Et faghefte fra NSO Næringslivets sikkerhetsorganisasjon Gjeldende per oktober 2011 Risikoanalyse
Innhold 1 Innledning...5 1.1 Bakgrunn...5 1.2 Hvorfor risikoanalyser?...6 1.3 Umiddelbar nytteverdi...8 1.4 Hovedinnhold i heftet...8 1.5 Myndighetskrav...9 1.6 Begreper...10 1.7 Definisjoner...13 2 Planlegging og organisering av arbeidet...14 2.1 Risikoanalysens hovedelementer...14 2.2 Organisering av arbeidet...15 2.3 Deltagelse fra de ansatte prosjektgruppe...16 2.4 Hvilken risiko kan bedriften akseptere?...16 3 Beskrivelse av analyseobjektet...17 4 Kartlegging av uønskede hendelser/tilstander...19 5 Konsekvens- og sannsynlighetsvurdering...23 5.1 Konsekvensanalyse...23 5.2 Konsekvenskjede...24 5.3 Beskrivelse av konsekvens...25 5.4 Fastsette sannsynlighet...26 5.5 Årsaker...27 2
6 Vurdering av risiko...28 6.1 Vurdering av risiko for enkelthendelser...28 6.2 Sammenstilling av risiko for alle hendelser...30 7 Risikoreduserende tiltak...31 8 Presentasjon av resultater: rapport...33 8.1 Hensikten med rapporten...33 8.2 Innhold i rapporten...34 8.3 Vanlige feil ved gjennomføring av analysen...37 9 Analysen er ferdig hva nå?...38 9.1 Gjennomføring av handlingsplan...38 9.2 Beskrivelse av nød- og ulykkessituasjoner...38 9.3 Oppdatering av risikoanalysen...40 10 Referanser...41 11 Vedlegg...43 12 Eksempler...49 3
4
1 Innledning 1.1 Bakgrunn NSO har utarbeidet ulike publikasjoner til bruk i industrivernarbeidet.. Publikasjonene kan deles inn i fire hovedområder, eller aktiviteter, som angitt i figuren under. Dette fagheftet omhandler i hovedsak risikoanalyse, og går inn under aktiviteten kartlegge og vurdere risiko. PLAN Vurdere og forbedre Kartlegge og vurdere risiko Iverksette og drifte Dette fagheftet om risikoanalyse kan også brukes av virksomheter som ikke har krav om industrivern. Innholdet er allmengyldig for alle som skal gjennomføre risikoanalyse i egen virksomhet. 5
1.2 Hvorfor risikoanalyser? Mennesker har et fundamentalt behov for sikkerhet og trygghet. Derfor er vi alle levende opptatt av de aktiviteter og forhold, som på kort eller lang sikt, kan bety en trussel mot liv og helse, mot miljø og materielle verdier. Ulykker representerer et problemområde som tar flere liv enn kreft. Økonomisk koster ulykkene vårt samfunn flere titalls milliarder kroner per år i helsetjenester, tapte arbeidsinntekter og materielle og miljømessige ødeleggelser. Ulykkene medfører tre hovedtyper av skader: Skader på personer Skader på miljøet Skader på materielle verdier eller annen form for økonomisk tap Risiko for personer og miljø er i stor grad styrt gjennom offentlige pålegg og krav mens materiell-/økonomisk risiko i hovedsak er overlatt til den enkelte virksomhet. Industrien representerer både en betydelig skadeandel og et betydelig skadepotensiale på alle tre områdene. Å analysere hvilke farer som truer bedriften og de ansatte, og arbeide systematisk for å forebygge skader, bør derfor inngå i enhver bedrifts oppgaver. Med risikoanalyse menes en systematisk fremgangsmåte for å beskrive og/eller beregne risiko. Risikoanalysen utføres ved kartlegging av uønskede hendelser, og årsaken til og konsekvenser av disse. Risikoanalyse er med andre ord en metode som lærer oss å være etterpåklok på forhånd. En kan si at hensikten med analysen er å: gi en oversikt over de farer som eksisterer gi retningslinjer for å prioritere risikoreduserende tiltak være ett verktøy som hjelper en å avgjøre når sikkerheten er god nok Inkludert i materielle/økonomiske skader ligger det en rekke forhold som kan gi betydelige tap. Disse forholdene kan f.eks. være tap av produksjon eller leveranse, tap av informasjon eller omdømme. Selv om bedriften har gode forsikringer, kan kostnadene ved å bøte på skadene, reparere, bygge nytt, anskaffe nytt utstyr, og spesielt vinne tilbake et tapt marked, bli så store at de kan true bedriftens eksistens. Også ved personskade eller skader på miljøet kan en som oftest også påregne økonomisk tap. For samfunnet generelt ser vi en økende risiko i form av aktiviteter som tyveri, ran, svindel, gisseltaking, informasjonstyveri, datasvindel o.l. Slike uønskede hendelser kan derfor med fordel inkluderes i en risikoanalyse. 6
