Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet til orientering. 2. Administrerende direktør bes om at den ledelsesmessige oppfølgingen av uønskede hendelser styrkes. De divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene (DKPU) bør være synlige i oppfølgingen av hendelsene, og Sykehuset Innlandets kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (SIKPU) bør ta et tydelig ansvar for læring av alvorlige hendelser. 3. Ved innføring av et nytt hendelseshåndteringssystem i 2016 ber styret om at det legges fram en plan for helhetlig opplæring i systemet og hvordan det skal utnyttes til bedre oppfølging og læring. Brumunddal, 12. november 2015 Morten Lang-Ree administrerende direktør Saksbehandler: Fagdirektør Toril Kolås Avd.sjef Bjørg Ø. Simonsen/rådgiver Jon Petter Blixt
SAKSFREMSTILLING SAK NR. 081 2015 Bakgrunn Kravet om at helseforetakene skal drive kontinuerlig forbedringsarbeid innen kvalitet og pasientsikkerhet er hjemlet i Spesialisthelsetjenesteloven 3.4 A. Kravet til helsepersonells plikt til melding om betydelig skade på pasient eller forhold som kunne ført til betydelig skade er hjemlet i Helsepersonell lovens 38, og foretakenes plikter om melding er hjemlet i Spesialisthelsetjenesteloven 3.3 og 3.3 A. Styret i Sykehuset Innlandet har definert området uønskede hendelser som ett av fire som de vil prioritere å følge opp. I styresak 93-2014 bad styret om at helseforetaket skulle ha et ekstra fokus på forbedringsarbeid knyttet til slike hendelser, og ønsket å følge med på prosesser og tiltak som blir satt i gang og planlagt for å styrke læringsperspektivet etter uønskede hendelser. Saksframstilling Ut fra tall offentliggjort fra Kunnskapssenteret (3.3.-meldinger) og Helsetilsynet (3.3a.meldinger) ser det ut som om Sykehuset Innlandet har et lavt antall meldinger, både totalt og for alvorlige uønskede hendelser, sammenlignet med andre helseforetak. Ved henvendelser fra pasienter, i klagesaker via pasient- og brukerombudet (PBO), Norsk pasientskadeerstatning (NPE) eller tilsynssaker fra Fylkesmannen er det ikke uvanlig at det ikke finnes dokumentasjon i Sykehuset Innlandets avviks- og hendelsessystem om hvordan foretaket har håndtert og fulgt opp hendelsen. Det mangler også en samlet oversikt over alvorlige saker som er meldt til Helsetilsynet. I 2014 ble 21 hendelser meldt direkte som 3.3.a-meldinger, mens 15 var registrert i vårt interne system. Å øke antall meldinger handler om tilgjengelighet og kjennskap til systemet for melding, og om at alle ansatte kjenner sine plikter og rettigheter. Gjennom administrerende direktørs pasientsikkerhetsvisitter i alle divisjonene de siste årene har det kommet frem at det fortsatt er ulik og til dels manglende kunnskap om plikter og rutiner for å melde når det skjer noe utilsiktet. Prosedyren «Uønskede hendelser registrering og behandling» ble revidert i desember 2014. Den beskriver ansvar, rettigheter og plikter til hver ansatt for å bidra til at uønskede hendelser blir registrert. Videre angis nærmeste leders ansvar for å behandle meldingen, i hvilke tilfeller Helsetilsynet skal varsles, om hendelsen eventuelt skal videre til divisjonenes kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU) og eventuelt tas opp i det sentrale utvalget (SIKPU). Styringsdokumentet «Mandat - Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg», sist revidert i juli 2015, gir føringer for videre behandling og læring av uønskede hendelser. SIKPU er tillagt et ansvar for å sikre at læringseffekten av avvik og uønskede hendelser forankres i organisasjonen og fører til nødvendig forbedring. Side 2 av 5
