Enhet for legetjenester og smittevernarbeid PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL Utarbeidet av: Trondheim kommune Enhet for legetjenester og smittevernarbeid Sist revidert 01.06.2012
INNHOLD INNHOLD... 2 1 Mål... 3 1.1 Målsetting... 3 1.2 Definisjoner jf. tuberkuloseforskriften... 3 2 Ansvaret for tuberkulosearbeidet... 4 2.1 Kommunen... 4 2.2 Kommunelegen... 4 2.3 Vaksinasjon og smittevernkontoret, Enhet for legetjenester og smittevernarbeid... 4 2.4 Flyktningehelseteamet... 5 2.5 Helsesøster i Barne- og Familietjenesten, tiltak... 5 2.6 Helsepersonell i hjemmetjenesten og helsepersonell ved institusjoner i kommunen... 5 2.7 Samarbeidspartnere utenfor kommunen... 5 3 Rutiner for tuberkulosekontrollen i Trondheim kommune... 7 3.1 Tiltak for å oppdage personer som nevnt i 3-1, samt rutiner for henvisning... 7 3.1.1 Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose... 7 3.1.2 Personer som skal tiltre eller gjeninntre i stilling... 8 3.1.3 Personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose... 9 3.1.4 Personer med økt risiko for smitte og sykdom... 10 3.2 Diagnostikk, herunder testing i primærhelsetjenesten... 11 3.3 Melding i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter... 12 3.4 Smitteoppsporing... 13 3.5 Vaksinasjon mot tuberkulose... 14 3.6 Informasjon og oppfølging av pasienter som behandles utenfor sykehus med tuberkulosemedikamenter, herunder ved direkte observert behandling (DOT)... 16 3.7 Opplæring av personell... 16 3.8 Oversendelse av opplysninger til kommunelegen i ny bopelskommune ved flytting... 17 Vedlegg... 18 Referanser... 24
1 Mål 1.1 Målsetting Plan for tuberkulosekontroll i Trondheim kommune har som målsetting å sikre at Trondheim kommune har rutiner og beredskap for å forebygge og kontrollere spredning av tuberkulose i befolkningen i tråd med kravene i forskrift om tuberkulosekontroll av 13.02.2009. Forskriften er hjemlet i Lov om vern mot smittsomme sykdommer (Smittevernloven) av 05.08.1994. Plan for tuberkulosekontroll utgjør en del av Smittevernplan for Trondheim kommune, punkt 4.3.1. Henviser til kapittel 3 i Smittevernplanen for oversikt over personalressurser på kommunalt og statlig nivå. Folkehelseinstituttet har utarbeidet en veileder, Tuberkuloseveilederen, Smittevern 20. Veilederen er beregnet som oppslagsbok for alle deler av helsevesenet som er involvert i forebygging og kontroll av tuberkulose, både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. I følge forskrift om tuberkulosekontroll, 2-1 skal alle kommuner og regionale helseforetak ha et tuberkulosekontrollprogram som skal: utgjøre en del av de smittevernplaner kommunen og det regionale helseforetaket er pålagt å ha etter smittevernloven 7-1 og 7-3 tilpasses forholdene i kommunen og helseregionen med henblikk på personer som er aktuelle for tuberkuloseundersøkelse, jf. 3-1 angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmene omfatter 1.2 Definisjoner jf. tuberkuloseforskriften Tuberkulosekontroll: Virksomhet som omfatter tuberkuloseundersøkelser, behandling, oppfølging, overvåking av tuberkulose, samt informasjon med sikte på å forebygge forekomsten og motvirke utbredelsen av tuberkulose. Tuberkuloseundersøkelse: Medisinsk undersøkelse med faglige anerkjente metoder for å avgjøre om en person har latent tuberkulose eller tuberkuløs sykdom eller for å følge utviklingen av tuberkuløs sykdom hos denne, som gjennomføres etter gjeldende anbefalinger, jf. 4-5 annet ledd. Undersøkelsen må minst ha til formål å avdekke smittsom tuberkulose, men kan i tillegg ha til formål å avdekke latent tuberkulose. Direkte observert behandling: Behandlingsopplegg som går ut på at helsepersonell observerer pasientens inntak av alle doser av tuberkulosemedikamenter. PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 3
2 Ansvaret for tuberkulosearbeidet 2.1 Kommunen Kommunen har primæransvaret for gjennomføring av tuberkulosekontrollen jf. Smittevernloven 7-1. Kommunen har plikt til å utarbeide et eget tuberkulosekontrollprogram som del av kommunens smittevernplan (jf. Tuberkuloseforskriftens 2-1). Kommunen skal organisere og tilrettelegge arbeidet slik at kommunelegen kan utføre tillagte oppgaver etter Smittevernloven og Tuberkuloseforskriften 4-2. Kommunen har ansvaret for etablering, tilrettelegging, gjennomføring og oppfølging av tuberkulosekontrollprogrammet. Ansvaret for å sikre gjennomføringen av kommunens tuberkulosekontrollprogram ligger hos kommunens ledelse. 2.2 Kommunelegen Kommunelegen er tillagt en sentral rolle i arbeidet med tuberkulosekontrollen jf. Smittevernloven 7-2 og Tuberkuloseforskriften 4-2. I Trondheim kommune er dette ansvaret delegert til smittevernoverlegen ved Enhet for legetjenester og smittevernarbeid. Smittevernoverlegen har ansvaret for: å utarbeide forslag til tuberkulosekontrollprogrammet gjennomføring av tuberkulosekontrollprogrammet å oversende opplysninger til kommunelegen i ny bopelskommune ved flytting (jf. 2-3) å samarbeide nært om oppgavene innen tuberkulosekontrollen med tuberkulosekoordinatoren på St. Olavs Hospital å bistå tuberkulosekoordinatoren med å overvåke forekomsten av tuberkulose i kommunen å delegere bestemte oppgaver til annet helsepersonell når det er faglig forsvarlig, jf. Helsepersonelloven 5. Oppgaver som det kan være aktuelt å delegere er bl.a. tuberkulintesting og vaksinasjon mot tuberkulose å delta på behandlingsplanmøte der det bl.a. skal inngås avtale om hvordan kommunehelsetjenesten skal gjennomføre direkte observert behandling at den praktiske gjennomføringen av behandlingen etter at pas. er utskrevet fra sykehuset, der bl.a. helsepersonell i hjemmetjenesten skal påse at pas. tar alle sine tuberkulosemedikamenter, skjer fagliglig forsvarlig å vurdere om det er nødvendig med tvangstiltak overfor smitteførende person, jf. Smittevernloven 5-2 og 5-3. Lage forslag til tiltak og forelegge det for fylkeslegen som omgående sender den til smittevernnemnda (fylkesnemnda for sosiale saker i Oslo og Akershus) å fatte hastevedtak etter Smittevernloven 5-2 sammen med den legen som det regionale helseforetak har utpekt. Dette er seksjonsoverlegen ved seksjon for sykehushygiene, Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved St. Olavs Hospital. Et hastevedtak kan gjøres bare dersom de interesser som vedtaket skal ivareta, kan bli vesentlig skadelidende om vedtaket ikke blir gjort eller gjennomført straks, jf. Smittevernloven 5-8 2.3 Vaksinasjon og smittevernkontoret, Enhet for legetjenester og smittevernarbeid Skal foreta tuberkulosekontroll av: personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge unntatt flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente av disse personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mindre enn tre måneder i kommunen hvis de under oppholdet skal ha nær kontakt med barn og unge i kommunen studenter/elever ved videregående skoler, høgskoler eller universitet som kommer under plikten til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 4
