Risiko- og sårbarhetsanalyse

Transkript

1 Pensjonærhjemmet, Alderspensjonatet/ Bokollektivet og Sykehjemmet omstilling / sammenslåing Risiko- og sårbarhetsanalyse Bestilt av: Marit Halvorsen Sekretær: Nina Moen Olsen

2 Analyseområde: Hammerfest kommune Hovedsystem: Helse og Omsorg Delsystem: Pensjonærhjemmet, Alderspensjonatet og Sykehjemmet omstilling/sammenslåing Identifisering av farer For å identifisere risikoelementer ble det arrangert en idédugnad, eller brainstorming, med deltakerne. Dette fordi det bl.a. er viktig å sørge for at flest mulig forslag kommer opp. Utgangspunktet for idédugnaden var en gjennomgang av de ulike fasene i prosjektet. Hensikten med gjennomgangen var å identifisere faresituasjoner som kunne gi opphav til hendelser som ville ha negativ innvirkning på: Menneskers liv og helse renommé / omdømme materielle verdier Drift, produksjon og tjenesteytelser Deltakere i arbeidsgruppen: Marit Halvorsen, leder Kirkeparken omsorgssenter Trine Nylund, leder Rypefjord Sykehjem Randi Emaus, konst. Leder Alderspensjonatet/Bokollektivet Stina Pedersen, konst. Leder Pensjonærhjemmet Magne Thomassen, verneombud Rypefjord Sykehjem Karin Berg, verneombud Alderspensjonatet/Bokollektivet Oddveig Pedersen, verneombud Pensjonærhjemmet Stig Sandvik, hovedverneombud Nina Moen Olsen, HMS koordinator

3 Uønskede hendelser: 1. personalsammensetning 2. drift 3. ulik faglig forståelse 4. kulturkollisjoner 5. arbeidskonflikter 6. personkonflikter 7. livssyn 8. ivaretakelse av tilretteleggingsbehov 9. ulike rutiner 10. vaner og uvaner 11. manglende oversikt 12. økt sykefravær 13. manglende ressurser 14. frafall av ansatte 15. ulike kompetanse 16. usikkerhet i forhold til ny leder 17. informasjonsflyt Disse bekymringene/uønskede hendelsene ble samlet og sortert i 4 hovedkategorier. Sikkerheten skal ivaretas for følgende forhold: A ANALYSEOBJEKT B KONSEKVENSOMRÅDER 1. arbeidskonflikter 2. økt sykefravær 3. utfordring i forhold til ivaretakelse av tilretteleggingsbehov 4. manglende medvirkning og informasjonsflyt Menneskers liv og helse Samfunnsmessige renommé / omdømme materielle verdier Drift, produksjon og tjenesteytelse

4 Årsaker: For å beskrive sannsynligheten for at en hendelse skal inntreffe må man først kartleggemulige årsaker til hendelsen. Dette kan være enkeltstående risikomomenter, eller kombinasjon av ulike forhold. Uønsket hendelse kan utløses av: Menneskelig eller organisatoriske svikt Teknisk svikt Ytre påvirkning Tiltak: Med risikoreduserende tiltak menes sannsynlighetsreduserende (forebyggende) eller konsekvensreduserende tiltak (beredskap) som bidrar til å redusere risiko, f.eks. fra høy (rød sone) og ned til middels (akseptabel gul) eller lav (grønn sone) i risikomatrisen. De risikoreduserende tiltakene medfører at klassifisering av risiko for en hendelse forskyves vertikalt eller horisontalt i matrisen. Det er viktig å huske på at risikoen for en hendelse er uendret om de risikoreduserende tiltakene ikke blir gjennomført som tiltenkt Sannsynlighetsklasser Sannsynligheten av uønskede hendelser er inndelt i 5 ulike nivåer (sannsynlighetsklasser). Der en er tallfestet og den andre beskrivende; Lite sannsynlig Sannsynlig Meget sannsynlig Tallfestet år 1-10 år Beskrivende Vil mest sannsynlig skje innen 50 år. Vil mest sannsynlig skje innen 10 år. En gang i året Vil mest sannsynlig skje innen 1 år. < 1gang per år Vil mest sannsynlig skje innen 1 mnd. Det er viktig å påpeke at sannsynlighet/frekvens for de uønskede hendelsene og omfang av konsekvensene bare i begrenset grad er tatt med i denne studien. Tallverdier knyttet til sannsynlighet/frekvens i denne typen analyser vil være forbundet med stor usikkerhet og disse baserer seg på en stor grad av skjønn.

