SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Bodhild Eriksen Arkiv: F29 Arkivsaksnr.: 16/767 Sign: Dato: Utvalg: Eldrerådet 08.03.2016 Råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne 08.03.2016 Hovedutvalg helse og omsorg 09.03.2016 DEMENSTEAM Forslag til vedtak: Hovedutvalg helse- og omsorg vedtar etablering av hukommelsesteam. Teamet skal være i drift i løpet av våren 2016.
SAKSFRAMSTILLING Sammendrag av saken: En av de største omsorgsutfordringene vi står overfor som følge av økt levealder og endret alderssammensetning i befolkningen, er at tallet på mennesker med ulike demenslidelser vil øke. Karmøy kommune oppretter et hukommelsesteam, som organisatorisk vil ligge i Helse- og omsorgsetaten, avdeling omsorg. Hukommelsesteamet vil være tverrfaglig sammensatt med fire personer. Teamet vil ha fast dag i uken avsatt til dette arbeidet. Dette vil gi god kvalitet på arbeidet og synliggjøre utredningstilbudet i kommunen. Hukommelsesteamet skal være et lavterskeltilbud. Personene trenger ikke å ha tjenester i kommunen fra før. Det skal være et tilbud til hjemmeboende personer over 65 år der det er mistanke om kognitiv svikt, og der kartlegging/diagnostisering ikke er utført. Demensutredning skal skje i samarbeid med fastlegen til den som skal utredes. Ved henvendelse skal pasientens fastlege kontaktes før hukommelsesteamet starter demensutredning. Hukommelsesteamet vil i en oppstartfase har fokus på utredning og oppfølging av personer med demens. Etter hvert vil en kunne utvide tilbudet med undervisning, veiledning til helsepersonell og pårørende. Fakta/saksopplysninger: Bakgrunn for saken I 2007 la regjeringen fram en handlingsplan for å styrke tjenestetilbudet til personer med demens, Demensplan 2015, «Den gode dagen». Demensplanen er en delplan av St.meld. nr 45 (2005-2006)»Mestring, muligheter og mening. Framtidas omsorgsutfordringer». Demensplanen legger spesielt vekt på å styrke kommunens arbeid med å tilrettelegge de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Målet er å øke kapasiteten og heve kvaliteten i tjenestetilbudene til personer med demens. Et av de viktige satsingsområdene har vært utredning og diagnostisering av demens. Målet har vært at kommunene skal ha satt utredning av demens i system og det har vært anbefalt opprettelse av kommunale eller interkommunale demensteam. I denne satsingen har det vært nødvendig å utvikle og utprøve modeller for utredning og diagnostisering. Verktøy for bruk i demensutredning i kommunehelsetjenesten er utviklet, evaluert og revidert i planperioden for Demensplan 2015. Helsedirektoratet anbefaler at disse verktøyene blir brukt. Kommunene har frihet til å organisere helse- og omsorgstjenestene slik de finner det hensiktsmessig ut fra lokale forhold og behov. Mange kommuner har valgt å etablere demensteam og/eller demenskoordinator for utredning og oppfølging av personer med demens. Tilbakemelding fra personer med demens og deres pårørende er at både diagnose i rett tid og bedre oppfølging etter diagnose bør være satsingsområde framover.
Mange av dem som får en demensdiagnose har ikke et umiddelbart behov for tjenester, men har like fullt behov for en oppfølging for å bearbeide egne reaksjoner, opprettholde best mulig funksjonsnivå og planlegge fremtiden. Svært mange peker på behovet for en fast kontaktperson i kommunen, som kan gi informasjon om tilbudet som finnes, og gi veiledning og støtte i vanskelig situasjon. Flere har omtalt perioden etter at diagnosen er satt som et sort hull. Mangelfull oppfølging kan føre til depresjon, tilbaketrekning, sosial isolasjon og unødvendig funksjonstap. Videre kan pårørende oppleve manglende mestring og krevende omstillingsprosesser. Mangelfull oppfølging etter demensdiagnostisering kan også neglisjere oppfølging av andre sykdommer der også alder er en risikofaktor. En demensdiagnose ledsages for sjelden av en kartlegging av pasient og pårørendes eventuelle behov for oppfølging, slik at hensiktsmessige tiltak kan settes i verk. Behov for oppfølging kan knytte seg til bearbeiding av sorg eller sinne, planlegging av fremtiden, informasjon til familie og sosiale omgivelser, opptrening av nye vaner, tilpasning av bolig eller bruk av velferdsteknologiske hjelpemidler. For noen innebærer en demensdiagnose også konsekvenser for arbeidsliv, økonomi og store endringer i tilværelsen. God oppfølging av personer med demens krever tett samhandling mellom hjemmetjenestene og brukernes fastleger. Mange ansatte i tjenestene opplever at