelser eller avvik. En positiv ultralyd i første trimester vil derimot kunne føre til engstelse hos den gravide, og hos over halvparten vil dette være engstelse uten grunn. - 12 -
Hvor effektiv er måling av nakkeoppklaring i uke 11 13 for å avdekke hjertefeil hos fosteret? Ultralyd i første trimester med måling av nakkeoppklaring skiller dårlig mellom friske fostre og fostre med hjertefeil. Kvalifikasjonene og erfaringene både til den som gjennomførte undersøkelsen og senteret har betydning for påvisningsratene. Hvilke feil oppdages ved måling av nakkeoppklaring i uke 11 13, sammenlignet med undersøkelse i uke 17 19? Ved ultralyd i uke 11 13 oppdages færre hjertefeil enn ved undersøkelser i uke 17 19, og de fleste funn er falske positive. Ultralyd med måling av nakkeoppklaring har lav sensitivitet (under 0,5) både ved lav terskel for nakkeoppklaring ( 3,0 mm eller 95 %-persentil) og ved høyere terskel ( 3,5 mm eller 99 %-persentil). Hvilken betydning har dette for barnets helse? Over halvparten av fostre med hjertefeil kan diagnostiseres ved ultralyd i uke 17 19. Betydningen av dette er bedre oppfølging av den gravide, planlegging av fødsel og muligheter for å behandle den nyfødte etter fødsel. Vi fant ingen systematiske oversikter eller randomiserte kontrollerte studier om betydning av tidlig ultralyd (uke 11 13) for fosterets prognose, og heller ingen registrerte pågående studier. 39 Konklusjon Er det forskjell i behandlingseffekt og prognose hos barn hvor hjertefeil er avdekket etter ultralyd i uke 11 13, sammenlignet med uke 17 19 og der hjertefeil først er påvist etter fødsel? Vi fant ingen systematiske oversikter eller studier som har vurdert om tidlig ultralyd gir bedre prognose for fosteret, sammenlignet med ultralyd i uke 17 19. Hvor mange dødelige tilstander oppdages ved ultralyd i uke 11 13, sammenlignet med ultralyd i uke 17 19? Det er begrenset hvor mange utviklingsavvik som kan oppdages i første trimester, vi identifiserte flere pågående studier. Hvilken betydning har tidlig oppdagelse av dødelige tilstander for somatiske forhold hos kvinnen? Vi har ikke funnet systematiske oversikter som har vurdert somatiske forhold, og vi har ikke søkt etter eller vurdert primærstudier. Hvilken betydning har tidlig oppdagelse av dødelige tilstander for psykisk helse og psykologiske forhold hos kvinnen og mannen? Aktuelle tilstander kan for eksempel være manglende hjerne hos fosteret, trisomi 13 eller 18. Måleparametere kan for eksempel være belastning ved abort. Positive funn med ultralyd øker angstnivået hos gravide, og selv i tilfeller der dette avkreftes senere, er angstnivået høyere i resten av svangerskapet. Kvinner som tok abort på grunn av funn på ultralyd hadde ikke signifikant endring i psykisk helse. I hvilke tilfeller fører påvisning av alvorlige tilfeller til abort? Selvvalgt svangerskapsavbrudd er noe høyere for kvinner som har tilbud om ultralydundersøkelse sammenlignet med kvinner som ikke har tilbud om rutinemessig ultralyd. - 13 -
B Rapport fra SBU Rapporten Metoder för tidig fosterdiagnostik fra Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i Sverige ble publisert i desember 2006. Dette er en systematisk litteraturoversikt som blant annet ser på medisinsk nytte av tidlig ultralyd. Resultatene i denne rapporten er sitert av Kunnskapssenteret og fagmiljøene. Mange av studiene som er referert i denne rapporten er utført på en uselektert populasjon, derfor er de relevante for problemstillingen. Vi gjengir de viktigste konklusjonene 9 Konklusjoner som er relevant med tanke på ultralydundersøkelse i uke 11-13. Måling av nakkeoppklaring for å påvise Downs syndrom eller andre avvik - Sensitiviteten för nackuppklarningsscreening för upptäckt av Downs syndrom i en allmän grupp gravida kvinnor som inte utvalts pga särskilda omständigheter (oselekterad population) varierar mellan 43 och 92 procent. (Evidensstyrka 1) - Andelen kvinnor som vid nackuppklarningsscreening får besked om ökad risk (andelen positiva testresultat) för kromosomavvikelse är mindre än 5 procent i de flesta studier av oselekterade populationer. Till största delen kommer dessa att utgöras av falskt positiva testresultat. (Evidensstyrka 1) - Nackuppklarningsscreening är effektivare än riskvärdering baserad på kvinnans ålder för upptäckt av Downs syndrom genom att förhållandet mellan sensitiviteten och andelen positiva testresultat är bättre. (Evidensstyrka 1) - Med nackuppklarningsscreening minskar möjligen andelen kvinnor som genomgår invasiv provtagning för kromosomanalys jämfört med om ålder används som urvalskriterium, men det vetenskapliga underlaget medger ingen slutsats. - Sensitiviteten för nackuppklarningsscreening för upptäckt av andra kromosomavvikelser än Downs syndrom varierar i en oselekterad population mellan 33 och 92 procent. Andelen kvinnor som får besked om ökad risk (andelen positiva testresultat) är mindre än 5 procent. (Evidensstyrka 1) Kombinasjon av tidlig ultralydundersøkelse, blodprøve