METODEBOK FOR LEGER. Hudavdelingen. Rikshospitalet

Kreft- kirurgi- og transplantasjonsklinikken Avd. for revmatologi, hud og infeksjon Seksjon for hudsykdommer METODEBOK FOR LEGER Hudavdelingen Rikshospitalet Utgave 7 2015

2 Forord Formålet med Hudavdelingens metodebok er å beskrive rutinene ved avdelingen. Den er laget for å bedre prosedyrer, forenkle rutinearbeidet og øke effektiviteten. Metodeboken er et viktig middel i kvalitetssikringen ved avdelingen. De rutiner/retningslinjer som er beskrevet skal i prinsippet følges, men kan fravikes i spesielle tilfeller. En rekke generelle behandlingsopplegg av tilstander som håndeksem, psoriasis vulgaris og lignende er ikke beskrevet. Venereologi er ikke omtalt da dette er beskrevet i egen metodebok fra Olafiaklinikken. Adr: Olafiaklinikken, Trondheimsveien 2, 0560 Oslo. Tlf: 23 07 58 40. Metodeboken er laget av legene ved Hudavdelingen i 1991-1992, og ble sist revidert ved total gjennomgang i 2010. Metodeboken revideres fra september 2006 fortløpende. Det lagres en kopi av alle versjoner i papirformat og som datafil.

3 INNHOLD OM AVDELINGEN... 5 VEILEDNING VED SKADE/UHELL... 10 INNKOMST JOURNAL... 12 AKUTT SKRIVETJENESTE (HELGER/HØYTID)... 12 CALL 23687EPIKRISE... 12 EPIKRISE... 13 POSTARBEID... 14 ØYEBLIKKELIG HJELP - INNLEGGELSE... 15 POLIKLINISK JOURNAL... 16 SPESIELLE HENVISNINGER: RØNTGENTERAPI, EXTRAKORPORAL FOTOFORESE, LEVERBIOPSI... 18 HENVISNING TEST- OG BEHANDLING VED POLIKLINIKKEN... 19 DIAGNOSTISKE METODER... 21 BIOPSITAKING... 21 PUNKSJONSCYTOLOGI... 25 BLODUTSTRYK... 25 WOODS LYS... 28 LYSTESTING... 29 ALLERGIUTREDNING... 31 IMMUNOLOGISKE UNDERSØKELSER... 37 DERMATOSKOPI... 43 SPESIFIKKE TILSTANDER... 45 ACNE FULMINANS... 45 AFTER, RECIDIVERENDE... 46 ALOPECIA AREATA... 48 ANGIOØDEM, HEREDITÆRT (HAE)... 49 BASALCELLECARCINOM (BCC)... 51 BORRELIAINFEKSJON... 54 DERMATITIS HERPETIFORMIS (DH)... 56 ECZEMA HERPETICUM... 57 EFFLUVIUM, TELOGENT... 58 ERYTHEMA MULTIFORME (EM)... 59 ERYTHRODERMI... 60 HERPES SIMPLEX... 61 HERPES ZOSTER (HZ)... 62 HIRSUTISME... 63 ICHTHYOSER... 66 KOLLAGENE SYKDOMMER (SOM SYSTEMSYKDOM)... 68 LARVA MIGRANS... 69 MALIGNITETSUTREDNING... 70 MALIGNT MELANOM... 71 PRIMÆRE KUTANE T-CELLE LYMFOMER (CTCL)/ MYCOSIS FUNGOIDES (MF)... 73 MORFEA (LOKALISERT SKLERODERMI)... 76 NEVI; MULTIPLE, ATYPISKE OG ATYPISK NEVUS SYNDROM... 77 NEVI, MULTIPLE /DYSPLASTISKE... 78 OSTEOPOROSE... 79 PEMFIGUS VULGARIS... 81 POLYMORF LYSDERMATOSE (PLE)... 84 POLYMORF LYSDERMATOSE (PLE)... 84 PORFYRI / PCT (PORFYRIA CUTANEA TARDA)... 85 SLE (SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS)... 88 SOLARE KERATOSER/AKTINISKE KERATOSER (AK)... 90 SPINOCELLULÆRT CARCINOM (SCC)... 92 SVANGERSKAPSDERMATOSER... 94 TOXISK EPIDERMAL NECROLYSE (TEN, LYELL S SYNDROM)... 96

4 ULCUS CRURIS DIAGNOSTIKK... 98 VENØSE LEGGSÅR DIAGNOSE/BEHANDLING... 99 URTIKARIA, KRONISK... 102 VASKULITTER... 103 VASKULÆRE MALFORMASJONER... 104 VITILIGO... 105 SYSTEMISK BEHANDLING - KONTROLLRUTINER... 106 ACIKLOVIR... 106 ALITRETINOIN (TOCTINO )... 109 CHLOROCHIN/ HYDROKSYCHLOROCHIN (PLAQUENIL)... 110 AZATHIOPRIN (IMUREL )... 112 BIOLOGISKE LEGEMIDLER (TNFΑ -HEMMERE OG ANDRE)... 113 CICLOSPORIN A (SANDIMMUN NEORAL )... 115 DAPSON (DAPSON )... 116 HYDREA... 117 ISOTRETINOIN (ROACCUTAN )... 119 MABTHERA (RITUXIMAB)... 120 METHOTREXAT (METHOTREXATE )... 121 OMALIZUMAB ( XOLAIR R )... 123 PREDNISOLON (PREDNISOLON )... 124 LYSBEHANDLING... 125 BREDBÅNDS-UVB (BB-UVB)... 127 UVA + UVB... 130 TABLETT - PUVA... 131 LOKAL - PUVA (BADE-PUVA)... 133 LOKAL BEHANDLING... 135 GRENSESTRÅLER... 135 KARLASER... 137 KRYOBEHANDLING... 138 PDT PHOTO DYNAMISK TERAPI... 139 PIGMANORM... 141 PIGMENTLASER... 142 AKUTT DERMATOLOGI RETNINGSLINJER FRA NDS... 143 ACNE FULMINANS... 143 ANAFYLAKSIBEHANDLING... 144 HEREDITÆRT ANGIOØDEM (HAE)... 145 HJERTESTANS... 147 PEMFIGUS VULGARIS... 149 PYODERMA GANGRENOSUM... 154 PUSTULØS PSORIASIS... 156 TOXISK EPIDERMAL NECROLYSE (TEN, LYELL S SYNDROM)... 158 APPENDIX... 160 GUIDELINES URTICARIA... 160 GUIDELINES SMITTERISIKO HELSEARBEIDERE... 166 INDEKS... 167

5 OM AVDELINGEN Hudavdelingens mål er: diagnostisere og gi behandling og omsorg av høy kvalitet til pasienter med hudsykdommer hjemmehørende i Helse sør-øst. gi informasjon om og bidra til å forebygge hudsykdommer være et ledende forskningsmiljø innenfor norsk dermatologi gi undervisning i dermatologi og venereologi til de personellgrupper avdelingen har undervisningsansvar for bidra til å utvikle faget utvikle et godt arbeidsmiljø innen avdelingen med tverrfaglig samarbeid bygget på likeverd, der alle personellgrupper stimuleres til utvikling og faglig aktivitet drive avdelingen rasjonelt, effektivt og innen budsjetterte rammer utvikle et godt samarbeid med sykehusets øvrige avdelinger og Universitetet i Oslo Om avdelingen

6 Spesialistutdannelsen ved Hudavdelingen, Rikshospitalet Avdelingens utdanningsplan Mål for utdanning av spesialister i hud- og veneriske sykdommer ved Hudavdelingen, Rikshospitalet. Målsetningen for den samlede utdanningsvirksomheten er å gi utdanningskandidatene teoretisk og praktisk faglig kompetanse. Målet er å inspirere kandidatene til selvstendig resonnement av de forskjellige faglige problemstillinger de møter samt utvikle en høyverdig legeetisk yrkesutøvelse. Målet er også å stimulere kandidatene til publikasjonsvirksomhet og forskning. Hudavdelingens undervisningsressurser Spesialister med ulik erfaring og kunnskaper innen faget Pasienter (unntatt venereologiske) Andre faggrupper (andre spesialister, sykepleiere, sosionomer, klinisk ernæringsfysiolog) Ulike behandlingsmetoder Litteratur Forskningsaktivitet Tid for studier/økonomiske midler/fordypning/kursdeltakelse Individuelle utdannelsesplaner for hver spesialistkandidat Læresituasjonen i spesialistutdannelsen på Hudavdelingen Supervisjon, instruksjon og diskusjon Kunnskapstilegning ved egne erfaringer gjennom det daglige kliniske arbeid Kliniske diskusjonsmøter (11-møtet, morgenmøtet) Intern teoretisk undervisning Eksterne kurs Veiledning i planlegging og gjennomføring av forskningsprosjekt og utarbeidelse av manus og foredrag ved deltakelse i forskning Selvstudium Spesialistveiledning ved overlege. Hvor ofte veiledningssamtalene skal finne sted bør avpasses etter kandidatens progresjon i utdanningen. Som hovedregel anbefales minst en veiledningssamtale i måneden (rutine første torsdag i hver mnd, aller første samtale bør finne sted innen 2 uker). Det bør settes av 30-60 minutter, og hvert halvår bør det settes av tid til å vurdere kandidatens progresjon i forhold til den individuelle utdanningsplanen. (Ref. Veiledning i medisinsk spesialistutdanning av Lycke, Handal og Lauvås). Sette inn utdanningsutvalgets arbeid og SERUS rapporten. Om avdelingen

7 Instruksjon og diskusjon knyttet til klinisk arbeid Sengeposten Ass.leger (LIS = leger i spesialistutdanning) uten erfaring i hudsykdommer starter sin utdannelse på sengeposten. I starten har man en overlappingsperiode på 2 uker der man arbeider sammen med en erfaren postlege. Supervisjon gis ved visitt med overlege to ganger pr. uke. En overlege (postoverlegen eller vakthavende overlege) skal være tilgjengelig for råd eller drøfting av problemer på avdelingen når det måtte ønskes eller ansees nødvendig. Innlagte pasienter blir morgenen etter innleggelsesdagen vurdert av overlegen sammen med ass.legen på sengeposten. I begynnelsen blir alle epikriser som skrives av ass.legen kontrollert av ansvarshavende overlege før utsendelse, senere skjer dette ved behov. Tjenesten på avdelingen skal gjøre utdanningskandidaten kvalifisert til å arbeide på poliklinikken. Poliklinikken På poliklinikken skal alle 1.gangs-henviste pasienter og pasienter henvist fra hudspesialist diskuteres med overlege eller spesialist. Målet for utdannelsen i denne perioden Det vises til Målbeskrivelse for hud- og veneriske sykdommer på hjemmesiden til Den norske Lægeforening (sist oppdatert januar 2001): www.legeforeningen.no I tillegg til det som omtales i målbeskrivelsen må man ha god kjennskap til/ha erfaring i bruk av biologiske behandlingsprinsippene (lokal- og systemisk behandling). Journalskriving Det gis instruksjon i journalskriving - i begynnelsen fører ass.leger journal sammen med en av avdelingens erfarne leger (overlappingsperiode på 2 uker ). De første journaler gjennomgås med ansvarshavende overlege på avdelingen. Epikrisen Faglig supervisjon i begynnelsen av ansvarlig overlege. Senere innkomne relevante prøvesvar må dikteres. Poliklinikken Poliklinikken behandler ca. 10.000 pasienter pr. år. En LIS i B-stilling vurderer ca. 2.000 polikliniske pasienter årlig. Pasientgrunnlaget er pasienter henvist fra primærlege, men poliklinikken mottar i økende omfang kompliserte pasienttilfeller henvist fra spesialist i dermatologi. Om avdelingen

8 Den videre supervisjon skjer ved en overlege på poliklinikken. Alle nyhenviste pasienter skal ved behandling av ikke-spesialister ses på sammen med overlege. LIS vurderer med økende erfaring selv behovet og tar initiativ til at dette skal skje (skjønn utvises!) Utdanningskandidaten kan også presentere pasienter eller medisinske problemer på det daglige 11- møtet. Avdelingen har ikke undervisning i veneriske sykdommer, dette skjer på Olafiaklinikken. Kliniske diskusjoner Morgenmøtet På morgenmøtet presenterer LIS nye pasienter (pasienter innlagt i avdelingen siste døgn), evt. med en kort diskusjon av terapi/utredningsopplegg. Alle legene deltar, møtetid er ca. 20 minutter. 11-møtet Møtet ledes av ansvarlig overlege ved poliklinikken med tilstedeværelse av alle tjenestegjørende leger. Pasientene presenteres av diagnostiske, terapeutiske og didaktiske grunner, etterfulgt av faglig diskusjon. Møtetiden varierer. Man tilstreber å daglig ta med en pasient fra sengeposten til dette møtet. Histologimøter Hver annen torsdag holdes møte med presentasjon av histologiske biopsifunn fra pasienter behandlet ved avdelingen. Et utvalg av innsendte snitt demonstreres av histopatolog. Alle avdelingens leger og patolog deltar i møtene som varer i 45 minutter (kl. 14.15-15.00). Intern teoretisk undervisning Internundervisning er samlet hver torsdag etter lunsj: Eksterne kurs Spesialistkandidatene gis anledning til å delta i kurs relevante for utdannelsen. Årlig kan inntil 10 kursdager tas i arbeidstiden, andre kurs tas i fri etter plan -tid I samarbeid med veileder legges plan for den kursvirksomhet som bør gjennomføres i løpet av det kommende år. Obligatoriske kurs genererer vakante vakter ved øvrige kurs må LIS bytte eventuelle vakter. Deltakelse og veiledning i forskning Avdelingen skal involvere spesialistkandidatene i enklere forskningsprosjekter ved avdelingen. Avdelingen gir nødvendig veiledning og støtte. Avdelingens forskning er organisert i 4 team: Hudkreft, kutan fysiologi, inflammasjon og livskvallitet/samhandling. Utdanningsutvalg Om avdelingen

9 Avdelingen har eget utdanningsutvalg, bestående av en overordnet og en underordnet lege, fortrinnsvis i B-stilling. Om avdelingen

10 VEILEDNING VED SKADE/UHELL I FORBINDELSE MED UNDERSØKELSE, PLEIE OG BEHANDLING Skade/uhell som oppstår i forbindelse med undersøkelse, pleie og behandling skal meldes til Rikshospitalets administrasjon ved e-håndbok lenke. Ved pasientskade skal pasient/pårørende informeres om skaden, og at det sendes skademelding. Det skal skrives i journalen når informasjonen er gitt. Ved uhell uten skade (nestenulykke) eller hvis pasient/pårørende ikke samtykker i at taushetsbelagte opplysninger sendes administrasjonen, skal meldingen sendes anonymisert, jfr. Legeloven 31. Detaljer blir fort glemt, det er derfor viktig å samle inn mest mulig opplysninger raskt. Behandlende/vakthavende lege skriver notat så raskt som mulig før vedkommende går av vakt, et detaljert journalnotat om hendelsen, evt. med tilleggsopplysninger fra andre involverte personellgrupper. Skademeldingsskjemaet fylles ut av behandlende/vakthavende lege før denne går av vakt. Skjema finnes på undersøkelsesrommet, sengeposten og ekspedisjonen, poliklinikken. Avdelingens overlege påtegner skjema og videresender originaleksemplaret til Direktøren. Kopien vedlegges pasientens journal. Ved åpenbart alvorlige hendelser: Utstyr som medikamenter, infusjonspumper, katetre og lignende skal ikke fjernes, men bli stående urørt til det evt. har vært åstedsbefaring ved Politiet, Medisinsk teknisk avdeling, El-tilsynet og lignende. Det kan for eksempel være nødvendig å stenge operasjonsstuen for en kort periode. Ved unaturlig dødsfall skal politiet varsles umiddelbart, jfr. Legelovens 41. Melding skjer til Oslo Politikammer tlf. 22 66 90 50. På dagtid - be om personavsnittet. Utenom vanlig arbeidstid - be om vaktleder ved kriminalvakten. I tillegg til skademeldingsskjema skal administrasjonen få muntlig beskjed så raskt som mulig. Om avdelingen

11 Melderutiner ved skade/uhell Hjemmelen for og hovedinnholdet i de åtte regelsettene om meldeplikt ved uhell og/eller skader inntrådt under behandling: Hovedinnhold i reglene med hensyn til - Type meldeordning Legemiddelbivirkninger Medisinsk utstyr Sentral instruks Antatt uhell, uhell, skade Omgående Hjemmel Hva utløser meldeplikt Meldefrist Hvem skal melde Hvem skal få melding Forskrift Mistanke om Ingen Behandlende Statens årsak til lege legemiddelkontroll livstruende situasjoner, død, alvorlig skade Forskrift Mulig skade Straks Eier/bruker Medisinsk teknisk avdeling Elektromedisinsk utstyr Strålingsutstyr Ansvarshavende Avtale Uhell, skade Ingen Helseinstitusjon Statens institutt for strålehygiene Norsk institutt for sykehusforskning Medisinsk engangsutstyr Forskrift Uhell, skade Straks Bruker Statens institutt for Folkehelse Betydelig Lov Skade Straks Helseinstitusjon Fylkeslegen skade Dødsfall Lov/forskrift Grunn til å anta Snarest Den som har Politiet at dødsfallet skyldes feil, forsømmelse eller uhell hatt med dødsfallet å gjøre Internt ved sykehuset Lokal instruks Ansvarlig lege- /avd.overlegen Sykehusets kvalitetsutvalg Alle alvorlige avvik, feil, skade Informasjon om dette finnes i e-håndbok Om avdelingen

12 INNKOMST JOURNAL PAS. NAVN/FØDT: INNL. LEGE: INNL. DIAGNOSE: FAMILIE/SOSIALT/HEREDITET: TIDLIGERE SYKDOMMER: AKTUELT: MEDIKAMENTER: NAT.FUNK.: ALLERGIER: STIMULANTIA: DERMATOLOGISK STATUS: STATUS PRESENS: BT: Puls: Pupiller: Fauces: Collum: Thorax: Mamma: Cor: Pulm: Abdomen: Rektal ekspl.: Ekstremiteter: Lymfe glandel: RESYMÈ: AKUTT SKRIVETJENESTE (HELGER/HØYTID) Call 23687 Administrative rutiner

13 EPIKRISE NB! sskjema med diagnosenummer (hoveddiagnose og bidiagnoser) samt prosedyrekoder fylles ut samtidig. PAS. NAVN/FØDT: INNLAGT HUDAVD. F.O.M. T.O.M. INNL. LEGE: KOPI AV EPIKRISE TIL HENVISENDE LEGE: DIAGNOSE: Husk bidiagnoser - postlegen må være orientert om DRG! BAKGRUNN FOR INNLEGGELSE: Aktuelt overføres fra innkomsjournal. Tidligere sykdommer overføres fra innkomstjournal. FUNN VED INNKOMST: Dermatologisk status overføres fra innkomstjournal. Status presens overføres fra innkomstjournal. SUPPLERENDE UNDERSØKELSER: VIDERE FORLØP, BEHANDLING OG KONTROLL/OPPFØLGING: (inklusive medik. ved utreise). Med vennlig hilsen NB! Påse at epikrisen sendes poliklinikken hvis pas. skal komme til kontroll. Sørg for at epikrisen blir skrevet i tide, slik at den foreligger ved kontroll! Lab.svar fra klinisk kjemisk avdeling dikteres inn i journal, og svararkene legges til makulering etterpå. Øvrige prøvesvar (for eksempel rtg.svar) dikteres også inn, men svararket legges til arkivering i papirjournalen. Administrative rutiner

14 POSTARBEID - Hver dag kl. 8.30-9.30 vurderes nye pasienter i samarbeid med overlegen. - Hver dag kl. 11.00: møte på poliklinikken. Ta eventuelt med pasient til poliklinikken. - Torsdager kl. 11.30-12.00 arbeidslunsj på posten. Spl./postlege ansvarlig for program. - Visitt: mandag 8.30-11.00 med postoverlegen tirsdag 9.30-10.30 sittevisitt Etter lunsj har postoverlegen posten unntatt første tirsdag i måneden onsdag 8.30-11.00 med avdelingsoverlegen torsdag 9.30-10.30 sittevisitt fredag 9.30-11.00 alene Journalnotater: Hver torsdag lages journalnotat på samtlige pasienter. Notatene må være ferdig skrevet til fredag. Henvisning av inneliggende pasient: Presisèr problemstillingen i journalen. Dikter intern henvisning til aktuell avdeling (gjelder ikke alle avdelinger). Prøvesvar: Se på alle prøvesvar som kommer til posten. Signèr! Forøvrig: Tilstrebe oppsummering m/spl. før vaktskifte (både spl. og lege kan samle opp spørsmål). Skissere plan for utskrivningstidspunkt og ev. videre oppfølging lokalt. Vakt: Vakthavende lege skal gi rapport om nye pas. til sykepleiere på vakt. Dersom vakthavende lege ønsker at det skal gjøres us. som rtg. thorax og lignende, må vakthavende lege fylle ut rekvisisjon. Spesielle hensyn ved nye leger på posten: - det skal være en overlapping med legen som allerede er på posten med info om rutiner, skjemaer/kurver m.v. NB! En god del av rutinene på posten presenteres i Metodeboken. - Spes. viktig at overlegene følger opp, og at de tar ansvar for at den andre/en av de andre overlegene ved behov kommer til de fastsatte overlegevisittene hver mandag og onsdag. - Postoverlegen har gjennomgang av nye pas. hver morgen 8.20 på legekontoret på avdelingen (bortsett fra onsdag da avdelingsleder går visitt). - Viktig å gi tilbakemelding til ny ass.l. på journaler/epikriser den første tiden. - Overlegen kontrasignerer epikriser den første tiden ved ansettelse av ny underordnet lege. Administrative rutiner

15 ØYEBLIKKELIG HJELP - INNLEGGELSE Legen - Ved henvendelse fra allmennleger settes pas opp til vakthavende LIS (ø-hjelp, poliklinisk time) som vurderer behov for innleggelse. Eksterne hudleger kan legge pas direkte inn etter telefonisk samtale med vakthavende LIS/bakvakt. Innleggende lege skal alltid gi beskjed til avdelingssykepleier (call 20531) eller dennes stedfortreder samt vakthavende LIS/postlege. Alle telefoniske henvendelser skal dokumenteres ved å fylle ut telemedisinsk takstskjema. - Ordinerer de første behandlingsoppleggene som kan utføres samme dag. Dette skrives på en separat lapp, og sendes med pasienten eller sykepleier til sengeposten. - Dikterer journal med behandlingsopplegget i poliklinikkjournalen. - Ved ½ øyeblikkelig innleggelse (2-3 dager) kan dette tas opp på morgenmøtet med avdelingssykepleier tilstede. - Bakvakt har primærvakt callingen under LIS undervsiningen på torsdager kl. 14.15-15.00. Sykepleier - Avtaler med sykepleier/sengeposten hvem som skal følge pasienten opp på avdelingen. - Påføres på eget skjema: - Pasientens pårørendes navn og tlf.nummer. - Innleggelsesdiagnose og henvisende lege. - Utfylt skjema og pas.poliklinikkjournal leveres til skriving til sekretærene på poliklinikken. Sengeposten - Avd.sykepleier eller den sykepleier som har fått delegert oppgaven har ansvaret for å gi postlegen beskjed slik at pasientens tilstand kan vurderes med en gang pasienten kommer til avdelingen. - Dersom det ikke er mulig å få tak i postlegen, skal vakthavende LIS få beskjed og se på pasienten. - Dersom postlegen/vakthavende LIS anser det nødvendig, skal vedkommende ta kontakt med overlege i bakvakt. - Dersom tilstanden anses å være stabil, og intet øyeblikkelig må utføres - kan videre undersøkelse og behandlingsopplegg vurderes i forbindelse med vanlig journalopptak av vakthavende ass.lege. Administrative rutiner

16 POLIKLINISK JOURNAL De polikliniske journaler brukes som epikriser. Dette skjer som regel etter første eller annen gangs konsultasjon, samt senere ved behov. Det er derfor viktig at de er korrekte og oversiktlige. Ved første konsultasjon skal man diktere: Pasientens navn Henvisende lege Diagnose Evt. epikrise Dette gjøres i denne rekkefølge. Ved første konsultasjon bør man alltid få med en kort familieanamnese og opplysning om tidligere sykdommer. Del helst inn i avsnitt med uthevet overskrift som på det vedlagte eksempel. Familie/sosialt Tidligere sykdommer Aktuell sykdom Status Vurdering bør alltid komme som eget avsnitt. Journalfør om pasienten er blitt orientert om eventuelle bivirkninger av behandlingen. Hvis det er gjort undersøkelser eller gitt behandling som kan medføre skader eller komplikasjoner (for eksempel biopsier, cryo, laser), skal disse omtales detaljert i journalen. Dette er spesielt viktig hvor det er skjedd noe uvanlig eller oppstått problemer. Forkortelser bør bare brukes i den grad de er forståelige for kolleger uten dermatologisk kunnskap.. Administrative rutiner

17 02.11.15, Poliklinisk notat, Avdeling for revmatologi, hud- og infeksjonssykdommer, Hud poliklinikk, Rikshospitalet, OUS v/overlege Joar Austad/lihans Familie og sosialt: Pasienten flyttet til Oslo for 2 uker siden. Gift, 3 barn under skolealder. Tidligere sykdommer:tidl. hudfrisk. Hereditet: Ikke atopisk sykdom i fam. Arbeider som tannlegeass., og har gjort det i 6-7 år. Medikamenter: Ingen faste medisiner. Aktuelt: Medio februar 90 utviklet subakutt håndeksem på begge hender. Dette har gradvis tiltatt. Hun har også i løpet av de siste par uker fått 2-3 spredte eksemflekker i ansiktet. De siste 2 ukene har hun periodevis brukt Betnovat krem og fuktighetskrem, samt fulgt generelle råd om beskyttende tiltak. Dette har dempet eksemet. Status: Det er tørre eksematøse forandringer både i håndflater, på håndrygger og på fingre. I ansiktet er det også tomter etter mindre eksemforandr. Utredning: Hun har blitt testet med stand. eksemprøver og dentalscreeningserie. Der er +++ reaksjon på Thiuram-mix ellers neg. reaksjoner. Vurdering/behandling: Der er påvist kraftig gummiallergi. I det dagl. arbeidet bruker hun mye hansker, antakelig delvis gummihansker, delvis plasthansker. Hun må etter dette helt unngå bruk av gummiprodukter. Informeres også om at eksemet er allergisk utløst, men vedlikeholdes i stor grad av irritative faktorer. Får med skriftlig veiledning om forebyggende tiltak. Kan fortsette med Betnovat i perioder. Kontroll 2 mnd. Administrative rutiner

18 SPESIELLE HENVISNINGER: RØNTGENTERAPI, EXTRAKORPORAL FOTOFORESE, LEVERBIOPSI Rtg.terapi en gis på poliklinikken DNR. Pasienten henvises onkologisk poliklinikk for fraksjonert røntgenbestråling. Henvise til avd for kreftbehandling på DNR Extrakorporal fotoforese Leverbiopsi Biopsien tas med veiledning med ultralyd på rtg. avd. Planlagt liggetid i avd. er 3 dager. Første dag tas div. blodprøver- Cephotest, blødningstid, NT, TT, trombocytter og PIIINP (= procollagen type III N-terminalt propeptide). Spl. på posten har ansvar for dette. Legen ved avd. fyller ut rtg. rekvisisjon. Info. skriv fra sykepleier. Andre dag tas leverbiopsien ULveiledet, pas. er fastende. Sengeleie m/sandsekk på innstikkstedet samt faste 2 timer postopr. Tredje dag reiser pas. hjem. Administrative rutiner

19 HENVISNING TEST- OG BEHANDLING VED POLIKLINIKKEN Alle henvisninger til tester og behandling rekvireres på eget skjema (se vedlegg F3.02). Strek under eller sett ting rundt den behandling eller de tester som er ønskelige. HUSK NAVNELAPPER! Hvis tester eller tidkrevende behandling må utføres samme dag som legekonsultasjonen, kontakt da først sykepleier på test- og behandling. Prikktest - Øvre del av ryggen eller underarmens volarside benyttes. Huden må være ren og fri for utslett. Heller ikke nylig vært utsatt for soling eller solbrent. - Pasienten må ikke ha anvendt antihistamin de siste tre dager før testen. - Matvarer som pasienten vet at hun/han tåler eller ikke tåler skal ikke testes. - Korrekt utføring av prikktesten er sykepleiers ansvar (se for øvrig diagnostiske metoder). - Pasienten skal alltid ha avtale med lege i forbindelse med prikktest. Epicutantester - Alle tester legges på ren, frisk hud (fri for utslett) 3 dager før avlesing hos lege. OBS! Ikke nylig soleksponert hud. - Poliklinisk sørger pasienten selv for å få fjernet testen etter 2 døgn. - Sykepleier har ansvar for at testene blir utført korrekt og at informasjon blir gitt. Lysbehandling Lystesting Grensestrålebehandling - Sykepleier gir informasjon til pasienten og ordner dosering av joule etter veiledende skjema, samt føring av behandlingskort og registrering. - Legen følger opp med kontroller og avtaler ny time. - Må avtales med sykepleier. Fotoepicutantest tar minimum 3 dager. Eventuell innleggelse i hotell hvis lang reise. - Sykepleier utfører behandlingen etter legens dosering på angitte hudområder. Dagbehandling (skjema F1.07) Ordinér regime for Dagbehandling på Villa Derma Husk resepter! Administrative rutiner

F3.02 Hudavdelingen OUS 20 F1.07 Administrative rutiner

21 DIAGNOSTISKE METODER BIOPSITAKING Forberedelse av pasienten - Pas. bør på forhånd forklares hvilke prosedyrer som skal foretas. - Pas. bør alltid ligge under biopsitaking Valg av lesjon og teknikk - Vanligvis velges en fersk, fullt utviklet lesjon som ikke er oppklort eller sekundærinfisert. - Ta biopsi fra kanten av lesjonen med overgang til ikke-affisert hud (unntak: psoriasismistanke, da sentralt i lesjonen). - Ved bulløse dermatoser: ta biopsi fra fersk lesjon (under 24 timer) eller fra en pre-bulløs lesjon. - Immunfluorescens (IF) ved bulløse dermatoser: ta også biopsi fra perilesjonell hud. - Ved mistanke om SLE: ta også biopsi til IF fra ikke-soleksponert område. - Ved utbredt vaskulitt: ta biopsi fortrinnsvis fra et område proksimalt for kneet. - Ved insisjonsbiopsi av suspekt keratoakantom: ta en dyp elliptisk biopsi som inkluderer normalhud, skulder og senter av lesjonen (eller gjør full eksisjon). - Ved malignt melanom: eksisjonsbiopsi med 2 mm fri rand. Fotografisk dokumentasjon Det aktuelle området fotograferes helst før prosedyren settes i gang. Sørg for identifisering av pasient, lokalisasjon og evt. størrelse på lesjon. Forberedelser Det aktuelle området vaskes med klorhexidin eller annen desinfiserende væske. Formalin (til histologi) og kaldt saltvann (til IF immunhistokjemi) finnes frem av sykepleier. Ved elektronmikroskopi ringes Finn Reinholdt, EM seksjonen, tlf 71448/51 for avtale. Biopsien sendes på glutaraldehyd, som rekvireres fra EM seksjonen samme dag. Prøven må bringes straks. Lokalanestesi 1 eller 2 % lidocain med eller uten adrenalin, - uten adrenalin acralt, og i penis, ørehelix, nesetipp (områder som forsynes av endearterier). Benytt engangsutstyr. Lag en intradermal vable og fortsett injiseringen intradermalt mens nålen sakte føres fremover. Hvis nytt innstikk er nødvendig, gjøres dette i et allerede infiltrert område. Hvis underminering planlegges, sørg for at hele det aktuelle området er infiltrert. Stansebiopsi

22 En stanse er et sylindrisk skjæreinstrument som foreligger i ulike diametere. En 3 mm stanse gir vanligvis en stor nok vevsbit for histologi. 4 mm og mindre sutureres med pent resultat. Indikasjon: Behov for histologisk diagnose. IF-undersøkelse, elektronmikroskopi eller dyrkning. In toto eksisjon av små lesjoner. Fordel: Rask og enkel. Ulemper: Gir liten vevsbit som kan være lite representativ for hele lesjonen, og bare en liten del av tilgrensende normalhud blir inkludert. Det subkutane fettvev er vanskelig å få med. Teknikken er derfor uegnet ved behov for dyp biopsi. 2 mm stansebiopsier kan være vanskelig å orientere etter fiksering. Teknikk: Med venstre hånds peke- og tommelfinger strekkes huden 90 grader på hudens rynker. Stansen trykkes vinkelrett på huden og rulles rundt sin akse. Sørg for at biopsien inkluderer subkutant fett. Trekk stansen tilbake. Vevsbiten løftes forsiktig med en kirurgisk pinsett og kuttes ved basis med saks eller skalpell. Den sirkulære defekten blir elliptisk ved opphør av strekk, og lukkes lett med ett sting. Kompresjon gir vanligvis hemostase. Elliptisk biopsi En elliptisk biopsi er en insisjons- eller eksisjonsbiopsi. Indikasjon: Behov for å undersøke overgangen mellom normal og ikke normal hud. Behov for større og dypere biopsier. Foretrekkes ved IF, elektronmikroskopi og dyrkning.