kommunikasjonen mellom de ulike instansene ikke er god nok. Manglende samarbeid mellom fastleger og hjemmetjeneste kan være en utfordring. Det er behov for en samordnet legetjeneste og et bedre samarbeid mellom legetjenesten og hjemmetjenesten for å sikre en god oppfølging gjennom hele forløpet. Det er et mål at alle skal gis mulighet til å bo hjemme lengst mulig og motta individuelt tilrettelagte tjenester i eget hjem. Det er en utfordring å tilrettelegge tjenestene for personer med demens slik at den enkelte og de pårørende opplever trygghet og sikkerhet. Det er derfor viktig å komme så tidlig som mulig i gang med tiltak som bidra til at den enkelte opplever mestring. Tidligere framskrivinger i forhold til forekomst av demens viser at Karmøy vil ha en vekst på 44 prosent i perioden fra 2020 til 2030. De siste årene har flere undersøkelser vist at andelen personer med demens blant eldre er i ferd med å gå ned. Årsaken til dette er uklar, men livsstilsfaktorer har trolig en betydning (Aldring og helse, Framingham Heart Study). Studien bekrefter det en har sett over de siste årene, at andelen personer med demens blant eldre vil gå betydelig ned. Det er verdt å merke seg at antallet personer med demens likevel trolig vil øke betydelig ved at det blir flere eldre. Hvilke pasienter skal utredes i kommune- og hvilke i spesialisthelsetjenesten? I Norge har primærhelsetjenesten ansvaret for utredning og diagnostisering av alle pasientgrupper. I Lov om helsetjenester i kommunene 1-3 nr.2 står det at: kommunens helsetjeneste skal omfatte følgende oppgaver: diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte. For primærhelsetjenesten betyr dette at det skal foretas demensutredning av pasienter med klare symptomer på kognitiv svikt der det ikke foreligger spesielle atferdsproblemer, eller annen samtidig kompliserende sykdom. Primærhelsetjenesten har ansvar for demensutredning hos hjemmeboende personer og personer inne på institusjon
Spesialisthelsetjenesten har et ansvar for å utrede de vanskelige tilfellene hvor det foreligger mistanke om demens. Med dette menes yngre perosner (personer under 65 år), personer med psykisk utviklingshemming som utvikler demens og personer med demens som utvikler vanskelig atferd. Når demensutredningen blir for vanskelig, eller når den kommunale helsetjenesten ikke har nødvendig kompetanse og ressurser, skal det hevises til spesialisthelsetjenesten. (Sosial- og helsedirektoratet, 2007) Med spesialisthelsetjensten menes i denne sammenheng fagområdene, geriatri, psykiatri og nevrologi. Det kan være vanskelig å avgjøre hvilke pasienter som skal utredes i primærhelsejtnesten og hvem som bør henvises til spesialisthelsetjenesten. Oppgavefordelingen vil være avhengig av hels- og omsorgstjenestens og fastlegenes kompetanse på området. Med et samarbeid mellom fastleger og et demensteam vil en kunne opparbeide seg kompetanse om demens og demensutredning, og vil over tid utvikle kompetanse til å utrede og diagnostisere pasienter med mer komplisert sykdomsbilde. Andre opplysninger Ved etablering av kommunalt demensutredningstilbud er det flere elementer som skal vurderes. Et demensteam er en tverrfaglig gruppe helsepersonell i kommunehelsetjenesten som har ansvaret for utredning av personer ved mistanke om demens, og oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Det er en forutsetning at demensteamet samarbeider med fastlegene. Det vil i oppstartsfasen være behov for å utarbeide en handlingsplan, hvor dialog med fastleger er et viktig punkt, gjøre tilbudet kjent i befolkningen, dialog med samarbeidspartnere i kommunen utarbeide prosedyrer for hvem som har ansvar for hvilke oppgaver i prosessen. Økonomi Etablering av demensteam vil inngå i det allerede etablerte tilbudet i helse- og omsorgstjenesten. Kostnaden med etableringen vil i 2016 dekkes gjennom dagens budsjettrammer, men vil fremheves i neste års budsjett. Det må eventuelt vurderes omdisponeringer av midler innenfor helse- og omsorgstjenesten. Vurdering: Forslag til løsning Karmøy kommune oppretter et demensteam som organisatorisk ligger i Helse- og omsorgsetaten, avdeling omsorg. Navn på utredningstilbudet De fleste kommuner kaller utredningstilbudet for demensteam, mens enkelte velger hukommelsesteam. Argumenter for å kalle seg demensteam er at man ønsker å fremheve at det er demens man arbeider med og har kompetanse på. Det å kalle tilbudet hukommelsesteam beskrives av en del som enkelere når man skal presentere seg for de personer man skal utrede.