Noen fakta om sikkerhetsproblematikken: Sikkerheten kan aldri bli absolutt Sikkerheten er avhengig av handlinger og valg, både av enkeltindivider og grupper Sikkerhetsvurderingene i næringslivet vil ofte være påvirket av sjeldne. hendelser med store konsekvenser Styring av sikkerhet er en vanskelig oppgave. Både analyser og beslutninger bør skje på basis av et så bredt teknisk, økonomisk, kulturelt, politisk og psykologisk grunnlag som mulig. Samtidig er det viktig at de metoder som benyttes for å analysere risikobildet, er så enkle og brukervennlige at de blir benyttet. Det finnes en rekke metoder for utførelse av risikoanalyser. Første steg vil i de fleste tilfeller være en grov kartlegging av risiko, dvs. utføre en grov risikoanalyse. Den metoden for grov risikoanalyse som beskrives i dette heftet krever ingen forkunnskaper om risikoanalyse, og vil derfor være et godt utgangspunkt for de fleste bedrifter. I mange industribedrifter er forholdene så oversiktlige at en slik grov risikoanalyse vil være et tilstrekkelig grunnlag for tilpassing av industrivernet, og for det sikkerhetsarbeid som bedriften trenger. Metoden er også anvendelig på andre områder enn de som sorterer under Næringslivets sikkerhetsorganisasjon. 7
1.3 Umiddelbar nytteverdi Den umiddelbare nytteverdien av risikoanalysen kan være: Fremmer holdning til å tenke sikkerhet i det daglige arbeidet. Skaper et oversiktlig bildet av bedriftens risiko og sårbare punkter. Tiltak kan iverksettes på de områder hvor behovet er størst, analysen gjør prioriteringen lettere. Gir innspill til aktuelle nød- og ulykkessituasjoner som igjen benyttes for tilpassing av beredskap og etablering av beredskapsplaner. Samler ressurspersoner i et forum hvor en tar seg tid til å diskutere sikkerhet. Analysen er viktig dokumentasjon overfor offentlige myndigheter,. forsikringsselskap, osv. En risikoanalyse gjennomført etter de prinsipper som det her er redegjort for, vil være et meget sentralt dokument i bedriftens helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. Forutsetningene er at resultatene følges opp med aktiv handling. 1.4 Hovedinnhold i heftet Analysemetoden som er beskrevet gir et oversiktlig, men grovt risikobilde. I bedrifter med stort risikopotensiale eller spesielle behov, vil det ofte være nødvendig med mer detaljerte analyser av hele eller deler av bedriften etter at grovanalysen er avsluttet. Selve risikoanalysen inndeles i ulike hoveddeler. Disse er: planlegging og organisering av arbeidet, inkl. spesifisere mål, rammebetingelser, akseptkriterier osv. beskrivelse av analyseobjektet kartlegging og identifisering av uønskede hendelser/tilstander konsekvens- og sannsynlighetsvurdering av uønskede hendelser/tilstander beskrivelse av risiko og sammenligning med akseptkriterier vurdering av mulige tiltak, handlingsplan dokumentasjon av analysen, rapport oppfølging av analysen, ajourhold Oppbygging og innhold i metoden bygger på Norsk Standard NS 5814.. Standarden kan med fordel benyttes som tilleggsinformasjon til dette fagheftet. 8
1.5 Myndighetskrav Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid (Internkontrollforskriften) som er felles for HMS-myndighetene, stiller krav om risikokartlegging og vurdering: Den som er ansvarlig for virksomheten, har et særlig ansvar for å påse at virksomhetens aktiviteter utøves i samsvar med forskriftens krav. Dette ansvaret innebærer bl.a.: ansvar for å kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risiko, samt utarbeide tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene ansvar for innføring og utøving av et styringssystem som skal sikre og dokumentere at aktivitetene planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med forskriftenes krav Krav om kartlegging og vurdering av risikoforhold er også gitt i retningslinjer for