5 Konsekvensklasser Konsekvensene av uønskede hendelser er inndelt i 5 ulike nivåer (konsekvensklasser). Disse vil være ulike innen ulike målområder avhengig av formålet med analysen. I denne analysen opereres det med følgende konsekvensklasser: Mindre farlig Farlig Kritisk Katastrofal For en detaljert beskrivelse av disse klassene, i ft. målområdene i denne analysen, dvs. for menneskers liv og helse, personsikkerhet, økonomiske og materielle verdier og ytre miljø vises det til tabellen nedenfor. Menneske renommé / omdømme materielle verdier Opplevd ubehag. Mindre personskader. Helsemessige plager (med behandling, smerter etc.) Betydelig redusert trivsel. Usikkerhet og stress. Betydelig hendelse: Deler av samfunnet blir påvirket Liten påvirkning på troverdighet og respekt Hendelsen kan medføre mindre økonomisk tap for virksomheten Personskader, ikke varige men. Stor misnøye hos arbeidstagere. Alvorlig hendelse: Store deler av samfunnet blir påvirket Troverdighet og respekt svekket Hendelsen kan medføre betydelig økonomisk tap for virksomheten / eier, men som kan gjenopprettes Personskade som resulterer i arbeidsuførhet. Betydelige skader. Varige men. Stor psykososial skade Meget alvorlig hendelse: Hele samfunnet vil bære preg av hendelsen. Og hele distriktet / regionen blir påvirket Troverdighet og respekt betydelig svekket Hendelsen fører til betydelig eller uopprettelig tap for Hammerfest kommune Personskade som resulterer i død. Samfunnet vil påvirkes i en uopprettelig grad. Nasjonal innvirkning Troverdighet og respekt betydelig og varig svekket Hendelsen fører til konsekvenser som påvirker nasjonen som helhet, i tap av betydelige/uopprettelig økonomisk tap Drift og produksjon Deler av virksomheten blir satte ut av drift Betydelige deler av virksomheten blir satt ut av drift Hendelsen medfører at hele driften blir satt ut for en tid Driften og produksjonen vil påvirkes i en uopprettelig grad.

6 Årsaker til hendelsen Risikoskjema / uønsket hendelse nr. 1 Arbeidskonflikter Ulike kulturer, uenighet om kompetanse/kunnskap, språklige utfordringer, livssyn, vaner/uvaner, ansvarsfordeling/arbeidsfordeling, dårlig kjemi, forskjellsbehandling, forhold til leder Eksisterende tiltak/forutsetninger rutiner, prosedyrer, retningslinjer, planer Felles informasjon tidlig Kartlagt hver enkelt medarbeider Møter hver 14.dag Alle har fått ønske hvor de vil være R I S I K O V U R D E R I N G (konsekvens og sannsynlighet) Konsekvens Mindre farlig Farlig Kritisk Katastrofal Mennesker liv og helse renommé / omdømme materiell verdi Drift, produksjon og tjenesteytelser Hvor ofte forventes det at en hendelse med skadeomfanget over vil kunne inntreffe? Sett Lite sannsynlig Sannsynlig Meget sannsynlig Risikodiagram Sannsynlighet Konsekvens Meget sannsynlig Sannsynlig Lite sannsynlig

7 R I S I K O V U R D E R I N G ETTER INNFØRT NYE FORSLAG TIL RISIKOREDUSERENDE TILTAK (konsekvens og sannsynlighet) Forslag til risikoreduserende tiltak Felles omvisning på Kirkeparken Omsorgssenter for alle involverte Refleksjonsforum for å danne verdigrunnlag / kulturforståelse Personlig tilbakemelding til hver enkelt hvor de skal plasseres Kirkeparken eller Sykehjemmet Konsekvens Mindre farlig Farlig Kritisk Katastrofal Mennesker liv og helse renommé / omdømme materiell verdi Drift, produksjon og tjenesteytelser Hvor ofte forventes det at en hendelse med skadeomfanget over vil kunne inntreffe? Sett Lite sannsynlig Sannsynlig Meget sannsynlig Risikodiagram Sannsynlighet Konsekvens Meget sannsynlig Sannsynlig Lite sannsynlig

8 Årsaker til hendelsen Risikoskjema / uønsket hendelse nr. 2 Økt sykefravær Usikkerhet, stress, arbeidspress, konflikter, misnøye, dårlig kjemi, prestasjonsangst, forbigåelse, skuffelse, omstillingsangst Eksisterende tiltak/forutsetninger rutiner, prosedyrer, retningslinjer, planer Felles informasjon tidlig Kartlagt hver enkelt medarbeider Møter hver 14.dag Alle har fått ønske hvor de vil være R I S I K O V U R D E R I N G (konsekvens og sannsynlighet) Konsekvens Mindre farlig Farlig Kritisk Katastrofal Mennesker liv og helse renommé / omdømme materiell verdi Drift, produksjon og tjenesteytelser Hvor ofte forventes det at en hendelse med skadeomfanget over vil kunne inntreffe? Sett Lite sannsynlig Sannsynlig Meget sannsynlig Risikodiagram Sannsynlighet Konsekvens Meget sannsynlig Sannsynlig Lite sannsynlig