kommunalt og privat ansatt helsepersonell, lærere og andre tilknyttet barneomsorg som kommer under plikten til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse personer i miljøet rundt et tilfelle med smittsom tuberkulose Vaksinasjon og smittevernkontoret har det praktiske og koordinerende ansvar for tuberkulosekontrollen i Trondheim kommune i samarbeid med smittevernoverlegen. 2.4 Flyktningehelseteamet Skal foreta tuberkulosekontroll av: flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente av disse personer som gjenforenes med norske statsborgere med tidligere slik bakgrunn bistå i arbeidet med smitteoppsporing 2.5 Helsesøster i Barne- og Familietjenesten, tiltak Helsesøster har et generelt ansvar for å følge kommunens Plan for tuberkulosekontroll : bistå i arbeidet med smitteoppsporing bistå i forbindelse med direkte observert behandling tilby BCG-vaksine til barn i henhold til anbefalinger gitt av Folkehelseinstituttet foreta tuberkulosekontroll av nyankomne adoptivbarn 2.6 Helsepersonell i hjemmetjenesten og helsepersonell ved institusjoner i kommunen Ansvar for å bistå med direkte observert behandling i henhold til smittevernoverlegens beslutning og forvaltningskontorets vedtak. 2.7 Samarbeidspartnere utenfor kommunen Tuberkulosekoordinator Tuberkulosekoordinatoren utpekes av Helse Midt-Norge RHF og skal fungere som et viktig bindeledd mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten i det tuberkuloseforebyggende arbeid (jf. Tuberkuloseforskriften 4-4). Tuberkulosekoordinatoren for Sør-Trøndelag er plassert ved St. Olavs Hospital. Tuberkulosekoordinatorene skal utføre de oppgaver vedkommende er tillagt etter denne forskrift, herunder: sørge for at tuberkulosekontrollen fungerer i alle ledd, herunder at meldinger sendes som pålagt etablere behandlingsplan for pasienten i samarbeid med behandlende spesialist, pasienten og smittevernoverlegen koordinere individuell oppfølging og behandling i samarbeid med behandlende spesialist og kommunehelsetjenesten overvåke forekomsten av tuberkulose i helseregionen delta i opplæring av personell Spesialisthelsetjenesten St. Olavs Hospital HF Har ansvaret for gjennomføring av tuberkulosekontrollprogrammet til det regionale helseforetaket, og skal håndtere henvisninger fra primærhelsetjenesten i kommunen. St. Olavs Hospital er ansvarlig for diagnostisering og behandling av tuberkulose på spesialisthelsetjenestenivå. Dette innebærer behandling av tuberkuløs sykdom og latent tuberkulose. PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 5
St. Olavs Hospital er det sykehuset i regionen som har ansvar for å behandle pasienter med multiresistent tuberkulose. Den som starter behandling mot tuberkulose, skal sikre at det finnes medisin nok til videre behandling. Nasjonalt folkehelseinstitutt Smittevernloven 7-9 slår fast at Nasjonalt folkehelseinstitutt er statens smitteverninstitutt og omtaler nærmere hvilke oppgaver instituttet har på smittevernområdet. Forskriften 4-5 presiserer instituttets spesifikke oppgaver i tuberkulosekontrollarbeidet. Nasjonalt folkehelseinstitutt utgir anbefalinger om det nærmere innholdet i tuberkuloseundersøkelsen for de ulike gruppene som har plikt til tuberkuloseundersøkelse. PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 6
3 Rutiner for tuberkulosekontrollen i Trondheim kommune På de følgende sider er det laget rutiner for tuberkulosekontrollen i Trondheim kommune, jf. krav i Tuberkuloseforskriften 2-3 Nærmere om kommunens tuberkulosekontrollprogram. Kommunens tuberkulosekontrollprogram skal inneholde rutiner for: Tiltak for å oppdage personer som nevnt i 3-1, samt rutiner for henvisning til spesialisthelsetjenesten av personer som det er mistanke om har latent tuberkulose og tuberkuløs sykdom Diagnostikk, herunder testing i primærhelsetjenesten Melding i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter Smitteoppsporing Gjennomføring av vaksinasjon mot tuberkulose Informasjon og oppfølging av pasienter som behandles utenfor sykehus med tuberkulosemedikamenter, herunder ved direkte observert behandling Opplæring av personell Oversendelse av opplysninger til kommunelegen i ny bopelskommune ved flytting av person jf. 3-1 bokstav a) 3.1 Tiltak for å oppdage personer som nevnt i 3-1, samt rutiner for henvisning til spesialisthelsetjenesten av personer som det er mistanke om har latent tuberkulose og tuberkuløs sykdom. 3.1.1 Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose Personer fra land høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge med krav om visum/oppholdstillatelse har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse. Det gjelder asylsøkere, flyktninger, studenter og innvandrere (arbeidsinnvandrere, familiegjenforente og adoptivbarn). Bestemmelsen gjelder også personer uten lovlig opphold ( papirløse ). Det gjelder også personer som skal oppholde seg mindre enn tre måneder i kommunen hvis de under oppholdet skal ha nær kontakt med barn og unge i kommunen. Land med høy forekomst av tuberkulose Politiet skal Gjøre personen kjent med plikten til å fremstille seg til tuberkuloseundersøkelse jf. Utlendingsforskriften 51. Oversende melding om navn og adresse på vedkommende til: Vaksinasjon og smittevernkontoret, Erling Skakkes gate 40, 7012 Trondheim, tlf. 72 54 08 50, for personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, unntatt flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente av disse Flyktninghelseteamet, Schwachs gt. 1, 7030 Trondheim, tlf. 72 54 70 80 for flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente av disse, samt personer som gjenforenes med norske statsborgere med tidligere slik bakgrunn Smittevernoverlegen Skal ha regelmessig kontakt med politiet og påse at det er godt fungerende rutiner som medfører at personer fra land med høy forekomst av tuberkulose og som har plikt til tuberkuloseundersøkelse kommer til undersøkelse i tide PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 7