23 Teknikk: Biopsien bør omfatte normal og affisert hud, ved insisjonsbiopsi helst til lesjonens senter. Lengdeaksen skal være parallelt med hudrynkene og måle minst 1 cm. Snittlinjene merkes på forhånd med krystallfiolett-løsning. Snittet foretas vertikalt ned til subkutant fettvev. De to snittlinjene skal ikke krysse hverandre. Vevsbiten løftes forsiktig med kirurgisk pinsett eller biopsiholder og kuttes horisontalt med skalpell. Ved større biopsier undermineres kantene. Bruk dype resorberbare suturer hvis det tensjon i området, spesielt gjelder dette ryggen. Hemostase er viktig, bruk bipolar diatermi eller omstikning av større kar som blør. Såret lukkes med enkeltsuturer, madrassuturer eller fortløpende sutur. CITO Prøver som krever et hurtig svar, merkes med CITO. Påfør telefonnummer, eget callingnummer eller vaktcalling.

24 Histologiske fargemetoder En oversikt over de mest aktuelle histologiske fargemetoder: Metode Indikasjon Kommentar Hematoxylin/eosin Standardmetode Hematoxylin er basisk. Farger negativt ladede, sure molekyler (f.eks., DNA). Eosin er surt og farger basiske molekyler. Van Gieson Kollagene fibre Fuchsin Elastiske fibre Alcian blue Periodic acid- Schiff (= PAS) Karbohydrater Karbohydrater Congo rødt Amyloid Sudan svart Triglycerider og cholesterol Giemsa Mastcelle granulae Ikke manipulér for mye med biopsien under prøvetaking, da degranuleres mastcellene. Helst anestesi uten adrenalin. Ref.: J Am Acad Derm 1990;22:820-830.

25 PUNKSJONSCYTOLOGI Ved forekomst av suspekte glandler bør videre undersøkelse foretas ved punktionscytologi: Fylle ut cytologi skjema og histologi skjema, sende i internpost til ØNH poliklinikk v/pasientkoordinator med beskjed om at pas får beskjed om time. Evt. kan time bestilles på Tlf: 71639/76218. BLODUTSTRYK Indikasjon for blodutstryk 1. Cutane lymfomer 2. Paraneoplasme /malignitetsutredning 3. Vaskulitter 4. Infeksjoner med sekundære blodforandringenr Blodutstryk gjøres etter konferering med hematolog som da ser på utstryket etter avtale.

26 DYRKING Bakterier Vakthavende mikrobiolog kan tilkalles ved akutte, livstruende tilstander for umiddelbar diagnostikk. Tilstedevakt i helgene fra 08.00-15.30 lørdager, og 09.00 til 13.00 søn- og helligdager. Staphylococcus aureus er vanligst ved infeksjoner i huden. Betahemolytiske streptokokker kan forekomme, gram-negative bakterier er sjeldne. Ved kroniske sår (for eksempel leggsår) ses ofte blandingsflora. Kullpensel: Prøve tas helst fra væskende område. Kruster fjernes og pustler åpnes. Penselen settes i Stuarts medium). Fyll selv ut remissen. Samme prosedyre brukes også til dyrkning på anaerobe mikrober, som ofte krever rikelig materiale. Aspirasjonsmetode: Sug opp sekret/puss med sprøyte. Sikre og plombèr sprøytespissen og send prøven samme dag til dyrkning. Denne metoden egner seg for direkte mikroskopi. Halsprøve: Som med kullpensel. (Aktuelt for eksempel ved erysipelas, der det er vanskelig å dyrke mikrober fra hud). Vevsprøve: I enkelte tilfeller, for eksempel ved spørsmål om tropiske sykdommer og infeksjoner med mykobakterier - kan det være aktuelt å sende biopsi på saltvann til dyrkning. Avtal direkte med lab.legen. I slike tilfeller sendes også biopsi i formalin til vanlig histologisk undersøkelse for påvisning av mikrober. Be om Ziehl-Nilsen farging ved spørsmål om syrefaste staver. Blodkulturer: Blodkultur tas ved mistanke om sepsis. Ikke glem dette ved Oslers knuter og splinter hemorrhagier. Spinalpunksjon kan være aktuelt. Sopp Dyrkning er aktuelt for å stille en sikker diagnose. Før eventuell systemisk behandling av onychomycose bør det foreligge et positivt dyrkningsresultat, slik at mikroben kan identifiseres. Husk: både mikroskopi i KOH-preparat og dyrkning gir sikrest diagnose. Pityrosporum ovale dyrkes ikke rutinemessig. Kullpensel: Brukes ved spørsmål om candida. Særlig aktuelt fra glans penis, vagina, munnhule og intertriginøse områder. Penselen settes i Stuarts medium. Fyll selv ut remissen. Samme prøve kan brukes til dyrkning av bakterier. Dyrkning av dermatofytter: Send keratin som hudavskrap, hår eller negl. Materiale fra randsone gir best sjanse for oppvekst i hud og i negl. Materialet kan sendes tørt på glass for dyrkning og pcr undersøkelse. KOH-preparat: Skrap hud eller neglmateriale mens du holder objektglass under. Legg på dekkglass. Legg en dråpe kalilut 10-30% ved siden av dekkglasset slik at luten gjennomtrekker materialet. Høyere konsentrasjon gir større sjanse for krystalldannelse og dårlig oversikt. Varm preparatet over spritflamme, men ikke mer enn at objektglasset kan legges på huden. Preparatet kan godt ligge i noen timer i et fuktekammer, poenget med prosedyren er å gjøre keratinet så mykt at du ved å presse på dekkglasset med filtrerpapir får et tynt skikt. Let etter et fint område med

27 oversiktobjektivet, bruk deretter større forstørrelse. Pass på så det ikke kommer kalilut på objektivet. Virus PCR er aktuelt ved infeksjon med vira i herpesgruppen. Det er viktig å ta prøve så tidlig som mulig. Penselprøve på virusmedium til mikrobiologisk institutt..

28 WOODS LYS Opprinnelig ble det brukt kvikksølvhøytrykkslampe med filter som fjernet det meste av det synlige lyset med såkalt blacklight med intensitetstopp på 365 nm. Nå brukes mer moderne utstyr med UVA-rør. Tilstand Hva ser man? Kommentar Microsporum i hodebunn og hår Grønn farge Fint til screening av barn ved epidemisk infeksjon Trichophyton schönleini Grønn farge (Favus) Pityriasis versicolor Lys rød farge Nyttig til å oppdage subkliniske lesjoner Erytrasma Korallrød farge Fargen skyldes coproporfyrin Trichomycosis axillaris Rødlig farge Skyldes corynebacterium tenuis Pigmentforandringer Forsterkes Kan gjøre det lettere å se hypopigmenteringer ved tuberøs sclerose og hyperpigmenteringer ved Mb. Recklinghausen Porfyriner i urin og fæces Rødfiolett farge Se fremgangsmåte under porfyriner

29 LYSTESTING Hensikt: Påvise økt følsomhet for UV-lys og bestemme hvilken del av UV-spekteret som gir reaksjon. Metode: Bestråle huden med definerte energimengder av UVB (305 nm) og UVA (365 nm) og bestemme den minste dose som gir erytem (MED=minimal erytemdose). UVB dose (305 nm) Normal reaksjon 40 mj/cm 2 (7 sek.) - 64 mj/cm 2 (11 sek.) (+) 80 mj/cm 2 (13 sek.) + UVA (350 nm) Normal reaksjon 25 J/cm 2 - Kommentar: Ved polymorft lysexanthem er det varierende sensitivitet i ulike hudområder. Ved testing på et begrenset hudområde vil testen ofte være negativ til tross for at pasienten er sensitiv for lys. Man kan teste større hudområder med behandlingsapparater: UVB: Waldman 8001k, 40mJ/cm 2. UVA: PUVA 4000, 25 J/cm 2 på baksiden av låret. Bestrålingen tar ca. 1 time. Ingen av disse bestrålingstyper skal normalt gi reaksjon. Vi har intet standardisert opplegg for testing ved PLE. Testing bør gjøres individuelt og bør være mest mulig lik den eksponering som en mistenker gir reaksjon med hensyn til lokalisasjon og eventuelt gjentatte eksponeringer

30 Fotoepicutantesting Hensikt: Påvise fotokontaktallergisk reaksjon. Metode: Først bestemmes pasientens MED for UVA. Hvis lystest er gjort med negativ reaksjon på UVA (25 J) er dette ikke nødvendig. Ellers testes pasienten med 2, 3 og 5 J, gjerne på baksiden av låret. En serie med aktuelle fotokontaktallergener appliseres in duplo, gjerne en serie på hvert lår. TID Start: Hva gjøres? Hvis MED ikke er kjent: bestrål med 2, 3 og 5 J UVA. Begge serier legges in duplo. 24 timer Fjerne den ene prøven. Bestrål med 5 J UVA, evt. mindre hvis MED er lavere enn 5 J. Kontrolltesten skal bli liggende på for å beskytte mot bestråling. 48 timer Fjerne kontrollserien. Avles begge serier. 72 timer Avles begge serier. Kommentar: Avlesning skjer som ved vanlige epicutantester. Metoden kan være aktuell for andre allergener enn de som inngår i den standardiserte serien. Eksempel: solfaktorserien.

31 ALLERGIUTREDNING EPICUTANTESTING Anvendes ved mistanke om kontaktallergi (type IV immunologisk reaksjon). Ferdigkjøpte allergener har den riktige konsentrasjonen for testing og skal derfor normalt ikke fortynnes. Forholdsregler ved testing: 1. Som hovedregel bør pasienten ha lite utbredt og ikke svært aktiv eksem. Utsett eventuelt testing til eksemet har roet seg. 2. I test- og avlesningsperioden bør pasienten være i relativt liten fysisk aktivitet for å unngå overdreven svetting. 3. Dusj eller bad kan ikke foregå i denne perioden. 4. Testen må bare settes på helt normal hud. 5. Bruk av antihistaminer eller systemiske steroider (inntil 10-15 mg prednisolon pr. døgn) er ingen kontraindikasjon mot testing. 6. Testing innebærer risiko for sensibilisering og skal ikke gjøres eller gjentas uten klar indikasjon. 7. Fjern kjente allergener fra testen. Avlesing av tester: Testsubstansene fjernes etter 48 timer. Avlesning bør aldri skje umiddelbart etter at testene er fjernet, tidligst etter noen timer. Det beste avlesningstidspunkt er 24 timer etter at testen er fjernet, evt. også gjentatt avlesning 48 timer etter fjerning av testen. Avlesning etter 7 døgn, anbefales for enkelte allergener. E = maculøst erytem (negativ) + = erytem + infiltrasjon ++ = erytem + papler eller papulovesikler +++ = tallrike vesikler eller bulløs reaksjon Irritasjonsreaksjon (IR): reaksjon med et jevnt erytem, skarpt avgrenset mot frisk hud svarende til utbredelsen av testsubstansen. Denne reaksjonen forsvinner oftest i løpet av 24 timer. Som regel er det lite kløe ved en slik reaksjon i motsetning til en allergisk reaksjon. Vurdering av testresultatet: Ved tvilsom reaksjon kan den aktuelle test gjentas for å avkrefte eller verifisere diagnosen ved spesiell mistanke.

32 Dersom det er tre eller flere positive reaksjoner, bør man alltid mistenke falskt positive reaksjoner. Man bør etter en tid foreta ny testing med ett og ett av de aktuelle allergener som har gitt positive reaksjoner. Dette er særlig aktuelt hvis man tester i perioder hvor pasienten generelt har mye eksem. Falsk negative reaksjoner: Forekommer først og fremst dersom det appliseres for lite testsubstans, eller at okklusjonen ikke har vært god nok med for dårlig hudkontakt. I slike tilfeller kan man umiddelbart legge ny test. Spesielle testserier ved Hudavdelingen RH: Standardserie Frisørserie Fotografserie Plast- og limstoffserie Parfymeserie Solfaktorserie Medikamentell serie Vehikkelserie Dental screening serie Tekstilserie Olje- og kjølevæskeserie Planteserie Fotoepicutanserie Leggsårserie Testing med pasientens egne substanser Epicutantest Den aktuelle substans fortynnes til en konsentrasjon på 0,1-1 % (vaselin, alkohol eller vann). Ved positiv reaksjon bør man utføre samme test hos 3-5 kontrollpersoner. Åpen test Kan også brukes som screeningtest ved mistanke om kontaktallergi. Den ønskede testsubstans påføres huden i et avgrenset område, ca. 4 x 4 cm uten å dekkes til, og avleses på vanlig måte etter 2-3 døgn. Dersom det ikke kommer reaksjon, kan allergisk kontakteksem stort sett utelukkes. Brukers test Medikamenter, kosmetikk og lignende som er produsert for å brukes på huden, egner seg også for gjentatt åpen testing. Substansen kan masseres inn i et avgrenset hudområde, gjerne 4 x 4 cm stort volart på en underarm, 2 ganger daglig i 3-7 dager. Negativ reaksjon utelukker kontaktallergi. Ved mistanke om kontakt urticaria kan man bruke de vanlige allergener i eksemprøvene, eventuelt aktuelle substanser fra omgivelsene. Disse appliseres på huden i 20 minutter og avleses umiddelbart og etter 20 minutter. Avbryt testen ved sikker positiv reaksjon. Latex Ved mistanke om kontakturtikaria uten anafylaktisk reaksjon på latex settes det prikktest med latex.

33 Ved mistanke om kontakturtikaria med anafylaktisk reaksjon på latex legges det et 1 x 1 cm stort stykke latex hanske på underarmens volare side i 20 min.; avleses deretter umiddelbart og etter 20 min. Avbryt testen ved sikker positiv reaksjon. Ved negativ reaksjon utføres testen med latex hanske på den ene hånden. Ved fortsatt negativ reaksjon settes det prikktest med latex. RAST for latex er lite egnet på grunn av lav sensitivitet (50-90 %) og spesifisitet (80-90 %). I de senere år er det kommet nye metoder for epicutantesting som gir bedre standardisering av konsentrasjonen av allergenet og fordelingen på testflaten. Disse tester er enkle å applisere og egner seg godt dersom epicutantesting utføres sjeldent. I øvede hender ved en hudavdeling har disse testene ikke vist seg å være bedre enn tradisjonell epicutantesting, dessuten er de mer kostbare. Ved epicutantesting bør pasienten få med skriftlig informasjon om testprosedyren og hva vedkommende er blitt testet med. Skriftlig informasjon er spesielt viktig ved positive allergitester.

34 PRIKKTESTING Allergener Soluprick brukes til testing med følgende næringsmiddelallergener: melk, eggehvite, torsk, hvetemel, nøtter og soya. Soluprick brukes også til testing av følgende luftbårne allergener: katt, hund, hest, bjerk- og timoteipollen, cladosporium herbarum, burot og husstøvmidd (dermatophagoides farinae). Serien omfatter ett raklepollen som kryssreagerer med andre raklepollen, og en gressort som kryssreagerer med andre gressorter. Cladosporium representerer muggsoppene og D. farinae midd. Det oppnås lite tilleggsinformasjon ved å utvide serien med flere species innen hver av disse grupper. Prikktest med latex utføres ved mistanke om kontakturtikaria mot gummiprodukter.. Utførelse Ved prikktesting skal det alltid brukes en positiv og en negativ referanse. Histamin 10 mg/ml (ALK) brukes som positiv +++ referanse og 0,9% NaCl som negativ referanse. Histaminreferansen bør være 4 mm eller større. Antihistaminer seponeres minst to døgn før testing. Adrenalin 1mg/ml til injeksjon skal alltid være umiddelbart tilgjengelig ved prikktesting. Avlesing Reaksjonene relateres til histaminreferansen på følgende måte: Det er arealet av kvaddelen, og ikke erytemet som vurderes. +++ lik histaminreferansen ++ halvparten av histaminreferansen + halvparten av ++ ++++ dobbelt så stor som +++ Positiv reaksjon settes til ++ eller mer. Én pluss (+) er altså en negativ reaksjon. Testen utføres på rygg eller underarm på klinisk uaffisert hud. Bruk gjerne underarm, slik at pasienten kan se hva som foregår.

35 RAST Bestemmelse av spesifikt IgE i serum. RAST kan være et alternativ til prikktest. Prøven er dyr og gir ikke vesentlig tilleggsinformasjon utover det en får ved prikktest. TOTALT IgE Totalt IgE i serum bestemmes ved hjelp av papirradioimmunosorbent test (PRIST Pharmacia). PROVOKASJONER Provokasjoner/eliminasjoner er det mest relevante for allergidiagnosen. Anamnesen bygger på pasientens egne observasjoner ved provokasjoner. Provokasjoner kan være farlig og må foregå i sykehus med adekvat beredskap (adrenalin!) hvis det er mistanke om sterke reaksjoner. Reaksjoner på lokalanestetika Allergiske reaksjoner på lokalanestetika er meget uvanlig. Det er i litteraturen rapportert få sikre allergiske reaksjoner med anaphylaksi. Imidlertid er problemstillingen ikke helt uvanlig. Aktuelle differensialdiagnoser er: vasovagal reaksjon i forbindelse med injeksjonen eller inngrepet reaksjon på adrenalinet reaksjon på tilsetningsstoffer Det finnes følgende lokalanestetika som er aktuelle for vårt bruk. Alle er innen gruppen amider. De gamle estere av paraaminobenzosyre brukes ikke lenger til injeksjon. 1) Xylocain (lidokain) 2) Carbocain (mipivacain, korttidsvirkende) Marcain (bupivacain, langtidsvirkende) Disse to er analoge. Kryssreaksjon kan forekomme?? 3) Citanest (prilocain) I tillegg finnes det lokale midler til direkte applikasjon, for eksempel Emla krem (lidocain + prilocain). De omtales ikke her. De ulike preparater kan i tillegg inneholde følgende: adrenalin konserveringsmiddel (eks.: parahydroxybenzosyre) Ifølge litteraturen vil gruppene 1, 2 og 3 ikke kryssreagere. En pasient som eventuelt har reagert allergisk på xylocain kan derfor bruke Carbocain eller Citanest i stedet. Hvis det mistenkte xylocainpreparat inneholt konserveringsmiddel, er det best å velge et preparat som ikke inneholder dette. Sylindrettene er uten konserveringsmiddel. Unngå også adrenalin hvis dette var med i det mistenkte preparat.

36 I noen tilfeller vil det være fornuftig å gjøre en testing på forhånd. Bruk preparat uten adrenalin. Adrenalinet kan maskere en positiv reaksjon. Forslag til prosedyre: (Tilpass første testtrinn etter anamnesen) Teknikk Konsentrasjon Mengde Prikk Ufortynnet 1 dråpe Prikk 1:10 (eventuelt) 1 dråpe Intradermal Ufortynnet 0,1 ml Subcutan 0,1 ml Subcutan 1 ml Husk anafylaxiberedskap med tilgjengelig adrenalin 1 mg/ml!

37 IMMUNOLOGISKE UNDERSØKELSER I dette kapittelet omtales fire grupper undersøkelser: I II III IV Auto-antistoffer Immunkjemi Immunhistokjemi Markører på sirkulerende lymfocytter I AUTOANTISTOFF UNDERSØKELSER Ikke-organspesifikke autoantistoffer: Rheumatoide faktorer (RF) Anti-nukleære antistoffer (ANA) Anti-kardioplipinantistoff Antistoff mot mitokondrier Antistoff mot glatt muskel Revmatoide faktorer (Waaler og Latex)Anti-CCP i stedet? Påviser autoantistoff i pasientens serum rettet mot Fc-delen av IgG. Påvises ved agglutinasjonsreaksjoner. Waalers test er mer spesifikk, men mindre sensitiv. Revmatoid faktor (RF) er viktig for diagnosen, men lite egnet til å følge sykdomsaktiviteten. Anti-nukleære antistoffer (ANA) ANA er autoantistoffer mot antigen i cellekjernen. Disse påvises ved indirekte immunfluorescens, og mønsteret indikerer spesifisitet (homogen, perifer, prikket). Positiv ANA i titer høyere enn 32 etterfølges av følgende prøver (se også tabell): Anti-Nativt DNA - Påvises ved indirekte immunfluorescens, og ses hyppigst ved SLE. Anti-ENA - (Extractable nuclear antigens) gjøres som ELISA-test og presipitasjonstest i gel mot ekstrakt av cellekjerner. Ved positiv test gjentas undersøkelsen med referansesera med kjent ANA spesifisitet. Anti-Sm - Hyppigst og spesifikt ved SLE - 40% Anti-RNP - Hyppigst ved MCTD - 100%? SLE - 40% Anti-SSA - (= anti-ro). Hyppigst ved Sjøgren syndrom (60%), SLE (30%), subakutt LE med sterk fotosensitivitet (60%). SLE + graviditet + anti SSA: Neonatal LE (OBS kongenitt cardialt blokk). SSA finnes både i kjernene og cytoplasma, liksom SSB. Anti-SSA (Ro52 og 60 kd). Gir ca. 2% risiko for kongenitt hjerteblokk v/ ev. graviditet (uavhengig av om mor har SLE). Anti-Jo-1 - Hyppigst ved dermato/polymyositt (25%). Relativt spesifikk. Anti-Jo1 = 1 av de myosittspesifikke antistoffene, er assosiert med anti-syntetasesyndrom Anti-scl 70 - Hyppigst ved PSS (70%) - relativt spesifikk. Anti-centromer v/ana test (CREST - syndrom som forekommer v/ systemisk sklerose). Anti-Scl-70 (anti-topoisomerase 1, tilhører ENA-gruppen) har høy spesifisitet for

38 sytemisk sklerose, men finnes hos bare ca 1/3 av pasientene. Det er også beskrevet hos ca 1/4 av SLE-pasienter. Anti- centromer antistoff er vanligvis assosiert til begrenset form for systemisk sklerose (LcSSc), ses kun hos 5% med diffus systemisk sclerose.

39 Sammenheng mellom serologisk funn og klinikk (forekomst i %): Analyse RA SLE Sjøgren DM MCTD PSS RF (Waaler/Latex) 60-80 30-40 60-80 20-30 10-20 30-40 ANA (ANF-test) 20-50 95-100 50-75 20-30 100 30-70 Anti-DNA (nativt) 20-40 a-ena anti-rnp 100 anti-sm 20-40 anti-ssa (= anti-ro) 30 (60)* 40-60 anti-ssb (= anti-la) 40-60 anti-scl 70 70 anti-jo-1 25 Forkortelser: RA: revmatoid artrit; SLE: systemisk lupus erytematosus; DM: dermatomyositt; MCTD: mixed connective tissue disease; PSS: progressiv systemisk sklerodermi; RN: ribonuclear protein. * ved subakutt LE.

40 Anti-kardiolipin-antistoff Reagerer med de fleste negativt ladede fosfolipider (inklusive cardiolipin), derfor synonymt med antifosfolipidantistoff. Påvises ved ELISA/RIA teknikk. Ses ofte sammen med lupus antikoagulant. Relatert til antifosfolipid-syndrom: trombosetendens i arterier og vener, gjentatte aborter, trombocytopeni. Nevrologiske symptomer. Hudmanifestasjoner (livedo reticularis, ulcerasjoner). Antistoff mot mitokondrier Indirekte immunfluorescens, nær 100% ved primær biliær cirrhose (PBC), kan også ses ved kronisk autoimmun hepatitt. Antistoff mot glatt muskel Indirekte immunfluorescens positiv i 70-90% av kronisk autoimmun hepatitt, sjelden ved PBC. Organspesifikke autoantistoffer Antistoffer mot hud Påvises ved indirekte immunfluorescens. Antistoff mot basalmembran hos 80% ved bulløs pemphigoid, og mot intercellulærsubstansen hos 90% ved pemphigus vulgaris Anti-neutrophil cytoplasmic antigen (ANCA) Aktuelt ved spørsmål om Granulomatøs polyangiitt, tidligere kalt Wegeners granulomatose, (systemisk vaskulitt) og en del andre sjeldne tilstander. Rutineprøve ved IMMI Anti-intrinsic faktor Forekommer hos 60-70% av pas. med anemia perniciosa. Spesifikk for sykdommen, i motsetning til antistoff mot parietalceller. Anti-pancreasøyceller Ved type I diabetes er dette antistoff hyppigst positiv ved diagnosetidspunkt, og påvises bare hos 20% etter 3 år. Hos friske er antistoffet korrelert til senere utvikling av diabetes. Anti GMB Akutt glomerulonefritt - antistoff rettet mot basalmembran i glomeruli. Positiv hos 60% av dem som bare har nefritt, og 80% ved Goodpasture syndrom. Antistoffet er et parameter for sykdomsaktivitet. Antistoff mot acetylcholin reseptor RIA teknikk, pos. hos 90% av pasienter med myastenia gravis.

41 II IMMUNKJEMI Kvantitering av immunglobuliner Skjer ved serumproteinelektroforese. Immunglobuliner kvantiteres ved radial immundiffusjon eller nefelometri, IgE ved PRIST, spesifikke IgE antistoff ved RAST (Radio allergosorbent test). Spesifikk kvantitering gjøres ved mistanke om monoklonal hypergammaglobulinemi eller humorale immunsvikttilstander. Immunelektroforese/immunfiksasjon Kvalitativ undersøkelse av immunglobuliner viser om økt konsentrasjon av gammaglobuli er polyklonal eller monoklonal. Frie monoklonale lette kjeder kan eventuelt påvises i urin. Komplementundersøkelser Kvantitering av C3 og C4 Forbruk av komplementfaktorer indikerer komplementaktiverende immunologisk prosess. Faktorene er også akutt reaktanter, og kan gi informasjon om sykdomsaktivitet. Påvisning av aktiveringsprodukter er et sikrere parameter. (Se TCC nedenfor).

42 III IMMUNHISTOKJEMI Direkte immunfluorescens Fluorokrommerkede antisera mot immunglobuliner, komplementfaktorer, TCC, fibrin, lymfocyttsubpopulasjoner og tumorantigener. Immunglobulin og komplement i granulære nedslag tyder på tilstedeværelse av immunkomplekser. Lineære nedslag ses ved binding av antistoffer til basalmembraner. Med antistoffer mot lymfocyttsubpopulasjoner kan man karakterisere infiltrat av mononucleære celler. Prøven er aktuell ved mistanke om malignt lymfom i hud. Prosedyre: se under biopsier.

43 DERMATOSKOPI Stor nytteverdi Pigmenterte hudlesjoner Flate lesjoner Pigmenterte verrucae seborroica Begrenset nytteverdi Svakt pigmenterte lesjoner Papillomatøse, tumorøse lesjoner Amelanotisk malignt melanom Basalcellecarsinom (kartegninger) Diagnostiske kriterier Naevuscellenaevi Homogent pigmentmønster Pigment nettverk med jevn overgang i periferien Manglende radiære eller punktformige pigmentfortykkelser Dysplastiske naevi (DN) Malignt melanom (MM) Økt bredde på pigment nettverk Variasjoner med brudd i nettverk Uregelmessig nettverk med økt bredde Svarte punktformige pigmenteringer Radiære pigmentstriper Tydelig pigmentnettverk i periferien mot normalpigmentert hud Pseudopodier Verrucae seborroica Oftest manglende pigment nettverk Pseudo-horncyster Pseudo-follikelåpninger Farge på pigment Melanin i øvre epidermis fremtrer som svart, i overgangssonen som brunt, i papillære dermis som grått, i retikulære dermis som blått. Pigment nettverk Naevuscellenevi (compound og junction) har regelmessig, retikulært pigment-nettverk som ved velpigmenterte nevi fremtrer ganske tydelig. Pigmenteringen blekner jevnt mot periferien. Økt bredde og fortykkelser ses ved malignt melanom og dysplastiske nevi. Likeledes ses plutselig brudd i nettverket perifert.

44 Spesielle mønstre Brune punktformige pigmentfortykkelser Ses ved godartede nevi med regelmessig anordning og størrelse. Ujevn størrelse og individuell avstand tyder på MM eller DN. Svarte punktformige pigmentfortykkelser Kan forekomme ved godartede nevi (sjelden), og da med sentral beliggenhet. Forekommer ved MM, da hyppigst perifert. Radiære pigmentstriper Tegn på MM, hyppigst i randsonen. Depigmenteringer Symmetrisk lokalisert sentralt ved godartede nevi, ved MM asymmetri og perifer lokalisasjon.

45 SPESIFIKKE TILSTANDER ACNE FULMINANS Generelt: Denne tilstanden forekommer overveiende hos gutter i tenårene. De fleste har hatt acne vulgaris, eventuelt acne conglobata i noen år. Får ofte akutt acneforverrelse med feber, leddsmerter og generell sykdomsfølelse. Innleggelse er som oftest aktuelt. Acne fulminans er en immunologisk sykdom. Systemiske steroider: Medikament: Tabl. Prednisolon. Dose: 0,5-1 mg/kg/dag initialt, gradvis avtrappende. 2-3 måneders behandling er ofte aktuelt. Kommentar: Prednisolon gir som regel rask symptomlindring og bedring av allmenntilstanden. Retinoider: Medikament: Tbl Isotretinoin. Dose: 0,5 mg/kg/dag eller lavere, kan økes etter hvert. Kommentar: En del pasienter vil bruke Isotretinoin ved utbrudd av acne fulminans, og disse bør vanligvis fortsette med Isotretinoin. Det kan være aktuelt å redusere dosen midlertidig. Dersom ikke Isotretinoin er startet, bør dette introduseres ut i forløpet f eks. etter 4 ukers bruk av Prednisolon. Antibiotika: Medikament: Ery-Max tabl. 250 mg eller Tetracyklin 250 mg., Tetralysal 300mg Dose: 500 mg x 2.( Ery-Max og Tetracyklin), 300 mg x2 (Tetralysal) Kommentar: Mange av pasientene vil i praksis bruke et slikt antibiotikum for sin acne ved utbrudd av acne fulminans. Det er aktuelt å fortsette antibiotikabehandling både på grunn av sekundærinfeksjon og økt infeksjonsfare under Prednisolonbehandlingen Husk at Isotretinoin og Tetracyklin ikke skal brukes samtidig. Kilde: uptodate.com http://www.uptodate.com/contents/search?search=acne+fulminans&sp=0&searchtype=0&so urce=user_input&searchcontrol=top_pulldown&searchoffset= (lastet ned 11/3-14)

46 AFTER, RECIDIVERENDE Anamnese: Klinisk us.: Biopsi: Blodprøver: Urin: Rtg.: Kommentar: Symptomer fra GI-traktus, inkl perianale lesjoner? (IBD, cøliaki). Sår i genitalslimhinnen, uveitter? (Mb. Behcet). Typiske lesjoner? Evt. undersøkelse av genitalslimhinne og analregionen. Ved tvil om diagnosen (DD lichen planus, autoimmun bulløs sykdom) tas biopsi til IF (perilesjonell) og vanlig histologi (lesjonell/overgang). Avdeling for Tann- og kjevesykdommer gjør dette hvis vi ikke klarer det selv. SR, Hb, hvite m/diff., (OBS cyclisk neutropeni), trombocytter, ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin. Fe, transferrinreseptor, transferrin, ferritin, folinsyre i erythrocytt og serum, B 12. Gluten antistoffer. Stix. Ikke indisert. Ekskluder erythema multiforme, herpes simplex, Mb. Behcet og næringsmiddelreaksjon. Obs HIV. Generelt: ser ikke ut til å påvirke recidivfrekvensen. Ingen behandling har p.t vist dokumentert effekt. Sårdagbok (inkl VAS) og kostholdsdagbok (barn) (obs benzosyre/benzoater E210-219) kan vurderes 1. God tannhygiene/plakkontroll 2. Tannpasta: SLS-frie tannkremer:yotuel tannpasta (GULL-farget eske) 1. Zendium tannpasta 3. Lokale steroider: Becotide nasal nesespray:en spray mot hver afte 2-3 x daglig i inntil 7 dager. Volon A munnsalve 10g (apoteket RH, vanlig resept) 123,- Kenacort i Orabase 0,1 % 5 g Reg.fritak (Dermapharm) 200,- Clobetasol dentalgel 0, 025 % 100 ml (Boots apotek) Dosering: 5 ml 5 min intraoralt, spytte ut, avtrappende hyppighet 403,-

47 Dermovat i Orabase 0,025 % (Boots apotek) 50 g 270,- 100 g 440,- 4. Tacrolimus salve (Protopic ) Smøres direkte på lesjonene eller blandet med Orabase. 5. Benzydamin (Andolex ) 300 ml bedøvende munnskyllemiddel Reg. fritak. Dose: 15 ml opptil 3 ggr dgl opptil 1 uke. Pris mars 14: 305,- 6. Tetracyklin Arco kapsler til munnskylling: 1 kapsel åpnes og røres ut i 15 ml vann. Man skyller i 1-2 min. spytter så ut. Svært viktig å skylle munnen godt med vann etterpå fordi syren i kapslene er etsende på tannemaljen samt candida-risiko. Skyllingen gjentas 3-4 ganger daglig til symptombedring/frihet, max 4 dager. Kuren kan gjentas med minimum1-2 ukers intervall. Ved effekt kan behandlingen repeteres over mange måneder. 7. Prednisolon: Tabl. Prednisolon 5 mg. Dose: 30 mg som startdose, avtrappende 10-14 dager. Kommentar: Utmerket effekt i mange tilfeller, men ofte residiv. 8. Røyking: Røykere gjør ofte den erfaring at after øker etter røykeslutt, muligens på bakgrunn av en hemmende effekt av sigarettrøyk på tilstanden. Ingen ideell behandling. Referanser 1. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Mucosal disease series. Number VI. Recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis. 2006 Jan;12(1):1-21 2. Altenburg A, Abdel-Naser MB, Seeber H, Abdallah M, Zouboulis CC. Practical aspects of management of recurrent aphthous stomatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Sep; 21(8):1019-26. Review. 3. Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo (dr. odont Bente Herlofson).