Forbedringsarbeid Siden styresaken i november 2014 er det gjennomført flere tiltak for å forbedre arbeidet med uønskede hendelser på systemnivå: Overordnet prosedyre er revidert, med veiledninger både for ansatte og ledere. En kort beskrivelse av ansattes rettigheter og plikter ved uønskede hendelser er inkludert i «pasientsikkerhetsboken» som brukes ved tavlemøter. Uønskede hendelser har vært tema på introduksjonsdagene for nyansatte og i lederopplæringsprogrammet for basisledelse i Sykehuset Innlandet. SIKPU har gjennomført presentasjon av en eller flere konkrete hendelser på hvert møte for erfaringsdeling og læring på tvers. Flere DKPU har etablert rutiner for systematisk gjennomgang av uønskede hendelser i divisjonen. Kvalitetsnettverket i Sykehuset Innlandet har fokus på meldepliktige hendelser, revisjoner og tilsyn. Det har vært gjennomført ulike analyser av dødsfall for å finne fram til mulige forbedringspunkter i pasientforløpene. Kongsvinger har innført å invitere pasienter m/pårørende som har vært usatt for en uønsket hendelse til en samtale så raskt som mulig etter hendelsen, for at pasienten skal få formidlet sin opplevelse. Selv om det er gjennomført mange gode tiltak, er det ikke tilstrekkelig for å endre meldekulturen i helseforetaket. Det er fortsatt mange faktorer som spiller inn: usikkerhet om hva som skal meldes, opplevelse av tidspress, syn på hendelser som naturlig variasjon eller komplikasjoner, utrygghet for represalier eller tidligere erfaringer med manglende tilbakemelding. System for hendelseshåndtering TQM Helse, systemet Sykehuset Innlandet bruker for melding og oppfølging av hendelser er ikke blitt videreutviklet av leverandøren. En prosess med å etablere en felles løsning for hele Helse Sør-Øst har pågått i flere år, men er skrinlagt uten resultat. Dette har bidratt til at en satsning på tiltak med mer systematisk opplæring i eksisterende system har blitt satt «på vent». Et nytt system i Sykehuset Innlandet for registrering av uønskede hendelser skal være på plass i løpet av 2016. Det vil gi bedre statistikker og rapporteringsmuligheter for oversikt og grunnlag for forbedringsarbeid. Nytt hendelsessystem vil kreve opplæring av alle ansatte i praktisk bruk av systemet, og gir samtidig en mulighet til en mer helhetlig innføring/opplæring i plikter og rettigheter for håndtering av en hendelse. Det bør utvikles e-læringskurs for kontinuerlig opplæring av ansatte og ledere etter innføringen av systemet. Kontinuerlig forbedring Arbeidet med læring av uønskede hendelser krever bevisstgjøring og innsats på alle nivåer i organisasjonen. Hvis SI HF skal bli en lærende organisasjon som lærer av sine uønskede hendelser er det flere ting som må på plass. Meldefrekvensen må økes, det må bli en bevissthet i organisasjonen om hva som skal meldes, det må jobbes med tilliten til at organisasjonen bruker meldingene om uønskede hendelser som grunnlag for læring ikke til å plassere skyld. Side 3 av 5
Organisasjonen må bli mer bevisst på hvilke saker som bør analyseres nærmere og kan bidra til læring i organisasjonen. Ledere på alle nivåer har en viktig rolle i forhold til å skape en god kultur for meldinger og for å bidra til at meldinger fører til læring. Kunnskap om kontinuerlig forbedring må styrkes, og bør inngå i opplæringen av ledere på alle nivåer. Prinsipp for melding til Kunnskapssenteret/Helsetilsynet: Ved uenighet om en hendelse er meldepliktig skal ledere medvirke til at den alltid meldes. Da flyttes vurderingen over til Kunnskapssenteret/Helsetilsynet. Oversikt Det er utfordrende å ha oppdatert oversikt over de mest alvorlige sakene ( 3.3.a.). Det sendes pr i dag et varsel på e-post til varsling@helsetilsynet.no. Kopi av alle e-poster skal sendes divisjonsdirektør, administrerende direktør og fagdirektør, men det skjer i varierende grad. Det er heller ingen automatikk i at hendelsen blir lagt inn i TQM Helse. Ingen i