Skal ha regelmessig kontakt med helsesøster og påse at det er godt fungerende rutiner som medfører at personer fra land med høy forekomst av tuberkulose og som har plikt til tuberkuloseundersøkelse blir undersøkt Har ansvar for at det er rutiner for innhenting av resultater fra tidligere tuberkuloseundersøkelser Skal sørge for at unormale eller mistenkelige funn blir fulgt opp og henvist til spesialist etter gjeldende anbefalinger Skal informere fastlegen om oppfølging Skal sørge for at det er rutiner for arkivering av undersøkelsesresultatene og meldingsskjema fra politiet i følge journalforskriften Helsesøster skal Gjennomføre tuberkuloseundersøkelse etter gjeldende anbefalinger fra Folkehelseinstituttet. Undersøkelsen skal gjennomføres så raskt som mulig. Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes innen 14 daget etter innreise Sende melding til politiet om utført tuberkuloseundersøkelse Arkivere undersøkelsesresultatene inkludert kopi av meldingsskjema fra politiet Ta kontakt med personer som ikke møter opp til undersøkelse innen rimelig tid med purringer pr. brev eller telefon. Hvis de ikke møter etter to purringer, sendes papirene tilbake til politiet Melde fra til smittevernoverlegen hvis det er klinisk mistanke om tuberkuløs sykdom eller ved unormalt røntgenfunn Henvise til spesialist ved St.Olavs Hospital etter gjeldende anbefalinger Enhver lege/fastlegen Skal kjenne til Tuberkuloseforskriften og dennes krav til risikogrupper Skal ta imot asylsøkere, flyktninger og andre innvandrere som velger en fastlege med åpen liste. Dette gjelder også før personen har fått tildelt personnummer. For asylsøkere og flyktninger baseres registreringen i fastlegeordningen på et 11-sifret D-nummer som føres på skjemaet i feltet for fødselsnummer Skal vurdere om en pasient kan tilhøre en gruppe hvor det er plikt til tuberkuloseundersøkelse og i tilfelle gjøre denne oppmerksom på dette og melde fra til smittevernoverlegen Skal ved mistanke om tuberkuløs sykdom, umiddelbart sette i gang nødvendige tiltak i form av undersøkelser og melding til smittevernoverlegen Samarbeide med smittevernoverlegen om oppfølging og behandling Alle enheter i Trondheim kommune som tilbyr undervisning og sysselsetting/introduksjonsprogram for personer fra land med høy forekomst av tuberkulose skal Kjenne til plikten til tuberkuloseundersøkelse og sikre at godkjent tuberkuloseundersøkelse fremvises før oppstart 3.1.2 Personer som skal tiltre eller gjeninntre i stilling Personer i helse- og velferdstjenesten, i lærerstillinger eller andre stillinger knyttet til barneomsorg, har plikt til undersøkelse dersom: Personen kommer fra, eller i løpet av de tre siste år har oppholdt seg minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose Det er medisinsk mistanke om at personen er eller har vært i risiko for å ha blitt smittet med tuberkulose. Dette gjelder også ved opphold/kontakt med varighet mindre enn tre måneder Plikten til undersøkelse gjelder også personer under opplæring og hospitering. Personen selv Har plikt til å melde fra til arbeidsgiver at han/hun har vært i slik situasjon Skal ta kontakt med Vaksinasjon og smittevernkontoret for gjennomføring av tuberkuloseundersøkelse før oppstart eller gjeninntredelse i stilling PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 8
Hvis personen er syk med symptomer på tuberkulose skal han/hun ikke starte opp eller gjeninntre i stillingen før situasjonen er avklart. Skal ta kontakt med fastlege for videre undersøkelse Informere arbeidsgiver når undersøkelsen er gjennomført og overbringe skriftlig bekreftelse om at tuberkuloseundersøkelsen er godkjent Arbeidsgiver Skal sørge for at alle nyansatte og personer som gjeninntrer i sin stilling fyller ut et skjema for tuberkulosekontroll Skal sørge for at ansatte som fyller kriteriene for undersøkelse blir henvist til tuberkulosekontroll ved Vaksinasjon og smittevernkontoret Skal sørge for at ansatt ikke starter opp i arbeidet før de har gjennomført undersøkelsen Skal sørge for at undersøkelsen gjennomføres selv om oppholdet i land med høy forekomst av tuberkulose har vart mindre enn tre måneder dersom arbeidstaker har arbeidet i direkte kontakt med tuberkulosesmittede eller der det av andre grunner er mistanke om økt smitterisiko. For eksempel arbeid i flyktningleir, ved sykehus og lignende Helsesøster Skal gjennomføre tuberkuloseundersøkelse etter henvendelse fra ansatt/arbeidsgiver etter gjeldende anbefalinger Skal arkivere undersøkelsesresultatene Skal melde fra til smittevernoverlegen hvis det er klinisk mistanke om tuberkuløs sykdom eller ved unormalt røntgenfunn Skal henvise til spesialist ved St. Olavs Hospital etter gjeldende anbefalinger Skal sørge for at undersøkt person får med seg skriftlig bekreftelse om at tuberkuloseundersøkelsen er godkjent Smittevernoverlegen Skal informere enhetsledere innen helse- og velferd og enhetsledere innen oppvekst og utdanning samt andre aktuelle arbeidsgivere/ledere om Tuberkuloseforskriften og følge opp informasjonen over tid Skal sørge for at unormale eller mistenkelige funn blir fulgt opp og henvist til spesialist etter gjeldende anbefalinger Skal informere fastlegen om oppfølging Skal sørge for at det er rutiner for arkivering av undersøkelsesresultatene i følge journalforskriften Enhver lege/fastlegen Skal kjenne til Tuberkuloseforskriften og dennes krav til risikogrupper Skal vurdere om en pasient kan tilhøre en gruppe hvor det er plikt til tuberkuloseundersøkelse og i tilfelle gjøre denne oppmerksom på dette og melde fra til smittevernoverlegen Skal ved mistanke om tuberkuløs sykdom, umiddelbart sette i gang nødvendige tiltak i form av undersøkelser og melding til smittevernoverlegen 3.1.3 Personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (se også smitteoppsporing, punkt 3.4) Andre personer kan pålegges å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse hvis det er mistanke om at de er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (jf. Forskrift om tuberkulosekontroll 3-1c). Dette kan bl.a. være aktuelt i bedrifter / organisasjoner som har utstasjonerte arbeidstakere. Mange HMS-tjenester knyttet til bedrifter med utstasjonert personell har rutiner for dette. Forsvaret har ansvar for tuberkuloseundersøkelse av militært personell (jf. forskriftens 3-1 og 4-9). Personen selv Skal der det er mistanke om at han/hun har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose, eller er syk med symptomer på tuberkulose, snarest å gi beskjed til og oppsøke lege for nødvendig undersøkelse PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 9