48 ALOPECIA AREATA Anamnese: Klinisk us.: Biopsi: Blodprøver: Autoimmun sykdom i familie eller hos pasienten? Varighet og utbredelse viktigste prognostiske faktorer. Se spesielt etter!-hår som tegn på sykdomsaktivitet. Ses hyppigst i periferien av hårløse flekker. Epidermale forandringer i flekkene? Neglforandringer? Ikke nødvendig hvis det kliniske bildet er typisk. Ikke indisert dersom ikke holdepunkt for annen autoimmun sykdom. salternativer: Generelt: Informasjon, kommuniksajon og tålmodighet er viktigst. Realistisk prognose(= ikke for god). Ingen behandling har en så varig og god effekt at det oppnås en reell kosmetisk gevinst. Medikamentell behandling er sjelden indisert. Man bør opplyse om Landsforeningen Alopecia Areata (brosjyre på avdelingen). Hjemmeside: alopecia.no Dermojet kan være aktuelt i forhold til øyebryn. Parykk Pasienten må selv søke om å få dekket utgiftene til parykk via NAV (fra 1. januar 2014 inntil kr 5 470,- per år). Det kreves i tillegg legeerklæring fra spesialist i dermatologi eller annen relevant spesialitet. Vilkårene for å få dekket utgifter finnes enklest på følgende måte: Google-søk: parykk nav Da kommer Rundskriv-Nav opp som et av resultatene med Rundskriv 10-7 i - Ortopediske hjelpemidler, brystprotese, ansiktsdefektprotese, øyeprotese og parykk Punkt 11 på denne siden omhandler parykk (punkt 11.1-11.6) Ruhs Hårstudio Thomas Heftyesgt. 56 A, 0267 Oslo, T:23 28 38 77. Parykksalongen Haldis Engebrigtsen & Co., Det Norske Radiumhospital, T: 22 93 44 09.

49 ANGIOØDEM, HEREDITÆRT (HAE) Etiologi Klinikk Diff.diagnose Autosomal dominant arvelig sykdom. Kan enten være nedsatt mengde C1 inhibitor (type I) eller nedsatt funksjon av C1 inhibitor(type II). Utløsende faktorer kan være psykisk stress, infeksjoner, traumer, østrogenholdige medikamenter. Residiverende hevelser i hud og slimhinner av 2-5 døgns varighet. Klør ikke. Kvalme, oppkast, diare og magesmerter kan være tegn på hevelser i GItractus. Vannlatingsproblemer ved affeksjon i urinveiene. Grøtet stemme, stridor, svelgproblemer kan være tegn på hevelse i svelget Adrenalin, antihistaminer og steroider minimal effekt. Angioødem av urticariell type (histamin-mediert) Angioødem utløst av antihypertensiva av type ACE-hemmere og Angiotensin II reseptor blokkere (kan komme etter flere års bruk) Ervervet angioødem Utredning Blodprøver: C1 inhibitor kvantitet og funksjon C4 C1q Forebyggende behandling Mange trenger ingen forebyggende behandling Langtidsforebyggende behandling: Ved hyppige anfall(minimum 1/måned) eller alvorlige anfall: - C1-inhibitor konsentrat (Cinryze ) 1000 E hver 3.-4. dag, evt oftere. Justering av doseringsintervallet bør baseres på individuell respons. Godkjent til bruk for ungdom og voksne. - Danazol ( Danol ) 100 mg eller 200 mg kapsler. Kan gjerne dosere hver 2. til 3. om mulig. Anbefales ikke dosering over 200 mg/dag. Danazol er et anabolt steroid og gis ikke til barn og kvinner som kan bli gravide under behandlingen. Bivirkninger er virilisering, hypertensjon, endret lipidprofil og hepatotoksisitet/hepatomer. Uregistrert preparat, skaffes på fritak: Pr februar 2014: Danol 100mg og 200 mg, 60-pakning, fra Sanofi Synthelabo. Et mindre effektivt alternativ er - Tranexamsyre (Cyklokapron ) tbl 500 mg tbl eller mikstur 20-50 mg/kg/døgn (maximum 3-6 gr/dødn) fordelt på 2-3 doser. Behov for profylakse bør vurderes regelmessig! Korttids forebyggende behandling før eksempelvis kirurgisk behandling/tannlegebesøk: -Danazol 400-600 mg eller Tranexamsyre (Cyklokapron ) 200 mg 3 ganger daglig siste 5 dager før inngrep og 2-3 dager etter inngerpet. -1000 IE C1-inhibitor konsentrat <6 timer før inngrepet.

50 Anfallsbehandling bør gis så tidlig som mulig for best effekt! C1-inhibitor konsentrat (Berinert, Cinryze, Ruconest ) gis langsomt i.v. - Berinert Voksne og barn:20 IU/kg, kan repeteres hvis effekten ikke er tilfredsstillende. - Cinryze Voksne og ungdom:1000 E, kan repeteres hvis responsen ikke er tilfredsstillende - Ruconest ) Voksne <84 kg: 50 E/kg. Voksne 84 kg: 4200 E (2 hetteglass), kan repeteres hvis responsen ikke er tilfredstillende. Bør ikke gis mer enn 2 doser/døgn. Bradykinin type 2 -reseptorantagonist (Firazyr (icatibant)) gis subcutant over minimum 30 sekunder. Voksne: 30 mg, 1 sprøyte (10 mg/ml), kan repeteres etter 6 timer hvis responsen ikke er tilfredsstillende. Max 3 injeksjoner/24 timer. Effekt ses etter ½-1 time, først i slimhinner. Hevelser i hud kan stå lengre. Adrenalin i.v/i.m, steroider og antihistaminer har ingen plass i behandlingen. Racemisk adrenalin til inhalasjon kan forsøkes. Apoteket ved RH, Hud sengepost og Akuttmottaket RH skal til enhver tid ha 2 ampuller Berinert og 1 sprøyte Firazyr tilgjengelig. Oppfølging Pasienter med HAE skal utstyres med pasientinformasjoner og informasjon til helsepersonell. Utstyres med 2 doser akuttmedisin (Berinert, Cinryze, Ruconest, Firazyr ) Pasienter bør tilbys opplæring i selvadministrering av medisin. For medisiner som administreres intravenøst, er dette kun aktuelt hvis pasienten er plaget med frekvente anfall. Pasienter som benytter danazol bør undersøkes regelmessig (årlig) med blodtrykksmåling, transaminaser, lipidprofil og ultralyd lever. Økt forekomst av leveradenomer er rapportert etter lengre tids bruk, spesielt ved doser >200 mg daglig. Pasienter som benytter tranexamsyre bør undersøkes årlig av øyelegeb (økt risiko for glaucom), samt blodprøver; transaminaser, kreatinin og CK. Ref: Bowen T et.al, Allergy Asthma Clin Immunol 2010 Jul 28;6(1):24. 2010 International consensus algorithm for diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema

51 BASALCELLECARCINOM (BCC) Kontroll Hensikt: Hvem skal kontrolleres: Kontrollhyppighet: Undersøkelse: Kommentar: Påvise eventuelt residiv. Må vurderes i forhold til individ, tumors lokalisasjon og karakter. Vær særlig oppmerksom på residiv ved tumor i sentrale deler av ansiktet. Må individualiseres. Lite, solitært BCC som er kirurgisk fjernet med frie render trenger ikke kontroll. Kontrollhyppighet avh. av type BCC og behandlingsform, pasientens alder og om det foreligger solskader eller ikke. Mange pasienter kan kontrolleres hos sin fastlege. Klinisk undersøkelse av hele kroppen. Pasienten informeres og følger selv med utviklingen. Residiv kan komme flere år etter behandling. Benytt kontroll til å undersøke om pasienten har forstått og følger opp råd om selvundersøkelse og solingsvaner. Ikke vær for restriktiv når det gjelder sol. salternativer Cure-function- cosmecis, in that order Før behandlingsvalg må man avgjøre om det er BCC med lav eller høy risiko for residiv. Lav risiko for residiv: Nodulære og superficielle BCC, Høy risiko for residiv: Morfeiforme, infiltrerende, micronodulære, basosquamøse. Dessuten klinisk uskarpt avgrensede lesjoner og residiver. Tumorer > 1 cm ansikt, >2 cm kropp Kirurgi: Indikasjon: Utførelse: 1. linjebehandling for alle BCC unntatt superficielle. Eksisjon i lokalanestesi. Evt. henvise til plastisk kirurg. OBS! marginer: 2-3 mm hvis lav risiko, ellers over 5 mm. Kommentar: Rask og grei behandling for små svulster. OBS! residiv, særlig i sentrale deler av ansikt. Mohs` kirurgi: Indikasjon: 1. linjebehandling til alle BCC med høy risiko for residiv i ansiktet. Ta foto, mål svulsten, ta biopsi og send direkte til Trine Brevig. Skriv opp pasientens telefonnummer. Ta stilling til om pasienten tåler Mohs` kirurgi. Hvis høyrisiko-bcc er bekreftet histologisk, kontakt Mohs`lege.

52 PDT (fotodynamisk terapi): Indikasjon: Superficielle, ev små nodulære, BCC (2 behandlinger med 1-2 ukers mellomrom). Utførelse: Lesjonen curetteres, Metvix krem påføres lesjonen i 3 timer. Belysning med rødt lys i ca. 10 min. Se side 139. Kontroll: etter 3 mnd og etter 1år. Kommentar: Utføres på bestemte ukedager etter separat venteliste. Imiquimod: Appliseres 5 dager (ma-fr) per uke i 6 uker. Kryobehandling: Indikasjon: Egner seg særlig for overfladiske lesjoner på truncus ved multiple basalcellecarcinomer. Utførelse: Se kryobehandling, side 138. Kommentar: Problemet er at den terapeutiske bredden er liten. Anbefales derfor ikke til behandling av basalcellecarcinomer i ansiktet. Currettage + CO 2 -laser: Indikasjon: Velegnet for lesjoner på truncus, også store utflytende og eventuelt multiple lesjoner. Utførelse: I lokalanestesi curretteres lesjonen til alt løst vev er fjernet. Deretter behandles overflaten med CO 2 -laser (20-25 W). Utfør behandlingen en gang, skrap og gjenta en gang til. Kommentar: Riktig utført er dette en grei behandling som gir meget gode resultater og lav residivfrekvens. Såret bør følges opp til det er grodd. Currettage + kryo: Indikasjon: Fortrinnsvis velavgrensede lesjoner i øre- /nese-regionen hos eldre. Utførelse: I lokalanestesi gjøres nøyaktig curretage av den aktuelle lesjonen. Deretter kryoterapi, gjerne med kon. I litteraturen angis frysetiden (den tiden en etablert isball opprettholdes) til 30-60 sek, avhengig av lesjonenes størrelse. Kommentar: Denne behandlingen gir et væskende sår som kan vedvare i inntil 6-12 uker. Send gjerne med skriftlig pasientinformasjon om sårstell! Røntgenterapi: Indikasjon: Utførelse: For pasienter over 70 år eller pasienter med kort forventet levetid når lesjonen er stor og kirurgisk eksisjon ikke er aktuelt. Henvis til DNR, til fraksjonert bestråling (8-12 behandlinger).

53 Hedgehoghemmere: Indikasjon: Metastaserende eller lokal avansert BCC som ikke er operabel. Henvises DNR, Dr Bratland. 1 kps Vismodegib daglig, kostnader: 70 000 NOK/ måned. Kun palliativ behandling. Ref: Telfer et al: Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2008 Christensen E, et al; Norwegian Photodynamic Therapy (PDT) Group. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Ravitskiy et al Cost Analysis: Mohs Micrographic Surgery Dermatologic Surgery, 2012 Schell et al; Suggested Excisional Margins for Cutaneous Malignant Lesions Based on Mohs Micrographic Surgery. JAMA facial plastic surgery, 2013 Gorlin syndrom Ved mistanke henvis til genetisk avdeling gentest finnes (PATCH). A diagnosis of Gorlin syndrome can be made if there are 2 major or 1 major and 1 minor criteria. Major criteria 1. BCC prior to 20 years old or excessive numbers of BCCs out of proportion to prior sun exposure and skin type 2. Odontogenic keratocyst of the jaw prior to 20 years of age 3. Palmar or plantar pitting 4. Lamellar calcification of the falx cerebri 5. Medulloblastoma 6. First degree relative with Gorlin syndrome Minor criteria 1. Rib anomalies 2. Other specific skeletal malformations and radiologic changes (i.e., vertebral anomolies, kyphoscoliosis, short fourth metacarpals, postaxial polydactyly) 3. Macrocephaly 4. Cleft/lip palate; 5. Ovarian/cardiac fibroma 6. Lymphomesenteric cysts 7. Ocular abnormalities (i.e., strabismus, hypertelorism, congenital cataracts, glaucoma, coloboma). Consensus statement from the first international colloquium on basal cell nevus syndrome (BCNS) Alanna F. Bree for the BCNS Colloquium Group AUG 2011 42

54 BORRELIAINFEKSJON Forkortelser: ECM: Erythema chronicum migrans. ACA: Acrodermatitis chronica atrophicans. ANTIBIOTIKABEHANDLING Det er ikke indisert å gi antibiotika profylaktisk ved flåttbitt. ECM Voksne: Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 3 i 14 dager Barn: Fenoksymetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 14 dager Ved penicillinallergi: Voksne: Doksycyklin 100 mg x 2 i 14 dager Barn: Azitromycin mikstur 20 mg/kg x 1 første dag + 10 mg/kg x 1 dag 2 5 Multiple erytema migrans, borrelialymfocytom Voksne: Doksycyklin 100 mg x 2 i 2 uker Barn: <8 år/25 kg: Amoksicillin 15 mg/kg x 3 i 2 uker >8 år/25 kg: Doksycyclin 4 mg/kg x 1 i 2 uker ACA Voksne: Doksycyklin 100 mg x 2 i 3 uker Barn: < 8 år/25 kg: Amoksicillin 15 mg/kg x 3 i 3 uker > 8 år/25 kg: Doksycyklin 4 mg/kg x 1 i 2 uker Mistanke om nevroborreliose eller hjerteborreliose Konferer nevrolog. Vurder innleggelse. Skal som oftest behandles med intravenøs antibiotika.

55 Gravide og ammende ECM Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 4 i 14 dager ACA Amoksicillin 500 mg x 3 i 2 uker Ved penicillinallergi anbefales doksycyclin 1. trimester og erytromycin i 2. og 3. trimester. VAKSINE Vaksine mot skogflått(virus)encephalitt (TBE-vax) anbefales til folk som ferdes i skog og mark i Larvik, Kragerø, Bamble, Porsgrunn og kystnære kommuner i Aust- og Vest-Agder (MSIS 6/2010) I rapport til Helsedirektoratet fra Borreliose-arbeidsgruppe (nov 2009, se nedenfor) anbefales det at det nedsettes en ny gruppe som skal gi nye, konkrete anbefalinger mht antibiotikavalg Kilder: Nasjonale retningslinjer Berild/Eliassen FHI (11/2012) Dokumentasjon *) Bennet L et al. Clinical outcome of erytema migrans after treatment with phenoxymetyl penicillin. Scand J infect Dis 2003;35(2):129-31. *) Bennet et al. Reinfection with Lyme borreliosis: a retrospective follow u-up study in southern Sweden. Scan J Infect Dis 2002;34(3):183-6. *) Loewen et al. Systematic review of the treatment of early Lyme disease. Drugs 1999;57(2): 157-73. review. Arnez M. Antibiotic treatment of children with erytema migrans. Clin Infect Dis 2007; 15;44(8):1133-4; author reply 1137-9. Walsh CA et al. Lyme disease in pregnancy: case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2007; 62(1):41-50. Review.

56 DERMATITIS HERPETIFORMIS (DH) Anamnese: Hud Familie, etnisk bakgrunn (hyppigst i Nord-Europa). Allmennsymptomer. Gastrointestinale symptomer ofte ikke tilstede. Kløende papulovesikler eller ekskorierte papler på strekkesider, evt hode. Sjeldent klinisk symptom: Petechier håndflater evt fotsåler. Biopsi: Blodprøver: Biopsi fra lesjon til lysmikroskopi. Best med biopsi av en hel liten vesikkel, alternativ område med erytem. DIF er gullstandard for diagnosen: Best ta biopsi fra normal hud rett ved utslett (perilesjonelt). Ved sterk mistanke bør biopsi gjentas da histologiforandringer kan være flekkvise og prøven evt ikke representativ. Anti-tTG (IgA) og anti-deamidert gliadin-peptid (IgG): Kryss av for cøliaki på skjema for autoantistoffer og allergi. Obs: Noe over halvparten av pasientene med DH kan ha negative tester. Evt HLA-typing (HLA DQ2/ HLA DQ8) hvis usikkerhet mht diagnose. HLA-typing kan brukes for å utelukke cøliaki (og trolig DH) da det er svært lite sannsynlig med disse diagnoser ved negativ HLA-typing, Hb, generelle blodprøver ved oppstart Dapson. Annet: DH anses som kutan variant av glutenindusert enteropati (cøliaki). Henvis til tynntarmsbiopsi ved Gastrolab, Rikshospitalet (henvise også til Gastrolab ved mistanke om cøliaki uten DH). Glutenfri diett (evnt henvise til ernæringsfysiolog, obs. grunnstønad) Dapson gir rask effekt innen 72 timer. Initialt typisk 100 mg dgl i 1 uke, deretter nedtrapping ut fra klinikk. Se egen informasjon vedrørende Dapson. Ved streng glutenfri diett kan ofte Dapson-dosen reduseres over tid. Ref: Jean L Bolognia et al. Dermatology, Volume One, Second edition, s447-452. Dermatitis herpetiformis Up to date, datert sept 2013.

57 ECZEMA HERPETICUM Ø-hjelps innleggelse Medikament: Kommentar: 1) Valacyklovir 2) Acyklovir avhenger av utbredelse og allmenntilstand. Ved alvorlige tilfeller: Zovirax iv. (konf. barneavdelingen mht dosering til barn). slengde 5 til 10 dager. Hvis pasienten behandles med takrolimus eller pimekrolimus skal dette seponeres umiddelbart.

58 EFFLUVIUM, TELOGENT Anamnese: Klinisk us.: Biopsi: Blodprøver: Håravfall i familien? Fysisk og/eller psykisk traume? Alvorlig akutt/kronisk sykdom? Patologisk håravfall? Debut: forhold til utløsende faktor(er)? Hvordan registrert økt håravfall? Diffust versus lokalt hårtap. Atrofi i hodebunnen? Follikkelåpninger? Hvordan er hårene (tykkelse, variasjon i hvert enkelt hår, eller fra hår til hår). Traksjonstest (som indikator på økt telogen ratio normal: 150 hår/d). Ikke indisert uten spesiell problemstilling. Undersøkelser i henhold til klinikk og anamnese med tanke på underliggende sykdom, bl.a. mangelsykdom (S-Fe, TIBC, ferritin, sink). Fritt thyroxin og TSH. Annet: : Eventuelt mikroskopisk undersøkelse av hårskaft. Se etter hårskaftdefekter. Ingen håret normalt tilbake etter 6-8 mndr.

59 ERYTHEMA MULTIFORME (EM) Subtyper Isolert Residiverende (>6 episoder per år) Langvarige episoder Vanligste årsaker Infeksjon: HSV (vanligst), Mycoplasma pneumoniae Medikamenter: NSAIDs, sulfonamider, antiepileptika, antibiotika HSV, M. pneumoniae, HCV, vulvovaginal candidiasis, menstruasjon, polymorf lysdermatose. HSV, EBV, HCV, influensa virus, IBD, malignitet Akutt EM Subtype Fjerne tilgrunnliggende årsak Lokal antiseptika Antihistaminer Antiviral behandling Mycoplasma pneumoniae: Antibiotika, makrolider/ tetracykliner Slimhinneinvolvering (NB! Øyelegetilsyn) Recidiverende EM Høypotent lokalt steroid Oral bedøvende gel (se After ) Oral antiseptisk krem Systemiske steroider 40 60 mg/d (0,5-0,75 mg/kg) med nedtrapping over 2-4 uker Intravenøs væsketerapi 6 måneders forebyggende HSV beh: Acyclovir 400 mg x 2, Valacyclovir 500 mg x2. Hvis ingen effekt doble dosen eller bytt antiviral behandling. Terapiresistent residiverende EM: Azathioprine, Mycophenolate mofetil, Dapsone Andre: IVIG. Hydroxychloroquine. Cyclosporine, Thalidomide. Referanse: Sokumbi et al. Clinical features, diagnosis, and treatment of erythema multiforme: a review for the practicing dermatologist. International Journal of Dermatology 2012, 51, 889 902

60 ERYTHRODERMI Anamnese: Klinisk us.: Blodprøver: Urin: Biopsi: Rtg.: (Annet: : Insidens 1/100 000. De fleste er menn (42-61 år) hvis man utelukker hereditære/kongenitale hudsykdommer og atopisk dermatitt. Ofte nødvendig med observasjon over tid for å finne årsak. Oftest ukjent hos eldre. Obs malignitet ved sterk kløe og feber. Voksne: Vanligste årsak er forverrelse av allerede eksisterende hudsykdom som eksem, psoriasis (stress, steroider, interkurrente sykdommer, fototerapi), medikamenter, paraneoplastisk (lymfom, leukemi med mer) og andre hudsykdommer (lichen planus, PRP, LE, skabb, sarcoidose), idiopatisk (30 %). Barn: hereditære/kongenitale hudsykdommer (lamellær ichthyose, nonbulløs kjønnsbundet ichthyose, sjelden ichthyosis vulgaris, Netherton syndrom og Sjøgren-Larsson syndrom) og atopisk dermatitt. Inflammatorisk sykdom >90 % av hudoverflaten, huden kjennes varm, frostanfall, smerte/kløe i huden, deskvamasjon, hyperkeratose av hånd&fot (PRP), allmenntilstand, vekt, glandler, hepar/lien, slimhinner, ectropion, hjertesvikt, negler, hodebunn, temperatur (ofte hypoterm). Se malignitetsutredning. Elektrolytter, albumin. Ktr. væskebalanse. Katabol tilstand. Stix, mikro. Gir ofte lite informasjon. Ofte nødvendig med gjentatte biopsier. Lymfeknutebiopsi: (ofte dermopatisk lymfadenopathi, selv om lymfom). Angi erytrodermi på rekvisisjonen. Rtg. thorax. Evt. CT. Eventuelt malignitetsutredning, sternalmarg.) Avhengig av grunnsykdommen. Ved idiopatisk form anbefales prednisolon 05-1 mg /kg. Eventuelt innleggelse i hudavdeling.

61 HERPES SIMPLEX salternativer Lokalbehandling: Medikament: 1) Zovirax (acyklovir) krem 5%, 2 og 5 gr tube. 2) Vectavir (penciklovir) krem 1%, 2 og 5 gr tube Dose: Følg dosering angitt i Felleskatalogen Kommentar: Kun til herpes labialis. Dokumentert bedre enn placebo. Systemisk behandling: Ved primærinfeksjon: Valtrex (valaciklovir) tbl 500mg x 2 i 5 10 dager Ved recidiv: Profylakse: Kommentar: Valtrex (valaciklovir) tbl 500 mg x 2 i 5 dager Valtrex (valaciklovir) tbl 500 mg x 1 i 6-12 mnd. Profylakse kan være indisert ved mer enn 5 plagsomme utbrudd pr. år. Dette er også aktuelt ved herpesutløst erytema multiforme. Indikasjon for profylaktisk behandling må vurderes individuelt. Vurder søknad om blå resept. Eventuelt antibakteriell behandling ved superinfeksjon. Ved langtidsbehandling og ved behandling av eldre bør man vurdere nyrefunksjonen.

62 HERPES ZOSTER (HZ) akutt HZ Systemisk behandling Medikament: Valtrex tbl. Full dekning etter 9.38 b) ved immunsvikt og 2 ved zoster ophtalmicus. Dose: 1000 mg x 3 i 7 dager. Kommentar: Essensielt å starte raskest mulig (< 72 timer?). Kan muligens forhindre utvikling av postherpetisk nevralgi, lindrer akutt smerte og kortere forløp. Indisert ved alvorlige tilfeller av HZ og bør prioritere: Risiko/tegn til disseminering, eldre, høy HZ, sterke smerter, zoster ophtalmicus. Immunsupprimerte skal behandles. Smertebehandling Medikament: Paralgin forte tabl. Dose: Individuell. Kommentar: Liberal bruk. Medikament: Sarotex tabletter Lundbeck 10 mg. Dose: 10 mg resp. evt. høyere. Man kan også vurdere Neurontin følg doseringen i Felleskatalogen. Evt. EMLA-krem, NSAIDS, Atarax, lokal antibakteriell behandling. Ved rødt øye eller utslett nesetipp - henvis øyelege ø.hjelp.

63 HIRSUTISME (Økt behåring hos kvinner i et mannlig vekstmønster sfa androgen påvirkning). Anamnese: Klinisk us.: Blodprøver: Annet: Familiært? Etnisk? Kartlegg debut og forløp. Andre tegn til hormonforstyrrelser, spesielt menstruasjon og fertilitet. Medikamentanamnese. Pubertas praecox eller familiær anamnese på dehydrering i barndom. Legg merke til distribusjon og tetthet. Andre viriliseringstegn (cliteromegali, seborrè, acne, androgenetisk alopeci)? Grov stemme/stemmeskifte? Kroppsbygning? Acanthosis nigricans? Striae distensae? Blodtrykk. Indikasjon vurderes individuelt. Viktigst er testosteron og DHEA, men man skal også måle LH, FSH, androstenedion, dihydrotestosteron, SHBG og østradiol. Det vil ofte være aktuelt å henvise til gynekolog. Vaginal ultralyd ved mistanke om PCOS (polycystisk ovarialsyndrom). Ved viriliseringstegn og raskt økende hirsutisme: henvisning til endokrinologisk avdeling. Adrenale undersøkelser i samarbeid med endokrinolog.

64 HYPERHIDROSE Fokal økt svetting med > 6 mnd varighet uten annen årsak og med to eller flere av følgende tilleggskriterier: bilateral og symmetrisk svetting svettingen påvirker daglige aktiviteter episode med kraftig øket svetting minst en gang per uke debut før 25 års alder hereditet svettingen forsvinner under søvn Anamnese er viktig: svettmønster (hvilke områder svetter) når på døgnet hvor lenge pågår svettingen symmetri triggerfaktorer debutalder påvirker svetten daglige aktiviteter / quality of life hereditet symptomer som indikerer sekundær hyperhidrose (feber, vektnedgang, anorexi, thyroideasykdom, nevrologiske sykdommer, medikamenter, misbruk) Aluminiumklorid Aluminiumklorid hexaklorhydrat 25 %, spir. fortis 75 % - 30 ml. / Yerka:. Roll on flaske. 3 kvelder i strekk, deretter 1 kveld pr. uke. OBS!! må appliseres på tørr hud. Lokal tørrhet/eksem vanlig i forbindelse med behandlingen. Botulinum toxin (ikke tilbud ved RH-OUS) God effekt ved axillær, palmar og annen fokal svette. Effekt i ca 6 mndr. Tablett behandling Dridase Anticholinerg behandling har effekt på primær generell hyperhidrose. Dridase* (5 mg) (oxibutynin) Initialdose 5 mg. Deretter økning til 2 tabl dgl (på morgenen og deretter ca kl 14.00) Dridase skrives på vanlig resept. Vi har registreringsfritak på RH. (*Ettersom oxybutynin metaboliseras via isoenzymet CYP3A4, i cytokrom P450-systemet, kan interaksjoner med medikamenter som inhiberrr dette enzymet ikke utelukkes. Dette bør man ta hensyn til når antimykotika (azolderivater, f ex ketokonazol) eller makrolidantibiotika (f ex erytromycin) brukes samtidig med oxybutynin) Iontoforese hender/føtter Likestrømsapparat med lav spenning (50 V) og lav strømstyrke. 3 4 ggr /uke (ca 20-30 min beh) og redusere til 1 4 beh pr mnd. Enkelte legekontorer har apparater til utlån. Kan bestilles via nettet. Kjente merker: Drionic (www.drionic.com ). Idrostar

65 Kirurgi Axillært: Aktuelt ved aksillær hyperhidrose som ikke responderer på annen behandling. Sympatectomi: Kun aktuelt ved palmar hyperhidrose. Med tanke på mulige bestående bivirkninger bør denne behandling bare anbefales unntagelsesvis. Oppsummering - behandling Aksille Aluminiumklorid Botulinumtoxin Antikolinergika Axillær kirurgi Hånd Aluminiumklorid Botulinumtoxin Anticholinergika Iontoforese Sympatektomi Fot Aluminiumklorid Botulinumtoxin Anticholinergika Iontoforese Lyske/gluteus Aluminiumklorid Botulinumtoxin Antikolinergika Ansikt/hode Botulinumtoxin Antikolinergika Trunkus Botulinumtoxin Antikolinergika

3. Keratinopatiske ichthyoser (KPI) Hudavdelingen OUS 66 ICHTHYOSER Nomenklatur og klassifikasjon av arvelige ichthyoser har blitt endret etter en konsensuskonferanse i 2009 (1.) Hovedinndelingen er: I. Non-syndrom ichtyhoser det fenotypiske uttrykk for underliggende genetisk defekt sees bare i huden. II. Syndrom ichthyhoser det fenotypiske uttrykk for underliggende genetisk defekt sees i hud og andre organer. Ⅰ Non-syndrom ichthyoser inndeles videre: 1. Vanlige ichtyoser: Arvegang Debut Gen(er) ichthyosis vulgaris Autosomal semidominant Uker Filaggrin Måneder Ikke ved fødsel X-bundet ichthyose X bundet recessiv Barneår Steroidsulfatase (non-syndrom type) Sjelden fødsel 2. Autosomal recessiv congenital ichthyose (ARCI) Harlequin ichthyose Autosomal recessiv Alvorlig colloidion baby ABCA 12 Lamellær ichtyose Autosomal recessiv Moderat colloidion baby Flere gener. Vanligst TGMI Congenital ichthyoseform erythrodermi Autosomal recessiv Lett grad colloidion baby Flere gener

67 Ⅱ Syndrom ichthyoser Arvegang Gen(er) 1. X bundet ichthyose (syndrom type) X bundet recessiv Steroidsulfatase med flere 2. Ichthyosis follicularis (IFAP syndrom) - atrichia - photophobi X bundet recessiv MBTPS 2 Prominente hårabnormaliteter: 3. Netherton syndrom (NS) Autosomal recessiv SPINKS 4. Ichthyosis hypotrichose syndrom (IHS) Autosomal recessiv ST 14 5. Ichthyosis hypertrichose sclerosende cholangitt (IHSC) Autosomal recessiv CLDNI Nevrologiske tegn: 6. Sjøgren Larsson syndrom Autosomal recessiv ALDH 3A2 7. Refsums syndrom Autosomal recessiv PHYH/PEX7 Referense 1. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: Results of the first ichthyosis consensus conference in Soreze 2009 J Am Acad Dermatol, 2010;63,4;607-41

Hudavdel Be KOLLAGENE SYKDOMMER (SOM SYSTEMSYKDOM) Anamnese: Husk allmennsymptomer, vekttap, feberepisoder, Raynauds feno leddsmerter, dysfagi, lysømfintlighet, tørre øyne, medikamenter? Klinisk us.: Husk glandler, hepar/lien, ledd, periunguale lesjoner, hodebunn ( Blodprøver: Urin: Biopsi: Rtg.: Annet: SR, Hb, hvite m/diff., tr.cytt., ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin, C serumproteinelektroforese. ANA (øvrige kjerneantigener undersø ved positiv ANA). Eventuelt RF og komplement (C3, C4, TCC), Anti-SSA, Anti-Jo1, Anti-Scl-70, Anti- centromer antistoff. Stix + mikro. Vanlig biopsi. Biopsi til IF. Ved mistanke om SLE tas prøven både fra klinisk a ikke-affisert hud. Biopsi fra lyseksponert område er mer sensitiv spesifikk enn biopsi fra ikke-solbestrålt område (proximale medi som holdepunkt for SLE. Rtg. thorax. Eventuelt undersøkelse av øsofagus-motilitet. Malignitetsutredning ved dermatomyositt (DM). Dette kan også ved atypiske sykdomsbilder innenfor denne gruppen. Revmatologisk avdeling har flerregionalt ansvar for utredning og av systemiske bindevevssykdommer.