industrivern. Plikt til å utføre risikoanalyse gjelder for alle industrivernpliktige bedrifter, uansett beredskapsklasse. Industrivernledelsen skal i samråd med bedriftens ledelse sørge for at det blir utført en risikoanalyse for å kartlegge sannsynligheten for uønskede hendelser og de konsekvenser disse kan medføre for de ansatte, miljøet og bedriften. Resultatene fra risikoanalysen skal gi grunnlag for planlegging og gjennomføring av forebyggende og beredskapsmessige tiltak. Kartlegging og analyse av risikoforhold skal være en kontinuerlig prosess i bedriftene. Virksomheten bør ha etablert en rutine for gjennomføring av risikoanalyse som sier noe om: når skal den gjennomføres (hvor ofte, hva utløser evt. behov for ny analyse eller revisjon av tidligere analyser) hvem skal ta initiativ til gjennomføring/revisjon hvem skal delta på analysen hvem skal følge opp resultatene av analysen og eventuelle tiltak 9
} Risikoanalyse 1.6 Begreper 1.6.1 Risiko Risiko uttrykker muligheten for tap. En uønsket hendelse er en hendelse eller tilstand som kan medføre skade på mennesker, miljø og materiell, eller annen form for økonomisk tap. En ulykke er en ufrivillig, ikke planlagt og plutselig hendelse, som medfører skade. På samme måte er skade det konkrete påviselige resultat av en ulykke. Begrepene ulykke og skade brukes om hverandre og kan ha ulik betydning i de forskjellige fagmiljøer. Innen forsikringsnæringen brukes f. eks. skade generelt om tilfeller hvor det kan være tale om erstatningsutbetalinger, mens begrepet ulykke brukes om personskade. Risikobegrepet uttrykker en antagelse om hvor stor sannsynlighet det er for at et mulig tap inntreffer. I tap ligger at vi mister noe av verdi som kan være: mennesker (liv, helse), miljø, materiell, produksjon, informasjon og omdømme. Når risikoen angis, uttrykkes en spådom om muligheten for, og følgene av, en uønsket hendelse. Denne spådommen må bygge på erfaringer man har om tilsvarende forhold fra tidligere. Slike erfaringer kan være uttrykt gjennom f. eks. ulykkesstatistikk eller den oppfatning man har av en bestemt situasjon. Risikobegrepet er satt sammen av to grunnbegreper: sannsynlighet og konsekvens og kan settes i sammenheng slik: RISIKO sannsynlighet for at en uønsket hendelse inntreffer og konsekvens av hendelsen hvis den inntreffer 10
Det er ikke mulig å snakke om risiko uten at man tar hensyn til begge begrepene og ser disse i sammenheng. For å vise hvordan de to begrepene påvirker risikoen, kan vi benytte et enkelt diagram med økende sannsynlighet på høydeaksen og økende konsekvens på lengdeaksen. LAV RISIKO MIDDELS RISIKO HØY RISIKO Risikoen relatert til en uønsket hendelse øker med økende sannsynlighet eller konsekvens. I diagrammet vil dette si at risikoen øker etter hvert som en beveger seg oppover eller mot høyre. Diagrammet illustrerer også at både sannsynlighet og konsekvens er av betydning for fastsettelse av risiko. Sikkerhet er evne til å unngå skade på eller tap av mennesker, ytre miljø og materielle verdier på grunn av akutte, utilsiktede hendelser (ulykker, uhell) eller kriminelle handlinger. Sikkerhet i betydningen absolutt fravær av risiko er et ideal eller en illusjon uten forankring i virkeligheten. Begrepet sikkerhet benyttes derfor ofte om risikonivåer der det inngår en akseptert eller underforstått vurdering av risikoen. Det kan f. eks. være at: man finner seg i å leve med risikoen det er et ønskelig eller akseptabelt risikonivå man søker å oppnå muligheten for tap vurderes mot nytteverdien av aktiviteten eller produktet. 11