av mor og mors alder - Kombinerat test i första trimestern har i en högriskgrupp en sensitivitet för Downs syndrom som varierar mellan 85 och 100 procent då andelen testpositiva utgör 7 till 10 procent. I en oselekterad population varierar sensitiviteten mellan 73 och 93 procent med 2 till 7 procents positiva testresultat. (Evidensstyrka 1) - Kombinerat test i första trimestern har en högre sensitivitet för Downs syndrom än enbart nackuppklarningsmätning vid samma andel testpositiva resultat. (Evidensstyrka 1) Påvisning av strukturelle avvik - Sensitiviteten för upptäckt av fostermissbildningar vid rutinultraljudsundersökning vid cirka 18 graviditetsveckor varierar i olika studier mellan 19 och 80 procent och andelen falskt positiva testresultat mellan 0,06 och 0,5 procent. (Evidensstyrka 1) 9 Vi gjengir hovedsaklig konklusjonen med evidensstyrke 1 som betyr at konklusjonen understøttes av et sterkt vitenskaplig grunnlag; minst to vitenskaplige arbeider med høyt kvalitet. Hele rapporten og en kortversjon kan lastes ned fra www.sbu.se. - 14 -
- Sensitiviteten avseende fostermissbildningar är möjligen lägre om rutinultraljudsundersökning utförs vid 12 istället för vid 18 graviditetsveckor. Det vetenskapliga underlaget medger dock ingen säker slutsats. - Trots att risken teoretiskt sett torde vara stor att även svåra och allvarliga missbildningar inte skulle kunna upptäckas vid en ultraljudsundersökning som utförs tidigt i graviditeten så är det möjligt att en ultraljudsundersökning som utförs vid 12 istället för vid 18 graviditetsveckor leder till att dödliga och allvarliga missbildningar upptäcks tidigare. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt för säker slutsats. Påvisning av hjertefeil - Sensitiviteten avseende upptäckt av medfödda allvarliga hjärtfel vid rutinultraljudsundersökning vid 18 22 graviditetsveckor varierar mellan 0 och 66 procent. Om en rutinultraljudsundersökning utförs vid 12 14 graviditetsveckor är motsvarande siffra 0 till 58 procent. (Evidensstyrka 1) - Mätning av nackuppklarning har låg sensitivitet för hjärtfel och kan inte effektivt skilja mellan foster med och utan hjärtfel. (Evidensstyrka 1) - Sannolikt upptäcks färre av de befintliga hjärtfelen när rutinultraljudsundersökning utförs vid 12 istället för vid 18 22 graviditetsveckor. Detta gäller även om 12-veckorsundersökningen inkluderar nackuppklarningsmätning och om ökad nackuppklarning utgör indikation för utvidgad fosterundersökning vid 18 22 graviditetsveckor. Det vetenskapliga underlaget medger dock ingen säker slutsats. Psykologiske aspekter - Ökad kunskap ökar inte kvinnans oro. Information som behövs för att minska stress och oro bör förmedlas på samma sätt som inför andra medicinska ingrepp. Ökad oro inför undersökning, i väntan på besked eller efter information om ökad risk eller skada är en naturlig reaktion hos kvinnan/paret. (Evidensstyrka 1) C Innspill fra norske fostermedisinere 10 Norske fostermedisinere er kritiske til rapportene om ultralyd fra Kunnskapssenteret og har formidlet sine konklusjoner om ultralyd i uke 11-13: - Rutinemessig ultralyd har ikke ført til økt forekomst av angst og depresjon eller bekymringer blant de fleste gravide - Kvinner ønsker tidligst mulig beskjed dersom noe er alvorlig galt. Ved dødelige utviklingsavvik er det en fordel med abort i uke 12-14 framfor uke 18-20. - Kombinert test (KUB test = ultralyd + blodprøver + alder) er den beste metoden for å bedømme sannsynlighet for kromosomfeil hos fosteret. Metoden er i dag et tilbud til norske kvinner over 38 år, og antallet fostervannsprøver på grunn av mors alder reduseres ved bruk av metoden. Helsedirektoratets rapport Evaluering av bioteknologiloven status og utvikling på fagområdene som reguleres av loven drøfter ulike modeller ved innføring av ultralyd i uke 12 i Norge. Ultralyd i uke 12 som ledd i svangerskapsomsorgen, som nå blir diskutert innført i Norge, innebærer ikke 10 Brev fra norske fostermedisinere til Helsedirektoratet datert 24. februar 2011-15 -
blodprøver eller individuell risikoberegning. Dette er en dårligere metode til å oppdage kromosomfeil enn KUB test (den såkalte danske modellen ). - Diagnostisering av hjertefeil før fødsel gir bedre oppfølging av gravide, planlegging av fødselen og muligheter for overføring av foster i mors liv til Rikshospitalet for umiddelbar behandling av den nyfødte. En påviser færre hjertefeil ved ultralyd i uke 12 enn i uke 18. Metoden kan imidlertid ha verdi som tilleggsundersøkelse i uke 12, og data viser at flere hjertefeil vil kunne oppdages ved å kombinere funn fra uke 12 og uke 18. - Ultralyd i uke 12 er den beste metoden til å identifisere eneggede tvillinger som deler morkake. Slike tvillinger krever et skreddersydd overvåkingsopplegg. En liten andel slike tvillinger kan få nødvendig livreddende behandling i utlandet dersom de utvikler tvilling transfusjonssyndrom. - Det er ikke påvist skadelige effekter av ultralyd i svangerskapet. - 16 -