69 LARVA MIGRANS Parasittinfestasjon av epidermis, forårsaket av hakeorm-larver. Smitte via fecalia fra hund, typisk ved direkte hudkontakt med sand (strender) og jord. Inkubasjonstid fra timer til måneder. salternativer Ekspektans. Larvene dør typisk i løpet av 4-8 uker Kryobehandling i tidlig fase. Medikamentell behandling Stromectol (ivermectin) 3 mg tabletter, 1 pakke inneholder 4 tabletter (915,-). Apoteket Rikshospitalet selger 4 stk for ca 600,- (feb 2014). Dosering (tas som enkeltdose på fastende mage): 15-24 kg 3 mg 24-35 kg 6 mg 36-50 kg 9 mg > 51 kg 12 mg >80 kg 15 mg Ved terapisvikt kan dosen gjentas Zentel (Albendazol) 400 mg tabletter, pakninger a 1 tbl (320,- pr tbl ved UUS apotek) Dosering: 400 mg x 1 (evt x 2, avhengig av vekt) i 3 dager. Referanser 1. Heukelbach J, Feldmeier H. Epidemiological and clinical characteristics of hookworm-related cutaneous larva migrans. Lancet Infect Dis. 2008 May;8(5):302-9. 2. Textbook of Dermatology. Ed Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. Fourth edition. Blackwell Scientific Publications

70 MALIGNITETSUTREDNING Anamnese: Klinisk us.: Blodprøver: Urin: Allmennsymptomer, anorexi, vekttap, feber, nattesvette. Naturlige funksjoner. Spesifikke smerter. Generell undersøkelse. Allmenntilstand? Spesielt glandler, thyroidea, mammae, rektal eksplorasjon, testis, evt. gynekologisk undersøkelse. SR, Hb, hvite m/diff., trombocytt. ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin, pankreasamylase, fritt T4, TSH. Stix + mikro. (Eventuelt cytologi x 3 ved spesifikk mistanke). Avføring: Hemofec x 3. Rtg.: Annet: Etter klinisk indikasjon. Vanlig rtg. thorax. Symptomer, funn og andre supplerende undersøkelser må være avgjørende for hvilke prøver som skal rekvireres videre. Ta kontakt med spesialavdelingene for råd i det konkrete tilfellet. - Blodutstryk, sternalmarg, lymfeknutebiopsi. - Ultralyd abdomen (må spesifiseres og ha konkret problemstilling). - Fastende. Ressurskrevende undersøkelse. - Transvaginal ultralyd ved funn på gynekologisk undersøkelse. - Computertomografi (CT) etter spesifikk mistanke og funn. - Urografi, cystoskopi ved funn på urin stix/mikro/cyt. - Mammografi/punksjonscytologi ved tumor. - Thyreoideascintigrafi. - Skjelettscintigrafi. - Colonoskopi, gastroskopi, endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP), antiografi etter mistanke og avtale med gastrolab. - Serologiske markører carcinoembryonalt antigen: (CEA), alfa-føtoprotein (AFP), humant choriongonadotropin (HCG), prostataspesifikk antigen (PSA) bare etter spesifikk mistanke. PSA er vel nok sensitiv, men ikke spesifikk (obs prostatitt, uvi) - Kvinner > 40 år som utredes med tanke på paramalign sykdom bør henvises til gynekologisk vurdering for relevante undersøkelser. Spesielt er Dermatomyositt relatert til ovarial cancer. - PET SCAN

71 MALIGNT MELANOM Diagnose Klinisk us.: Biopsi: Hudoverflaten og alle pigmenterte lesjoner inspiseres. Palpér arr, in-transit området (huden mellom arret og regionale lymfeknuter) og lymfeknuter. Eksisjonsbiopsi; insisjonsbiopsi kun i spesielle tilfeller. Utvidet eksisjon gjøres ved malignt melanom på grunnlag Breslow tykkelse (se behandling). Ved lymfeknutesvulst skal punksjonscytologi tas ved kirurgisk poliklinikk/ønh (OUS-RH) tlf 71639/76218. Fyll ut cytologi/histologi skjema. Eksisjon: Histologisk diagnose Dysplastisk nevus med grov atypi Malignt melanom in situ Malignt melanom < 2 mm tykt Malignt melanom > 2 mm tykt Reeksisjon Til fri rand 0,5 cm 1 cm 2 cm Kommentar: Ved mistanke om malignt melanom bør hele tumor eksideres primært med fri rand, vanligvis 2 mm. Hvis lesjonen er for stor til eksisjon in toto, kan det unntaksvis tas insisjonsbiopsi. Dette øker ikke sjansen for metastasering. Tumor sendes som Cito preparat. Husk å angi telefonnummer for svar. Hvis den histologiske diagnosen er malignt melanom, gir patologen telefonisk beskjed. Undersøk hele hudoverflaten og palpér glandler. På ekstremiteter bør eksisjonen legges i lengderetningen (viktig ved evt.reeksisjon). Vaktpostlymfeknute: I henhold til Norsk Melanomgruppe s siste Handlingsplan av 2013, skal pasienter med malignt melanom av 1-4 mm tykkelse henvises plastikkirurg for vaktpostlymfeknute-undersøkelse ( sentinel node ) etter diagnostisk biopsi/eksisjon (før/samtidig med utvidet eksisjon). Per april 2014 er ikke dette tilbudet tilgjengelig ved OUS.

72 Kontroll Hensikt: Oppdage nye tumores, recidiv og metastaser. Hjelpe pasienten til å bearbeide eventuelle reaksjoner. Kontrollere solingsvaner. Kontrollhyppighet: Melanom < 1mm tykkelse: Hver 3. måned i 3 år. Melanom > 1mm tykkelse: Hver 3 måned i 3 år, deretter hver 6 måned i 2 år. Kontrollnivå: og inntil 2 kontroller hos spesialist med spesiell kompetanse på melanom (plastikkirurg/hudlege), deretter videre kontroll hos egen lege i de fleste tilfeller. Oppfølgingsplan frase oppfølging melanom legges ved epikrisen. Undersøkelser Klinisk undersøkelse Ultralyd PET MR Hyppighet Ved hver kontroll (arr, in transit, reg glandler) Beste undersøkelse med tanke på å oppdage patologiske lymfeknuter. Vurderes ved melanom med høy metastaseringsrisiko Beste undersøkelse med tanke på viscerale metastaser. Indikasjon for hudlegen hovedsakelig etter klinisk mistanke om metastase Beste undersøkelse med tanke på hjernemetastaser Kommentar: Benytt kontrollen til å undersøke om råd vedrørende selvundersøkelse og solingsvaner er forstått og følges opp. Husk at kontrollen skal gi pasienten økt trygghetsfølelse og ikke resultere i unødvendig utrygghet.

73 PRIMÆRE KUTANE T-CELLE LYMFOMER (CTCL)/ MYCOSIS FUNGOIDES (MF) WHO EORTC klassifikasjon av CTCL (Willemze et al. Blood 2005) Mycosis fungoides and variants/ subtypes - Folliculotropic Mycosis fungoides - Pagetoid reticulosis - Granulomatous slack skin disease Sézary syndrome Adult T-cell leukaemia lymphoma Primary cutaneous CD30 + lymphoproliferative disorders - Primary cutaneous CD30+ large cell anaplastic T-cell lymphoma - Lymphomatoide papulosis (Lyp) Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Extranodal NK/T-cell lymphoma nasal type Primary cutaneous peripheral T-cell lymphoma, unspecified - Primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+ T-cell lymphoma - Cutaneous ɣ /δ T-cell lymphoma (provisonal) - Primary cutaneous CD4+ small/medium-sized pleomorphic T-cell lymphoma (provisonal) DIAGNOSE/ UTREDNING: PRØVETAKING VED HUDLYMFOM-DIAGNOSTIKK: HUDBIOPSI Hudbiopsi tas til diagnostikk ved primær stadium og ved tegn til progresjon/ tumor/ ulserasjon Ta helst en båtformet biopsi (som deles i 2) eller 2 større stanse biopsier (minst 4 mm). Jo større prøven er desto bedre sjanse for å finne atypiske T-celler i biopsien. En prøve skal analyseres til histologi/ immunhistokjemi som legges i B+ fiks.medium og den andre skal til PCR for TCR rearrangering som legges i Ringer/ NaCl som må stå på isen for å unngå at denne blir ødelagt. På remissen må stå at prøven skal til: HUDLYMFOMUTREDNING Når hudlymfom er en av flere diff-diagnoser legges prøven i vanlig formalin og sendes som vanlig til Avdeling for patologi på Gaustad til vurdering. Vanskelige kasus diskuteres og vurderes sammen med Lymfomgruppen på Montebello. Ved mistanke om hudlymfom sendes prøven i B+/Nacl til Avdeling for patologi på Gaustad men det må merkes i remissen at disse skal videre sendes til DNR/ Lymfomgruppa (patologen ordner med intern transport). Hvis prøven tas etter kl 15.00 på en hverdag eller i helgen bør denne stå i kjøleskapet inn til neste arbeidsdag, evt. kan prøven sendes med drosje direkte til DNR på en hverdag etter kl

74 15.00. Sykepleierne må da ringe og gi beskjed om det på forkant på DNR/ Lymfomlaben tel. 22934201 (prøven må ha ankommet på laben innen kl 16.30 ). LYMFEKNUTEBIOPSI Anbefales ved lymfadenopati med radiologisk påvist > 1,5 cm i diameter forstørrede lymfeknuter Båten bør legges i saltvann eller Ringer og sendes til Patolog/ RH på isen og følger samme prosedyre som hudprøven. Kan også sendes med drosje direkte til DNR. Husk å ringe på forkant. PERIFERT BLOD Blod til flow cytometry tas ved primær stadium og ved tegn til progresjon/ leukemisering. Det fylles ut skjema til flow cytometry og krysses av 10 ml heparin etter gjeldende WHO/ EORTC retningslinjer Blodprøven tas på vanlig lab og det sendes direkte til DNR/ Lymfomgruppa alle dager senest til kl 16.00 og på fredager senest til kl 12.00 (står også i remissen). UTREDNING FOR ANDRE ORGANMANIFESTASJON: Undersøkelse Indikasjon Blod: SR, Hb, hvite m/diff., tr.cytt., ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin. Serumproteinelektroforese. LD, HTLV-1 Ved primær stadium og kontroller. serologi, Urin: Stix og mikro. Ved primær stadium og kontroller. Hematologi: Benmargsundersøkelse Fra og med stadium II B. CT thorax/abdomen og pelvis Fra og med stadium IIA. Kan også tas ved tidligere stadier (baseline) Biopsi fra organer man mistenker affeksjon Avhengig av hvilket organ mistankes Sykdomsinndeling (etter siste revisjon ved Olsen et al. Blood 2007) TNMB staging system for primary cutaneous T-cell lymphoma Tumor stage T1 Patches papules/ plaques < 10% body surface T2 Patches papules/ plaques > 10% body surface T3 Tumours > 1cm diameter T4 Erythroderma 80% body surface Nodal stage N0 No clinically abnormal peripheral lymph nodes, no biopsy N1 a, clone neg Clinically abnormal peripheral lymph nodes, grade 1 b, clone pos

75 N2 a, clone neg clinically abnormal peripheral lymph nodes, grade 2 b, clone pos N3 Clinically abnormal peripheral lymph nodes, grade 3-4 Visceral / Metastatic stage M0 No visceral involvement M1 Visceral involvement Blood stage B0 a, clone neg Absence of significant blood involvement (<5%) b, clone pos B1 a, clone neg Low blood tumor burden, > 5% of peripheral blood b, clone pos lymphocytes B2 High blood tumor burden > 1000/L Sézary cells and clone pos Stadiuminndeling TNMB av MF og Sézary syndrome (Olsen et al. Blood 2007) T N M B IA 1 0 0 0,1 IB 2 0 0 0,1 II 1,2 1,2 0 0,1 IIB 3 0-2 0 0,1 III 4 0-2 0 0,1 IIIA 4 0-2 0 0 IIIB 4 0-2 0 1 IVA 1 1-4 0-2 0 2 IVA 2 1-4 3 0 0-2 IVB 1-4 0-3 1 0-2 Oppfølging Hensikt: Kontrollhyppighet: Undersøkelse: Overvåke utviklingen av sykdommen slik at riktig behandling kan igangsettes. Ved klinisk mistanke og suspekt histologi: Kontroll skjer etter 6 måneder, eventuelt før hvis pasienten oppdager vesentlige forandringer i utslettet. Ved sikker diagnose: Kontroll i henhold til aktivitet av sykdom og behandling minst èn gang i året. Klinisk undersøkelse av hele hudoverflaten. Palpere glandler, abdomen. Biopsi til vanlig undersøkelse. I henhold til biopsisvar sendes eventuelt ny biopsi til immunhistokjemi. Blodprøver: rutineprøver, eventuelt sternalmarg ved mistanke om Sézarys syndrom.

76 MORFEA (LOKALISERT SKLERODERMI) Voksne: Ingen god behandling finnes. Prosessen opphører oftest spontant i løpet av år, med mulighet for regresjon av sklerotiske lesjoner. Gruppe IV steroider. Protopic har vist effekt i enkelte tilfeller. Det er dokumentasjon for at UVA-1 har effekt. UVA-1 finnes ved hudavdelingen i Stavanger, Bergen og Trondheim samt i Gøteborg. PUVA og TL 01 kan også forsøkes. Systemisk behandling: Metotrexate i monoterapi eller i kombinasjon med Prednisolon. Forsøksterapi med 1 mg/kg Prednisolon pr. dag eventuelt kombinert med Imurel eller Methotrexate. Vanskelig behandling med svært varierende effekt og mye bivirkninger. Barn: Alle med progredierende sykdom som affiserer større områder, ansiktslesjoner eller leddnære lesjoner bør henvises til barne-/ ungdomsavdelingen ved Reumatologisk avdeling. Referanse: Br Dermatol 2014 Warburton et al

77 NEVI; MULTIPLE, ATYPISKE OG ATYPISK NEVUS SYNDROM Definisjoner Multiple føflekker Definisjoen varierer, men ofte brukes definisjon som inngår i atypisk nevus syndrom; over 100 føflekker (50 hvis under 20 eller over 50 år). Atypisk nevus: Makuløs komponent er obligat; minst 5 mm størrelse, ellers ujevn, diffus avgrensning, fargevariasjon og erythem. Atypisk nevus syndrom Over 100 føflekker (50 hvis under 20 eller over 50 år) Minst to atypiske føflekekr 1 føflekk i fremre del av hodebunnen 1 føflekk på nates eller minst 2 på fotrygger 1 føflekk på iris 3 av 5 kriterier oppfylt for diagnosen atypisk nevus syndrom. En meta-analyse av vanlige og atypiske nevi og risiko for malignt melanom, viste økt relativ risiko på 6,9 (risiko for personer med over 100 føflekker vs personer med mindre enn 15 føflekker) og 6,3 (for personer med over 5 atypisk føflekker vs personer med ingen atypisk føflekker). Gandini S. Eur J Ca 2005; 41: 28-44. Kontroll Hensikt: Opplæring for egenkontroll og tidlig diagnose av malignt melanom. Hvem skal kontrolleres: Vurdering av risiko og pasientens behov. Legg vekt på mange pigmentnevi (over 100), forekomst av atypiske nevi, solingsvaner (obs solforbrenninger), malignt melanom i nær familie. Kontrollhyppighet: Undersøkelse: Kommentar: Hyppighet etter samlet vurdering av risiko, viktig med samtidig melanom i familien. Til å begynne med årlig legebesøk med opplæring, helst hos dermatolog, senere eventuelt hos primærlege/bedriftslege. Klinisk undersøkelse av hele hudorganet med dermatoskopi, biopsi ved mistanke om melanom. Benytt kontrollen til å undersøke om pasienten har forstått og følger opp råd om selvundersøkelse og solingsvaner. Kontrollen skal gi økt trygghetsfølelse, ikke unødvendig utrygghet.

78 NEVI, MULTIPLE /DYSPLASTISKE Kontroll Hensikt: Hvem skal kontrolleres: Kontrollhyppighet: Undersøkelse: Kommentar: Forebygge utvikling og oppnå tidlig diagnose av malignt melanom. Vurdering av risiko og pasientens behov. Legg vekt på mange pigmentnevi (over 100), forekomst av dysplastiske nevi, solingsvaner med for eksempel mange solforbrenninger, malignt melanom i nær familie. Hyppighet etter samlet vurdering av risiko. Til å begynne med årlig legebesøk, helst hos dermatolog, senere eventuelt hos primærlege/bedriftslege. Klinisk undersøkelse av hele hudorganet. Eventuelt dermatoskopi, biopsi. Benytt kontrollen til å undersøke om pasienten har forstått og følger opp råd om selvundersøkelse og solingsvaner. Kontrollen skal gi økt trygghetsfølelse, ikke unødvendig utrygghet.

79 OSTEOPOROSE Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom kjennetegnet av lav benmasse og endret mikroarkitektur som gir økt risiko for brudd (lavenergibrudd). 1. Primær osteoporose (f.eks. postmenopausal). 2. Sekundær osteoporose (f.eks. corticosteroidutløst). Diagnosen baserer seg på 1. Benmineralundersøkelse (Bone Mineral Density BMD) 2. Brudd-anamnese (lavenergi). Definisjoner Osteopeni: BMD viser T-score mellom -1,0 og -2,5. Osteoporose: BMD viser T-score mindre enn -2.5. For diagnosen er det nok å ha slikt funn i en lokalisasjon (columna eller lårhals). Etablert osteoporose: Ved påvist lavenergibrudd. Hvem skal utredes med benmineralundersøkelse? 1. Ved lavenergibrudd, uansett alder og kjønn. 2. Postmenopausale kvinner og menn >55 år som starter med peroral corticosteroidbehandling som antas å vare utover 6-8 uker ved dose > 5 mg/d. 3. Alvorlig osteoporose hos nær familie eller ved andre risikofaktorer (tynne, røykere, fysisk inaktive). Ved Rikshospitalet gjøres benmineralundersøkelse ved Endokrinologisk seksjon. Ellers kan man i Oslo/Akershus henvise til Revm. Avd. Martina Hansens Hospital, Revm.avd. Diakonhjemmet, og Endokr.seksjon Aker sykehus samt private aktører. Dersom det blir funnet osteoporose ved utredning, samt ved utvikling av osteoporose under corticosteroidbehandling, bør pasienten henvises til endokrinolog/revmatolog for oppfølging. Forebygging og behandling 1. Ikke-medikamentelle tiltak (gjelder alle på antatt langvarig steroidbehandling, også ved ikke påvist osteoporose): a. Fysisk aktivitet b. Slutte å røyke c. Fallforebyggende tiltak 2. Medikamentelle tiltak a. Kalsium 500-1500 mg dgl (gjelder alle på antatt langvarig steroidbehandling, også ved ikke påvist osteoporose) b. Vitamin D 400-800 IE dgl (gjelder alle på antatt langvarig steroidbehandling, også ved ikke påvist osteoporose) a. + b. dekkes av Calcigran Forte. Før oppstart måles Ca 2+ og evt. PTH. Ved påvist osteoporose ( T-score < - 2,5): c. Bisfosfonater (ikke til barn og fertile kvinner)

80 i. Perorale: Fosamax, Didronate, Optinate ii. Parenteral: Aredia (dersom pas. ikke tåler p.o. beh.) d. Østrogenreseptormodulator (alternativ hos postmenopausale kvinner): Evista e. Modifisert parathyroideahormon (ved alvorlig osteoporose hos menn og kvinner): Forsteo f. Testosteronsubstitusjon hos menn med påvist steroidindusert osteoporose samt lave testosteronnivåer. Ved påvist osteopeni (T-score mellom -1 og -2,5) kan det være aktuelt med bisfosfonatprofylakse ved samtidig behandling med høydose corticosteroider. Oppfølging 1. Høyde/vekt noteres ved oppstart av behandling 2. Benmineralundersøkelse utføres ved oppstart av behandling og etter 6-12 måneder ved pågående corticosteroidbehandling. Deretter avhengig av forløp. 3. Lab.ktr. avhengig av medikament og symptomer Link til oversiktsartikkel Tidsskriftet juni 2005: http://www.tidsskriftet.no/pls/lts/pa_lts.vis_seksjon?vp_seks_id=1207134 Teksten/anbefalingene er utarbeidet i samråd med overlege J. Thoen, Revm.avd RH, juni 2005.

81 PEMFIGUS VULGARIS Anamnese: Klinisk us.: Biopsi: Familie, etnisk bakgrunn (p.vulgaris er hyppigere i Midtøsten, langs Silkeveien ). Allmennsymptomer. Gastrointestinale symptomer. Slimhinneaffeksjon? Solforverrelse? Medikamenter (obs legemiddelutløst pemfigus). Generell status. Beskriv lokalisasjon/distribusjon. Monomorft/polymorft. Positiv Nikolskis fenomen? Lesjonell hud til vanlig histologi, få med epidermis. Histologi viser suprabasale spalter, akantolyse og et moderat dermalt infiltrat av betennelsesceller. Perilesjonell biopsi (obs også viktig få med epidermis) til direkte immunfluorescens (DIF), legges på saltvann. Hvis biopsi må tas lørdag kan biopsi til DIF legges på histocon (flaske i testrom kjøleskap, poliklinikken) som har noe bedre holdbarhet enn Nacl, men dette er ikke egnet fredag ettermiddag. Hvis eksisjonsbiopsi ta overgang blemme og hel hud. DIF viser nedslag av IgG og/eller C3 mellom keratinocytter (intercellulært nedslag) både ved pemfigus vulgaris og pemfigus foliaceus. Blodprøver (hentet fra ehåndbok, seksjon for medisinsk immunologi): Anti-hud antistoffer kan påvises i serum hos pasienter med pemfigus. Pasientserum undersøkes først med indirekte immunfluorescensmetode (IIF) hvor apeøsofagus brukes som substrat. Dersom pasienten har antistoffer av IgG-type rettet mot desmosomene i epidermis, gir dette en intercellulær fluorescens, også kalt hønsenettingfluorescens. I tilfeller hvor IIF-testen viser intercellulær fluorescens, går laboratoriet videre med testing for autoantistoffer mot desmoglein (Dsg) 1 og 3 med ELISA-metode. Pasienter med pemfigus foeliacus vil ha autoantistoffer mot Dsg 1 mens pasienter med pemfigus vulgaris vil ha autoantistoffer mot Dsg 3 og Dsg 1 (evt. kun Dsg 3). Dersom det er stor klinisk mistanke om pemfigus kan det være grunn til å undersøke med ELISA-test selv om immunfluorescens-testen er negativ. Kontakt i så fall laboratoriet direkte på telefon 22 11 88 90 for å gjøre avtale om dette. Det er usikkert om monitorering av autoantistoffer er klinisk nyttig ved pemfigus vulgaris, men nivåene er assosiert til sykdomsaktivitet. ELISA-testene har høy sensitivitet og spesifisitet overfor desmoglein 1 og 3 (for dsm3: Sensitivitet 0,95-0,98 og spesifisitet 0,98-0,99). Desmoglein 1 positiv alene: Forenlig med pemfigus foliaceus. Desmoglein 1 og 3 (eller kun 3): Forenlig med pemfigus vulgaris. Supplerende blodprøver: ANA, generelle blodprøver. Rtg.: Annet: Etter klinisk indikasjon. Vanligvis rtg. thorax, som er påkrevet ved immunsuppressiv behandling. Bakteriedyrkning ved mistanke om superinfeksjon eller bulløs pyodermi. Obs herpes-prøve hvis mistanke om sekundærinfeksjon

82 : Ingen store randomiserte studier finnes. 1) Prednisolon: British Ass. of Dermatology anbefaler ved mild pemfigus 40-60 mg prednisolon dgl og alvorlig pemfigus 60-100 mg prednisolon dgl som initial behandling. Hvis ikke effekt innen 1 uke økes dosen med 50-100 % inntil kontroll. Rask effekt oppnås også ved plasmaferese og høydose steroider iv. Ved senere dosereduksjon av prednisolon kan man minske dosen 25% annen hver uke, men langsommere fra 20-30 mg dgl. 2) Steroidsparende immunsuppressiv behandling: Effekt vist for bla azathioprin og mykofenolat. Azathioprin (Imurel): Hvis normal TPMT er 2-2,5 mg/kg/d aktuell dose i tillegg til prednisolon. Måle 6-TGN. Mykofenolat (Cell Cept): ca 1-1,5 gram x 2 i tillegg til prednisolon. Måle s- mykofenolat evt AUC-speil (se: www. anx.no) Methotrexat: Har vist effekt i pasientserier og en randomisert studie. IVIG: Pasientserier har vist effekt sammen med kortison. Vanligste dose 0,4 gram pr kg pr dag i 5 dager (=2 gram pr kg totalt). Rituximab (Mab Thera): Monoklonalt humanisert anti-cd20. Flere pasientserier har vist effekt. Kan doseres alene, med kortison, og også med IVIG. Rituximab: Dosering som ved RA tilsvarer 2 doser rituximab 1 gram med 2 ukers mellomrom. 3) Lokalbehandling: Viktig med jevnlig tannpleie og kontroll hos tannlege. Anbefaler tannkrem uten SLS (natriumlaurylsulfat) som Zendium eller Yotuel (gulleske) Mht lokale steroider: Pasientens tannlege kan tilpasse myk plastskinne som kan brukes for å gi økt kontakttid mellom lokalt steroid og slimhinnesår i munnhulen. Informasjon om lokalbehandling er hentet fra metodebokkapittel om after: Becotide nasal nesespray: En spray mot hver lesjon 2-3 x daglig i inntil 7 dager. Volon A munnsalve 10g (apoteket RH, vanlig resept) 123,- Kenacort i Orabase 0,1 % 5 g Reg.fritak (Dermapharm) 200,- Clobetasol dentalgel 0, 025 % 100 ml (Boots apotek) 403,- Dosering: 5 ml min intraoralt, spytte ut, avtrappende hyppighet Dermovat i Orabase 0,025 % (Boots apotek)50 g 270,-/100 g 440,-

83 Tacrolimus salve (Protopic ) Smøres direkte på lesjonene eller blandet med Orobase. Andolex 300 ml bedøvende munnskyllemiddel. Reg. fritak Dose: 15 ml opptil 3 ggr dgl opptil 1 uke Prognose Varierer. Høyt initialt IIF-titer, ung alder og indo-asiatisk opphav assosiert med lengre sykdomsvarighet. Høyt initialt anti-dsg 3 titer assosiert med lengre tid til klinisk remisjon. Referanser Current therapy of the pemphigus group. Kasperkiewicz et al. Clinics in Dermatology (2012) 30,84-94. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 121-126. Prognostic factors in pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus. Saha M et la. Br J Derm 2014. Ehåndbok: Diagnostikk og intervensjon/avd. immunologi og transfusjonsmedisin /Seksjon medisinsk immunologi Organisatorisk tilknytning: KDI AVD FOR IMMUNOLOGI OG TRANSFUSJONSMEDISIN (B22010) Dokument-ID:12539; Versjon 0

84 POLYMORF LYSDERMATOSE (PLE) Epidemiologi Affiserer ca 10-20 % av befolkningen, kvinner mer enn menn. Reaksjon overfor UVA vanligst, deretter UVA+UVB, mer sjeldent UVB alene. Klinikk Utredning Ofte etter første soleksonering om våren/forsommer, utslett etter noen timer på soleksponerte områder: Papler, noduli, vesikler, erytem, purpura, EM liknende, evt lichenifisering. Varighet noen dager. Herding ila sesongen vanlig. Vevsprøve og lystesting oftest unødvendig. Anamnese viktigst. Obs diff-diagnoser som lysutløste legemiddelreaksjoner, cutan lupus (utslett varer lengre) og porfyrier (obs ved smerter i huden). Evt prokovasjon med UVA/UVB vinterstid (på hud med tidligere PLE). Eks UVA 20 J og UVB 1,5 MED (minimal erytem dose), der felt dels overlapper. Provosere eks 3 dager på rad. Oftest normal MED, men kan evt. være lav både for UVA og UVB. Solbeskyttelse (klær, solkrem med filter både overfor UVA og UVB), lokale steroider og antihistaminer, evt. systemiske steroider Profylaktisk behandling Det er mulig å herde huden enten med TL01, UVA, bredbånds-uvb og systemisk PUVA, men TL01 er nå vanligst. TL01 Start lysherding ca 4-6 uker før forventet eksposisjon for sol eks i mars-april.. Startdose ca 50-70 % av MED, doseøkning ca 10-15 %, 3 ganger pr uke. Doseøking individuell. Hvis oppbluss under behandling: Lokale steroider (evt systemiske steroider) og forsiktig doseøkning videre. stid varierer, ca 10-15 behandlinger, men mange kan trenge flere. Etter TL01-herding vedlikeholde effekt med eksposisjon for sol midt på dagen minst ukentlig. Hos pasienter med kraftig soleksem kan det være aktuelt å herde kun affisert hud, men da må pasienten ha samme type klær på under hele behandlingen. Prednisolon: 25(-40) dgl i 4-5 dager ved start av symptomer kan være aktuell behandling. Kan også være aktuelt i forbindelse med Sydenturer. Plaquenil: 200-400 mg dgl gjennom solsesongen. Referanser: Lyskurs St Olav 2010 med Sally Ibbotson og lyskurs 2013 Rikshospitalet med Desiree Wiegleb Edstrøm. Up to date 2013. Man et al. Artificial hardening ofr polymorphic light eruption: practical points from ten years`experience. Photodermatology,Photoimmunology&photomedicine 1999. Braun Falco: Dermaology

85 PORFYRI / PCT (PORFYRIA CUTANEA TARDA) Anamnese: Klinisk us.: Biopsi: Blodprøver: Urin: Rtg.: Familiær belastning? Lyssensitivitet? Medikamenter? P-piller? Høyt alkoholforbruk? Obs annen leverpatologi (eks. hepatitt) Vanlig undersøkelse. Forstørret hepar? Palmart erythem, spider nevi, icterus? Hyperpigmentering, hypertrikose. Milier i tomter etter tidligere utslett. Ikke nødvendig i typiske kliniske tilfeller som er biokjemisk bekreftet. Tas kun ved tvil om evt. annen blemmesykdom (histologi + IF). SR, Hb, hvite m/diff., trombocytter. ASAT, ALAT, AFOS, NT, gamma-gt, albumin, kreatinin, Fe, TIBC, ferritin. HCV I tillegg porfyrinundersøkelser (se under/napos skjema) 20 ml morgenurin til ALA, PBG og totalporfyrin (se under/napos skjema) Det er ikke nødvendig å samle døgnurin. Ved negativ undersøkelse og passende klinikk: Gjenta analysen! OBS pseudoporfyrier. Husk at urinen må skjermes for lys (aluminiumsfolie). Ultralyd lever tas årlig hos risikogruppene (høyt alkoholforbruk, HCV). PRØVER VED UTREDNING AV PORFYRI 20 ml morgenurin til ALA, PBG og totalporfyrin 5 g feces til fraksjonering av porfyriner i fæces 10 ml heparinblod til erys-protofyrin og enzymet PBG-deaminase 10 ml EDTA-blod til evt DNA-analyse PRØVER VED KONTROLL AV PORFYRI 20ml morgenurin Alt pakkes i aluminiumsfolie og sendes Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) Haukeland Sykehus 5021 Bergen Fyll gjerne ut baksiden vedrørende informasjon om pasientens symptomer samt evt. slektsskap med andre porfyripasienter Alle resultater blir personlig besvart.

