Håndtering av dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten Kirsti O.Sletten
Pasientbehandling eller saksbehandling Forholdet mellom lovbestemt taushetsplikt, helsepersonells dokumentasjonsplikt etter helselovgivningen og arkivlovens krav til behandling av dokumentasjon Forholdet mellom virksomhetens journalføringsplikt etter arkivloven og helsepersonells dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven kan oppleves som uklart. Som utgangspunkt skal alle utgående og inngående dokumenter til virksomheten journalføres og arkiveres i sakarkivet Dette gjelder også dokumenter som omhandler den helsehjelpen pasienten har mottatt, men der formålet med dokumentet ikke er å dokumentere helsehjelpen
Begrepsavklaring Sakarkivsystem kommunens generelle system for elektronisk saksbehandling og arkivering. ephorte, ESA, Websak, Public 360 Pleie og omsorgssystem elektronisk system for saksbehandling av søknader om pleie- og omsorgstjenester og dokumentasjon vedr. gjennomføring av tjenester CosDoc, Profil, Gerica Saksbehandlingsdokumentasjon er å forstå som dokumentasjon som ikke angår selve utøvelsen av helsetjenesten behandling av søknader, vedtak mm Dokumentasjon av helsehjelp gjelder gjennomføringen av innvilget pleie- og omsorgstjeneste skal dokumenteres i pasientjournal
Hva skal hvor Gjennomgående spørsmål Er dette dokumentet et saksdokument? Fører dokumentet til saksbehandling? Har dokumentet verdi som dokumentasjon? Hører dokumentet hjemme i pasientjournalen?
Systemer og organisering De fleste kommuner har Noark-godkjente systemer. De fleste kommuner mener de har god tilgangsstyring og dokumentkontroll i sakarkivsystemet De fleste kommuner bruker PLO-systemet til tjenester som betraktes som pleie- og omsorgstjenester. Mange kommuner holder fortsatt papirjournal. Organisering av postfunksjon håndteres noe forskjellig. Noen kommuner har sentralt postmottak hvor all post åpnes og viderefordeles. Noen kommuner sorterer ut posten til pleie og omsorg og videresender den til pleie og omsorg for behandling
Systemer og organisering Ulik praksis vedr. organisering av daglig arkiv og bortsettingsarkiv. Mange kommuner har et sentralisert bortsettingsarkiv men har dagarkivet desentralisert ute i de ulike enhetene. De fleste kommuner har arkivleder men i mange kommuner har de ikke oversikt over arkiver eller systemer i ytre virksomhet.
Saksbehandling Saksbehandling knyttet til pleie og omsorgstjenester i kommunene utføres både i sakarkivsystemet og i PLO-systemet Administrative saker, økonomi, personal i sakarkivet. Saker som gjelder tjenester til enkeltbrukere utføres i PLO-systemet
Søknader og vedtak De fleste kommuner behandler søknader og gjør vedtak i PLOsystemet Få om noen kommuner bruker saksbehandlersystemet for søknader og vedtak.
Klager Ulik praksis når det gjelder behandling av klager. Noen kommuner bruker PLO-systemet til klager og registrerer ingenting i saksbehandlersystemet. Noen kommuner løfter klagesaken opp et nivå og behandler den i saksbehandlingssystemet. Saksdokumentasjonen ligger som oftest i PLO-systemet
Innsyn Krav om innsyn behandles som oftest som en administrativ sak i saksbehandlersystemet. En del kommuner overfører avsluttede pasientjournaler til enten fjernarkiv i kommunen eller til et arkivdepot. Noen kommuner beholder avsluttede saker hos seg selv Viktig å ha oversikt over hvor arkivene er plassert og det er varierende kvalitet på rutiner rundt oppbevaring og tilgang til gamle saker.
Arkivering Mange kommuner har fortsatt papirjournaler. Noen kommuner har noe på papir og noe elektronisk. Mange som jobber innen pleie og omsorg har lite greie på arkivlov Mange arkivledere har lite greie på fagsystemer i pleie og omsorg Arkivledere i kommunen får ikke melding når nye systemer kjøpes. Arkivleder kobles inn når det blir spørsmål om bevaring.
Oppsummering Store forskjeller vedr. rutiner for mottak, åpning, skanning, registrering og fordeling av innkommen post dette kan ha konsekvenser i forhold til hvilke system som brukes til registrering. Store forskjeller når det gjelder fysisk og rutinemessig organisering av daglig arkiv og bortsettingsarkiv. Dette kan ha konsekvenser for hva som arkiveres, hva som skannes, hvilke periodisering som brukes. Arkivleder har lite oversikt over arkivering i PLO-systemet Usikkerhet rundt hvor dokumenter skal registreres. Ulik praksis i forhold til saksbehandling og hvilke system som skal brukes. Usikkerhet om papirdokumenter kan makuleres etter skanning
Anbefalinger Postmottak bør sentraliseres Opprette rutiner for åpning, fordeling og skanning av post Rutiner må også omfatte pleie og omsorgstjenester Journaler er offentlige også PLO-journaler Dersom PLO-systemet ikke er Noark-godkjent for saksbehandling må all saksbehandlingsdokumentasjon i PLO-systemet skrives ut og arkiveres på papir. Noark-godkjenning er en forutsetning for fullelektronisk arkivering
Anbefalinger Søknader, vedtak og klager som inneholder sensitive personopplysninger behandles i sin helhet PLO-systemet Klager, innsynssaker, tilsynssaker og annen saksbehandling som ikke er knyttet til aktive enkeltbrukere dokumenteres i sakarkivsystemet. Krav om innsyn i pasientjournal skal dokumenteres i pasientjournal En sak må arkiveres komplett enten elektronisk eller på papir Kommuner som ønsker å arkivere saksdokumenter elektronisk må etterleve bestemmelsene i Riksarkivarens forskrift kap. IX og bruke systemer som tilfredstiller kravene i Noark-standarden
Anbefalinger For kommuner som ikke har Noark-godkjent PLO-system og etablert fullelektronisk arkivering, anbefales en ordning med et daglig fysisk arkiv på de ulike fagenhetene. Kommunen bør etablere klare rutiner for overføring til felles bortsettingsarkiv Det anbefales felles bortsettingsarkiv for pleie- og omsorgstjenesten og kommunen for øvrig. Arkivleder må ta ansvar for kommunens samlede arkiver og en helhetlig arkivplan.