Videre har hukommelsesteamene argumentert med at mange som utredes har en mental svikt som ikke er forårsaket av demenssykdom, men av andre årsaker som depresjon og kroppslig sykdom. Stort sett er det gode erfaringer med begge navnevalg. I nasjonale dokumenter brukes begrepet demensteam. Det anbefales at Karmøy kommune bruker «hukommelsesteam» (HUK) Tverrfaglighet Det er hensiktsmessig at HUK er tverrfaglig sammensatt. Det er ønskelig at teamet består av sykepleiere og ergoterapeut. HUK skal ha tett samarbeid med fastleger. Lokalisering HUK skal ha fast kontorlokale med telefon, og tilgang til aktuelle datasystemer. Det skal være enkelt for pasienter, pårørende og samarbeidspartnere å ta kontakt. Kontoret kan benyttes for samtaler med pårørende, for samarbeidsmøter, og bli et fast sted for helspersonell som henvender seg til HUK. HUK skal ha eget telefonnummer og egen e-post adresse. Arbeidsoppgaver HUK skal ha arbeidsoppgaver som Kartlegging og utredning av personer med mistanke om demens i eget hjem/institusjon Oppfølging av personer med demens og pårørende Samarbeid med fastlegene Samarbeid med andre aktuelle instanser i kommunen og spesialisthelsetjenesten Undervisning og veiledning av helsepersonell Samarbeidspartner inn til lokal pårørendeskole Ansvar for søknader og oppfølging med kognitive hjelpemidler Deltagelse i demensteamnettverk i regionen Gjøre tilbudet kjent/samarbeid HUK skal være en tjeneste som er kjent i helse- og omsorgstjenesten, blant fastlegene og i befolkningen generelt. I en oppstartsfase må HUK og fastlegene møtes for å snakke om det planlagte utredningstilbudet og avklare henvisningsrutiner og samarbeide i utredning og oppfølging. HUK må også ha et tett samarbeid med andre instanser i kommunen som hjemmetjeneste, bestillerkontor med flere. Kunnskap om utredning For å arbeide med demensutredning er det viktig å ha faglig kompetanse om demens og demensutredning. Det er viktig å ha kunnskap om de verktøy som skal benyttes i demensutredning. Kommunen har hatt tre sykepleiere på kurs i kartlegging og utredning av demens høsten 2015. Drift og videreføring
HUK vil skrive årsrapport som synliggjør arbeidet som utføres. Rapporten skal inneholde hvor mange henvendelser teamet har fått, antall utredninger og oppfølginger som er utført og informasjon om øvrig arbeid. Rapporten vil være en del av økonomioppfølgingen ved årsslutt. Oppstart Etablering av teamet kan skje raskt og målsetningen er at det er etablert innen utgangen av mars. Teamet vil måtte utarbeide en handlingplan for å gjøre tilbudet kjent. Teamet må i dialog og etablere et samarbeid med fastleger og andre samarbeidsparter. Det må avklares en del praktiske problemstillinger, og det må utarbeides prosedyre som beskriver arbeidet. Helse- og omsorgssjefs kommentarer: Det er fortsatt store mørketall når det gjelder demensdiagnose. Diagnostisering er avgjørende for at personer både med og uten demens får riktig behandling og oppfølging. Karmøy kommune ønsker å sikre at den enkelte bruker skal være sikret utredning og diagnosstisering ved mistanke om demens. Mange opplever å få diagnosen uten mer oppfølging fra helse- og omsorgstjenestens side. Det skal legges til rette for at det i denne fasen gis konsentrert og tverrfaglig innsats for å bistå med kunnskap og veiledning, kontakt med andre brukere og pårørende og hjelp til å bearbeide sorg, slik at de berørte kan begynne å planlegge hvordan de skal innrette seg. Karmøy kommune ønsker at flest mulig skal bo hjemme lengst mulig. En diagnose og en vurdering av hvilke konsekvenser demenssykdommen fører med seg er viktig for å kunne fatte vedtak, iverksette riktige hjelpetiltak og bidra til god oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Utredning og diagnostisering avpersoner med demens gir mulighet for en bedre planlegging av den kommunale demensomsorgen. Helse- og omsorgssjefs konklusjon: Karmøy kommune etablerer hukommelsesteam så snart som mulig, men senest i løpet av våren 2016. Helse- og omsorgsjef i Karmøy, 18.02.2016 Nora Olsen-Sund sign. Oversikt over vedlegg:
SAKSPROTOKOLL - DEMENSTEAM Eldrerådet behandlet saken den 08.03.2016, saksnr. 8/16 Behandling: Eldrerådet ser svært positivt på at det opprettes hukommelsesteam/demensteam og forutsetter at det avsettes nok midler til dette. Eldrerådet anbefaler at det kalles demensteam. Innstillingen enstemmig tatt til etterretning. Vedtak: Hovedutvalg helse- og omsorg vedtar etablering av hukommelsesteam. Teamet skal være i drift i løpet av våren 2016.