86 salternativer for PCT: Antimalariamiddel: Medikament: Dose: smål: Plaquenil (Sanofi-aventis) (200 mg) eller Klorokinfosfat (Nycomed) (250 mg tablett) 00-200 mg x 2 pr. uke i 2-4 måneder, eventuelt lengre ved behov. Totalporfyriner i urin < 30 nmol/mmol kreatinin. Pasienten kan ha nådd behandlingsmål også ved lett forhøyede nivå av totalporfyriner i urin, dersom hoveddelen av porfyriner i urin utgjøres av koproporfyrin. Økt utskillelse av koproporfyriner i urin er ikke relatert til PCT. Når pasienten har nådd behandlingsmålet, er aktiv behandling ikke lengre indisert. Det anbefales kontrollprøve 3-6 måneder etter at behandlingsmålet er nådd, for å se at porfyrinutskillelsen holder seg stabilt lavt. Bør tas til måltid. Bivirkninger er neppe aktuelt med denne dosen (leverpåvirkning og øyekomplikasjoner (retinal skade)) Monitorering hver tredje måned i forbindelse med behandling: Porfyriner i urin, ferritin og leverenzymer (ALAT og γ-gt) Biokjemisk behandlingsrespons: Tiden det tar å nå behandlingsmålet avhenger blant annet av mengden porfyriner i kroppen ved behandlingsoppstart, men er rapportert å variere fra 3-12 måneder. Ved bruk av klorokin kan nivåene av porfyriner i urin bli høyere initialt, og pasienten observere mørk/rødlig urin som følge av dette. Klinisk behandlingsrespons: Varierende på samme måte som biokjemisk respons, men gode data foreligger ikke. Det er rapportert at man kan forvente at blemmedannelse og den sårbare huden forsvinner i løpet av et halvt års tid. Behov for beskyttelse mot lys: Det foreligger ikke data på hvor godt mengden porfyriner i urin korrelerer med mengden porfyriner i huden Som en generell regel antas det at dersom totalporfyrineri urin over 100 nmol/mmol kreatinin (og utgjøres i hovedsak uro- og heptaporfyriner), har pasienten økt risiko for hudsymptomer og bør beskytte seg mot lys, men dette må vurderes individuelt hos den enkelte. Det er viktig å informere pasienten om at når mengden porfyriner i urin er blitt lav/normalisert, kan han/hun utsette seg for lys på lik linje med andre personer

87 Venesectio: Metode: Remisse: Klinisk kjemisk avd., Anføre tapping 450 ml i feltet for spesielle ønsker. Kryss av for S-ferritin og Hb. Ikke nødvendig å bestille time. Egne rom til dette på klinisk kjemisk avd. Tappingen gjennomføres ukentlig eller hver andre uke avhengig av hvor høy s-ferritin er og hvordan behandling tolereres av pasienten generelt og med hensyn til Hb. Antall nødvendige tappinger (og volum) er svært variabelt og må tilpasses den enkelte. smål: Totalporfyriner i urin < 30 nmol/mmol kreatinin. Dette kan oppnås ved å redusere jerndepotet til nedre del av normalområdet, det vil si sferritin på 20-50 µg/l og holde ferritin i dette området til porfyrinutskillelsen i urin har normalisert seg. En forutsetning er akseptabel Hb-verdi under behandlingen (Hb >12.0 g/dl hos menn og >11.0 g/dl hos kvinner). Monitorering i forbindelse med behandling: I forkant av hver tapping: Hb og s-ferritin (husk: s-ferritin påvirkes av inflammasjon og leveraffeksjon) Hver tredje måned: Porfyriner i urin, leverenzymer (ALAT og γ-gt) Det anbefales årlige kontroller hos pasienter med PCT, helst tidlig på året, slik at pasienten ved et eventuelt residiv kan behandles før vår/sommeren og dermed unngå symptomer. For å vurdere et eventuelt residiv samt hvorvidt det er indikasjon for aktiv behandling må analyse av porfyriner i urin samt ferritin i serum utføres. Det er indikasjon for behandling (venesectio og/eller klorokin) ved: 1) Kliniske PCT symptomer hvor pasienten har porfyrin-utskillelse i urin forenlig med diagnosen 2) Totalporfyriner i urin 100 nmol/mmol kreatinin (uro- og heptaporfyriner) 3) Totalporfyriner i urin mellom 70-100 nmol/mmol kreatinin (uro- og heptaporfyriner) dersom pasienten i forrige kontrollprøve hadde totalporfyriner i urin < 30 nmol/mmol kreatinin Generelt: Husk at man ved PCT har høyere risiko for diabetes (sjekk b-glu) og leverpatologi(ta hepatittserologi og UL lever). Eliminer levertoksiske medikamenter og alkohol. Kompetansesenteret for porfyri- sykdommer (Haukeland) anbefaler at man kombinerer venesectio og antimalariabehandling, i hvertfall i begynnelsen. Hjemmside: www.napos.no (Nyeste oppdaterte versjon av retningslinjene) http://www.drugs-porphyria.org/

88 SLE (SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS) For generell kollagenoseutredning se avsnittet om Kollagene sykdommer. SLE er en mulitsystem sykdom karakterisert av betydelige immunologiske forstyrrelser hvor produksjon av autoantistoffer er særlig uttalt. Diagnosen SLE stilles ved hjelp av sykehistorie (bl.a. nedsatt almentilstand, feber av ukjent årsak, anoreksi/vekttap, artralgier/artiritt, torakale smerter, orale ulcera, hårtap, Raynauds, utslett/fotosensitivitet) påvisning av autoantistoffer og ev. biopsier (fra f.eks hud eller nyre). ANA påvisbar hos systemiske >90 %, jo flere ANA subtyper, jo mer sannsynlig SLE) Anti-histon kan rekvireres ved spørsmål om legemiddelutløst SLE. >95 % av pasientene vil ha positiv prøve. Forekomst: kvinner:menn = 9:1 Etiologi: ukjent Klassifikasjonskriterier for SLE (minst 4 kreves) SLE ETTER ARA AMERICAN RHEUMATISM ASSOCIATION Score > 4 = SLE Sannsynlig ved 3 kriterier Start Utvikling 1. Sommerfugl-lignede utslett over kinnbena 40 % 58 % 2. Diskoide lesjoner, 6 % 10 % 3. Fotosensitivitet 29 % 45 % 4. Ulcerasjon i munn, rhinopharynx 11 % 24 % 5. Arthritt (> 2 perifere ledd) 69 % 84 % 6. Serositt 17 % 36 % 7. Nyreaffeksjon (proteinuri eller sylindre) 16 % 39 % 8. Nevrologiske manifestasjoner (kramper eller psykose) 12 % 27 % 9. Hematologiske avvik (hematolytisk anemi, leukopeni, lymfopeni eller trombocytopeni) 10. Immunologiske avvik (subgrupper av ANA(a-dsDNA, a-sm) Lupus-antikoagulant, Kardiolipin antistoff, Beta2GP1) 11. ANA Nye SLICC-kriterier er publisert i 2012 for bedre diagnostikk. Her kreves 4 av 17 kriterier for å stille diagnosen eller kun biopsiverifisert lupus-nefritt

89 Lupus bånd test. Diagnose Biopsisted Andel positiv SLE Affisert hud 90-100 % Soleksponert, uaffisert hud 60-80 % Ikke soleksponert, uaffisert 40 % hud DLE Affisert hud 90-95 % Soleksponert, uaffisert hud 0 % Ikke soleksponert, uaffisert hud 0 % Oppfølging SLE er en systemsykdom karakterisert ved unormale immunologiske parametre og patologiske forandringer særlig i hud, ledd og kar. Vanlige symptomer er feber, utslett og artritt. Pasientene kontrolleres regelmessig med tanke på sykdomsutvikling i nyrer, lunger, hjerte og sentralnervesystem. Leddsmerter er vanlig, og oppfølging av SLE pasienter skal inkludere konsultasjoner hos revmatolog. Revmatolog har hovedansvaret for oppfølgingen av SLE-pasienter.

90 SOLARE KERATOSER/AKTINISKE KERATOSER (AK) Kontroll Hensikt: Hvem skal kontrolleres: Kontrollhyppighet: Undersøkelse: Kommentar: Påvise eventuelle spinocellulære carcinomer. AK er viktig risikofaktor for utvikling av SCC. Behandle sjenerende solare keratoser. Pasienter med enkelte AKs trenger ingen kontroll, men de bør informeres om egenkontroll og solbeskyttelse. Ved stort antall AKs/ field cancerisation eller bruk av systemisk immunsuppresiva øker behov for kontroll. Må individualiseres. Så lenge kun AK ikke oftere enn hvert år. Klinisk undersøkelse. Hele kroppen ved mange AK. Pasienten må instrueres i selvundersøkelse. Solare keratoser er meget vanlig blant eldre. Det er meget få som utvikler seg til spinocellulære carcinomer. Men: Tykke AK kan være vanskelig å skille fra SCC, se ref. Mange AK/ field cancerisation er risikofaktor for alle typer hudkreft. Ref Quaedvlieg AK: How to differentiate the good from the bad ones? EJD, 2006 I (Induration/Inflammation) D (Diameter > 1 cm) R (Rapid enlargement) B (Bleeding) E (Erythema) U (Ulceration) Cryoterapi: Se avsnittet om cryoterapi. PDT Imiquimod (Aldara): Field cancerisation. God pasientcompliance viktig. 3 ggr/ uke i 4 uker, 4 uker pause, så ev 4 nye uker. Diclofenac (Solaraze): Utbredte, men tynne lesjoner. 1 gang dgl i 3 mndr. Ingenol Mebutat (Picato): 150 mikrogr/g til behandling av AK til ansikt/hodebunn hos voksne (appliseres 1 gang dgl i 3 påfølgende dager). Blå resept. 500 microgr/g til AK på kroppen 1 gang dgl 2 påfølgende dager ikke blå resept.

91 Hudhorn Må fjernes. Ta biopsi hvis ikke hel hud under hornet. Oppstår fra benigne (60 %), premaligne (20-30 %), eller maligne (10-20 %) hudforandringer. Vanligst: seborrhoisk keratose AK høyt differensierte SCC Ref: Copcu et al; Cutaneous horns: are these lesions as innocent as they seem to be? World J Surg Oncol. 2004 Jun 3;2:18.

92 SPINOCELLULÆRT CARCINOM (SCC) salternativer Før behandlingsvalg viktig å ta stilling til svulstens risiko for residiv/ metastasering: Høy risiko: svulster > 2 cm, svulster på øre, leppe, hodebunn. svulster med etiologi annet enn sol. (kroniske sår, EB), immunsupprimerte, pasienter med blodmaligniteter. histologi: tykkelse > 2 millimeter, lav differensiering, perinevral invasjon. Kirurgi: Indikasjon: Førstevalg ved SCC. Utførelse: Eksisjon i lokalanestesi, eventuelt med henvisning til (plastisk) kirurgi. Kommentar: Rask og grei behandling for små svulster. Eksisjonsmarginer: 3-4 millimeter for lav risiko svulster, minst 6 millimeter ved høy risiko svulster. OBS uskarpt avgrensede svulster. OBS dype marginer! En solitær SCC med lav risiko for residiv/metastasering som er radikalt fjernet kirurgisk: 1 kontroll etter et år. Høy risikosvulst eller hvis uttalte generelle solskader:2 ggr per år, både med tanke på residiv og nye svulster. Undersøk hele kroppen, palper lymfekjertler. Ved behov ultralyd/fnac. Kirurgi med marginkontroll før lukking/kirurgi med åpen defekt: Første valg for høy risiko svulster Røntgenterapi: Indikasjon: Kan være aktuelt der kirurgi ikke lar seg gjennomføre uten store problemer. Særlig hos gamle. Utførelse: Henvis til DNR, som gir fraksjonert bestråling (ved spørsmål kontakte dr Evensen/dr Bratland). Kommentar: Kosmetisk oftest meget pene resultater. Ulempen er at pasienten må komme mange ganger. Ref. Motley et al; Multiprofessional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma. Br J Plast Surg. 2003 Mar;56(2):85-91. Breuninger et al; Brief S2k guidelines--cutaneous squamous cell carcinoma. J Dtsch Dermatol Ges. 2013 Jun;11 Suppl 3:37-45, 39-47. Häfner et al ; 3D histology-guided surgery for basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma: recurrence rates and clinical outcome.; Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Schell et al; Suggested Excisional Margins for Cutaneous Malignant Lesions Based on Mohs Micrographic Surgery. JAMA facial plastic surgery, 2013

93 SPINOCELLULÆRT CARSINOM IN SITU (MB. BOWEN) salternativer PDT: Indikasjon: Utførelse: Imiquimod: Indikasjon: Egnet ved multiple lesjoner, ved større lesjoner samt til legger hos eldre med nedsatt sårtilhelingstendens. Se PDT. Egnet ved enkelte større lesjoner, 1 gang daglig i opptil 16 uker. Kryobehandlig: Indikasjon: Egnet ved solitære lesjoner Utførelse: Se Kryobehandling. Røtgenterapi: Indikasjon: Utførelse: Kan være aktuelt hos pasienter der Kryobehandling og PDT ikke kan gjennomføres. Henvis til DNR, Tausjø eller Evensen, til fraksjonert bestråling. Ikke behandle: Indikasjon: Kan være aktuelt for eldre med langsomt voksende lesjoner der tilhelingstendensen er dårlig, f eks legg. Ref Morton et al;british Association of Dermatologists' guidelines for the management of squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease) 2014.Br J Dermatol. 2014 Feb;170(2):245-60.

94 SVANGERSKAPSDERMATOSER Fire spesifikke hudtilstander: etter klassifikasjon ved Christina M. Ambros-Rudolph et al 2011 Tilstand Forekomst Debut Klinikk Lokalisasjon Gyn oppfølging Atopic Vanlig I-II Kløende Fleksuralt, i Lokale Nei, helt ufarlig eruption of trimester dermatittforandrin ansiktet og ellers steroider, TL01 pregnancy (AEP) ger dels pruriginøse papler generalisert UVB og evt. Prednisolon Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) Pemphigoid gestationes (PG, tidl. herpes gestationis) Polymorphic eruptioon of pregnancy (PEP= tidligere PUPPP) Vanlig i Skandinavia Sjelden Middels hyppig III trimester II eller III trimester Evt. kort etter fødsel III. trimester. Ekskorierte papler Pre-bulløst stadium: erytematøse plaques/ papler, Bulløst stadium: vesikler, bullae Erytematøse urtikarielle papler og plakk Strekkesider av ekstremitetene Abdomen, ekstremiteter, generalisert Abdomen på striae distensae men også glutealt og lår, ekstremiteter Ursofalk 15mg/ Kgr kroppsvekt Lokale steroider, evt. Prednisolon må vurderes (0,5-1 mg/ Kgr kroppsvekt) Antihistaminer, lokale steroider og ved hissig utbrudd evt. Prednisolon Ja, obs pre- og dysmaturitet. Planlagt tidlig forløsning, evt. prenatal UL Ja, obs pre- og dysmaturitet (små nyfødte). Planlagt tidligere forløsning. Fetus kan bli affisert. Nei, helt ufarlig

95 Lokale steroider ved svangerskap Bruk mildest mulig steroidpreparater lokalt. Risikoen for lav vekt (dysmaturitet) hos fosteret er signifikant økt ved forbruk av over 300 gr av potente (gruppe III) eller veldig potente (gruppe IV) steroider hos gravide i hele graviditeten. Tvert i mot risikoen for dysmaturitet er lav ved bruk av mindre enn 200 gr lokale steroider i hele graviditeten. Hvis potente steroider må gis, en dose av < 200 gr skulle være maximum. Fosteret bør monitoreres for dysmaturitet (lav vekt) med prenatal-ul. Referanser Vaughan Jones S, Ambros-Rudolph C, Nelson-Piercy C. Skin disease in pregnancy. BMJ 2014;348:g3489 doi: 10.1136/bmj.g3489 (Published 3 June 2014) Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006;54:395-404.

96 TOXISK EPIDERMAL NECROLYSE (TEN, LYELL S SYNDROM) Toksisk epidermal nekrolyse, ofte benevnt Lyells syndrom, skyldes epidermal destruksjon med påfølgende epidermal løsning over store deler av kroppsoverflaten. Etiologi Utløsende faktor er som oftest legemidler, hyppigst: - sulfonamider - antiflogistika inkl salicylater - antiepileptika - enkelte antibiotika Kan også utløses av infeksjoner som M. pneumoniae, dengue virus, reaktivering av CMV og kontrastvæske. T-celle mediert sykdom med CD8+ celler som er aktive ved keratinocytt apoptoser. Fas-ligand, nitrogen oksid (NO) og TNF-a medvirker også i patogenesen Klinikk Utredning Rammer alle aldersgrupper, enkelte HLA typer disponert. Vanligvis feber og moderat nedsatt almentilstand. Initialt ses erytematøse områder, etter hvert utvikling av slappe, overflatiske bullae og avløsning av epidermis. Starter ofte i ansikt og rygg. Tilnærmet alltid positivt Nikolski fenomen. Slimhinneaffeksjon og conjunctivitt som regel. I løpet av få dager øker utbredelsen av erosive, væskende og til dels hemorrhagiske overflater. Høy mortalitet (15-40 %) som øker med alder og utbredelse av sykdommen. Histologi og immunfluorescensundersøkelse gir ikke helt spesifikke funn men skal alltid utføres. Dette også med tanke på å utelukke stafylokokk scalded skin syndrome (SSSS) og pemfigus-sykdom. Bred blodprøvescreening inkl elektrolytter, albumin. Hud-antistoff og autoantistoffer. Bakteriologisk dyrkningsprøve fra huden Blodkultur ved indikasjon Tilsyn av andre spesialiteter spesielt øye/gyn/urologi Rask hospitalisering på hudavdeling eller intensivavdeling. Mistenkte legemidler seponeres umiddelbart. Bestem den prosentvise hudavløsning: HUSKEREGEL: pasientens håndflate = 1 % av totalareal Daglig overvåking av hudavløsningens utbredelse. Daglig overvåking av væske/elektrolytt/proteinbalanse. Daglig bakt.us og virusdyrkning fra 3 separate områder. Overvåking med tanke på sepsis. av øyeforandringer, obs øyesalve til natten. Lokal antiseptisk behandling

97 Valg av systemisk behandling er i stor grad basert på empiri samt ukontrollerte ikkerandomiserte behandlingsundersøkelser: intravenøs høydose immunglobulinbehandling IVIG ( Kiovig ) i doser på 0,5-1,0g/kg/døgn over 3-6 dager er i den foretrukne systemiske behandling Ved Hudavdelingen RH gir vi 1 g/kg/døgn i 3 påfølgende dager. igangsettes så tidlig som mulig ved etablert diagnose. muligens lavere mortalitet. systemiske steroider anbefales nå stort sett ikke. Unntaket kan være dersom man kommer til tidlig i forløpet ciklosporin A (Sandimmun Neoral ) er rapportert å kunne ha gunstig effekt ved tidlig oppstart av behandlingen (små materialer). Lokalbehandling Rutiner ved innleggelse RH Lokalbehandling bør være steril dersom mulig p.g.a fare for infeksjoner i de åpne sårflatene med påfølgende risiko for septikemi. Antiseptiske kremer som Brulidine eller Flamazine brukes ofte sammen med Exu-Dry eller Melolin på affiserte hudområder. Biobrane, (a skin substitute consistingof a synthetic bilaminar membrane) Wood s lampe for å detektere Pseudomonas Automatisk vendemadrass leies inn (Invacare). Varmetapet er stort. Øk romtemperatur ved behov, spesielt ved stell. Bør ha økt luftfuktighet i rommet. Forsiktig hudbehandling må tilstrebes: Klippe-ikke rive Klappe-ikke gni Forsiktig løfteteknikk Ikke klemme eller presse Obs trykkutsatte områder. Ligger oftest på Intensivavdelingen, men er formelt innlagt Hudavdelingen. Bakvakt (samt postlege dersom mulig) deltar i daglig møte på Intensivavdelingen kl 10.00 (fellesmøte med anestesilege og inf.medisiner), også i helgene. Hudavdelingen diskuterer nødvendige omrokkeringer i arbeidsfordeling på vårt morgenmøte. Referanse: Schwartz, McDonough, and Lee, Toxic epidermal necrolysis Part I & IIJ AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

98 ULCUS CRURIS DIAGNOSTIKK Anamnese Klinisk us Sirkulatorisk utredning Foto Sårstørrelse (horisontal, vertikal) Blodprøver screening: Utvidet blodprøve us: Epikutantest Bakt.us. Biopsi U-stix Tidl. DVT, varicekirurgi, arteriosklerose (hereditet, angina, cerebralt insult, claudicatio, by-passopr, PTA), diabetes. Varighet av sår, tidligere sårepisoder, tidligere behandling. Hvor gjøres sårskift. Antall sår, lokalisasjon og beskrivelse av ulcus, omkringliggende hud, varicer, ødem, sensibilitet. Arteriesiden: Ved ikke palpabel puls måle ankel arm indeks (AAI). Ved AAI < 0.9, henvise ultralyd, karkirurg ved OUS Aker/ lokalsykehus eller MR angio. Fellesklinikk karkirurg VD. Venesiden: Ultralyd vener ved OUS Aker/ karkirurg ved OUS Aker eller lokalsykehus hvis mistanke om venesykdom. Ved start av behandling og senere ved behov Regelmessig (vurdere behandlingsrespons) SR, CRP, hvite m/diff, Trc, s-glu, sink, albumin, Hb, HbA1c, kreatinin Protein C, protein S, APC- resistens (Aktivert protein C), antitrombin, protrombin mutasjon, Faktor 5 Leiden, lupus antikoagulant, Anti-fosfolipid antistoff, ANA (m/protein undergrupper), ANCA Ved mistanke om kontaktallergi (standard + leggsårserie) Ved mistanke om infeksjon Ved ulcus varighet > 3 mndr / behandlingsresistens (histologi + IF) Glu, protein Hvis det pga. lang ventetid her er ønskelig å ta MR angio et annet sted, foretrekker karkirurgene at det gjøres ved lokal sykehus fremfor private røntgen institutter pga. bedre kvalitet. Det må gjøres angiografi med kontrast (gadolinium kontrast) og det må tas bilder fra diafragma til foten. Pas med sår skal prioriteres ved røntgenavdelingen her, så det er viktig at sårproblematikk er anført remissen. Ved behov for revisjon: Kirurgi, Versajet, Larveterapi Væskebehandling: VAC Oppfølging: Når pasienten er ferdig utredet og sårprosedyre er satt opp skal pasienten i regelen avsluttes. Alltid vurdere mulighet for delhudstransplantasjon eller pinch graft.

99 VENØSE LEGGSÅR DIAGNOSE/BEHANDLING Definisjon: Kronisk venøst leggsår - Sår nedenfor kneleddet som ikke tilheler i løpet av 6 uker og hvor venøs feilfunksjon er den vesentligste årsak. Symptomer Hevelse. Tyngdefølelse. Smertene lindres når benet heves. Oftest ikke sterke lokale smerter, men dette kan forekomme. Tegn Lokalisert medialt nedre tredjedel av leggen. Sjelden svart, hard nekrose. Hyperpigmentering. Lipodermatosklerose, indurasjon. Atrophie blanche. Staseeksem. Varicer. Differensialdiagnoser. Arteriell insuffisiens. Diabetes. Vaskulitt. Pyoderma gangrenosum. Neoplasme. Infeksjon. Necrobiosis lipoidica. Utredning med henblikk på venekirurgi: Bør gjøres på alle pasienter med kroniske venøse leggsår. Henvisning til hudtransplantasjon: Som regel delhudtransplantasjon ved alle store sår med dårlig tilhelingstendens (sårdiameter minst > 4 cm). Sår som har vært åpne lenge vil ofte få en arraktig forandring i sårbunnen som med fordel kan fjernes av kirurg. Evt. pinch grafting. KOMPRESJONSBEHANDLING Skal være så kraftig som pas tåler, men obs bedre med løs kompresjon som pas bruker enn ingen kompresjon. Ved ordinering av strømper er det best å angi hvilke kompresjonstrykk strømpen skal gi, da produsentene har forskjellige betegnelser. 4 kompresjonsklasser: kl. 1: 15-21 mmhg kl. 2: 21-32 mmhg kl. 3: 32-46 mmhg kl. 4: > 46 mmhg

100 Tilpassing av strømpe baseres på systolisk ankeltrykk (måles med blodtrykkmansjett på legg, Doppler signal fra fotarterier): Ankeltrykk < 60 mmhg - ingen kompresjon Ankeltrykk > 80 mmhg - kompresjon: 30 mmhg (kl. 3) Ankeltrykk 60-80 mmhg kompresjon: 20 mmhg (kl. 2) Kompresjon er kontraindisert dersom distal arteriell by-pass er anlagt og kompresjonen leges over by-pass stedet. Hvis by-pass er dyp intramusculært kan evt. kompresjon legges også over by-pass stedet, men må vurderes nøye. Trendeleburgs test: Pas. ligggende, elevere benet, tømme vener, klemme av vena saphena magnas innmunning til dyp vene i lyske, be pas reise seg raskt: Fylning viser svikt i veneklaffer. Samme test på vena saphena parva. Høy positiv prediktiv verdi, konklusiv, pålitelig. Perthes test: Pas stående, klemme av vena saphenas innmunnig til dyp vene i lyske, be pas gå på stedet, tømming av overfladiske vener tyder på suffisiente dype vener. SÅRBEHANDLING: A) Renovasjonsfase: Fotbad i KP 5% (evt. grønnsåpe) brukes kun ved sterkt væskende og purulente sår. Seponeres ved granulasjonsvev. Evt. omslagsbehandling med Alsolvæske 1% som skiftes 3-4 ganger i døgnet. Evt. i kombinasjon med Flamazine krem ved pseudomonas. Nekroser fjernes fortrinnsvis ved å klippe eller skjære. Fibrinbelegg behøver ikke nedsette tilhelingsprosessen. Hvis man likevel vurderer at fibrinet bør fjernes, anbefales hydrogel (som virker hydrerende og opprensende) for eksempel Intracite gel eller Duoderm hydrogel kombinert med okklusive plater eller annen ytterbandasje. Varidase er godt egnet ved restnekroser som ikke lar seg gjerne fjerne med hydrogel. Sårprodukter/bandasjevalg Generelt anbefales okklusive bandasjer. Disse kan være rent okklusive eller semiokklusive. Hydrokolloider: Duoderm eller Comfeel. Dette er okklusive plater med limstoff. Limstoffet har sterkest festeevne etter ca. 24 timer og platene bør av denne grunn ikke skiftes daglig. Skifteintervall er fra 2-3 dager opp til 7 dager. Det kan være individuelle forskjeller med hensyn til hvilken plate som tolereres best. Ved sterkt væskende sår benyttes Alginater (f.eks Aquacel), Allevyn eller Mepilex. Kombineres med ytterbandasje, sterkt absorberende eller okklusiv. Ved illeluktende sår benyttes kull/sølv bandasje f. eks. Acticoat kombinert med ytterbandasje. Dobbelbandasje: a) Zinklim innerbandasje direkte på såret kombinert med selvklebende elastisk ytterbandasje (for eksempel Coband eller Rosidal Haft). Det anbefales å dekke til såret med hydrokolloid plate eller annet, for å hindre traumatisering ved bandasjeskift. b) Salvestrømpe, kombinert med selvklebende elastisk ytterbandasje.

101 B) Granulasjons/modningsfase Sårprodukter/bandasjevalg Hydrokolloide plater. Duoderm eller Tegaderm. Skiftintervall fra 2-7 dager. Polyurethamskum. Allevyn eller Mepilex. Hypergranulering behandles ved a) å øke kompresjonen i området, b) Lapis 2% pensling eller lapis stift i noen dager, c) steroidkrem gr. III-IV BEHANDLING AV OMKRINGLIGGENDE HUD Eksem behandles med lokalt kortikosteroidpreparat, fortrinnsvis gruppe III eller II i 1-2 uker. Sårkanter kan pensles tynt med Krystallfiolett 0,5% (vevstoksisk) eller Eosin 2% (begge i vandig løsning) ved tegn til macerasjon. Deretter smøres et tynt lag Sinkpasta (uten lanolin). Fuktighetskrem.

102 URTIKARIA, KRONISK Definisjon: Anamnese: Klinisk us.: Blodprøver: Urin: Biopsi: Rtg.: Allergiutredning: Eliminasjon/ provokasjon: Fysikalske tester: Urtikaria > 6 ukers varighet. Kartlegg variasjonsmønsteret. Spør etter sammenheng med inntak av mat, medikamenter (medikamenter pasienten har brukt i lang tid også relevante, spesielt ASA og opiater), aktivitet, oppholdssted, årstid, fysikalske faktorer. Interkurrente sykdommer, spesielt ved debut. Allmennsymptomer, feber, leddsmerter. Varighet av vablene. Daglige plager ved trykkurtikaria. Kløe +/. Finner evt. forverrende faktorer, men sjelden årsak. Vanlig klinisk us. Rissetest for dermografisme. SR, Hb, hvite m/diff. Ved mistanke om urtikariavaskulitt: ANA (undersøkes videre ved positiv ANA). Eventuelt komplementanalyse (C3, C4 og TCC). (Se immunologiske undersøkelser) og prøver som ved SLE, spesielt ved lang varighet av plagene. Stix, mikro ved mistanke om vaskulitt. Vanligvis ikke indisert. Eventuelt ved mistanke om vaskulitt, i så fall prøver også til IF. Ikke indisert uten spesiell problemstilling. Ved manglende anamnestiske holdepunkter for allergisk årsak er det ikke indikasjon for spesifikke allergitester som prikktest, RAST eller tilsvarende. Allergi er sjelden av betydning ved kronisk urtikaria og det er ingen overhyppighet av atopikere. Ikke-immunologisk intoleranse kan være av betydning for noen med kronisk urtikaria. I spesielle tilfeller kan det være aktuelt å gå videre i utredningen av dette. Særlig gjelder dette ved langvarige plager uten tilfredsstillende effekt av antihistaminer, og/eller at pasienten er særlig opptatt av dette. Innled med 5-7 dager med meget enkel diett, for eksempel bare vann og ris. Ved markert bedring: gå videre med reintroduksjon av ett og ett næringsmiddel. Hvis ikke bedring av 7 dagers eliminasjon: avslutt! Kuldeprovokasjon: Isbit appliseres i 1-2 minutter direkte på huden. For lang eksposisjon kan gi reaktiv hyperemi. Cholinerg urtikaria: Løpe i trapp eller sykle til pasienten er ordentlig varm og svett. Evt. 40 graders bad i 15 minutter. Trykkurtikaria: Appliser et lodd (ca. 10 kg) på ryggen i 15 minutter. Evt. kan en bærepose med noen bøker (3-5 kg) henges over underarmen mens hånden støttes på bordet. Reaksjonen oppstår først etter 8 12 timer.