Skal dersom han/hun er smittet med tuberkulose, eller er syk med symptomer på tuberkulose, gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være overført fra, eller hvem han/hun selv kan ha overført smitten til. Opplysningene skal gis til den undersøkende lege eller smittevernoverlegen Har plikt til å ta i mot personlige smittevernveiledningen for å motvirke at sykdommen blir overført til andre og plikt til om nødvendig å la seg isolere Helsesøster Skal gjennomføre tuberkuloseundersøkelse etter gjeldende anbefalinger Undersøkelsen skal gjennomføres så raskt som mulig etter henvendelse Skal arkivere undersøkelsesresultatene Skal melde fra til smittevernoverlegen hvis det er klinisk mistanke om tuberkuløs sykdom eller ved unormalt røntgenfunn Skal henvise til spesialist ved St. Olavs Hospital etter gjeldende anbefalinger Smittevernoverlegen Skal påse at det er godt fungerende rutiner som medfører at personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose kommer til undersøkelse i tide Skal sørge for at unormale eller mistenkelige funn blir fulgt opp og henvist til spesialist etter gjeldende anbefalinger Skal informere fastlegen om oppfølging Skal sørge for at det er rutiner for arkivering av undersøkelsesresultatene i følge journalforskriften Enhver lege/fastlegen Skal kjenne til Tuberkuloseforskriften og dennes krav til risikogrupper Skal vurdere om en pasient kan tilhøre en gruppe hvor det er plikt til tuberkuloseundersøkelse og i tilfelle gjøre denne oppmerksom på dette og melde fra til smittevernoverlegen Skal ved mistanke om tuberkuløs sykdom, umiddelbart sette i gang nødvendige tiltak i form av undersøkelser og melding til smittevernoverlegen 3.1.4 Personer med økt risiko for smitte og sykdom Enkelte grupper i samfunnet har økt risiko for smitte og utvikling av tuberkuløs sykdom. Dette er grupper som ikke har generell plikt til tuberkuloseundersøkelse, med mindre de kommer inn under en av de andre gruppene med plikt til tuberkuloseundersøkelse. Men smittevernoverlegen bør derfor være spesielt årvåken for å sikre tidlig diagnose, blant annet ved å organisere helsetjenestetilbud med lav terskel og eventuelt screeningundersøkelser. Tuberkulosekontroll i fengsler Ved innsettelsen skal fengselshelsetjenesten vurdere om det foreligger medisinsk mistanke om tuberkulose, og om vedkommende dermed (jf. Forskrift om tuberkulosekontroll 3-1c) omfattes av pliktig tuberkuloseundersøkelse. Røntgenundersøkelse av lungene bør foretas av alle personer med økt risiko for tuberkulose. Dette vil være personer som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose, personer med tungt rusmisbruk og hivsmittede, med mindre det er dokumentert at vedkommende har vært til røntgenundersøkelse de siste tre måneder før fengslingen. Undersøkelsen bør være foretatt innen 14 dager fra innsettelse i fengsel. Ved positive funn må vedkommende umiddelbart henvises til Lunge poliklinikk ved St. Olavs Hospital for nærmere diagnostikk og behandling. Kontroll og behandling av tuberkulose hos rusmisbrukere Det er viktig at alle yrkesgrupper som har kontakt med rusmisbrukere, har i tankene at tuberkulose kan forekomme. Misbrukere har økt risiko for tuberkulose. Dette skyldes både direkte virkninger på immunapparatet, dårlig ernæring, samtidig røyking og tett sosial interaksjon. PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 10
Det er viktig enheter og institusjoner som har kontakt med rusmisbrukere, har i tankene at tuberkulose kan forekomme. Misbrukere med symptomer må få gjennomført nødvendige undersøkelser, først og fremst røntgenundersøkelse av lungene, raskt. Kommunen har organisert helsetjenestetilbudet med lav terskel for denne gruppen. Tjenesten utøves av Helseteamet, Oppfølging Midtbyen og Østbyen. Undersøkelse av arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet Arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet kan ha en økt risiko for tuberkulosesmitte. Årsakene til dette er at det spesielt på skip er en stor andel av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, og at skip besøker slike områder. Arbeidstakere både på skip og i petroleumsvirksomhet bor dessuten tett sammen over lengre tid, noe som øker risikoen for smittespredning. Forskrift om tuberkulosekontroll gjelder på kontinentalsokkelen, på norske fartøy og luftfartøy hvor de enn befinner seg. Plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse gjelder: Arbeidstakere som kommer fra et land med høy forekomst av tuberkulose og skal oppholde seg i Norge/arbeide på norsk fartøy eller kontinentalsokkel i tre måneder eller mer (jf. Tuberkuloseforskriften 3-1a) Når det er medisinsk mistanke om at arbeidstakeren er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose ( 3-1c) Helseundersøkelsen utføres ved et autorisert sjømannslegekontor. Reder/skipsfører har plikt til å underrette norske myndigheter om tilfeller av tuberkulose hos arbeidstakere på skip mv (jf. Tuberkuloseforskriften merknad til 1-3). For arbeidstakere bosatt i Norge skal det gis underretning til kommunelegen i den kommune vedkommende er bosatt (jf. tuberkuloseforskriften 5-1). 3.2 Diagnostikk, herunder testing i primærhelsetjenesten Tuberkulintesting Tuberkulinprøvens viktigste anvendelse er å kunne påvise om et individ er smittet med tuberkulosebakterier. En positiv tuberkulinprøve betyr at personens immunforsvar har reagert mot visse antigener fra mykobakterier. Denne reaksjonen kan være en følge av smitte med tuberkulosebakterier, atypiske mykobakterier eller gjennomgått BCG-vaksinasjon. En positiv tuberkulintest skal ikke automatisk føre til henvisning for videre utredning hos spesialist. Det må gjøres en individuell vurdering av hvilken risiko som foreligger for den enkelte testede. Denne vurderingen må blant annet også baseres på den testedes alder, tidligere BCG-vaksinasjon og sannsynligheten for tidligere eksponering. En positiv tuberkulintest følges opp med andre undersøkelser som IGRA-test og lungerøntgen. Prosedyrebeskrivelse for mantoux: Se Kapittel 4 Vedlegg: MANTOUX (TUBERKULINTEST) IGRA-test Nye immunologiske tester for diagnostikk av tuberkulose (TB) er basert på laboratorieanalyse av en blodprøve. Testene er først og fremst et bedre verktøy for påvisning av latent tuberkulose (LTBI), men vil også kunne spille en rolle som supplement ved aktiv sykdom. De vil være godt egnet i målrettet screening av definerte risikogrupper, i smitteoppsporinger ved utbrudd og for påvisning av latent tuberkulose hos personer med svekket immunforsvar. Testene vil gi bedre grunnlag for å vurdere hvilke personer som bør undersøkes av spesialist og som vil være aktuelle for forebyggende behandling. IGRA kan påvise både latent og aktiv tuberkulose, men kan ikke differensiere mellom disse tilstandene. Antigenene som brukes i testene, forekommer ikke i vaksinestammen M. bovis BCG eller i de fleste NTM (non-tuberculosis mykobakterier, tidligere kalt atypiske mykobakterier). IGRA-testene har derfor en langt PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 11