1.6.2 Hva er akseptabel risiko Det er en del generelle forhold som påvirker hvor viktig vi synes det er å sette inn tiltak for å forhindre fremtidige tap. Dette er bl.a. knyttet til frykt for store ulykker, grad av frivillighet og kontroll over situasjonen og frykt for det ukjente. Ulykker med liten sannsynlighet, men stor konsekvens, oppleves ofte som farligere enn normale og vanlige ulykker. Risiko som en selv har liten innflytelse på eller er avmektig ovenfor, oppleves som farligere enn de typer risiko en selv kan påvirke. De typer av risiko som er fjerne i tid og rom oppfattes som mindre farlige enn de nære. I tillegg er det store individuelle variasjoner i opplevelse og forståelse av risiko. Man må ta hensyn til at det kan være ulik oppfatning om hva som er akseptabelt i ulike grupperinger som: ansatte eiere ledelse naboer kunder/leverandører samfunnet myndigheter Bedriften må ta hensyn til alle disse forholdene når en skal avgjøre hva som er akseptabel risiko og når det er nødvendig å gjennomføre tiltak. Bruk av akseptkriterier for risiko betyr ikke at en aksepterer at ulykkeshendelser inntreffer. Enhver ulykkeshendelse er uønsket. Det ideelle og langsiktige mål er ingen ulykker. En aksepterer imidlertid risikoen knyttet til hendelsen, dersom det: finnes en tilstrekkelig liten sannsynlighet for at hendelsen skal inntreffe og/eller konsekvensene av denne hendelsen kan kontrolleres Det vil si at sikkerheten er vurdert til å være god nok. Måten en uttrykker risiko og formulerer akseptkriteriene på vil variere ut fra risikonivået på bedriften. I mange tilfeller brukes beskrivende uttrykk, i andre tilfelle brukes tall. Oftest anses en løsning som akseptabel dersom dette er den overveiende oppfatningen til en eller flere personer som representerer de nødvendige fagområder, og som har den nødvendige kunnskap og erfaring til å foreta en velbegrunnet vurdering. Utgangspunktet er da praksis og tradisjoner innenfor sammenlignbar aktivitet. Aksept oppnås dersom en kan vise at risikoen for den aktuelle løsning ikke er høyere enn for etablert eller akseptert praksis. Som et eksempel kan nevnes: Alle vet at dersom et passasjerfly styrter er konsekvensene enorme, men at sannsynligheten for at flyet du tar skal styrte er svært liten. Du aksepterer. risikoen og flyr fordi nytten oppleves som større enn risikoen. 12
1.7 Definisjoner Risikoanalysemetoden som er beskrevet i dette heftet tar utgangspunkt i. definisjonene fra Norsk Standard 5814. De mest sentrale definisjonene i. NS 5814 er gjengitt under. Akseptkriterier: Kriterier basert på forskrifter, standarder, erfaring og/eller teoretisk kunnskap som legges til grunn for beslutninger om akseptabel risiko. Akseptkriterier kan uttrykkes med ord eller være tallfestet. Analyseobjekt: Tekniske, organisatoriske, miljømessige og menneskelige systemer/forhold som omfattes av risikoanalysen. Konsekvens: Mulig følge av en uønsket hendelse. Konsekvenser kan uttrykkes med ord eller som en tallverdi for omfanget av skader på mennesker, miljø eller materielle verdier. Konsekvensanalyse: Systematisk fremgangsmåte for å beskrive og/eller beregne mulig skadeomfang på mennesker, miljø og materielle verdier som følge av uønskede hendelser. Risiko: Uttrykk for den fare som uønskede hendelser representerer for mennesker, miljø eller materielle verdier. Risikoen uttrykkes ved sannsynligheten for og konsekvensene av de uønskede hendelsene. Risikoanalyse: Systematisk fremgangsmåte for å beskrive og/eller beregne risiko. Risikoanalysen utføres ved kartlegging av uønskede hendelser, og årsaken til og konsekvenser av disse. Risikoreduserende tiltak: Tiltak med sikte på å redusere sannsynlighet for og/eller konsekvensen av uønskede hendelser. Uønsket hendelse: en hendelse eller tilstand som kan medføre skade på mennesker, miljø og materiell eller annen form for økonomisk tap. Årsaksanalyse: Systematisk fremgangsmåte for å beskrive og/eller beregne sannsynligheten for årsaker til uønskede hendelser. 13
2 Planlegging og organisering av arbeidet 2.1 Risikoanalysens hovedelementer Selve risikoanalysen inndeles i ulike hoveddeler. Disse er: organisering av arbeidet, inkl. spesifisere mål, rammebetingelser,. akseptkriterier osv. beskrivelse av analyseobjektet kartlegging og identifisering av uønskede hendelser/tilstander konsekvens- og sannsynlighetsvurdering av uønskede hendelser/tilstander beskrivelse av risiko og sammenligning med akseptkriterier vurdering av mulige tiltak, handlingsplan dokumentasjon av analysen, rapport oppfølging av analysen, ajourhold I det følgende vil hver av disse hoveddelene bli nærmere beskrevet. Det anbefales å lese hele heftet før en begynner på analysearbeidet. Skjemaer som kan benyttes under analysen og eksempler på ferdig utfylte skjemaer, finnes fortløpende i teksten og som vedlegg bakerst i heftet. 14