103 Vedlegg: se Appendix: Guidlines fra Allergy, 2006; 61:316-320. VASKULITTER Anamnese: Klinisk us.: Blodprøver: Urin: Biopsi: Rtg. thorax: Husk allmensymptomer, feberepisoder, magesmerter, leddsmerter, Raynauds fenomen, medikamenter, infeksjoner (viral, bakteriell), systemsykdommer. Vanlig us. Husk BT. SR, Hb, hvite m/diff., trombocytt, ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin, serumproteinelektroforese, komplement (C3, C4, TCC), ANA (øvrige kjerneantigener undersøkes automatisk ved positiv ANA), ANCA screening, eventuelt RF. Stix + mikro. Vanlig biopsi og biopsi til IF. Pass på at den er dyp nok! Bare ved behov.

104 VASKULÆRE MALFORMASJONER Bildediagnostikk av vaskulære forandringer 1. Ultralyd: Ved denne teknikk ser man godt de arterielle og venøse kar i den vaskulære tumor. Det gir en dårlig avgrensning mot omliggende strukturer og er spesielt velegnet for å se på tilførende og fraførende karstammer med tanke på evt. sklerosering. 2. MR: Når denne gjøres i 3 plan gir den en svært god avgrensning av bløtdelstumores slik som de vaskulære tumores er. Dette er den beste preoperative undersøkelse med tanke på å fjerne en mindre vaskulær tumor hvis den ikke er helt adherent til ben. 3. CT: Gir en svært god oversikt over hvordan de benete strukturer er i forhold til bløtdelene. Gis kontrast i tillegg kan selve tumor lades opp. CT er ikke god i dybden og gir en relativt dårlig vevskarakteristikk.

105 VITILIGO Anamnese: Debutalder, halo nevus, symptomer? Observert flassing? Autoimmun sykdom i familie eller hos pasienten? Klinisk us.: Grad av pigmentbortfall (hypo- eller depigmentering). Utbredelse, symmetri? Epidermale forandringer? Købner-fenomen? Blodprøver: Evt thyroidea-prøver, ellers sjelden indisert. Biopsi: Vitiligo er en klinisk diagnose. Biopsi kun indisert ved tvilstilfeller. Diff.diagnoser: Pityriasis versicolor: KOH-preparat. Nevus depigmentosus, piebaldisme. Idiopatisk guttat hypomelanose. Postinflammatorisk hypopigmentering. : Protopic salve 2ggr dgl (minimum 3 mndr.), inntil 6 mndr av gangen. Lysbehandling med UVB TL 01, bør gis i minimum 3 mndr (kan gis i opptil 1 år hvis effekt). Lokale potente steroider Kosmetisk dekking ( Covermark, Dermablend ) Dihydroxyaceton (2-3 % blandet i fuktighetskrem) Kirurgisk behandling med transplantasjonsteknikker (TX) utføres ikke ved offentlige sykehus i Norge. International Vitiligo Center i Stockholm kan kontaktes av pasienter direkte for vurdering av TX (ingen refusjon). Referanser: 1. Alikhan A, Felsten LM, Daly M, Petronic-Rosic V. Vitiligo: a comprehensive overview Part I. J Am Acad Dermatol. 2011 Sep;473-91. 2. Felsten LM, Alikhan A, Petronic-Rosic V. Vitiligo: a comprehensive overview Part II. J Am Acad Dermatol. 2011 Sep;493-514.

106 SYSTEMISK BEHANDLING - KONTROLLRUTINER ACIKLOVIR per os (mikstur) dosering hos barn: Herpes simplex: Alder 1-2 mndr. 100 mg x 5, vanligvis i 5 dager 2-18 år: 200 mg x 5 daglig, vanligvis i 5 dager Dosering varicella og herpes zoster: Alder: 1 mnd - 12 år: 20 mg /kg (max 800 mg) x 4 i 5 dager 12 år - 18 år: 800 mg x 5 i 7 dager.

107 ACITRETIN (NEOTIGASON ) Indikasjon: Syntetisk analog av retinolsyre (vit A) som har en normaliserende virkning på epidermalcellenes proliferasjon, differensiering og forhorning. Effekten er rent symptomatisk, og virkningsmekanismen er i dels ukjent. Medikamentet brukes eksklusivt innenfor dermatologi for behandling av blant annet uttalt psoriasis, pustuløs psoriasis, PPP, ichthyoser, Dariers sykdom, PRP, LP. Dosering: Kapslene skal svelges hele med et glass melk eller tas til måltid. Laveste effektive dose bør tilstrebes. Voksne: Initialdose: 25 mg eller 30 mg i 2-4 uker. Vedlikeholdsdose: Baseres på toleranse og effekt, men vanlig daglig dose er 25-50 mg. Full terapeutisk effekt etter 2-3 mnd. behandling. I enkelte tilfeller kan det være nødvendig å øke dosen til maks. 75 mg/dag. Ved behandling av Dariers sykdom er startdose vanligvis 10mg daglig. Barn: Bør bare brukes når annen behandling ikke har hatt effekt. Kontroller: Hensikten er å oppdage graviditet, leverskade, forandringer i serumlipider, rtg ved spesifikke skjelettsymptomer (*) Blodprøver: Hyppighet: Ved behandlingsstart, så med intervall på 2 uker i 2 mnd, deretter hver 3. mnd. Analyser: ALAT, ASAT, bilirubin, GGT, Afos, fastende lipidverdier (triglyserider og kolesterol), HCG hos kvinner, fastende blodglukose hos diabetikere. Kommentarer: Ved økte leverenzymer skal verdiene kontrolleres ukentlig og dosen reduseres. Bør seponeres hvis transaminaser øker opp til tre ganger deres øvre referanseverdi eller bilirubin > 50umol Ved persisterende økning av fastende lipider, bør diettrestriksjoner innføres før eventuelt lipidsenkende medikament. Retinoider øker insulinsensitivitet, derfor må pasienter med diabetes kontrollere blodglukose oftere i starten av behandlingen da det er risiko for hypoglykemi. Fertile kvinner skal ha adekvat anti-konsepsjonsmiddel (kombinasjonstype hvis p-pille) 4 uker før oppstart, under og 2 år etter behandling. Grunnet risiko for alvorlig fosterskade er resept til fertile kvinner kun gyldig i 7 dager etter utstedelse, og det utleveres kun legemiddel for 30 dagers bruk. (*) Det er ikke indikasjon for rutinemessige radiologiske undersøkelser av skjelettforandringer, da det er lite evidens som støtter denne praksisen og det eksponerer kun pasientene for unødvendig stråling. Dersom atypiske muskel- og skjelettplager, kan man henvise til målrettet radiologiske undersøkelser.

108 Preparatet skal ikke kombineres med MTX grunnet økt risiko for lever toksisitet, tetrasykliner grunnet risiko for benign intrakraniell hypertensjon, minipillen da acitretin reduserer deres effekt. Andre medikamenter: sjekk interaksjoner.no før oppstart.

109 ALITRETINOIN (TOCTINO ) Indikasjon: Refusjon: Dosering: Alvorlig kronisk håndeksem som ikke responderer på behandling med topikale kortikosteroider Søknad HELFO ( Søknad om individuell refusjon for utgifter til viktige legemidler ) Angi diagnose/refusjonskode L20 (atopisk dermatitt) eller L23 (allergisk kontaktdermatitt) eller L24 (toksisk kontaktdermatitt), legemiddelklasse D11AX19 Voksne: 10-30mg én gang daglig. Anbefalt startdose er 30 mg dgl, med dosereduksjon til 10 mg dgl ved uakseptable bivirkninger. Anbefales ikke til barn < 18 år. Bivirkninger: Se Felleskatalogtekst. NB! Graviditet er absolutt kontraindikasjon. Ref: 1. Ruzika T et al. Efficacy and safety of oral alitretinoin (9-cis retinoic acid) in patients with severe chronic hand eczema refractory to topical corticosteroids: results of a randomised, placebop-controlled, multicentre trial. Br J Dermatol. 2008; 158:808-817. 2. Bissonnette R et al. Successful retreatment with alitretinoin in patients with relapsed chronic hand eczema. Br J Dermatol. 2010; 162.420-426.

110 CHLOROCHIN/ HYDROKSYCHLOROCHIN (PLAQUENIL) Kun Plaquenil er eneste markedsførte medikament i Norge. Hensikt: Oppdage irreversible forandringer av øye så tidlig som mulig (hovedsakelig retinopati) og lenge før utvikling av bull s-eye -makulopati. Også corneaforandringer er beskrevet (cornea verticillata). Alvorlige bivirkninger henger sammen med behandlingsvarighet og totaldose (kummulativ dose). For hydroxychlorochin er rapportert toksisitet ved kummulativ dose > 1000 gr (dvs 400mg/d i 7 år). Undersøkelser: Undersøkelser Hyppighet Kommentar Blod: blodbilde, diffblodbilde, ASAT, ALAT, Afos, kreatinin. Ved behandlingsstart, hvert år. Medikamentet kan brukes ved nedsatt nyre/ leverfunksjon men i redusert dose. Obs bloddyskrasier, psoriasis, hjertesykdom, nedsatt hørsel og Øyelege: (også private øyeleger kan følge opp gitt at disse har minst en supplerende undersøkelse tilgjengelig) Kontroll før behandlingsstart, deretter en gang årlig de første 5 år, deretter hver 6. mnd. Ved vanlig sommerbruk i behandlingen av LE er én årlig kontroll tilstrekkelig. porfyri. Risiko for retinaskade øker med totaldose. Ved nedsatt syn må man ikke starte før klarsignal fra øyelege. Kommentarer: - Prevalensen av toksisitet er lav de første 5 årene av behandling men øker etter 5-7 års behandling til omtrent 1%. - Spesielt pasienter med lav høyde er utsatt da vanlig dosering er for høy. - Øvre dosen av Plaquenil settes ikke høyere enn 6.5 mg/kg/døgn. Det betyr at de som veier mindre enn 60 kg ikke bør bruke 400mg/døgn. - Sykdommer i både nyrer- og lever kan øke toksisiteten. - Legg vekt på at effekten avtar ved røyking. - Advare pasienten mot direkte sollys. - På grunn av fare for øyeskade er sesongbehandling best, begrenset til den periode i året da behovet er størst, for eksempel til sommerhalvåret. - Forsiktighet utvises ved G-6-P-dehydrogenase mangel (ved ikke etnisk norske), lever/ nyresykdom, bloddyskrasier, psoriasis, hjertesykdom, nedsatt syn og hørsel og porfyri. - Polyneuropati er vanligvis reversibel og er ofte doseavhengig. - Må ikke kombineres med gullsalter, penicillamin, cytostatika. - Alle pasienter på langtidsbehandling bør gjennomgå regelmessige undersøkelser mht funksjon av skjelettmuskulatur og dype senereflekser. Hvis svakhet opptrer bør preparatet seponeres.

111 - Pga. risiko for benmargsdepresjon bør blodceller telles regelmessig og behandlingen må seponeres ved tegn på unormale verdier. Kilder: OUS e-håndbok Felleskatalogen.no Legemiddelhandboka.no RH Reumatologisk Avd. Dr. Inger-Margrethe Gilboe OUS Øyeavdeling Avd.overlege Øystein Kalsnes Jørstad

112 AZATHIOPRIN (IMUREL ) Hensikt: Oppdage benmargssuppresjon. Oppdage interkurrente sykdommer, spesielt infeksjoner. Kontrollhyppighet: Hver uke i 8 uker. Senere hver 1.- 3. måned avhengig av dose. Undersøkelser Hyppighet Kommentar Blod: Hvite m/diff. trombocytter, Hb, ASAT, ALAT, Afos, kreatinin. TPMT* 6-TGN * Urin stix Rtg. thorax Første 8 uker blodtelling hver uke. Senere lengre intervaller. Tas før oppstart Tas 2 uker etter oppstart med azathioprin Ved kontroll som over Ved behandlingsstart. Senere evt. årlig, avhengig av dose. Kontroller må utføres hyppigere ved nedsatt nyre/leverfunksjon. Se under Kommentar Hvis tidligere TB: kontakt med lungelege. Kommentar: Azathioprin omdannes raskt etter inntakt til merkaptopurin. Metaboliseringsveier: -6-TGN(thioguaninnukleotid), som er viktigste aktive metabolitter den aktive metabolitten av azathioprin. Monitorering av 6-TGN for å identifisere over- eller underdosering. -via enzymet TPMT til metyl-merkaptopurin (6MMP). Inaktiverende ved å forhindre at det dannes for mye 6-TGN. Svært høye nivåer av 6MMP kan imidlertid bidra til toksisitet. *TPMT (Thiopurinmetyltransferase): Enzym som virker inaktiverende ved å forhindre at det dannes for mye 6-TGN. Ca. 10 % av befolkningen er heterozygote for en genvariant av TPMT som gir betydelig nedsatt enzymaktivitet, 0,3-0,6 % er homozygote for TPMT-varianter og har liten eller ingen aktivitet av TPMT. De vil ha behov for 80-90 % dosereduksjon av Azathioprin for å unngå benmargstoksisitet. På lab-skjemaet: skriv dosen Imurel + startdato og kryss av for 6-TGN. 6-TGN har terapeutisk område 3,5-5,0 umol/l ved Crohns sykdom. 6MMP: nivå > 50 umol /L kan bidra til toksisitet. Lav verdi < 5 umol/l i kombinasjon med høy 6- TGN antyder mulig TPMT-variant. Interaksjoner: Må ikke gis samtidig med allopurinol.( reduserer katabolismehastigheten for azathioprin). Kan hemme antikoagulerende effekt av warfarin- doseøkning av antikoagulanten kan være nødvendig. Pasienten bør advares mot overdreven soling. Huden bør observeres regelmessig pga risiko for malignitetsutvikling etter langvarig bruk. Dosering 2-2,5 mg /kg/døgn. Start med 50 mg/dag, øk med 50 mg/dag hver uke til for eksempel 100mg + 50mg eller 100mg x 2 Effekt i løpet av 2-6 uker. Reduser dosen hvis leukocytter faller under 3,5 Seponer hvis leukocytter faller under 1,0 Seponer hvis levertransaminaser stiger over 2 X øvre normal Referanser: OUS Avdeling for farmakologi http://anx.no/6tgn/ www.legehandboka.no www.felleskatalogen.no

113 BIOLOGISKE LEGEMIDLER (TNFΑ -HEMMERE OG ANDRE) Biologiske legemidler er en gruppe medikamenter som de siste årene har fått økende betydning. Innen dermatologien er moderat til alvorlig psoriasis med eller uten artritt eneste godkjente indikasjon. Midlene anvendes også eksperimentelt ved andre inflammatoriske dermatoser der annen behandling ikke har ført fram. Det er utarbeidet nasjonale retningslinjer for når biologiske legemidler kan anvendes. Kravet er at PASI> 10, DLQI > 10 og BSA > 10. Lysbehandling, metotrexat og acitretin må være forsøkt i tre måneder uten ønsket effekt eller at det har oppstått bivirkninger. De nasjonale retningslinjer for bruk av biologiske legemidler finnes på www.helsedirektoratet.no. Videre utarbeides det årlige LIS-anbud der Helse SørØst instruerer hva som er førstevalget ved valg av legemiddel basert på kostnad. Dersom det er grunn til å fravike LIS-anbudet må årsaken journalføres. LIS-anbudet finnes på www.lisnorway.no. Minst to overleger ved avdelingen skal sammen ta avgjørelsen om et biologisk legemiddel skal gis. Følgende biologiske legemidler er aktuelle innen dermatologi: Adalimumab (Humira) Humant monoklonalt antistoff mot TNF-α: Indikasjon: Psoriasis og psoriasis artritt. Dosering: 40 mg sc hver annen uke Etanercept (Enbrel) Human TNF-α reseptor: Indikasjon: Psoriasis og psoriasis artritt. Kan brukes ned til 8 års alder. Dosering: 25 mg sc to ganger i uken eventuelt 50 mg to ganger ukentlig de tre første månedene. Golimumab (Simponi) - Humant monoklonalt antistoff mot TNF-α: Indikasjon: Psoriasis artritt Dosering: 50 mg sc en gang i måneden på samme dato. Infliximab( Remicade) Kimært humantmurint monoklonalt antistoff mot TNF-α: Indikasjon: Psoriasis og psoriasis artritt. Dosering: 5 mg/kg iv uke 0, 2 og 6 og deretter hver 6 8 uke. Kan kombineres med metotrexat da oftest i dose 3 mg/kg. Ustekinumab (Stelara) Monoklonalt antistoff mot IL-12 og IL-23

114 Indikasjon: Psoriasis Dosering: 45 mg sc uke 0 og 4 og deretter hver 12 uke, > 100 kg vekt: 90 mg tilsvarende. De subkutane biologiske legemidlene skrives på hvit resept (H-resept) og prosedyrekoder på utfylles. Det kan bestilles time hos sykepleier på poliklinikken for opplæring til å sette sprøyter. De intravenøse biologiske midlene gis ved sykehusets dagavdeling. Screening og oppfølgingsrutiner ved biologiske legemidler: Undersøkelser Blod: Hb, Hct/m diff, trombocytter, RBC, Na, K, kreatinin, albumin, CRP, ALP, LD, ASAT, ALAT, γ-gt. I tillegg taes hepatitt A,B og C serologi samt HIV test før behandlingsstart. U-stix Røntgen thorax Quantiferon Tb-anamnese PASI-score DLQI BSA Hyppighet Før behandlingsstart, ved kontroll uke 4 deretter hver 3. måned Før behandlingsstart, så ved hver kontroll Ved behandlingsstart Før behandlingsstart deretter ved hver kontroll

115 CICLOSPORIN A (SANDIMMUN NEORAL ) Indikasjon: Immunsuppressivt medikament som er brukt innenfor dermatologi for behandling av psoriasis, atopisk dermatitt og andre immunmedierte sykdommer. Dosering: Hos voksne er anbefalt startdose 3 mg/kg kroppsvekt/døgn fordelt på to doser. Kan økes til 5mg/kg kroppsvekt/døgn avhengig av respons. Minste effektive dose skal tilstrebes. I flere studier har barn hatt behov for, og tolerert, høyere ciklosporindose pr. kg kroppsvekt enn voksne, man skal ikke overstige 200 mg/m 2 hos barn (ca. 7 mg/kg/dag). Dosene bør tas til samme tid hver dag. Samtidig inntak av grapefrukt/grapefruktjuice skal unngås. CsA-konsentrasjon er lite relatert til effekt. Bare aktuelt å måle ved manglende terapirespons, mistanke om non-compliance og medikamentinteraksjoner. NB! Pas skal ha normale kreatininverdier og bør være normotensiv før behandlingsstart. Kontroller: Hensikten er å overvåke nyrefunksjon, oppdage hypertensjon og evt interkurrente sykdommer, særlig infeksjoner. Blodprøver: Før behandlingsstart: CRP, Hb, leukoc m/diff, trc, kreatinin, urea, elektrolytter (K, Mg), ALAT/ASAT, Afos, bilirubin, fastende lipidverdier. Blodtrykk x 2, ustix + mikro, rtg thorax. Under behandling: CRP, Hb, leukoc m/diff, trc, kreatinin, urea, elektrolytter (K, Mg), ALAT/ASAT, Afos, bilirubin, blodtrykk og ustix + mikro ukentlig første fire uker, deretter 2. hver uke i 2 mnd. Senere minst hver 3.mnd. Fastende lipidverdier måles etter 4 uker, deretter årlig. Rtg thorax årlig. Kommentar: En vanlig og potensielt alvorlig komplikasjon er økning i kreatinin og urea. Disse forandringene er doseavhengige og er i utgangspunktet reversible, og responderer vanligvis på dosereduksjon. En kreatininøkning 30 % over baseline (ved to målinger) krever dosereduksjon. Dersom hypertensjon utvikles med vedvarende verdier >140/90, må egnet behandling igangsettes. Et antihypertensivum som ikke påvirker ciklosporins farmakokinetikk som kalsiumantagonister f.eks Adalat er å foretrekke. Unngå dilitazem og verapimil grunnet interaksjoner. Ciklosporin er kontraindisert ved bruk av flere medikamenter, og det er viktig at man kontrollerer interaksjoner før man starter nytt medikament som kan forlenge halveringstiden samt øke nefrotoksiteten. Lysbehandling med UVA/UVB/PUVA bør ikke gis samtidig med CsA-behandling.

116 DAPSON (DAPSON ) Hensikt: Oppdage/forhindre hemolyse. Oppdage benmargssuppresjon. Oppdage neuropati og nervus opticus atrofi. Undersøkelser Hyppighet Kommentar Hb, rbc, hvite m/diff, ALAT, ASAT, ALP, kreat, methemoglobin (klinisk kjemisk avd, RH), Glukose-6- fosfatdehydrogenase (klinisk kjemisk avd, Ullevål sh) Før behandlingsstart Glukose-6- fosfatdehydrogenase kun nødvendig for innvandrere fra Middelhavsland, Afrika og Asia ** U-stix rbc, hvite bc, methemoglobin, bilirubin, haptoglobin, retikulocytter Nevrologisk us., evt. øyekontroll. Før behandlingstart, så ved hver kontroll Ukentlig til stabile verdier, så hver 3. mnd. Ved behov etter klinikk og anamnese Methemoglobin kan aksepteres opp til verdien 0,10 (1 %) Spør etter eventuelle symptomer *Hemolytisk anemi kan forekomme ved doser over 100 mg daglig. Pasienter med glukose-6-fosfatdehydrogenasemangel kan få hemolyse ved doser over 50 mg daglig. Methemoglobinemi: Enhver pasient som inntar 100 mg dapson hver dag vil i noen grad ha dannet methemoglobin eller sulfhemoglobin. Ca 15 % av hemoglobinet kan være omdannet til methemoglobin eller sulfhemoglobin før man får klinisk cyanose ved normalt hemoglobinnivå. **Hyppighet: 10-20 % av afrikanere og afroamerikanere, 20 % i enkelte middelhavsbefolkninger, 2-5 % av asiater, sjelden i den hvite rase.

117 HYDREA (HUDPOLIKLINIKKEN, FORFATTET 15.01.99 THN INNHERRED SYKEHUS REVIDERT 10.10.99 THN) Virkemåte: Hydrea (hydroxy-urea) er en mild cellegift som vanligvis benyttes ved behandling av spesielle blodsykdommer. Stoffet har bremsende effekt på immunforsvaret, og det har vist seg at hydrea i lav dosering også har effekt ved behandling av psoriasis hos opptil 60 % av pasientene. Virkningen av medisinen ved behandling av psoriasis kommer først etter 3-4 ukers behandling. stiden varierer, men er vanligvis flere måneder. Virkningen av hydrea forsvinner når medisineringen stoppes hos de fleste pasientene, men 20 % av pasientene har effekt i noen måneder etterpå. Dosering: Vanlig dose er Hydrea 1000-1500mg daglig (2-3 kapsler) fordelt på 2 doser. Kapslene tas til måltid. Bivirkninger: Hydrea -behandling medfører stort sett lite bivirkninger. Halsbrann og sure oppstøt forekommer, og kan lindres ved å ta medisinen til måltid. Sjeldent kan man se feberreaksjoner som bivirkning. Lett anemi og lavt antall blodplater kan ses under behandling. Hvis verdiene blir for lave slik at man får symptomer som slapphet eller blødningstendens må man slutte med medisinen en periode. Økt infeksjonstendens bruker ikke å være noe problem ved hydreabehandling. Ta alltid kontakt med hudpoliklinikken hvis du: Merker lettblødende slimhinner eller hyppige/langvarige neseblødninger. Utvikler blåmerker i huden uten forutgående skade Eller får infeksjonssykdommer som krever antibiotikabehandling. Langtidsbivirkninger antas være særdeles sjeldne. Det er ikke sikkert dokumentert noen økning i kreftrisiko etter lang tids behandling. Kontroll: Blodprøver blir kontrollert før behandlingsstart samt under behandlingen. På den måten oppdages bivirkninger i form av påvirkning på blodet på et tidlig tidspunkt. Hvis noe er galt med blodprøvene tar vi kontakt med deg. Graviditet: Preparatet skal ikke brukes under graviditet eller ved amming. Prevensjon anbefales for kvinner i fertil alder i behandlingsperioden. Andre forhåndsregler: Enkelte pasienter utvikler lysoverfølsomhet under behandling med Hydrea. Unngå aktiv soling og bruk solbeskyttelseskrem med høy faktor (16 eller mer) så lenge du bruker Hydrea. Blodgivere skal ikke gi blod under og 2 uker etter avsluttet Hydrea -behandling.

118 Kontrollopplegg: For oppstart av behandling: Hb, hvite m/diff, trc, RBC, MCV, ALAT, ALP, kreatinin og urin stix. Under behandling: Ukentlig kontroll av Hb, hvite m/diff, røde, MCV og trc første måned. Deretter kontroll av Hb, hvite m/diff, røde, MCV samt trc hver 2-4 uke resten av behandlingstiden. Ved avvikende blodprøvesvar: Hb En viss reduksjon i Hb (1-2 g/dl) er vanlig og krever ingen spesielle tiltak. Reduksjon i Hb med mer enn 3 g/dl medfører seponering. MCV Øker ofte til rundt 110 under behandling. Krever ingen tiltak Hvite: WBC<2,5 medfører seponering av preparatet. Plater: Trc< 150 medfører seponering av preparatet.

119 ISOTRETINOIN (ROACCUTAN ) Hensikt: Forebygge/oppdage graviditet. Oppdage leverskade. Observere forandringer i serumlipider. Observere mulige bivirkninger: obs øye irritasjon Undersøkelser Hyppighet Kommentar Blod: ASAT, ALAT, Afos, kolesterol, triglyserider (TG). Før behandling, etter én måned og ved kurens slutt. Gravitest Før behandling og hver mnd. Hvis usikkerhet på dette punkt: Velg annen behandling. Kommentar: På grunn av oppmerksomhet rundt mulige senbivirkninger bør predisponerende faktorer i forhold til dette (eks.: fibromyalgiplager, asteni, depresjon) vurderes og vektlegges før eventuell forskrivning. Rtg. skjelett er ikke nødvendig ved aknebehandling, ei heller ved gjentatt kur. Totaldosen for kuren bør ligge i intervallet 120-150 mg/kg, dosering opp til 1 mg/kg per dag, start gjerne lavere. I spesielle tilfelle gis lavdosert Roaccutan, 10-20 mg daglig eller annenhver dag over lengre tid. Det gjelder de samme krav til antikonsepsjon og utlevering av resept mot gyldig negativ gravitest. Resept: Resept gyldig i 4 uker, så må ny negativ gravitest vises før neste forskrivning. Apoteket ved RH kan oppbevare udaterte, undertegnede resepter for hver pasient for å levere ut medisin hver mnd etter forelagt negativ gravitest. - Antikonsepsjon under behandling og i minst 6 måneder etter avsluttet behandlig. - Blodgiving må ikke forekomme under behandling eller den første måned etter avsluttet behandling

120 MABTHERA (RITUXIMAB) Monoklonalt antistoff mot CD20 antigen på B-lymfocytter Prøver/us før oppstart: HUD-1, SR, IgA, IgG, IgM HBV, HCV, HIV, Quantiferon: hvis utfall; henvise infeksjonsmed Rtg thx Urinprøve Prøver før infusjon: HUD-1, SR, IgA, IgG, IgM, urinprøve Hensikt: Oppdage infeksjon, hypogammaglobulinemi Premedikasjon: 1) Paracet 1g po 2) Deksklorfeniramin 5 mg iv/ (lege kan vurdere po) 3) Solu-Medrol 125 mg iv Dosering MabThera: 1g dag 1 og 15. Kan gjentas etter minst 16 uker (som regel 24 uker). Kontraindikasjoner: Alvorlig infeksjon. Anbefalt å unngå samtidig behandling med topikal Tacrolimius grunnet fare for bivirkninger/toksisk effekt av MabThera. Gravide/ammende: Lite data tilgjengelig. Ikke anbefalt å behandle ikke-livstruende tilstander under svangerskap. Usikkert om utskillelse i brystmelk. Vurdere effekt opp mot risiko hos ammende. Prevensjon bør brukes under behandling og inntil 12 mnd etter avsluttet. Vaksiner: Levende vaksiner skal ikke gis under pågående MabThera behandling og kan først gis 3 mnd etter avsluttet behandling. Ikke-levende vaksiner skal gis minst 4 uker før oppstart. MabThera kan gi BT fall under infusjon; vurdere pausere antihypertensiva infusjonsdagen. Referanse: 1. UpToDate: Rituximab; Drug information. 2. Matsukkura S, Knowles SR, Walsh S, Shear NH. Effect of a single-cycle alternative dosing regimen for rituximab for recalcitrant pemphigus: a case series og 9 patients. Arch Dermatol 2012;148:734. 3. Lunardon L, Tsai KJ, Propert KJ, et al. Adjuvant Rituximab therapy of pemphigus : a single senter experience with 31 patients. Arch Dermatol 2012; 148:1031. 4. Kasperkiewicz M, Shimanovich I, Ludwig RJ, Rose C, Zillikens D, Schmidt E SOJ. Am Acad Dermatol.2011;65(3):552.

121 METHOTREXAT (METHOTREXATE ) Hensikt: Oppdage benmargssuppresjon Følge leverpåvirkning Oppdage lungeforandringer Oppdage gastritt/ulcus i GI-tractus Oppdage interkurrente sykdommer, spesielt infeksjoner Undersøkelser Hyppighet Kommentar Blod: Folsyre i eytrocytter, Før behandlingstart. Ta prøver dagen før ny dose. hvite m/diff, trc, Hb, ASAT, Så ukentlig i 4 uker. Månedlig Normale transaminaser ALAT, ggt, Afos, albumin, neste 5 måneder. Senere hver utelukker ikke leverskade biliribin, INR, kreat, urea 3. måned. U-stix Før behandlingstart, så ved Rtg. thorax. Leverbiopsi* P Ш NP* Feces: Hemofec x 3. hver kontroll. Ved behandlngstart. Senere årlig. Ved behandlingsstart og senere ver 3. mnd. Ved mistanke om GIblødning. Hvis tidligere TB: Kontakt med lungelege. Eget skjema til Endokrinologisk lab, RH (kontaktperson er Kari Kvamstad). * P III NP / leverbiopsi: P III NP er en god indikator på leverfibrose, men er ikke organspesifikk og er ofte forhøyet ved bl.a. psoriasis artritt uten leverfibrose. Repetetive normale P III NP verdier er en god indikator på manglende fibroseutvikling. Henvise til hepatolog hvis vedvarende eller økende patologi på leverprøver klinisk og/eller laboratoriemessig for vurdering med tanke på leverbiopsi. Beslutning om leverbiopsi, seponering eller fortsatt behandling til tross for forhøyede verdier må også vurderes mot alvorlighetsgrad av psoriasis, alder og mulighetene for annen behandling. Seponering hvis PIIINP >10 µg/l i 3 målinger/år. Leverbiopsi/henvisning til hepatolog hvis P III NP (Manchester guidelines) ved baseline er: >8 µg/l >3 målinger/år > referanseområdet (>4,2 µg/l) >8 µg/l i 2 målinger etter hverandre klinikken taler i den retning (høyt alkoholkonsum eller tidligere hepatitt). Leverbiopsi ved totaldose 1,5 g hvis patologisk PIIINP. Kommentar: Samtidig bruk av medikamenter som reduserer nyreeliminasjonen (NSADSs, sulfonamider, aminoglykosider, probecid) eller sterkt proteinbundne medikamenter (salicylater, fenytoin, retinoider, tetracyclin) bør/skal unngås. 100-150 mg aspirin er akseptabelt. NSAID skal ikke brukes den dagen man tar MTX. Tbl skal taes 1 time før eller 1.5 time etter måltid Nedsatt fertilitet hos menn.

122 Kvinner må bruke prevensjon under behandling og i 3 mndr. etter seponering. Folsyresubstitusjon: Ved MTX-bivikninger (kvalme, lav MCV, lav folsyre i erytrocyttene, transaminasestigning) eller ved høye MTX-doser. (for eksempel >20 mg MTX/ uke): Folsyre tbl 1 mg x1, 5 dager i uken. Ikke MTX-dagen og dagen derpå (alternativt 5 mg 2-5/uke). Annet alternetiv: MTX injeksjon.