foretaket har derfor full oversikt over antall 3.3. a saker. Det må jobbes med en løsning for å kvalitetssikre den interne prosessen for 3.3.ameldinger, og få dokumentert varslet til Helsetilsynet i samme system som til Kunnskapssenteret. Alle meldepliktige uønskede hendelser etter 3.3 videresendes Kunnskapssenteret via Stabsområde Helse. Meldingene sjekkes for personidentifiserbare opplysninger, men det er per i dag ingen kritisk gjennomgang av meldingene. Funksjonen kan utnyttes til å få bedre oversikt og mulighet til å gi rask og direkte tilbakemelding f.eks. til divisjonsdirektør ved alvorlige hendelser med spørsmål om varsling til Helsetilsynet. Oversikten en slik funksjon vil gi, kan benyttes i veiledning tilbake i klinikk om god meldepraksis etter 3.3./ 3.3.A. Dette gir også fagdirektør oversikt og mulighet for til å følge opp særskilte saker i oppfølgingsmøter. Meldinger til Kunnskapssenteret sjekkes for å fange opp spesielle hendelser og risikoområder. En ny modul for revisjoner og tilsyn tas i bruk i avviks- og hendelsessystemet, slik at bl.a. ansvar for oppfølging blir tydelig. Årsaksanalyse Årsaksanalyser gir et verdifullt grunnlag for læring. Det finnes flere modeller for årsaksanalyse av uønskede hendelser, og det er ulike synspunkter på hvilke hendelser som skal analyseres og hvor omfattende en slik analyse bør være. Årsaksanalyse som metode har hittil ikke vært brukt systematisk i Sykehuset Innlandet, og det er behov for å få konkretisert en praktisk arbeidsmetodikk på området. Det settes ned en gruppe med utgangspunkt i DKPUenes arbeidsutvalgs- /sekretærfunksjoner for å fastlegge hvilke hendelser som bør utløse en årsaksanalyse, og hvordan analysene bør gjøres. Årsaksanalyser skal presenteres både i aktuell divisjon og i SIPKU. Medlemmer i SIKPU har ansvar for å bringe kunnskap fra årsaksanalyser tilbake til egen divisjon. Side 4 av 5
Kommunikasjon Styret har tidligere lagt vekt på at åpenhet om uønskede hendelser er viktig for foretakets omdømme. Det er spesielt viktig hvordan kommunikasjonen med media fungerer ved alvorlige enkelthendelser, og at kommunikasjonsavdelingen er orientert i forkant av eventuelle henvendelser utenfra. Ved 3.3.a-meldinger bør kommunikasjonsavdelingen involveres på et tidlig tidspunkt for å være i forkant av henvendelser fra presse og media. Alle helseforetak er pålagt å offentliggjøre uønskede hendelser på sine hjemmesider, og Sykehuset Innlandet startet opp med publisering i 2013. Det har vært usikkerhet om hva som kan publiseres og på hvilken måte, og Sykehuset Innlandet har vært avventende med å legge ut mer informasjon i påvente av at Helse Sør-Øst skulle komme med en veileder om publisering. Etter en gjennomgang av veilederen er det utarbeidet et nytt format for tilgjengeliggjøring av informasjonen, og de første oversiktene etter ny mal er lagt ut på Sykehuset Innlandets hjemmesider på internett. Aggregerte data over uønskede hendelser skal publiseres på SI HF sine hjemmesider x 4/år. Eksempler på hendelser, analyse og læring skal publiseres x 2/år. Administrerende direktørs vurdering Ut fra tilbakemeldingene fra Kunnskapssenteret og Helsetilsynet er det sannsynlig at det er en underrapportering av uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet. Den grunnleggende forståelsen hos både ansatte og ledere for viktigheten av å lære av erfaringer når noe går galt ved å dokumentere og følge opp hendelsene, må utvikles videre for at Sykehuset Innlandet skal forbedre meldekulturen og øke pasientsikkerheten. Administrerende direktør mener at håndtering og oppfølging av uønskede hendelser må inngå som en naturlig del av det kontinuerlige forbedringsarbeidet i foretaket, som et viktig ledd i utviklingen av en mer lærende organisasjon. Side 5 av 5