høyere spesifisitet (98 99 %) enn tuberkulintest ved at de skiller mellom smitte forårsaket av M. tuberculosis-komplekset og NTM eller gjennomgått BCG-vaksinasjon. Det foreligger i dag to tester som er kommersielt tilgjengelige: QuantiFERON TB Gold (QFT) og T-SPOT-TB. QFT anbefales som første valg. T-SPOT-TB anbefales tatt sekundært til ikke-konklusiv QFT, særlig hos personer med immunsvekkelse, og eventuelt ved negativ QFT dersom det foreligger sterk mistanke om tuberkulose. Kommunehelsetjenesten har ansvar for å rekvirere IGRA-test. Tolkning av IGRA testresultat Tolkning av IGRA-resultater gjøres av det mikrobiologiske laboratorium. Vurdering av resultatet tillegges rekvirerende lege. Positiv: Det foreligger en sannsynlig latent eller aktiv tuberkuloseinfeksjon hos pasienten. Pasienten må henvises spesialisthelsetjenesten og utredes for aktiv tuberkulose. Dersom det ikke er tegn til aktiv tuberkulose, skal profylaktisk behandling for tuberkulose vurderes Negativ: Det foreligger sannsynligvis ikke en tuberkuloseinfeksjon. Videre oppfølging avsluttes normalt. Ved negativ QFT bør det vurderes å teste med T-SPOT-TB hos personer med svekket immunforsvar. Personer med kraftig positiv tuberkulintest (> 15 mm) eller med svekket immunforsvar bør henvises til spesialist selv ved negativ IGRA test Inkonklusiv: Personer med inkonklusiv IGRA som tilhører risikogruppen, bør henvises til spesialist. Ved inkonklusiv QFT bør det utføres T-SPOT-TB, spesielt hos personer med svekket immunforsvar Røntgen thorax Røntgenforandringer er den viktigste indikasjon på lungesykdom, men de er ikke diagnostiske for tuberkulose. Hos barn med primær lungetuberkulose har 7 30 % røntgenforandringer som hilusglandelforstørrelse eller parenkyminfiltrasjon (pneumoni). Det siste består av et primærfokus i en lunge med tilhørende forstørrelse av lymfeknuter i lungehilus som begge kan forkalke med tiden. Følgende røntgenfunn signaliserer tuberkuløs aktivitet: kaverne, bløte uskarpe og utbredte infiltrater og infiltrater som progredierer ved kontroll av røntgenbildet. 3.3 Melding i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter Gjeldende rutiner for melding og varsling innen tuberkulosekontrollprogrammet er hjemlet i Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldingssystem for smittsomme sykdommer og i Tuberkuloseregisteret og om varsling om smittsomme sykdommer (MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften). Enhver lege/behandlende spesialist skal I følge MSIS- og tuberkuloseregisterforskriften 2-1, Melding om nytt tilfelle av tuberkulose: En lege som oppdager eller får mistanke om tuberkulose skal gi melding om dette Meldingen skal meldes på skjema MSIS-melding tuberkulose. Dette meldingsskjemaet skal brukes ved melding om tuberkulose eller melding om forebyggende behandling av latent tuberkulose Melding sendes så snart mistanke om tuberkulose foreligger og spesialisten igangsetter behandling. Tuberkulose skal meldes også i tilfeller der det ikke startes behandling, for eksempel diagnosen stilles i forbindelse med obduksjon Meldingen skal sendes smittevernoverlegen, tuberkulosekoordinatoren og Nasjonalt folkehelseinstitutt. Nasjonalt folkehelseinstitutt registrerer meldingen i Tuberkuloseregisteret. For arbeidstakere i petroleumsvirksomhet skal melding også sendes medisinsk faglig ansvarlig lege i aktuelle operatørselskap Når en lege gir en nominativ melding, skal legen informere den meldingen angår om hvem som skal få den og hva den skal brukes til PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 12
Behandlende spesialist skal sende ny melding etter 6-9 måneder for å melde resultat av tuberkulosebehandlingen. Meldingen skal sendes til smittevernoverlegen, tuberkulosekoordinator og Nasjonalt folkehelseinstitutt på skjema MSIS-melding behandlingsresultat tuberkulose Smittevernoverlegen skal I følge MSIS og tuberkuloseregisterforskriften 1.7 punkt 4 sende rapport om resultat av gjennomført smitteoppsporing til Nasjonalt folkehelseinstitutt og til tuberkulosekoordinator. Nasjonalt folkehelseinstitutt sender skjemaet til kommunelegen når det er meldt et tilfelle av smittsom tuberkulose. Skjemaet skal returneres Nasjonalt folkehelseinstitutt når hele smitteoppsporingen er utført. På dette skjemaet registreres det hvilke grupper kontaktpersonene tilhører, antall undersøkte, antall henviste til lungepoliklinikk, hvor mange som ble oppfattet som nysmittet, hvor mange som ble satt på forebyggende behandling som nysmittet og hvor mange som ble satt på behandling for tuberkuløs sykdom. Avdeling for medisinsk mikrobiologi Når et laboratorium påviser bakterier tilhørende Mycobacterium tuberculosis-komplekset, skal laboratoriet sende melding til Nasjonalt folkehelseinstitutt i form av en kopi av svarskjema til rekvirerende lege eller på annen måte som inkluderer de samme opplysningene som på svarskjemaet. Svar fra laboratoriene supplerer den nominative meldingen fra kliniker og er ofte første melding til Tuberkuloseregisteret. Det er derfor viktig at tuberkulosekoordinator får kopi av meldingen og kan ta initiativ til å sikre at pasientens behandling blir organisert i samsvar med forskriften Nasjonalt folkehelseinstitutt Har ansvar for å registrere tilsendte meldinger i MSIS- og Tuberkuloseregisteret. 