123 OMALIZUMAB ( XOLAIR R ) Indikasjon: Refusjon: Dosering: Kronisk urtikaria (daglige utbrudd > 6 ukers varighet) som ikke responderer på behandling med annengenerasjons antihistaminer med doseøkning inntil x 4, evt kombinasjon flere antihistaminer (1) Søknad HELFO ( Søknad om individuell refusjon for utgifter til viktige legemidler ) Angi diagnose/refusjonskode L50 (ICD-10), legemiddelklasse R03DX05 Voksne: 300mg hver 4. uke i 3 mndr, da kontroll vurdering av effekt. Ved fullgod/god effekt dosereduksjon til 150 mg hver 4 uke, evt økende injeksjonsintervall. Barn: se felleskatalogtekst (tabell vekt /nivå av IgE) Alternativ protokoll (2,Charité Berlin, krever tettere oppfølging): Gi som initiell injeksjon 150 mg og vurder effekt etter 4 uker. Hvis komplett respons; fortsette 150 mg hver 4. uke. Hvis ingen eller dårlig respons; gi 300 mg og vurdér etter 2 uker. Hvis fortsatt ikke effekt ny injeksjon 300mg, ny vurdering etter ytterligere 2 uker. Hvis pasienten fortsatt ikke responderer, er denne behandlingen ikke aktuell. Bivirkninger: Se Felleskatalogtekst Ref: 1 Metz M, Maurer M. Omalizumab in chronic urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012 Aug; 12 (4): 406-11. 2. Metz M et al. Omalizumab is an effective and rapidly acting therapy in difficult-to-treat chronic urticaria: A retrospective clinical analysis. J Dermatol Sci (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdermsci.2013.08.011.

124 PREDNISOLON (PREDNISOLON ) Hensikt: Kontrollhyppighet: Oppdage forandringer i elektrolytter og blodsukker. Oppdage/behandle hypertensjon. Oppdage interkurrente sykdommer, spesielt infeksjoner. Oppdage Cushingutvikling. Oppdage gastritt/ulcus i GI-tractus. I stor grad avhengig av dosen og av den sykdom pasienten behandles for. Undersøkelser Hyppighet Kommentar Blod: Na, K, Cl, fastende blodsukker. Hvite, Hb. Blodtrykk. Urin stix. Feces: Hemofec x 3. Rtg. thorax. Bentetthetsmålinger (henvisningsskjema revma) Kontrollintervall ved langtidsbehandling vil kunne variere fra ukentlig til hver 3. måned ved lav dose og langvarig behandling. Mulig diabetestendens krever hyppig BS-kontroll ved økt dose. Ved kontroll som over. Ved kontroll som over. Ved mistanke om GIblødning. Ved beh. start (beh. > 3 mnd) Hvis tidligere TB: Kontakt med lungelege. Ved beh. start (beh. > 3mnd), Henvise ved grenseverdier. evt. første kontroll etter ½ år. Se osteoporose avsnitt. Kommentar: Viktig å tenke på osteoporoseprofylakse! Særlig vurdere behov for Calcium- og vitamim D-tilskudd. Dersom lave benmineralverdier (og langtidsbeh) bør behandling med biphosphanater eller hormonsubstitusjon vurderes. Se osteoporose avsnittet for videre oppfølging (synactentest etc.).

125 LYSBEHANDLING Inndeling av hudtyper ifølge Fitzpatrick Hudtype Hudfarge Eks på etnisitet I Veldig lys, brenner alltid i solen og blir ikke brun Keltisk II Lys, brenner i solen og blir vanskelig brun Skandinavisk III Lys, kan bli brent, men blir gradvis brun Kaukasisk IV Middels, nesten aldri brent og blir lett brun Middelhavet, endel asiater V Lys brun, sjelden brent og blir veldig brun Pakistan, India VI Mørk brun, blir aldri brent og er dypt pigmentert Afrika Indikasjoner til lysbehandling: Se under hver type lyskvalitet. Kontraindikasjoner til lysbehandling Absolutte kontraindikasjoner: Xeroderma pigmentosum, lupus erythematosus. Relative kontraindikasjoner: Anamnese på fotosensitiv sykdom (unntatt ved herding av visse fotodermatoser), tidligere hudkreft eller melanom, anamnese på tidligere arsenbehandling eller ioniserende strålebehandling. Immunsuppressiv behandling. Obs bruk av medisiner som kan medføre fotosensitivitet. MED-måling (Dermalight-apparater: UVB eller TL01): Hensikt: Effektivisere behandling og forhindre forbrenninger. Kan være aktuelt i følgende situasjoner: Inneliggende, særlig hvis aktuelt gi daglig lysbehandling, eldre, hudtype 1, anamnese på fotosensitivitet, bruk av potensielt fotosensibliserende medisiner, og ved mer uvanlige indikasjoner eks MF. Ved lang reisevei til pasienter kan MED-måling medvirke til at lysdoseringen blir mer optimal og dermed innebære færre antall lysbehandlinger. Generelt mht forordning og kontroll av lysbehandling: Pasienter tilses av lege før oppstart. Man kan avvike fra dette hvis det er journalført at pasienten kan starte uten tilsyn, men pasienten bør da tilses av lege så snart som mulig etter oppstart. Ved aller første gangs lysbehandling bør pasienten tilses etter ca 4-8 uker av lyslege. Pasienter som erfaringsmessig responder godt på lysterapi trenger ikke settes opp til avsluttende kontroll. Pasienter som ikke responderer på lysbehandlingen må settes opp til lyslegekontroll. Pasienter som har tatt >ca 250 TL01 eller UVB totalt bør sjekkes årlig mht hudkreft. Det samme gjelder pasienter som har fått >150 PUVA-behandlinger.

126 Praktiske forhold 1) Samtidig lokalbehandling: Fuktighetskrem smøres etter lysbehandlingen, ikke før. Fjerning av psoriasisskjelling anbefales før oppstart lysbehandling vha salisylholdige produkter eller Locobase LPL. Pasienten bør ikke bruke parfyme eller sminke under lysbehandling. 2) Øyebeskyttelse anbefales under behandling (med mindre spesifikk beskjed om annet eks ved behandling av øyelokksdermatitt). Ved ansiktsaffeksjon gis lysbehandling av ansikt til bedring, deretter dekkes ansiktet under lysbehandlingen. Menn bør beskytte genitalia under lysbehandling (gjelder spesielt UVB og TL01). 3) Pasienten bør unngå soling på behandlingsdagen og generelt være forsiktig med soleksponering i behandlingsperioden. Hudområder som har vært utsatt for ioniserende stråling bør tildekkes ved lysbehandling, likeledes arr etter brannskader. Feildosering: Meldes som avvik. Ved overdosering/forbrenning må vakthavende hudlege kontaktes. Vurdere lokale steroider og antiseptisk kremer, evt prednisolonkur samt smertestillende medisiner. Forbrenning grad 1 regnes som kalkulert risiko ved lysbehandling, men forbrenning grad 2 skal meldes som avvik. I tillegg skal medisinsk teknisk avdeling, fylkeslegen, NPE og el-tilsynet (dersom teknisk årsak) varsles. Se link til avvikshendelse-achilles i virksomhetsportalen.

127 BREDBÅNDS-UVB (BB-UVB) Indikasjon: - psoriasis - eksem - vitiligo - mycosis fungoides - urticaria factitia - pruritus / prurigo Prinsipp: Bestråling av huden med kortbølget ultrafiolett lys, UVB. Bestrålingen gir effekt på immunkompetente celler. I tillegg økt pigmentering og en viss fortykkelse av epidermis. Utførelse: Energimengden uttrykkes som J/cm 2. Hyppighet: en gis 3-5 x pr. uke (poliklinisk 3 ganger per uke, inneliggende evt 5 ganger pr uke) til tilfredsstillende effekt. Evt. vedlikeholdsbehandling 1-2 x pr. uke etter avtale med lege.. Dosering: Dosen må avpasses etter hudtype og hudsykdom. Skjema viser vanlige doser ved UVB-behandling av psoriasis: med UV7001K og UV8001K Beh.nummer Energi Antall sek. (omtrent) 1. 0,03-0,05 J/cm 2 * 15 2. 0,06-0,10 J/cm 2 30 3. 0,09-0,15 J/cm 2 45 4. 0,12-0,20 J/cm 2 60 5. 0,15-0,25 J/cm 2 75 Videre: Øk med 0,03-0,05 J/cm 2 til maks. 1,0 J/cm 2 Til maks 10 min. * = 30-50 m J/cm 2 osv. Forsiktighetsregler: UVB er carcinogent, men risikoen ved langvarig UVB-behandling av psoriasis er beregnet til å være i samme størrelsesorden som risikoen for utearbeidende i Sør-Skandinavia. Likevel ikke bruk høyere doser eller lenger behandling enn nødvendig. Beskytt området som ikke trenger behandling, for eksempel genitalia og ansikt/bryst. Kontroller pasienten med tanke på premaligne og maligne hudforandringer én gang i året ved fullstendig undersøkelse av huden. Samtidig bruk av immunsuppressivum under eller etter behandlingen øker risiko for malignitetsutvikling.

128 TL01 (SMALSPEKTRET UVB, 311 NM) Indikasjon: - psoriasis - eksem - vitiligo - mycosis fungoides - pruritus/prurigo - herding ved polymorft lyseksantem (PLE) - herding ved enkelte andre lysdermatoser (EPP, evt. solar urtikaria) PSORIASIS Veiledende doseringstabell for lysbehandlingav psoriasis med TL01: Hudtype Initial TL01-dose, J/cm2 Videre doseøkning J/cm2 Max-dose J/cm2 I 0,1 0,1 2 J/cm2 II 0,2 0,1 2 J/cm2 III 0,25 0,1 3 J/cm2 IV 0,3 0,2 3 J/cm2 V 0,35 0,3 3 J/cm2 VI 0,40 0,3 3 J/cm2 Dersom MED-testing: Startdose 70 % av MED, doseøkning 20 %, Maxdose 3 J/cm2. Doseringen vurderes ut fra pasientens reaksjoner. Målet ved doseringen er minimalt merkbart erytem ca 8-12 timer etter lysdosen. en skal merkes i lysjournal, som UVB gitt med kombinasjons-lyskabinettene. Ved psoriasis anbefales behandling 3 ganger i uken som gir raskere effekt enn behandling 2 ganger i uken (muligens også færre behandlinger). Når bedring inntrer kan reduksjon til 2 ganger i uken vurderes. Dersom vanskelig for pasienten å komme tre ganger i uken kan pasienten få behandling 2 ganger i uken. Fem dager i uken anbefales ikke. srunden avsluttes når tilfresstillende bedring. Mål er mykt utslett, men fargeendring kan vedvare. Det anbefales inntil 25-(30) behandlinger i serien. Generelt anbefales ikke vedlikeholdsbehandling ved psoriasis. Max to runder årlig a 25-(30) behandlinger. Hvis behov for vedlikeholdsbehandling utover dette bør pasienten tilses av lyslege, Fra 1,60 J/cm 2 vil det komme varsel om høy dose. Apparatet vil ikke gi høyere enn 3,0 J/cm 2. Max dose: 3 J/cm2. Dersom pasienten uteblir fra behandling: (Ref: Menter et al, JAAD 2010) 4-7 dager: Gi samme lysdose 1-2 uker: reduser lysdosen 25% 2-3 uker: Reduser dosen 50% eller start på nytt igjen. 3-4 uker: Vanlig startdose som ved ny behandling.

129 ATOPISK EKSEM Veiledende dosering ved TL01-behandling av atopisk eksem Hudtype Initial TL01-dose, J/cm2 Videre doseøkning J/cm2 Max-dose J/cm2 I 0,1 0,1 2 J/cm2 II 0,2 0,1 2 J/cm2 III 0,2 0,1 3 J/cm2 IV 0,3 0,2 3 J/cm2 V 0,35 0,3 3 J/cm2 VI 0,40 0,3 3 J/cm2 Atopisk eksem: Pasienten bør ses på før oppstart og etter ca 20-25 behandlinger mht vurdering om videre vedlikeholdsbehandling. Dersom MED-måling på forhånd: Startdose 50-70% av MED, doseøkning 20%, maxdose 3 J/cm2. Eks på vedlikeholdsbehandling ved atopisk eksem: Høyeste dose gitt kontinueres to ganger pr uke i 4 uker, så en gang i uken i 4 uker så 75% av dosen gitt hver annen uke i ca 2 uker. Vedlikeholdsbehandling må individualiseres og noen trenger stå på ukentlig behandling over lengre tid. VITILIGO: TL-01-behandling av vitiligo Startdose: 0,1 J/cm2 shyppighet: Tre ganger i uken i starten, etter hvert evt to ganger i uken, aldri to påfølgende dager. Doseøkning: Ca 0,05-0,1 J/cm2. Maxdose: 2 J/cm2 (evt høyere ved hudtype IV og V). seffekt bør vurderes etter ca 3 mnd, Ved effekt og pågående repigmentering kan langtidsbehandling kan bli aktuelt 1(-2) år. en seponeres dersom ingen effekt innen 3-4 mnd. POLYMORFT LYSEKSANTEM (PMLE): Pasienten bør vurderes før oppstart. Ved aller første omgang med lysherding anbefales en kontroll etter ca 3-4 ukers lysbehandling. Startdose: 0,05 J/cm2, doseøkning 0,05-0,1 J/cm2. Dosering 3 ganger ukentlig, totalt ca 6-8 uker, men kan variere. Bør starte minst 3-4 uker før forventet soleksposisjon. Ut fra anamnese vurdere om helkroppsbehandling eller delkroppsbehandling er mest aktuelt. Ved problemer med utslett under herding kan tilleggsbehandling med prednisolon noen dager bli aktuelt. Ved oppnådd effekt bør pasienten oppfordres til jevnlig soleksponering minst ukentlig for å beholde effekten utover sesongen. Annet alternativ til PMLE-herding: Startdose 50% av MED, økning 20% per gang, tre ganger i uken i ca 5 uker.

130 UVA + UVB Indikasjon: Prinsipp: Utførelse: Hyppighet: Doser: -eksem/ad - prurigo Bestråling av huden med kombinasjon av UVA og UVB med separate rør. Bestrålingen kan gi økt pigmentering og en viss fortykkelse av epidermis. I tillegg er det en effekt på immunkompetente celler. Energimengden innstilles separat for UVA og UVB rør. Maskinen regner selv ut bestrålingstid ved innstilt dose. en gis 3 x pr. uke til tilfredsstillende effekt. Ved eksem evt vedlikeholdsbehandling 1-2 x pr. uke etter behov Startdoser og videre økning skjer etter individuell vurdering av pasienten. Beh.nummer UVA UVB 1. 0,02-0,04 J/cm 2 * (ca. 15 2,0 J/cm 2 sek.) 2. 2,5 0,03-0,06 3. 3,0 0,04-0,08 4. 3,0 0,05-0,10 5. 3,5 Øke 6. 3,5 fra 7. 3,5 0,01 til 8. 4,0 0,03 J/cm 2 9. 4,0 pr. 10. 4,0 gang. 11. * = 20-40 m J/cm 2 osv. Kan evt. økes videre til 6,0 J/cm 2 Øker fra 0,01 til 0,03. Kan evt. økes videre til 0,6 J/cm 2. Forsiktighetsregler: Ved denne behandlingen er UVB-dosen lav. en kan anses som meget sikker i forhold til carcinogenese. Utstrakt bruk vil kunne påvirke fotoaldringen av huden.

131 TABLETT - PUVA Indikasjon: Prinsipp: Medikament: - psoriasis - mycosis fungoides - urticaria pigmentosa Kontrollert fototoksisk reaksjon ved bestråling av huden med langbølget UV lys etter peroral tilførsel av fotoaktivt stoff. Methoxalen kapsler 10 mg (Oxsoralen ). Doseres fra 0,3-0,6 mg/kg kroppsvekt (2-6 kapsler) ca. 2 timer før UVA-bestråling, sammen med litt mat eller melk (fett). Preparatet er ikke registert som vanlig legemiddel og må skrives ut på reg.fritak. Hudavdelingen har felles reg.fritaksavtale med sykehusapoteket slik at vi kan skrive preparatet på vanlig hvit resept når denne ekspederes på RH s apotek. Apparat: Waldmann UV7001K og UV8001K. Plate / bur PUVA 180/200 Hyppighet: Kontroll: Doser: Det gis vanligvis 2 behandlinger pr. uke, evt. mer sjelden som vedlikeholdsbehandling. Blodprøve tas før behandlingen starter (hgb, SR, hvite, ALP, ASAT, ALAT, GT, bili, kreat). Ved langvarig PUVA-behandling - kontroll hver 3. måned. Husk at dosen er en funksjon av både methoxalendosen og UVA-dosen. Ved ovennevnte medikamentdoser brukes for eksempel følgende skjema (må individualiseres): Beh. Nummer Dose 1. 1-2 J/cm 2 (vanligvis 2) 2. 3 J/cm 2 3. 4 J/cm 2 Videre: Øk med 1 J/cm 2 til 6 J/cm 2 Forsiktighetsregler: Husk at erythemreaksjonen kulminerer først etter 2-3 dager. Solbriller med UVA-filter (polariserte) brukes i 8 timer etter at tablettene er tatt. Unngå sterk soleksposisjon i perioder med PUVA-behandling, spesielt de første 8 timer etter tablettinntak. Husk at UVA passerer vindusglass. en er ikke egnet i sommermånedene. Cancerutvikling er rapportert. Antall behandlinger bør derfor begrenses. Det er usikkert hvordan PUVA-behandling etterfulgt av immunsuppresjon (for eksempel MTX eller CsA) vil virke inn på risiko for kreftutvikling i huden. Teoretisk er kombinasjonen ikke ideell og bør bare brukes på tungtveiende indikasjon. Det frarådes spesielt å bruke CsA etter PUVA-behandling.

132 Mer enn antall Joule, som dog helst ikke bør overskride 2000 J, er antall behandlinger avgjørende for cancerrisiko. Med inntil 300 behandlinger kan risikoen for cancerutvikling anses som minimal. Sternrapporten viser doserelatert økt risiko for spinocellulært carcinom med økende antall joule. Økningen tiltar raskt mellom 1000-2000 J. (Robert Stern 1995).

133 LOKAL - PUVA (BADE-PUVA) Indikasjon: Prinsipp: -psoriasis -mycosis fungoides -PPP -kronisk håndeksem Bestråling av huden med langbølget UV lys etter lokal tilførsel av fotoaktivt stoff. Medikament: Tripsor (trimethylpsoralen 0,5 mg/ml, Orion), flasker av 100 ml. Utleveres på reg.fritak, eventuelt på blå resept etter separat søknad 2. Apparat: Waldmann UV8001K, UV7001K, PUVA 180 og PUVA 200. Utførelse: Doser: Husk: Badevannet tilsettes 100 ml (1 flaske) Tripsor til ett kar (ca. 200 l vann). Bestråling umiddelbart etter bading. Ved lokalbehandling av hender/føtter: (10 ml Tripsor til 20 l vann). 0,5 ml Tripsor til 1 l vann. Badet skal vare i 10 minutter. UVA-dosen ved bade-puva er mye lavere - ca. 1/10 - enn ved tablett-puva. Effekten er en funksjon av både psoralendosen og UVA-dosen. Antall behandlinger pr. uke: 2. Startdose: 0,1-0,3 J/cm 2 (= 10-30 sek.). Tabellen gir et eksempel på doseøkning, men må alltid tilpasses individuelt. Uke nummer Dose (J/cm 2 ) 1 0,10 2 0,15 3 0,20 4 0,25 5 0,30 6 0,35 7 0,40 Senere 0,45 Forsiktighetsregler: Husk at erythemdosen kulminerer først etter 2-3 dager. Unngå sterk soleksposisjon i perioder med PUVA-behandling. Særlig viktig første 8 timer etter behandling, men økt følsomhet for UVA i opptil 48 timer. Husk at UVA passerer vindusglass. Det er liten terapeutisk bredde i denne behandlingen. Cancerutvikling er rapportert ved PUVA-behandling, muligens også malignt melanom. Antall behandlinger bør derfor begrenses. Det er usikkert hvordan PUVA-behandling etterfulgt av immunsuppresjon (for eksempel MTX eller CsA) vil virke inn på sjansen for kreftutvikling i huden. Teoretisk er kombinasjonen ikke ideell og bør bare brukes på tungtveiende indikasjon. Mer enn antall Joule er kanskje antall behandlinger avgjørende for cancerrisiko. Med inntil 300 behandlinger kan risikoen for cancerutvikling anses som minimal.

134 Referanser: Tidligere metodebok OUS, Waldmann medical Division, retningslinjer ved Hudavdelingen, St Olav, Phototherapy guidelines St John`s Insitute of Dermatology 2009, Lyskurs ved St Olav 2010 og OUS 2013. Menter et al JAAD 2010.

135 LOKAL BEHANDLING GRENSESTRÅLER (BUCKYSTRÅLER) Apparat: Prinsipp: Doser: Progressus Medica AB. Rørspenning 10 kv. Stråler med litt lengre bølgelengde enn vanlige røntgenstråler. Strålene har røntgeneffekt, men virkningen er svak. Effekten er begrenset til øverste 1-2 mm i huden. Dosen angis i Gy (Grey). 1 GY = 1 J/cm 2 = 100 rad. Dosen innstilles (beregnes) på grunnlag av kv (velges), ma (velges) og avstand til hud. Standard innstilling hos oss er 10 kv, 10 ma og 10 cm hudavstand. Dosen blir da proporsjonal med tiden. Ved hudforandringer der det kan være ønskelig med noe dypere virkning, for eksempel palmoplantar psoriasis, kan pasienten eventuelt henvises overlege Johan Tausjø (DNR), som kan øke spenningen til for eksempel 40 kv. Utførelse: en gjennomføres (på poliklinikken) med 1 behandling i uken (minimum 4 dager mellom hver behandling). Forsiktighetsregler: Carcinogenese risikoen er kumulativ. Med maksimal livstidsdose < 100 Gy pr. hudområde er risikoen ytterst liten (= 10 behandlingsrunder). 6 mndr. mellom hver behandlingsrunde tilstrebes.

136 Grensestråler ved ulike tilstander Diagnose Lokalisjon Dosering (Gy) Antall behandlinger Psoriasis Hodebunn 4 4 Kropp 3-4 4 Intertriginøst 1-2 4 Eksem Hender, kropp 3-4 4 Intertriginøst 1-2 4 Forventet effekt Meget god Meget god Meget god Meget god Meget god Nevrodermitt Kropp 4 4 Meget god Pruritus ani 1-3 (2,5) 4 God Lichen sclerosus Vulva 0,5-3 (2,5) 4 God Et atrophicus Neglpsoriasis 5 10 Middels Lichen ruber Kropp 3-4 4 Middels Kommentar: Effekten av grensestråler er generelt varierende. Innen alle de ovennevnte grupper vil det finnes en god del pasienter som ikke responderer. Lindeløf B. Acta Dermatol Venereol Suppl (Stockh) 1987 ; 132: 1-67

137 KARLASER Prinsipp: Apparat: Selektiv fototermolyse av blodkar. Karlaser med en bølgelengde på 595 nm og en pulsvarighet på 0,45-40 ms. Spotsize 5, 7, 10 og 3x10 mm. Forsiktighetsregler: Spesielle briller må anvendes av alle i operasjonsrommet, tilpasset 595 nm bølgelengde (VBeam Perfecta karlaser). Pasientene bruker lystette briller. Spesielt øyeskjold (beskyttelseslokk) for bulbus legges foran pasientens øye ved behandling av øyelokk. Personalet bruker briller med blått glass, merket 595 nm. stilbud: Barn med kapillære malformasjoner (Nevus flammeus/portwinestains) som skal behandles i narkose henvises til prøvefelt med karlaser ved ca 1 års alder på poliklinisk laser-ressurs. Foreldrene henvises til samtale/informasjon hos lasersykepleier, pt Brit, Elling og Anita. Hos barn < 5 år kan alle lokalisasjoner av nevus flammeus/ port- wine stain behandles. Hos pasienter > 5 år tilbys i utgangspunktet behandling av nevus flammeus lokalisert til ansikt, hals, underarmer, hender og øvre del av bryst, (overkroppen utenfor T- skjortedekket område). Utførelse: Resultat: Ved første konsultasjon settes testfelt, vanligvis sentralt i lesjonen. Disse evalueres etter ca. 3 måneder. en gjentas hver 6-8 uke på ubehandlet hud. Skal samme hudområde behandles, må det gå 2-3 måneder mellom hver behandling. Hudavdelingen tilbyr fra 1-6+ behandlinger, avhengig av type lesjon. Hos pasienter som opplever behandlingen smertefull, kan EMLA krem legges på 1-2 timer før behandling. Ispose legges på de første minuttene etter behandling. Brulidine eller Microcid krem brukes postoperativt. Barn yngre enn 6-7 (-12) år har oftest behov for generell anestesi. Lesjoner med ren, stabil, rød farge vil vanligvis få god avbleking. Mer blålig fargetone i lesjonen tilsier som regel mindre tilgjengelighet for karlaserbehandling.

138 KRYOBEHANDLING Apparat: Prinsipp: Utførelse: Doser: CryAc. Brymill Corporation, USA Flytende nitrogen: Leverandør: AGA Hurtig nedkjøling av vev med krystallisering av cellene. Nitrogenet sprayes på enten direkte eller via probe (kontaktcryo). Applikasjonstid og applikasjonsform er bestemmende for hvor stor vevsskaden blir. Rask nedkjøling øker effekten. Frysetid er det beste objektive mål. Frysetid er den tiden en etablert isball opprettholdes (før tining starer). Diagnose Metode Halo Frysetid Lentigo Spray/probe 1 mm 3-5 sec Vorter Spray 1 mm 5-15 sec Seb. vorter Spray 1 mm 5-10 sec Sol. keratoser Spray 2 mm 5-10 sec BCC (overfl.) Spray 3 mm 30 sec Forsiktighetsregler: Problemet med metoden er at det kan være vanskelig å begrense vevsskaden til det vev som ønskes destruert. Det kan lages store nekroser ved for kraftig behandling. Bruk gjerne konus for å lokalisere avkjølingen. Spesielt bør en tenke på dette ved behandling av fotvorter, da ulcerasjoner i fotsålene tilheler meget tregt på grunn av trykk og manglende adnexstrukturer. Vis ekstra forsiktighet over ledd. Ved for kraftig behandling av lentigenes kan det oppstå varige hypopigmenteringer. Gi pasienten skriftlig informasjon. Vær forsiktig ved håndtering av flytende nitrogen (skvett i skoen osv.). Husk: 5 sek frysetid i ansiktet setter spor i 3 uker.

139 PDT PHOTO DYNAMISK TERAPI Prinsipp: Lokal PDT er en behandlingsform basert på at en lysømfintlig substans (Methylaminolevulinat) akkumulert i et begrenset vevsområde, aktiviseres av lys som setter i gang en fotokjemisk reaksjon. Indikasjoner: PDT brukes til å behandle aktiniske keratoser, morbus Bowen og klinisk overfladisk, velavgrenset basalcellecarcinom. Metoden er særlig velegnet for behandling av multiple lesjoner, store felt med solskadet hud og til behandling av lesjoner i områder der det er viktig med et godt kosmetisk resultat. Kontraindikasjoner: Tumortykkelse ved PDT bør i henhold til internasjonale retningslinjer ikke være over 2 mm. PDT er ikke egnet til behandling av infiltrerende/morpheaiforme basalcellecarcinomer. Antall behandlinger: BCC og Mb Bowen behandles 2 X, vanligvis med 1 uke imellom. Solare keratoser behandles 1 X som hovedregel, men bør vurderes etter ca 3-4 mnd mtp evt behov for gjentatt behandling. Hyperkeratotiske AK, AK med grov atypi og AK hos immunsupprimerte pasienter behandles to ganger med 1 ukes mellomrom. Antikoagulasjon: Råd om antikoagulasjon skal være individuelt tilpasset. PDT kan gjennomføres ved INR 1,8-2,5. Platehemmere bør som hovedregel ikke seponeres før PDT da de bare gir ubetydelig økt risiko for blødninger etter preparering av hudlesjonene. Forsiktighetsregler: Pasientens og terapeutenes øyne beskyttes med spesialbriller. Øyenære lesjoner kan behandles ved å dekke øynene med et metallskjold. Utførelse: Lesjonenes lokalisasjon bør registreres godt og/eller fotodokumenteres. Lokalbehandling med bupivakain (Marcain 5 mg/ml) evt med adrenalin (Adrenalin 5µg/ml) gis 5-10 minutter før prepareringen. PDT er en tretrinnsbehandling som inkluderer preparering, applikasjon av MAL og belysning. Kurettering bør gjøres av erfaren behandler. Ved andre gangs PDT-behandling er det tilstrekkelig å fjerne krusten som dekker sårflaten etter første gangs behandling, uten ytterligere kurettering av området. Hemostase med trikloreddiksyre, jernklorid og aluminiumklorid kan gi proteinutfelling og koagulering. Forkulling av vevet ved diatermi vil hindre penetrasjon av lyset i vevet. MAL-krem appliseres i et 1 mm tykt lag på det preparerte hudområdet med varighet tre timer. Kremen fjernes før belysning. Ved bruk av Aktilite er lysdosen vanligvis 37 J/cm2 og belysningstid er 7-9 minutter. Dagslys PDT: (april-september) Solkrem (kjemisk filter). Preparering til vanlig MAL-PDT. Vente

140 ½ time før pasienten er 2 timer ute i dagslys eller sol. Pasienten holder seg inne resten av dagen. Se også: E-håndbok (RH), NFDV hjemmesider (under retningslinjer).

141 PIGMANORM Innhold: hydrokinon (5 %), tretinoin (0,1 %), hydrocortison (1 %) Indikasjon: Lentigo benigna Melasma Dosering: påsmøres x1 i 6-8 uker, gjerne til kvelden (skal ikke blandes med andre kremer, kan virke irriterende/uttørrende). Resept (hvit): Pigmanorm krem No. 30 g (pris per mars 2014: kr 292,-) Merk: Vær varsom ved bruk på mørk hud prøvefelt? Pigmanorm er uregistrert i Norge, men vi har inngått avtale om felles reg.fritak for dette preparatet på Rikshospitalets apotek.

142 PIGMENTLASER Indikasjon: Traumatiske tatoveringer, utvalgte (f ex øyenære) lentigines. Prinsipp: Apparat: Utførelse: Selektiv fototermolyse der laserenergien knuser pigment i huden slik at det blir gjort tilgjengelig for makrofager (fraktes videre til lever). Målstruktur er melanosomene (muligens melanocyttene) og mørkegrønt, sort, grått eller brunt pigment (traumatisk eller profesjonelt) i hud. Q-switchet Nd:YAG Spotsize 2.0, 2.5, 3.5 og 5 mm som gir hhv 12.7, 8.2, 4.2 og 2.0 J/cm2. Testfelt ved første konsultasjon som evalueres etter 8-12 uker. Husk foto! Antall behandlinger og behandlingsintervall varierer for de ulike indikasjonene. Hos pasienter som opplever behandlingen smertefull, kan Emlakrem legges på 1-2 timer før behandling. Ispose legges på de første minuttene etter behandling. Barn yngre enn 6-7 år trenger ofte generell anestesi. Forsiktighetsregler: Spesielle briller må anvendes av alle i behandlingsrommet. Øyeskjold i metall til beskyttelse av bulbus legges under øyelokket ved behandling av/i umiddelbar nærhet av øyelokk. Husk lokalanestesi (øyedråper) og gel.