2.2 Organisering av arbeidet Når en bedrift skal utføre en risikoanalyse, er det meget viktig at arbeidet. organiseres på en hensiktsmessig måte. Det gjelder både forberedelsene til, og selve gjennomføringen av analysen. Det er derfor nødvendig at bedriftens ledelse beskriver bakgrunn og mål for risikoanalysen. Det overordnede målet med risikoanalysen bør alltid være å øke sikkerheten på bedriften. Dette medfører at risikoreduserende tiltak må iverksettes hvis resultatene viser at risikoen er for høy. Første gang en risikoanalyse utføres vil det derfor være naturlig å prøve å identifisere de viktigste risikoforholdene på hele bedriften slik at en kan ta tak i disse. Senere kan en etter behov gå mer i detalj på enkelte områder. Målet med disse analysene kan f.eks. være å få bekreftet eller avkreftet at risikoen er som antatt, eller for å se virkningen av forskjellige alternative tiltak. Etter som sikkerhetsnivået i bedriften øker kan det også være behov for mer detaljerte analyser av enkelte operasjoner osv. Hvilke begrensninger og rammebetingelser som gjelder for analysen bør defineres ut fra målsetningen med analysen. Skal den omfatte hele bedriften eller bare visse deler, skal den behandle alle, eller bare spesielle typer av risiko, osv. Ved fastsettelse av rammebetingelsene må det tas hensyn til ressurser, tidsfrister, tilgang på data og informasjon og andre faktorer som kan virke begrensende for omfanget av analysen. Første gang bedriften gjennomfører en risikoanalyse anbefales det at metoden først prøves ut på et begrenset område på bedriften. Bedriften blir da kjent med metodikken og kan lettere vurdere tidsbehov, rammebetingelser, begrensninger, osv. for analyse av hele bedriften. 15
2.3 Deltagelse fra de ansatte prosjektgruppe Selve risikoanalysen bør ledes av en koordinator/prosjektansvarlig og utføres av en eller flere arbeidsgrupper. Gruppen(e) bør ikke være for stor og ledes av en person som kan metoden og som er i stand til å gi de øvrige en innføring i denne. Et viktig krav er at noen av de som er med i gruppen, er godt kjent med det objektet som skal analyseres. Enkelte av gruppemedlemmene kan derfor være faste og andre skiftes ut underveis, slik at ansatte fra de ulike avdelinger eller anlegg som vurderes, alltid er representert i gruppen. Deltakerne bør også representere forskjellige nivåer i linjeorganisasjonen, slik at arbeidet kan aksepteres av alle i bedriften, og at de ansatte føler et eierskap til produktet. Før selve arbeidet med analysen starter bør det gjennomføres et oppstartmøte for å gjøre arbeidsgruppen(e) kjent med bakgrunn, mål, forutsetninger og rammer for analysen. Det kan også være nyttig å engasjere spesialister utenfor bedriften til å delta i arbeidet (representanter fra brannvesen, forsikringsselskaper, forskningsinstitutter, konsulentfirmaer, etc.). 2.4 Hvilken risiko kan bedriften akseptere? Akseptkriteriene kan være tallfestet eller beskrevet med ord, og skal vanligvis utarbeides før selve risikoanalysen er gjennomført. Hvis bedriften ikke har erfaring med bruk av risikoanalyse kan evt. denne fasen gjennomføres etter at risikoanalysen er gjennomført. Akseptkriteriene bør utarbeides av virksomhetens ledelse, i samarbeid med de ansatte. Se ellers kap. 1.6.2 og kap. 6 for mer informasjon om akseptkriterier. 16