3.4 Smitteoppsporing Smitteoppsporing er helsetjenestens tiltak For å finne personer som kan være smittet av den syke pasienten (indekspasienten), foreta tuberkuloseundersøkelser av disse, gi informasjon, eventuelt personlig smittevernveiledning og behandling For å identifisere personer som har utviklet sykdom. Dette er spesielt viktig hvis indekspasienten har vært syk lenge For å finne smittekilden til indekspasienten, altså en syk person (hoste, luftveissymptomer). Det er særlig viktig å finne smittekilden når den syke er et barn, samt når den syke lever i et miljø med høy risiko for smitte og sykdom Personen selv Skal der det er mistanke om at han/hun har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose, eller er syk med symptomer på tuberkulose, snarest gi beskjed til og oppsøke lege for nødvendig undersøkelse Har plikt til å møte til tuberkuloseundersøkelse etter innkalling fra kommunehelsetjenesten Skal dersom han/hun er smittet med tuberkulose, eller er syk med symptomer på tuberkulose, gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være overført fra, eller hvem han/hun selv kan ha overført smitten til. Opplysningene skal gis til den undersøkende lege eller smittevernoverlegen Har plikt til å ta i mot personlige smittevernveiledningen for å motvirke at sykdommen blir overført til andre og plikt til om nødvendig å la seg isolere Har plikt til å la seg undersøke etter innkalling Smittevernoverlegen Har ansvaret for at smitteoppsporing (miljøundersøkelse) blir gjennomført når det er oppdaget en nysmittet person eller et tilfelle av tuberkuløs sykdom som kan være smitteførende Skal vurdere en smittesituasjon og velge videre tiltak i kommunen. Vurdere smittsomheten ut i fra prøvesvar. Vurdere hvor lenge pasienten har vært smitteførende ut i fra hvor lenge pasienten har hatt PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 13
symptomer og evt. tidligere røntgenundersøkelse av lungene, mikrobiologiske svar og tuberkulintester. Dette vurderes i samråd med behandlende spesialist, mikrobiolog og tuberkulosekoordinator Har ansvaret for at smitteoppsporingen foretas etter gjeldende anbefalinger jf. Tuberkuloseveilederen. Dette innebærer en kartlegging av miljøet for å identifisere sårbare nærkontakter som små barn og immunsupprimerte. Indekspasientens nærkontakter deles i grupper etter graden/varigheten av kontakten den enkelte har hatt med den syke i smittsom periode. Personer med høyest risiko for å ha blitt smittet eller med størst risiko for utvikling til sykdom innkalles først. Denne kartleggingen danner grunnlaget for videre tiltak Skal sørge for at unormale eller mistenkelige funn blir fulgt opp og henvist til spesialist ved St.Olavs Hospital etter gjeldende anbefalinger Skal informere fastlegen og oppfølgende enhet i kommunen ved funn som krever henvisning til St.Olavs Hospital Skal sørge for at det er rutiner for arkivering av undersøkelsesresultatene Skal sørge for at det blir gitt melding om resultatet av smitteoppsporingen på eget skjema, Rapport om resultat av smitteoppsporing, som sendes tuberkulosekoordinatoren og Nasjonalt Folkehelseinstitutt Skal dersom hun/han får opplysninger om nærkontakt(er) som bor eller oppholder seg utenfor kommunen, uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi opplysninger til kommunelegen der personen(e) bor eller oppholder seg Skal sørge for informasjon og kommunikasjon med involverte personer og instanser i samarbeide med tuberkulosekoordinatoren Skal fortløpende evaluere situasjonen og vurdere tiltak jf Smittevernplan for Trondheim kommune, kapittel 7, krisehåndtering og Beredskapshåndbok for Trondheim kommune, plan for kriseledelse. Hvis situasjonen vurderes som kritisk/farlig eller katastrofal skal Rådmannen varsles. Når krisen er omfattende og/eller involverer mange virksomheter, oppstår behovet for overordnet koordinering, beslutninger om ressursdisponering/-tildeling og informasjonsformidling. Denne informasjonsformidlingen koordineres fra kommunikasjonsenheten i kommunen Helsesøster Skal bistå smittevernoverlegen i praktisk gjennomføring av smitteoppsporing rundt tilfelle av tuberkulosesmittet person eller person med tuberkuløs sykdom Skal gjøre en vurdering av hvem som kan være smittet av den syke i samarbeid med smittevernoverlegen, tuberkulosekoordinator og behandlende spesialist Skal innkalle aktuelle personer til en kartleggingssamtale Skal gjennomføre tuberkuloseundersøkelse etter gjeldende anbefalinger Skal melde fra til smittevernoverlegen hvis det er klinisk mistanke om tuberkuløs sykdom eller ved unormalt røntgenfunn Skal henvise til spesialist ved St.Olavs Hospital etter gjeldende anbefalinger Skal i samarbeid med smittevernoverlegen gi melding om resultatet av smitteoppsporingen på eget skjema, Rapport om resultat av smitteoppsporing, som sendes tuberkulosekoordinatoren og Nasjonalt Folkehelseinstitutt Arkivere undersøkelsesresultatene Enhver lege Skal vurdere om en pasient kan ha vært i risiko for å ha blitt smittet med tuberkulose, eller er syk med symptomer på tuberkulose Skal snarest gi beskjed til smittevernoverlegen og sørge for at nødvendige undersøkelser blir utført Skal kjenne til Tuberkuloseforskriften 3.5 Vaksinasjon mot tuberkulose Rutinemessig BCG-vaksinasjon av alle skolebarn opphørte fra og med skoleåret 2009/2010. BCG-vaksine gis nå som programvaksine til barn med økt risiko for tuberkulose og som tilbud til yngre voksne på særlige indikasjoner hvis de har økt risiko for smitte. Nyfødte barn av foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose bør vaksineres så snart som mulig etter fødsel, senest ved 6 ukers kontrollen. Dette vil sikre PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 14
høy vaksinasjonsdekning i målgruppen og redusere faren for at barnet utsettes for tuberkulosesmitte før vaksinen er satt. Personer som tilhører definerte grupper med økt risiko for tuberkulose, tilbys BCG-vaksinasjon dersom de er tuberkulinnegative. Det er ikke holdepunkter for at gjentatt BCG-vaksinering gir økt beskyttelse for personer som tidligere er vaksinert. Revaksinering anbefales derfor ikke til personer som har et tydelig arr etter tidligere vaksine. Hvis arr mangler, men det er holdepunkter eller dokumentasjon som tilsier at BCGvaksine allikevel er satt anbefales det ikke å revaksinere. Dersom det ikke foreligger grunn til å mistenke tidligere smitteeksponering, kan uvaksinerte tilbys BCGvaksine uten forutgående tuberkulinprøve. Følgende grupper bør tilbys BCG-vaksine: Barn og yngre voksne som har en eller begge foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose Nyfødte Eldre barn når det oppdages at de ikke er vaksinert tidligere Personer under 36 år som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose og skal oppholde seg i Norge i mer enn 3 måneder, kan vurderes for vaksinasjon Personer som skal oppholde seg i land med høy forekomst av tuberkulose i mer enn 3 måneder og ha tett kontakt med