9 R I S I K O V U R D E R I N G ETTER INNFØRT NYE FORSLAG TIL RISIKOREDUSERENDE TILTAK (konsekvens og sannsynlighet) Forslag til risikoreduserende tiltak Kommunikasjon Leders tilstedeværelse Jobbe med de ansattes eierforhold til arbeidsplassen Tydelige forventninger Oppfølging av den enkelte Konsekvens Mindre farlig Farlig Kritisk Katastrofal Mennesker liv og helse renommé / omdømme materiell verdi Drift, produksjon og tjenesteytelser Hvor ofte forventes det at en hendelse med skadeomfanget over vil kunne inntreffe? Sett Lite sannsynlig Sannsynlig Meget sannsynlig Risikodiagram Sannsynlighet Konsekvens Meget sannsynlig Sannsynlig Lite sannsynlig

10 Årsaker til hendelsen Risikoskjema / uønsket hendelse nr. 3 Utfordring i forhold til ivaretakelse av tilretteleggingsbehov Ikke samme mulighet som før, større avdelinger i Kirkeparken, Kirkeparken er et stort bygg, Eksisterende tiltak/forutsetninger rutiner, prosedyrer, retningslinjer, planer Samtaler med ansatte som har tilretteleggingsbehov Kartlegginger R I S I K O V U R D E R I N G (konsekvens og sannsynlighet) Konsekvens Mindre farlig Farlig Kritisk Katastrofal Mennesker liv og helse renommé / omdømme materiell verdi Drift, produksjon og tjenesteytelser Hvor ofte forventes det at en hendelse med skadeomfanget over vil kunne inntreffe? Sett Lite sannsynlig Sannsynlig Meget sannsynlig Risikodiagram Sannsynlighet Konsekvens Meget sannsynlig Sannsynlig Lite sannsynlig

11 Årsaker til hendelsen Risikoskjema / uønsket hendelse nr. 4 Manglende medvirkning og informasjonsflyt Ikke møtt på møter, ikke fått informasjon, manglende fokus, ulik fokus Eksisterende tiltak/forutsetninger rutiner, prosedyrer, retningslinjer, planer Felles informasjon tidlig Kartlagt hver enkelt medarbeider Møter hver 14.dag Alle har fått ønske hvor de vil være Alle virksomhetslederne har fått samme informasjon R I S I K O V U R D E R I N G (konsekvens og sannsynlighet) Konsekvens Mindre farlig Farlig Kritisk Katastrofal Mennesker liv og helse renommé / omdømme materiell verdi Drift, produksjon og tjenesteytelser Hvor ofte forventes det at en hendelse med skadeomfanget over vil kunne inntreffe? Sett Lite sannsynlig Sannsynlig Meget sannsynlig Risikodiagram Sannsynlighet Konsekvens Meget sannsynlig Sannsynlig Lite sannsynlig

12 R I S I K O V U R D E R I N G ETTER INNFØRT NYE FORSLAG TIL RISIKOREDUSERENDE TILTAK (konsekvens og sannsynlighet) Forslag til risikoreduserende tiltak Langtidssykemeldte kalles inn til personlige samtaler Fokus på HMS på personalmøter Velge verneombud m/vara så snart man er klar for det Sette sammen et HMS-utvalg Trivselssamtaler Medarbeidersamtaler Konsekvens Mindre farlig Farlig Kritisk Katastrofal Mennesker liv og helse renommé / omdømme materiell verdi Drift, produksjon og tjenesteytelser Hvor ofte forventes det at en hendelse med skadeomfanget over vil kunne inntreffe? Sett Lite sannsynlig Sannsynlig Meget sannsynlig Risikodiagram Sannsynlighet Konsekvens Meget sannsynlig Sannsynlig Lite sannsynlig

13 Risikoreduserende tiltak ved gjennomføring av ROS - analysen Sluttprodukt: Arbeidsgruppens forslag til prioriterte tiltak etter gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse Pri Uønskede hendelser m/ angivelse av årsak 1 Arbeidskonflikter Forslag til nye forebyggende tiltak Forslag til nye skadebegrensende tiltak Felles omvisning på Kirkeparken Omsorgssenter for alle involverte Ansvar Tidsfrist Merkn Utført Lederne Personlig tilbakemelding til hver enkelt hvor de skal plasseres Kirkeparken eller Sykehjemmet Refleksjonsforum for å danne verdigrunnlag / kulturforståelse 2 Økt sykefravær Kommunikasjon Leders tilstedeværelse Lederne Tydelige forventninger Oppfølging av den enkelte Jobbe med de ansattes eierforhold til arbeidsplassen

14 3 Manglende medvirkning og informasjonsflyt Langtidssykemeldte kalles inn til personlige samtaler Lederne Fokus på HMS på personalmøter Velge verneombud m/vara så snart man er klar for det Trivselssamtaler Sette sammen et HMS-utvalg Medarbeidersamtaler