3 Beskrivelse av analyseobjektet Første fase i risikoanalysen er en beskrivelse av det objekt som skal analyseres. Beskrivelsen bør omfatte alle elementer som kan påvirke resultatene fra analysen (forutsetninger) og disse bør inngå som et vedlegg til rapporten. Ofte er objektet hele bedriften, og man bør da foreta en oppdeling av bedriftens anlegg i naturlige analyseobjekter ut fra lokale forhold. Beskrivelsen vil bestå av en generell del som gjelder hele bedriften og en mer spesiell del som beskriver de enkelte enheter som skal analyseres. Samvirke med, og avhengighet av omverdenen (energiforsyning, råstoff,. leverandører, kunder, naboer, osv.), og bistand fra andre ved ulykkessituasjoner (avstand/tid til sykehus, kommunalt brannvesen, osv.) vil være vesentlige faktorer som må beskrives. Hvis bedriften håndterer farlige stoffer, vil værstatistikk være av betydning (dominerende vindretning, luftfuktighet, strømningsforhold, osv.). Av andre ting som kan inngå nevnes lokalisering av flaskehalser i produksjonen, lokalisering av verdikonsentrasjoner samt foreliggende statistikk for person- og materielle skader, fravær, svinn etc. Det bør også være en beskrivelse av de enkelte analyseobjekter risikoanalysen er delt inn i (prosesser, avdelinger). Som grunnlagsmateriale benyttes f. eks. tegninger, spesifikasjoner, prosedyrer, instrukser og de ansattes kjennskap til objektet. Det kan f. eks. være en beskrivelse av produksjonskonseptet, eventuelle stoffer og reaksjoner som inngår i dette, tekniske beskrivelser av prosesser o.l. Man kan benytte henvisninger til annen dokumentasjon som allerede eksisterer på bedriften. Antagelser og forenklinger som blir foretatt under analysen bør også dokumenteres. 17
Detaljeringsgraden er avhengig av målet med risikoanalysen og viktige detaljer kan evt. føyes til etter hvert under analysearbeidet. Unngå å bruke tid på å beskrive detaljer som ikke har betydning for analysearbeidet eller forståelsen av resultatene. En del elementer som kan vurderes er: a) Geografiske forhold: oversiktskart bedriftens beliggenhet (avstand til sjø, veier, osv.) situasjonsplan med oversikt over bedriftens infrastruktur bedriftens naboområder (befolkning, off. instanser, bedrifter, osv.) b) Bebyggelse: produksjons- og lagerbygg administrasjons- og servicebygg annen bebyggelse c) Energiforsyning: elektrisitet (hovedforsyning og reservesystemer) olje/gass damp d) Produkter, produksjon: råstoffer og hjelpestoffer produksjonsprosess produkter og tjenester leverandører og kunder e) Organisasjons- og personellmessige forhold: organisasjonsplan (inkl. industrivern) antall ansatte, fordeling i bedriften skiftordninger 18
4 Kartlegging av uønskede hendelser/tilstander Det neste som må utføres, er en kartlegging eller identifisering av hva som kan tenkes å inntreffe av uønskede hendelser innen analyseobjektet. Dette kan enkelt gjøres ved å stille spørsmålet Hva kan skje? I denne prosessen bør personell fra alle deler av organisasjonen være representert og møtet kan f.eks. utføres som en idedugnad hvor alle uønskede hendelser som kan tenkes og skje i bedriften blir notert fortløpende på en liste. Denne listen danner grunnlaget for resten av analysen og det er viktig at man er svært ukritisk når man noterer ned hendelsene for å unngå å glemme noe. Man bør derfor ikke diskutere relevansen av hendelsene på dette tidspunktet. Det er viktig å få med følgende: tidligere hendelser og nestenulykker ved egen virksomhet mulige/sannsynlige hendelser hendelser som sannsynligvis ikke kommer til å inntreffe, men som kan ha en stor konsekvens hvis de inntreffer (kan f.eks. ha inntruffet i tilsvarende virksomheter) Alle aktuelle statistikker som f.eks. tidligere registrerte tilløp og ulykker på bedriften (og innen bransjen hvis tilgjengelig) bør vurderes. Andre aktuelle kilder til mulige hendelser kan være: rapporter etter vernerunder eller arbeidsmiljøundersøkelser, rapporter etter opplæring og øvelser, sikker jobb analyser (SJA) eller andre typer vurderinger av enkeltoperasjoner. Det kan også være nyttig å bruke eksterne kilder som forsikringsselskap og brannvesen for å få tips om aktuelle/mulige hendelser i den bransjen virksomheten er i. Antallet uønskede hendelser som noteres kan bli høyt. Avhengig av tilgjengelig tid og ressurser kan det være nødvendig å begrense omfanget av analysen ved å kutte i antall hendelser som skal analyseres. Det vil si at en gjør en prioritering av de identifiserte uønskede hendelsene ut fra skadepotensialet. 19