lokalbefolkningen Barn under 18 år Personer fra 18 til 36 år kan vurderes for vaksinasjon Personer som skal oppholde seg i områder med høy forekomst av multiresistent tuberkulose og ha tett kontakt med befolkningsgrupper med høy forekomst av tuberkulose, bør tilbys BCG-vaksine på mindre streng indikasjon Personer med risiko for smitte i yrkessammenheng Helsepersonell som skal ha direkte pasientkontakt eller arbeide i laboratorier som driver tuberkulosediagnostikk Helsefagstudenter som skal ha direkte pasientkontakt eller arbeide i laboratorier som driver tuberkulosediagnostikk Personer som skal arbeide med bistandsarbeid, i helsetjeneste, fengselsomsorg eller i andre utsatte miljøer i land med høy forekomst av tuberkulose Andre arbeidstakere med særskilt risiko for tuberkulosesmitte Andre risikogrupper Yngre voksne på særlige indikasjoner hvis de har økt risiko for å smittes med tuberkulose. Vaksinasjon bør i slike tilfeller bare gjøres etter leges anbefaling Adoptivbarn fra land med høy forekomst av tuberkulose har ikke økt risiko for å få tuberkulose med mindre de er smittet før ankomst til Norge. Det er ikke indikasjon for BCG-vaksine dersom adoptivbarnet skal bo i en familie som er norskfødt eller kommer fra annet land med lav forekomst av tuberkulose. Prosedyrebeskrivelse for BCG-vaksinasjon: Se Kapittel 4 Vedlegg: BCG-vaksinasjon Smittevernoverlegen Smittevernoverlegen kan delegere vaksinasjon mot tuberkulose til annet helsepersonell når dette finnes faglig forsvarlig og i henhold til gjeldende regelverk Skal sørge for nødvendig kontakt med helsesøstertjenesten slik at vaksinasjon mot tuberkulose utføres i henhold til gjeldende regelverk og anbefalinger PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 15
Helsesøster Skal følge Trondheim kommune sine rutiner for BCG-vaksinasjon Skal opprettholde nær kontakt med smittevernoverlegen og spesialisthelsetjenesten der det er nødvendig Skal melde bivirkninger/komplikasjoner etter BCG-vaksinasjon til Nasjonalt Folkehelseinstitutt 3.6 Informasjon og oppfølging av pasienter som behandles utenfor sykehus med tuberkulosemedikamenter, herunder ved direkte observert behandling (DOT) Personen selv Har plikt til å følge opp behandlingen som er startet av spesialist, motta smittevernveiledning som legen gir for å motvirke at sykdommen blir overført til andre og plikt til om nødvendig å la seg isolere Smittevernoverlegen Har ansvaret for at tuberkulosebehandlingen gjennomføres etter at pasienten er utskrevet fra sykehuset eller startet opp behandlingen ved poliklinikk ved sykehuset. Tuberkulosebehandlingen utføres etter gjeldende retningslinjer for DOT, herunder inntak av medikamenter og observasjon av evt. bivirkninger Skal delta på behandlingsplanmøte der det bl.a. skal inngås avtale om hvordan kommunehelsetjenesten skal gjennomføre DOT Kan delegere observasjon av inntak av tuberkulosemedikamenter til annet helsepersonell når dette finnes faglig forsvarlig og i henhold til gjeldende bestemmelser Skal informere pasienten om gjeldende lovverk, herunder at behandling og oppfølging er gratis Skal følge opp at behandlingsplanen blir fulgt, og evt. sette inn tiltak hvis pasienten ikke følger opp behandlingen som avtalt og vurdere om vilkårene for tvangstiltak er til stede Skal sørge for informasjon og kommunikasjon med involverte personer i samarbeide med tuberkulosekoordinatoren Er ansvarlig for å gi nødvendig opplæring til de som skal ha den daglige oppfølgingen av direkte observert behandling Forvaltningskontor Skal ved henvendelse fatte vedtak om direkte observert behandling (DOT) i henhold til gjeldende rutiner i Trondheim kommune Helsepersonell i hjemmetjenesten og helsepersonell ved institusjoner i kommunen Skal delta på behandlingsplanmøte Har ansvar for den praktiske gjennomføringen av behandlingen i kommunen, herunder inntak av medikamenter og observasjon av evt. bivirkninger Skal følge opp behandlingsplanen og kontakte smittevernoverlegen hvis pasienten ikke følger opp behandlingsplanen som avtalt Skal ta kontakt med tuberkulosekoordinator eller behandlende spesialist når det er behov for ny forsyning av medikamenter Enhver lege/fastlegen Skal holde seg orientert om behandlingen av pasienten. Der det er naturlig står fastlegen for den kliniske oppfølging av pasienten i tillegg til oppfølgingen hos spesialist 3.7 Opplæring av personell Trondheim kommune skal ha en rutine for opplæring av helsepersonell. Leger og helsesøster Skal være oppdatert på gjeldende lover, forskrifter og Trondheim kommunes smittevernplan og plan for tuberkulosekontroll, samt være oppdatert når det gjelder medisinskfaglig kunnskap om tuberkulose PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 16
Alt helsepersonell Skal kjenne til Trondheim kommunes smittevernplan og plan for tuberkulosekontroll 3.8 Oversendelse av opplysninger til kommunelegen i ny bopelskommune ved flytting Mottak for flyktinger og asylsøkere Trondheim mottakssenter: Skal ha rutiner som sikrer at Flyktningehelseteamet blir informert om personer som skal flytte til ny kommune. Persaunet transitt: Skal ha rutiner som sikrer at Enhet for legetjenester og smittevernarbeid blir informert om personer som skal flytte til ny kommune. Flyktningehelseteamet Skal oversende resultat av tuberkuloseundersøkelsen og journal dersom det foreligger funn som gir grunn til videre oppfølging til ny kommune Skal oversende opplysninger om at tuberkuloseundersøkelsen eventuelt ikke har blitt gjennomført til ny kommune Enhet for legetjenester og smittevernarbeid Vaksinasjon og smittevernkontor: Skal oversende resultat av tuberkuloseundersøkelsen og journal dersom det foreligger funn som gir grunn til videre oppfølging til ny kommune Skal oversende opplysninger om at tuberkuloseundersøkelsen eventuelt ikke har blitt gjennomført til ny kommune Helsetjenesten for transittmottak: Skal oversende resultat av ankomstundersøkelsen og journal for nyankomne asylsøkere som flytter fra transittmottak til ny kommune Smittevernoverlegen Har ansvar for at det finnes rutiner for overoversendelse av opplysninger til ny kommune ved flytting PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 17
Vedlegg PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 18