Noen av de uønskede hendelsene vil ved hjelp av en kort diskusjon i arbeidsgruppen vise seg å utgjøre en ubetydelig risiko for bedriften og kan derfor utelukkes fra risikoanalysen. Hendelser kan utelukkes for videre vurdering. hvis de har: lav sannsynlighet og/eller liten konsekvens for både personer, miljø og materielle verdier (evt. andre konsekvenser for bedriften som er av betydning). De hendelsene som utelukkes fra videre analyse må dokumenteres med en klar begrunnelse (kort og gjerne sammenfattet med forklaring basert på hver enkelt hendelsestype). Slik dokumentasjon er helt nødvendig når analysen skal oppdateres fordi en da lett kan sjekke om forutsetningene fremdeles gjelder. Neste steg i prosessen er en systematisering av de viktigste uønskede hendelsene ved å benytte et enkelt avkryssingsskjema (skjema 1) med angivelse av steder (analyseobjekter, avdelinger) og type hendelser/tilstander. Kryssene i dette skjemaet gir ingen vurdering av hvor store de ulike risiki er i forhold til hverandre, men er kun en oversikt over alle de uønskede enkelthendelsene som skal trekkes med for videre analyse. Fallende last Klemskade Brann Hardisk-kræsj Eksplosjon Strømbrudd Oversvømmelse Oljeutslipp Innbrudd Platehall X X X Adm.bygg X X X X Bedding X Kraner X Trevarelager X X Kai X X X Acetylenlager X X Snekkerverksted X X Fyrhus X X Et kryss i en rute angir en uønsket hendelse, som man i utgangspunktet mener er av en slik betydning, at en grundigere analyse er nødvendig. 20
Som hjelpemiddel i det videre analysearbeidet benyttes det ett skjema (skjema 2) for hver av de uønskede hendelsene som er registrert (angitt ved kryss i skjema 1). Skjemaet er vist på neste side. Hver hendelse bør beskrives i den detalj som er nødvendig for at man har en entydig oppfatning om den faktiske hendelsen. Den resterende delen av skjemaet fylles ut etter hvert. Som regel er det mest effektivt å fylle ut hele skjemaet før en begynner på neste hendelse. Forenklet skisse over bruk av skjema 1 og 2. Overfør alle viktige hendelser til skjema 1. De hendelsene som ikke overføres til skjema 1 skal dokumenteres kort. IDEDUGNAD: Mulige farer: brann jordskjelv innbrudd vannlekasje fallskade feil på truck Fallende last Klemskade Brann Hardisk-kræsj Eksplosjon Strømbrudd Oversvømmelse Oljeutslipp Innbrudd Platehall X X X Adm.bygg X X X X Bedding X Kraner X Trevarelager X X Kai X X X Acetylenlager X X Snekkerverksted X X Fyrhus X X Skjema 2 Hvert kryss i skjema 1 medfører et skjema 2 Innbrudd Trevarelager 21
22
5 Konsekvens- og sannsynlighetsvurdering Som tidligere nevnt er risikoen avhengig av to faktorer, sannsynlighet og konsekvens. I metoden som er beskrevet her har vi valgt å begynne med konsekvensanalysen fordi dette forenkler analysearbeidet. 5.1 Konsekvensanalyse Konsekvensanalysen tar utgangspunkt i de uønskede hendelser som er identifisert, og vurderer mulige følger eller konsekvenser av disse. For konsekvens bør en som et minimum skille mellom skade på person, skade på miljø og skade på materiell/økonomiske tap fordi alvorlighetsgraden kan være ulik for hver av disse konsekvensklassene. Andre typer konsekvensklasser kan også benyttes (se også eksempler i vedlegg). Dette diskuteres senere i kapittlet. For hver uønsket hendelse angis alvorlighetsgraden for hver av konsekvensklassene. Et eksempel på konsekvensgradering med nærmere beskrivelse for skader på personell, miljø og skader på materiell/økonomiske tap kan være som følger: Eksempel på beskrivelse av konsekvens for de tre valgte konsekvenskategoriene (se også Vedlegg for andre eksempler) Ufør Dødsfall 23
5.2 Konsekvenskjede Før en bestemmer hvilken konsekvensgradering som skal benyttes for den. enkelte uønskede hendelsen, bør en vurdere hvilke mulige konsekvenskjeder som kan følge av den uønskede hendelsen. Det vil si en må vurdere om hendelsen kan utvikle seg fra en relativt ubetydelig hendelse til en katastrofal hendelse. Her må en ta hensyn til skadebegrensende tiltak som allerede er tilstede/ innført på bedriften. Som et eksempel kan vi tenke oss en lagertank for dieselolje som står på kaien på en bedrift. Lekkasje fra dieseloljetank er ved kartleggingen registrert som en mulig uønsket hendelse. Vurderinger som må gjøres kan da bl.a. være: Hvordan vil lekkasjen bli oppdaget? Er det oppsamlingskar rundt tanken og er eventuelt ventil lukket? Kan væsken antennes? Hvor stor kan brannen bli (mengde av brennbare stoffer, røykutvikling, osv.)? Vil alle bli varslet i tide (varslingsrutiner, alarmer, støynivå, osv.)? Hva skjer hvis det er båter ved kaien? (spredning) Er det fare for spredning til andre bygninger (brannskiller, brannvann osv.) Har en mannskap til å redde skadede? Kan brannen lamme eller hindre produksjonen? Mulig forurensning? For hver uønsket hendelse må en bestemme seg for hvilke følger eller. konsekvenser som er av betydning i forhold til målsetningen med analysen. Hvis den uønskede hendelsen er lekkasje, kan to mulige følger f.eks. være: varslingsrutinene fungerer og det er ingen tennkilder, dvs. kortvarig uantent lekkasje: dette medfører mindre skade på utstyr, ingen personskade, men fare for skader på miljøet varslingsrutinene fungerer ikke og dieselen kan antennes av en tennkilde, dvs. langvarig lekkasje som kan antennes: dette medfører mulighet for store personskader, totalskade på tank og nabobygning og alvorlige skader på miljøet Den siste hendelsen vil være mye mer dramatisk enn den første, men sannsynligvis også inntreffe mye sjeldnere. Om en skal ta med flere ulike konsekvenser av en enkelt uønsket hendelse må vurderes ut fra den tiden som er tilgjengelig, og hensikten med analysen. Første gang en gjør en grovanalyse bør en, som en regel, begrense seg til en konsekvens for hver hendelse for å holde omfanget av analysen på et overkommelig nivå. 24
5.3 Beskrivelse av konsekvens Når det gjelder personskader, er det viktig å vurdere om de enkelte hendelser kan medføre spesielle typer personskader (for eksempel brannskader, forgiftninger, bruddskader etc.) som igjen vil kreve spesielle forholdsregler (rutiner, utstyr, opplæring, osv.). Dette bør i så fall noteres i skjemaet. De ulike gradene av miljøskade må ofte beskrives mer i detalj fordi alvorlighetsgraden er svært avhengig av stoffet som har lekket ut og lokale forhold. Man kan f.eks. spesifisere konsekvensene av et utslipp i forhold til konsesjonsgrenser eller hvor lang tid det skal ta før det ytre miljøet er tilbake til det normale etter utslippet. Når det gjelder fastsettelse av økonomisk tap innen de ulike alvorlighetsgrader for materielle skader, må disse fastsettes av hver enkelt bedrift avhengig av bedriftens størrelse, risikoprofil, økonomisk bæreevne osv. I forbindelse med vurdering av økonomiske tap ved materielle skader, er det viktig å vurdere om skadene vil medføre stans i produksjonen. Muligheter for alternativ drift og eventuelle flaskehalser i produksjonen bør vurderes i slike tilfeller. I bedrifter der avbrudd i produksjonen er svært kritisk, kan en f.eks. lage en egen konsekvensklasse for produksjonsstans fremfor å slå dette sammen med generell materiell skade og økonomisk tap. Beskrivelsen kan da være relatert til tiden produksjonen er ute av drift, f.eks. < 1 time, < 1 dag, 1-3 dager, osv., eller inndelingen kan si noe om hvordan stansen påvirker resten av produksjonen. Også økonomisk tap som følge av personskade og miljøskade bør inkluderes i totalsummen for økonomisk tap. I forbindelse med person skade kan det bli store utgifter til sykepenger, vikar, opplæring av nytt personell, redusert produksjon osv. Utgifter i forbindelse med miljøskade kan være utgifter til sanering, bøter, tapt anseelse og derved salg, osv. Dette innebærer at nesten alle uønskede hendelser som medfører skade på person eller miljø også medfører et økonomisk tap. 25