BCG VAKSINASJON Utarbeidet av: Godkjent av: Godkjent dato: Enhet for legetjenester og smittevernarbeid Eli Sagvik 01.06.2012 1. FORMÅL Sikre at BCG-vaksine blir gitt som programvaksine til barn med økt risiko for tuberkulose og som tilbud til yngre voksne på særlige indikasjoner hvis de har økt risiko for smitte. Sikre korrekt gjennomføring av BCG-vaksinering. 2. OMFANG Helsesøstrene 3. ARBEIDSBESKRIVELSE Kontraindikasjoner Tydelig arr etter tidligere vaksinasjon og/eller holdepunkter for at personen er vaksinert Personer som tilbys BCG-vaksinasjon, skal opplyses om at vaksinen ikke skal gis ved hiv-infeksjon. BCG skal ikke gis til nyfødt barn av hiv-positiv mor før det er klart at barnet ikke er hiv-smittet. BCG vaksine må ikke settes før hiv-status er kjent når dette er en klinisk relevant problemstilling Sykdom som påvirker immunapparatet og immunsuppressiv behandling (kortikosteroider, cytostatika, stråleterapi) Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen Akutt sykdom med påvirket allmenntilstand og/eller feber over 38 ºC Større utbrudd av eksem og annen hudsykdom i området hvor injeksjonen settes Behandling med antibakterielle legemidler som kan hemme veksten av BCG Graviditet: BCG bør ikke gis i svangerskapet hvis utsettelse er forsvarlig av hensyn til smitterisiko Tuberkulintest Personer som tilhører definerte grupper med økt risiko for tuberkulose, tilbys BCG-vaksine dersom de er tuberkulin negative og ikke har tydelig arr etter tidligere vaksine Uvaksinerte barn yngre enn 6 uker skal vaksineres uten forutgående tuberkulintest, og behovet for tuberkulintest vurderes hos uvaksinerte barn > 6 uker til < 6 måneder. Dersom det ikke foreligger noen sannsynlighet for smitteeksponering, kan BCG-vaksinasjon av barn i denne aldersgruppen utføres uten forutgående tuberkulintest Norskfødte barn og unge som tidligere ikke er BCG-vaksinert, kan tilbys vaksine uten forutgående tuberkulintest dersom det ikke foreligger noen sannsynlighet for smitteeksponering Meslinger og MMR-vaksine kan gi falsk negativ tuberkulinreaksjon. Derfor bør det gå 4-6 uker før tuberkulintest og evt. BCG-vaksine kan settes Utførelse BCG-vaksine settes intrakutant på venstre overarms utside, litt ovenfor midten, ved feste til deltoidmuskelen. Hvis vaksinasjonen er utført korrekt, vil det dannes en hvit kvaddel med diameter på 8 10 mm For personer over 1 år settes 0,1 ml og for barn under 1 år settes 0,05 ml BCG-vaksine Anafylaktiske reaksjoner etter BCG-vaksinasjon er uvanlig, men urtikarielle reaksjoner kan forekomme. Allergiberedskap og observasjonstid anbefales på samme måte som ved andre vaksinasjoner Reaksjon etter BCG-vaksine Som normal reaksjon på vaksinen dannes etter 10-14 dager en rød papel på stikkstedet. Den vokser langsomt og kan utvikle seg til et væskende sår med diameter på 7-10 mm. Ofte blir regionale lymfeknuter litt forstørret. Reaksjonen vil vanligvis gå tilbake i løpet av 2-3 måneder og etterlate et synlig arr PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 19
Det er ikke nødvendig å gjøre tuberkulintest etter en BCG-vaksine for å undersøke om det er respons på vaksinen. Bivirkninger BCG-vaksinen overvåkes strengere enn andre vaksiner. Følgende hendelser etter BCG-vaksinasjon er meldingspliktige til SYSVAK: Ulcerasjon på stikkstedet med diameter over 15 mm eller varighet på over 3 måneder Subkutan abscess på stikkstedet med varighet over 3 måneder Regional adenitt med pussdannelse i lymfeknuter Keloiddannelse i arret Osteomyelitt Generalisert BCG-infeksjon Immunreaksjoner (hudreaksjon, øyereaksjon) som opptrer flere måneder etter vaksinasjon Bare de tre siste punktene i listen handler om alvorlige hendelser. Alvorlige hendelser etter BCGvaksinasjon forekommer uhyre sjelden. Dokumentasjon Vaksinen og eventuelle kontraindikasjoner eller vaksinereaksjoner skal registreres i personens journal Alle vaksiner skal registreres i SYSVAK Ved avslutning av grunnskolen skal alle få utlevert et vaksinasjonskort 4. REFERANSER Vaksinasjonsboka Folkehelseinstituttet (e-bok) PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 20
MANTOUX (TUBERKULINTEST) Utarbeidet av: Godkjent av: Godkjent dato: Enhet for legetjenester og smittevernarbeid Eli Sagvik 01.06.2012 1. FORMÅL Sikre rutiner for riktig setting, avlesing og tolkning 2. OMFANG Helsesøstrene 3. ARBEIDSBESKRIVELSE Utførelse Setting: Dosen er 0,1 ml PPD RT 23 SSI med styrke 2 T.U. (tuberkulinenheter) Samme styrke og dosering gjelder for alle aldersgrupper Det benyttes 1 ml findoseringssprøyte med 0,5x16 mm kanyle, som ved BCG-vaksinering Fjern eventuelle luftbobler, og press ut væske slik at kanylen blir fylt og det gjenstår 0,1 ml tuberkulin i sprøyten Testen skal settes intrakutant på midtre tredjedel av venstre underarms dorsalside (overside) mellom de to langsgående musklene. Unngå områder med arr eller hudsykdommer Huden vaskes med 70 % alkoholoppløsning. Huden må bli helt tørr før testen settes Strekk lett i huden. Nålen legges flatt mot huden i 10 15 graders vinkel med kanylens åpning opp. Injiser 0,1 ml langsomt. Trekk nålen raskt ut. Ikke masser innstikkstedet En vellykket injeksjon vil umiddelbart resultere i en papel på 8 10 mm i diameter. Denne papelen vil være synlig i omtrent 10 minutter Hvis det ikke fremkommer en papel, eller papelen har en diameter mindre enn 6 millimeter, bør testen primært gjentas på motsatt arm eller alternativt på samme arm mer enn 4 cm borte fra første innstikksted. En slik ny test må settes umiddelbart etter en mislykket test Avlesning: Avlesningen skal skje etter tre døgn (72 timer) Kun indurasjonen (hevelsen) avleses. Det avleses på tvers av underarmen Dokumentasjon: Resultat av tuberkulintesten dokumenteres i den enkeltes journal med settedato, metode (PPD 2 T.U.), batch-nummer, avlest resultat (i millimeter) og signatur til den som avleser prøven Resultatet oppgis ikke som positivt eller negativt, men i eksakt antall millimeter, også ved 0 mm Vesikuløse eller lymfangitiske reaksjoner markeres med en V eller en L Tolkning: Positiv prøve ved Mantoux-test er definert som indurasjon på 6 mm eller mer Personer med positiv tuberkulinreaksjon skal eventuelt utredes videre med tanke på latent tuberkulose (se kapittel 3.1 og 3.2 i denne planen) 4. BAKGRUNNSINFORMASJON Norge gikk i 2004 over fra pirquet til mantoux i henhold til internasjonale anbefalinger Tuberkulinet er ferdig blandet og klart til bruk. Tuberkulinet skal oppbevares i kjøleskap ved 2-8 C, beskyttet mot lys. Tuberkulinet må benyttes innen utløpsdato. Etter anbrudd må tuberkulinet anvendes innen 24 timer. Det må fortsatt oppbevares mørkt og kjølig 5. REFERANSER Illustrasjonsplakat Folkehelseinstituttet PLAN FOR TUBERKULOSEKONTROLL I TRONDHEIM KOMMUNE 21