143 AKUTT DERMATOLOGI RETNINGSLINJER FRA NDS ACNE FULMINANS Generelt: Denne tilstanden forekommer overveiende hos gutter i tenårene. De fleste har hatt acne vulgaris, eventuelt acne conglobata i noen år. Får ofte akutt acneforverrelse med feber, leddsmerter og generell sykdomsfølelse. Innleggelse er som oftest aktuelt. Acne fulminans er en immunologisk sykdom. Systemiske steroider: Medikament: Tabl. Prednisolon. Dose: 0,5-1 mg/kg/dag initialt, gradvis avtrappende. 2-3 måneders behandling er ofte aktuelt. Kommentar: Prednisolon gir som regel rask symptomlindring og bedring av allmenntilstanden. Retinoider: Medikament: Tbl Isotretinoin Dose: 0,5 mg/kg/dag eller lavere, kan økes etter hvert. Kommentar: En del pasienter vil bruke Isotretinoin ved utbrudd av acne fulminans, og disse bør vanligvis fortsette med Isotretinoin. Det kan være aktuelt å redusere dosen midlertidig.. Dersom ikke Isotretinoin er startet, bør dette introduseres ut i forløpet f eks. etter 4 ukers bruk av Prednisolon. Antibiotika: Medikament: Ery-Max tabl. 250 mg eller Tetracyklin 250 mg., Tetralysal 300mg Dose: 500 mg x 2.( Ery-Max og Tetracyklin), 300 mg x2 (Tetralysal) Kommentar: Mange av pasientene vil i praksis bruke et slikt antibiotikum for sin acne ved utbrudd av acne fulminans. Det er aktuelt å fortsette antibiotikabehandling både på grunn av sekundærinfeksjon og økt infeksjonsfare under Prednisolonbehandlingen Husk at Isotretinoin ogtetracyklin ikke skal brukes samtidig. Kilde: uptodate.com http://www.uptodate.com/contents/search?search=acne+fulminans&sp=0&searchtype=0&so urce=user_input&searchcontrol=top_pulldown&searchoffset= (lastet ned 11/3-14)

144 ANAFYLAKSIBEHANDLING Ved alvorlige anafylaktise reaksjoner tilkalles nødteamet: RING 70010 Retningslinjer ved anafylaksibehandling: Legg pasienten flatt, hev underekstremiteter. Injiser straks adrenalin intramuskulært (lår). Sykepleier som observerer anafylaksi bør selv gi adrenalin hvis lege ikke er umiddelbart tilgjengelig. Dosering: Voksne: 0,5-1 mg (0,5-1 ml adrenalin 1 mg/ml). Barn: 0,01 mg/kg kroppsvekt (0,01 ml adrenalin 1 mg/ml pr. kg kroppsvekt). Adrenalindosen kan gjentas hvert 10. minutt til effekt. Sørg for frie luftveier, gi oksygen, etabler 2 intravenøse tilganger (helst grove kanyler), gi intravenøs væske (krystalloid eller kolloid), vær forberedt på hjerte-lunge-redning. Ved bronkospasme gi teofyllamin (aminofyllin) langsomt intravenøst (over 15-20 minutter). Dosering: Voksne: Teofyllamin 300 mg. Barn: Teofyllamin 6 mg/kg kroppsvekt (maks. 300 mg). Gi steroid, eksempelvis hydrokortison intravenøst (over 30 sekunder) eller intramuskulært. Dosering: Voksne og barn >10 kg: Hydrokortison 100-250 mg. Barn <10 kg: Hydrokortison 10 mg/kg kroppsvekt. Gi antihistamin intravenøst eller intramuskulært. Eksempelvis deksklorfeniramin. Dosering: Voksne: Deksklorfeniramin 10 mg. Barn: Deksklorfeniramin 5 mg. Ved kramper som ikke opphører når hypoksi og hypotensjon er behandlet, gis diazepam intravenøst eller rektalt. Titrer gjentatte doser til effekt. Obs! Respirasjon og blodtrykk. Dosering: Rektalt: Voksne og barn >10 kg: Diazepam 10 mg. Barn <10 kg: Diazepam 5 mg. Intravenøst: Voksne og barn >10 kg: Initialt diazepam 5 mg. Barn <10 kg: Initialt diazepam 2,5 mg. Ved alvorlig sirkulasjonssvikt kan adrenalin 0,1 mg/ml (katastrofeadrenalin) titreres langsomt intravenøst 0,5-1 ml av gangen til ønsket effekt, maks. 10 ml. Peroral medikasjon er ikke hensiktsmessig ved anafylaksi. (Ref. Felleskatalogen, anafylaksibehandling).

145 HEREDITÆRT ANGIOØDEM (HAE) Pasienter med HAE har avtale om at de kan få snakke med vakthavende hudlege hvis de ringer om akutte plager. Autosomal dominant arvelig sykdom (mutasjon i SERPING1-genet), men 25% er nymutasjoner. Type I: nedsatt mengde C1 inhibitor Type II: nedsatt funksjon av C1 inhibitor, normal eller forhøyet mengde av C1 inhibitor Klinikk: Residiverende hevelser i hud og slimhinner av 2-5 døgns varighet. Utvikler seg som regel over timer, ikke så hurtig som et allergisk angioødem. Klør ikke. Hevelse i GI-tractus kan gi sterke magesmerter (mekanisk ileus), kvalme, oppkast og diare. Hevelse i svelget kan være potensielt livstruende! Symptomer er grøtet stemme, heshet, svelgproblemer, sikling, stridor. Ingen effekt av behandling med adrenalin, antihistaminer eller steroider Utredning: Hos voksne vil blodprøve vil gi diagnosen; C1 inhibitor mengde og funksjon, C4. Prøven er ikke sikker for barn før etter tidligst fylte 5 år. Akuttbehandling: bør gis så tidlig som mulig for best mulig effekt! Voksne: - C1 inhibitor konsentrat: Berinert, Cinryze, Ruconest Administreres intravenøst etter dosering i Felleskatalogen - Bradykininreseptorantagonist: Firazyr Administreres subkutant etter dosering i Felleskatalogen Barn: - C1 inhibitor konsentrat: Berinert etter dosering i Felleskatalogen Husk: symptomatisk behandling! Ved hevelse i svelget skal pasienten observeres til hevelsen er gått tilbake. Scoperes av ØNH-lege? NB! Utvikler glassaktig utseende hevelse som gjør at de er vanskelige å intubere! For hevelser til andre lokalisasjoner, ingen anbefalte undersøkelser. Langtidsforebyggende behandling: vurderes ved hyppige alvorlige anfall - Transexamsyre (Cyklokapron) 20-50 mg/kg/døgn (max 3-6 gr/døgn. Kan gis til barn og kvinner. - Danazol (Danol), anbefales ikke dosering over 200 mg/dag. Skal ikke gis til barn eller kvinner som kan bli gravide under behandlingen. Uregistrert preparat, skaffes på fritak: Pr februar 2014: Danol 100mg og 200 mg, 60-pakning, fra Sanofi Synthelabo - C1 inhibitor konsentrat 1000 IE hver 3.-4. dag. Kan gis til barn og kvinner. Korttidsforebyggende behandling: før for eksempel tannlege og kirurgisk behandling - Danazol (Danol) 400-600 mg daglig 5 dager før og 2-3 dager etter inngrepet. - C1 inhibitor konsentrat 1000 IE <6 timer før inngrepet.

146 Oppfølging: Tilbys oppfølging på HAE-ressursen Ref: Bowen T et.al, Allergy Asthma Clin Immunol 2010 Jul 28;6(1):24. 2010 International consensus algorithm for diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema

147 HJERTESTANS Alle på vakt har ansvar for å starte livredning innen ett minutt fra erkjent hjertestans. Alle ansatte på OUS skal være sertifisert i HLR. Andre tilgjengelig ansatte på vakt hjelper til. 1. Konstater hjertestans. Tilkall hjelp og nødteamet: RING: 70010. 2. Vurder prekordialt slag hvis bevitnet stans. Gi 5 innblåsninger ved mistanke om hypoksisk årsak. 3. Start HLR. Voksne 30:2. Koble til defibrillator uten å avbryte kompressjonene. Hos monitorert pasient eller bevitnet hjertestans og hvor det går kort tid (<1min) fra hjertestans til første mulighet til defibrillering,kan det umiddelbart gis 3 støt ved sjokkbar rytme. Hvis du ikke vet hvor lenge pasienten har ligget skal det uføres 3 minutter god HLR før defibrillering. 4. Bedøm rytmen. 5. Rytmeanalyse. Ved ventrikkelflimmer eller ventrikkeltachycardi: Gi god HLR i 3 minutter Gi ett støt. Monofasisk: 360 Joule. HLR i 1 min før rytmen sjekkes Gi eventuelt medikamenter HLR i ytterligere 2 minutter Gi ett støt. Gjenta sløyfen Adrenalin 1 mg gis 1 min. etter hvert sjokk (altså 1 min.ut i hver sløyfe) Amiodarone (cordarone) kan forsøkes etter 2 mislykkede sjokk og vedvarende VF eller VT. Gi da 300 mg som støtdose i grov kanyle. Skyll godt. Kan gis ufortynnet i en stanssituasjon eller evt.blandes ut i Glukose 5% (skal ikke tynnes ut i NaCl p.g.a utfellinger). Evt. gi tilleggsdose 150 mg. Asystole/Pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) HLR i 3 minutter. Bedøm rytmen HLR i 3 minutter. Bedøm rytmen osv. Gi 1mg Adrenalin 1 minutt ut i hver 3-minutters sløyfe ved alle typer hjertestans (både ved sjokkbar og ikke-sjokkbar rytme). Administrering av medikamenter skal aldri forsinke defibrillering. Fortsett HLR så lenge pasienten har VT/VF til pasienten viser tegn til liv og så lenge gjenopplivingsforsøk kan tenkes å bli vellykket og så lenge det er etisk forsvarlig å fortsette. Hos barn: Konstater hjertestans og alarmer 1. Frie luftveier. Puster barnet? Kardiologisk årsak er sjeldent hos barn tenk luftveier! 5 effektive innblåsninger

148 2. Sjekke puls og tegn til sirkulasjon 3. HLR: 15:2 Kople til defibrillator. Brystkompresjon: Frekvens 100/min. 4. Rytmeanalyse 5. Sjokkbar rytme (VT/VF) 4 J/kg 6. HLR 3 minutter Vurder sirkulasjon etter 1 minutt. Hvis ikke sirkulasjon etter 1 min. gi adrenalin/amiodarone. Adrenalin 0,1 ml/kg (0,1 mg/ml), også ved PEA og asystoli. 7. Rytmeanalyse, evt. gjenta prosedyre 8. Vurdere amiodarone 5 mg/kg hvis fortsatt VT/VF etter 2 sjokk.

149 PEMFIGUS VULGARIS Anamnese: Klinisk us.: Biopsi: Familie, etnisk bakgrunn (p.vulgaris er hyppigere i Midtøsten, langs Silkeveien ). Allmennsymptomer. Gastrointestinale symptomer. Slimhinneaffeksjon? Solforverrelse? Medikamenter (obs legemiddelutløst pemfigus). Generell status. Beskriv lokalisasjon/distribusjon. Monomorft/polymorft. Positiv Nikolskis fenomen? Lesjonell hud til vanlig histologi, få med epidermis. Histologi viser suprabasale spalter, akantolyse og et moderat dermalt infiltrat av betennelsesceller. Perilesjonell biopsi (obs også viktig få med epidermis) til direkte immunfluorescens (DIF), legges på saltvann. Hvis biopsi må tas lørdag kan biopsi til DIF legges på histocon (flaske i testrom kjøleskap, poliklinikken) som har noe bedre holdbarhet enn Nacl, men dette er ikke egnet fredag ettermiddag. Hvis eksisjonsbiopsi ta overgang blemme og hel hud. DIF viser nedslag av IgG og/eller C3 mellom keratinocytter (intercellulært nedslag) både ved pemfigus vulgaris og pemfigus foliaceus. Blodprøver (hentet fra ehåndbok, seksjon for medisinsk immunologi): Anti-hud antistoffer kan påvises i serum hos pasienter med pemfigus. Pasientserum undersøkes først med indirekte immunfluorescensmetode (IIF) hvor apeøsofagus brukes som substrat. Dersom pasienten har antistoffer av IgG-type rettet mot desmosomene i epidermis, gir dette en intercellulær fluorescens, også kalt hønsenettingfluorescens. I tilfeller hvor IIF-testen viser intercellulær fluorescens, går laboratoriet videre med testing for autoantistoffer mot desmoglein (Dsg) 1 og 3 med ELISA-metode. Pasienter med pemfigus foeliacus vil ha autoantistoffer mot Dsg 1 mens pasienter med pemfigus vulgaris vil ha autoantistoffer mot Dsg 3 og Dsg 1 (evt. kun Dsg 3). Dersom det er stor klinisk mistanke om pemfigus kan det være grunn til å undersøke med ELISA-test selv om immunfluorescens-testen er negativ. Kontakt i så fall laboratoriet direkte på telefon 22 11 88 90 for å gjøre avtale om dette. Det er usikkert om monitorering av autoantistoffer er klinisk nyttig ved pemfigus vulgaris, men nivåene er assosiert til sykdomsaktivitet. ELISA-testene har høy sensitivitet og spesifisitet overfor desmoglein 1 og 3 (for dsm3: Sensitivitet 0,95-0,98 og spesifisitet 0,98-0,99). Desmoglein 1 positiv alene: Forenlig med pemfigus foliaceus. Desmoglein 1 og 3 (eller kun 3): Forenlig med pemfigus vulgaris. Supplerende blodprøver: ANA, generelle blodprøver. Rtg.: Etter klinisk indikasjon. Vanligvis rtg. thorax, som er påkrevet ved immunsuppressiv behandling.

150 Annet: Bakteriedyrkning ved mistanke om superinfeksjon eller bulløs pyodermi. Obs herpes-prøve hvis mistanke om sekundærinfeksjon : Ingen store randomiserte studier finnes. 1) Prednisolon: British Ass. of Dermatology anbefaler ved mild pemfigus 40-60 mg prednisolon dgl og alvorlig pemfigus 60-100 mg prednisolon dgl som initial behandling. Hvis ikke effekt innen 1 uke økes dosen med 50-100 % inntil kontroll. Rask effekt oppnås også ved plasmaferese og høydose steroider iv. Ved senere dosereduksjon av prednisolon kan man minske dosen 25% annen hver uke, men langsommere fra 20-30 mg dgl. 2) Steroidsparende immunsuppressiv behandling: Effekt vist for bla azathioprin og mykofenolat. Azathioprin (Imurel): Hvis normal TPMT er 2-2,5 mg/kg/d aktuell dose i tillegg til prednisolon. Måle 6-TGN. Mykofenolat (Cell Cept): ca 1-1,5 gram x 2 i tillegg til prednisolon. Måle s- mykofenolat evt AUC-speil (se: www. anx.no) Methotrexat: Har vist effekt i pasientserier og en randomisert studie. IVIG: Pasientserier har vist effekt sammen med kortison. Vanligste dose 0,4 gram pr kg pr dag i 5 dager (=2 gram pr kg totalt). Rituximab (Mab Thera): Monoklonalt humanisert anti-cd20. Flere pasientserier har vist effekt. Kan doseres alene, med kortison, og også med IVIG. Rituximab: Dosering som ved RA tilsvarer 2 doser rituximab 1 gram med 2 ukers mellomrom. 3) Lokalbehandling: Viktig med jevnlig tannpleie og kontroll hos tannlege. Anbefaler tannkrem uten SLS (natriumlaurylsulfat) som Zendium eller Yotuel (gulleske) Mht lokale steroider: Pasientens tannlege kan tilpasse myk plastskinne som kan brukes for å gi økt kontakttid mellom lokalt steroid og slimhinnesår i munnhulen. Informasjon om lokalbehandling er hentet fra metodebokkapittel om after: Becotide nasal nesespray: En spray mot hver lesjon 2-3 x daglig i inntil 7 dager. Volon A munnsalve 10g (apoteket RH, vanlig resept) 123,- Kenacort i Orabase 0,1 % 5 g Reg.fritak (Dermapharm) 200,-

151 Clobetasol dentalgel 0, 025 % 100 ml (Boots apotek) 403,- Dosering: 5 ml min intraoralt, spytte ut, avtrappende hyppighet Dermovat i Orabase 0,025 % (Boots apotek)50 g 270,-/100 g 440,- Tacrolimus salve (Protopic ) Smøres direkte på lesjonene eller blandet med Orobase. Andolex 300 ml bedøvende munnskyllemiddel. Reg. fritak Dose: 15 ml opptil 3 ggr dgl opptil 1 uke Prognose Varierer. Høyt initialt IIF-titer, ung alder og indo-asiatisk opphav assosiert med lengre sykdomsvarighet. Høyt initialt anti-dsg 3 titer assosiert med lengre tid til klinisk remisjon. Referanser Current therapy of the pemphigus group. Kasperkiewicz et al. Clinics in Dermatology (2012) 30,84-94. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 121-126. Prognostic factors in pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus. Saha M et la. Br J Derm 2014. Ehåndbok: Diagnostikk og intervensjon/avd. immunologi og transfusjonsmedisin /Seksjon medisinsk immunologi Organisatorisk tilknytning: KDI AVD FOR IMMUNOLOGI OG TRANSFUSJONSMEDISIN (B22010) Dokument-ID:12539; Versjon 0 ELISA-testene har høy sensitivitet og spesifisitet overfor desmoglein 1 og 3 (for dsm3: Sensitivitet 0,95-0,98 og spesifisitet 0,98-0,99). Desmoglein 1 positiv alene: Forenlig med pemfigus foliaceus. Desmoglein 1 og 3 (eller kun 3): Forenlig med pemfigus vulgaris. Supplerende blodprøver: ANA, generelle blodprøver. Rtg.: Annet: Etter klinisk indikasjon. Vanligvis rtg. thorax, som er påkrevet ved immunsuppressiv behandling. Bakteriedyrkning ved mistanke om superinfeksjon eller bulløs pyodermi. Obs herpes-prøve hvis mistanke om sekundærinfeksjon : Ingen store randomiserte studier finnes.

152 1) Prednisolon: British Ass. of Dermatology anbefaler ved mild pemfigus 40-60 mg prednisolon dgl og alvorlig pemfigus 60-100 mg prednisolon dgl som initial behandling. Hvis ikke effekt innen 1 uke økes dosen med 50-100 % inntil kontroll. Rask effekt oppnås også ved plasmaferese og høydose steroider iv. Ved senere dosereduksjon av prednisolon kan man minske dosen 25% annen hver uke, men langsommere fra 20-30 mg dgl. 2) Steroidsparende immunsuppressiv behandling: Effekt vist for bla azathioprin og mykofenolat. Azathioprin (Imurel): Hvis normal TPMT er 2-2,5 mg/kg/d aktuell dose i tillegg til prednisolon. Måle 6-TGN. Mykofenolat (Cell Cept): ca 1-1,5 gram x 2 i tillegg til prednisolon. Måle s- mykofenolat evt AUC-speil (se: www. anx.no) Methotrexat: Har vist effekt i pasientserier og en randomisert studie. IVIG: Pasientserier har vist effekt sammen med kortison. Vanligste dose 0,4 gram pr kg pr dag i 5 dager (=2 gram pr kg totalt). Rituximab (Mab Thera): Monoklonalt humanisert anti-cd20. Flere pasientserier har vist effekt. Kan doseres alene, med kortison, og også med IVIG. Rituximab: Dosering som ved RA tilsvarer 2 doser rituximab 1 gram med 2 ukers mellomrom. 3) Lokalbehandling: Viktig med jevnlig tannpleie og kontroll hos tannlege. Anbefaler tannkrem uten SLS (natriumlaurylsulfat) som Zendium eller Yotuel (gulleske) Mht lokale steroider: Pasientens tannlege kan tilpasse myk plastskinne som kan brukes for å gi økt kontakttid mellom lokalt steroid og slimhinnesår i munnhulen. Informasjon om lokalbehandling er hentet fra metodebokkapittel om after: Becotide nasal nesespray: En spray mot hver lesjon 2-3 x daglig i inntil 7 dager. Volon A munnsalve 10g (apoteket RH, vanlig resept) 123,- Kenacort i Orabase 0,1 % 5 g Reg.fritak (Dermapharm) 200,- Clobetasol dentalgel 0, 025 % 100 ml (Boots apotek) 403,- Dosering: 5 ml min intraoralt, spytte ut, avtrappende hyppighet Dermovat i Orabase 0,025 % (Boots apotek)50 g 270,-/100 g 440,- Tacrolimus salve (Protopic ) Smøres direkte på lesjonene eller blandet med Orobase. Andolex 300 ml bedøvende munnskyllemiddel. Reg. fritak Dose: 15 ml opptil 3 ggr dgl opptil 1 uke

153 Prognose Varierer. Høyt initialt IIF-titer, ung alder og indo-asiatisk opphav assosiert med lengre sykdomsvarighet. Høyt initialt anti-dsg 3 titer assosiert med lengre tid til klinisk remisjon. Referanser Current therapy of the pemphigus group. Kasperkiewicz et al. Clinics in Dermatology (2012) 30,84-94. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 121-126. Prognostic factors in pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus. Saha M et la. Br J Derm 2014. Ehåndbok: Diagnostikk og intervensjon/avd. immunologi og transfusjonsmedisin /Seksjon medisinsk immunologi Organisatorisk tilknytning: KDI AVD FOR IMMUNOLOGI OG TRANSFUSJONSMEDISIN (B22010) Dokument-ID:12539; Versjon 0

154 PYODERMA GANGRENOSUM Hovedforfatter: Claus Lützow-Holm Medforfattere: Joar Austad og Per Helsing (Revidert 2014) Etiologi: Pyoderma gangrenosum tilhører gruppen neutrofili dermatoser. Hos ca 70 % er det assosiasjon med hematologisk sykdom, inflammatorisk tarmsykdom eller revmatoid arthritt. Pyoderma gangrenosum er en sjelden, idiopatisk, ulcerativ inflammatorisk sykdom som oftes rammer voksne. PG er karakterisert av et eller flere ulcera, som oftest med underminerte violette, erytematøse kanter, og puss kan oftest eksprimeres fra sårbunnene. PG er en klinisk diagnose, da det ikke foreligger entydige histologiske eller andre laboratoriebaserte sykdomskritererier. Sykdommen blir som oftest klassifisert som en klinisk variant av de neutrofile dermatoser (2). Til tross for at immunosuppresiva har effekt er det ikke klarlagt noen sikker immunpatogenese. Dysfungerende neutrofile i samspill med lymfocytter og mastceller er patogenetiske faktorer. Klassifikasjon: Powell (1) klassifiserer sykdommen i 4 kliniske varianter, med det kan forekomme overlapping mellom typene (2): A: ulcerativ PG: Vanligste form, kan begynne med pustel, det utvikles raskt et smertefullt sår etter et minimalt traume (40 %). Rel. ofte (50 %) assosiert sykdom som RA, inflammatorisk tarmsykdom, eller monoklonal gammapati (oftest IgA). Alder 25-54 år. Lesjoner mest på legg og trunkus. B: Pustløs PG: Pustler i huden som oppstår i forbindelser med økt sykdomsaktivitet i inflammatorisk tarmsykdom. En variant er pyostomia vegetans. Lesjonene bedres ofte parallelt med beh. av grunnsykdommen. C: Bulløs/ Atypisk PG: Starter med bullae, og er mer overfladiske.- kan forveksles med Sweets Syndrom (akutt neutrofil dermatose). Noen mener Bulløs PG/Sweet er en del av et klinisk kontinuum (1). Tilstanden ofte assosiert til hematologisk malignitet (myelodysplasi/leukemi), og kan være et dårlig prognostisk tegn ved leukemi (1). D: Vegetativ: Kan også betegnes overfladisk granulomatøs PG (1). Mangler ofte underminerte kanter, ofte lite smertefunn, kronisk forløp. Oftere solitær lesjon uten ass. til andre sykdommer. Histologiske funn ved PG: Infiltrasjon av neutrofile, og event. lymfocytter, kan være vaskulittegn (1). Diagnostikk: Biopsi fra sårkant, mest for å utelukke andre årsaker. Bakterie dykning mest for å utelukke infeksjon. NB: sårene blir lett koloniserte uten at det er årsaken. En steril pustel er primæreffluresensen. Det bør gjøres vanlige orienterende laboratorieprøver (hematologisk, inf. parameter, lever, nyre, proteinelfo, immunelfo,ana, ANCA, RA faktor). Behov for rtg Thorax, u- lyd abdomen og eventuelt benmargbiopsi bør vurderes individuelt. Ved mistanke om infeksjon må

155 dyrkning (bakt, sopp, Tbc vurderes). Partiel anti trombplastintid bør taes for å utelukke antifosfolipidsyndrom. Malignitet, arteielle sår, venøst sår, infeksjoner (inkl. importerte), neurotrope sår. Viktig å diagnostisere assosierte sykdommer. Det bør gjøre i samarbeid med andre spesialister. : Det foreligger ingen større kontrollerte undersøkelse som viser hvilken behandling som bør gies, men det er corticostroider og ciclosporin som er de best undersøkte terapialternativ. Hos enkeltpasienter er dt beskrevet effekt av en rekke medikamenter brukt både lokalt og systemisk. Det er ingen behandling som er effektiv hos alle PG pasienter, og ca. 50 % av pasientene vil ha en assosiert sykdom som også må vurderes før behandling iverksettes. Ved mild sykdom kan lokalbehandling med okklusive bandasjer og event. lokale immunosuppresiva som tacrolimus, eller intralesjonelle steroider være tilstrekkelig ( 1). Berth-Jones (3) er talsmann for at man starter behandling med legemidler som lite aggressive (for eksempel lokale steroider, clofazemine (reg.fritak), Dapson, sulfazalazine). Effekten av disse legemidlene er anekdotisk dokumentert. Andre forff. mener man bør behandle mer pågående når lokalbehandling ikke er tilstrekkelig, med de bedre dokumenterte immunosuppresiva, der ciclosporin i de senere år anbefales mer som 1.valg (1). Mange vil nok fremdels bruke Prednisolon i dose 1 mg/kg daglig som 1.valg (1). Medikament må velges med tanke på toksisitet og assosoiert sykdom, dvs skreddersys til hver pasient. Ciclosporin har effekt hos de fleste i dose 3-5mg/kg, som oftest gir dette et akseptabelt bivirkningsmønster. Dose-reduksjon etter oppnådd tilheling ved corticosteroider bør strekke seg over minst 3 mnd (2). Det foreligger flere publikasjoner som viser meget god effekt og sikkerhet ved bruk av infliximab ( Remicade), adalimumab (Humira) og etanercept (Enbrel) ved PG assosiert til IBD (4). Sammenliknende undersøkelser mangler. Oppfølging: Pasientene bør følges opp individuelt, avhengig av sykdomsaktivitet,og hvilke medisiner de behandles med. Ved aktiv sykdom vil innleggelse som oftest være nødvendig for raskt å etablere diagnose og igangsette behandling, når sykdommen er i bedring vil hyppige polikliniske kontroller være naturlig, etter hvert med uker til mnd intervall. Rask tilgang til dermatolog ved residiv bør sikres. Kilder: 1. Wines N, Wines M, Ryman W. Understanding Pyoderma Gangernousum: A review. Medscape General Medicine, 2001 3(2). (www.medscape.com/viewarticel/408145_print) 2. Blitz NM, Rudikoff D. Mt Sinai J Med.2001: 68; 68:287-297. 3. Berth-Jones i Mark Lebwohl (ed): Treatment of Skin diseases. 2002. Mosby 4. Requeiro M et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1821-6. 5. Farhi D, Wallach D: The Neutrophilic Dermatosis Dermatologic Nursing Aug 2008 vol 20;274-82

156 PUSTULØS PSORIASIS Hovedforfatter: Joar Austad Medforfattere: Per Helsing og Claus Lützow-Holm (Revidert 2014) Etiologi Pustuløs psoriasis er en sjelden form for psoriasis med sannsynlig annen genetisk disposisjon enn ordinær psoriasis. Sykdommen kan forekomme samtidig med, eller uavhengig av psoriasis vulgaris. Det antas at utløsende faktorer blant annet er infeksjoner, graviditet, hypokalsemi og seponering av steroider. Akutt og utbredt pustuløs psoriasis kalles også for von Zumbusch sykdom. Epidemiologi Det foreligger få undersøkelser om hyppighet av denne sykdommen. I Japan har man gjort en omfattende undersøkelse i hele landet, som tyder på at ca 1000 pasienter har denne sykdommen (prevalens 1:100.000) og 16 pasienter får sykdommen årlig (insidens 1 pr 8 mill.). Sykdommen kan debutere i alle aldre, men er hyppigst hos middelaldrende og eldre menn. Diagnostikk Utslettet starter oftest med erythematøse maculøse forandringer, gjerne assosiert med kløe og svie i huden. Det kommer i løpet av få dager pustler, typisk i randsonen mot frisk hud, og disse kan etter hvert konfluere til "puss-sjøer". Hele kroppen kan affiseres. Ved utbredte former er det som regel feber og betydelig påvirket allmenntilstand. Ofte er det også pustler omkring og under neglene. Mange av pasientene har arthralgi, og det er relativt ofte slimhinneaffeksjon. SR og CRP> 100 er ikke uvanlig, og der er oftest leukocytose. Histologisk undersøkelse viser betydelig opphopning av neutrofile granulocytter under stratum corneum, og disse danner såkalt spongiforme pustler (Kogojs pustler). Inflammasjonen er generelt mer uttalt enn ved psoriasis vulgaris, for øvrig er de strukturelle forandringene av epidermis lite typiske for psoriasis. Subcorneal pustulose kan være en aktuell differensialdiagnose (Sneddon-Wilkinsons syndrom). Denne sykdommen har generelt et mildere forløp og gir mindre allmennsymptomer. Det er som regel annulære elementer og i liten grad små pustler på erythematøs hud. Akutt generalisert exanthematøs pustulose (AGEP) kan ligne betydelig, også histologisk. Her er det ingen psoriasis anamnese, og utslettet kommer som regel i tilknytning til medikamentinntak eller en infeksjon. Ved AGEP kommer pustlene typisk første døgnet etter for eksempel antibiotikaoppstart. Ubehandlet kan sykdommen ha et meget alvorlig forløp pga. væsketap, elektrolyttforstyrrelser, mangelfull temperaturkontroll og høy risiko for sekundærinfeksjoner. Nøye overvåkning av disse faktorer og lokal antiseptisk behandling er derfor svært viktig. Ved utbredt pustulose bør systemisk behandling velges. Acitretin, ciklosporin, methotrexate (MTX) og infliximab er ansett som førstelinje behandling. Hos voksne med et langsomt progredierende utbrudd kan man velge acitretin eller MTX, men ved akutt og hissig tilstand bør man velge behandling med raskere innsettende effekt som ciclosporine eller infliximab for å oppnå symptom kontroll, for deretter å bytte til andre behandlinger som acitretin eller MTX.

157 (Neotigason ½ - 1 mg pr kg har rask innsettende effekt og vil i svært mange tilfelle være førstevalgsbehandling. Hos kvinner i fertil alder er isotretinoin i tilsvarende doser et aktuelt alternativ. Methotrexate eller ciklosporin bør velges dersom man ikke ønsker å bruke retinoider. ) med lokale steroider er svært omdiskutert. Det er stor tendens til oppbluss av sykdommen ved seponering av steroider, og man bør derfor forsøke å unngå slik behandling. Det er vanskelig å gi tilråding om varighet av behandlingen. Her foreligger ikke gode prospektive undersøkelser. Ved enkeltutbrudd og hurtig remisjon på behandling, bør vel korttids systemisk behandling forsøkes. Ved raske residiv eller stadige utbrudd, bør det gis langvarig systemisk behandling. Referanser 1. Y. Umezawa, A. Ozawa, T. Kawasima, H. Shimizu, T. Terui, H. Tagami, S. Ikeda, H. Ogawa, A. Kawada, T. Tezuka, A. Igarashi, S. Harada. Therapeutic guidelines for the treatment of generalized pustular psoriasis (GPP) based on a proposed classification of disease severity. Arch Dermatol 2003;295:43-54. 2. H. Iizuka, H. Takahasi, A. Ishida-Yamamoto. Pathophysiology of generalized pustular psoriasis. Arch Dermatol 2003; 295:55-59. 3. Kilic SS, Hacimustafaoglu M, Celebi S, Karadeniz A, Ildirim I. Low dose cyclosporin A treatment in generalized pustular psoriasis. Pediatr. Dermatol 2001 May-Jun;18(3):246-8. 4. Moy RL, Kingston TP. Lowe NJ. Isotretinoin vs etretinate therapy in generalized pustular and chronic psoriasis. Arch Dermatol 1985;121:1297-301. 5. Roujeau JC et al. Acute generalized exanthematous pustulosis Arch Dermatol 1991; 127: 1333-8 6. Esposito M et al. Etanercept at Different Dosages in the Treatment of Generalized Pustular Psoriasis: a case series Dermatology 2008;216:355-360 7. Treatment of pustular psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. AU Robinson A, Van Voorhees AS, Hsu S, Korman NJ, Lebwohl MG, Bebo BF Jr, Kalb RE SO J Am Acad Dermatol. 2012;67(2):279.

158 TOXISK EPIDERMAL NECROLYSE (TEN, LYELL S SYNDROM) Toksisk epidermal nekrolyse, ofte benevnt Lyells syndrom, skyldes epidermal destruksjon med påfølgende epidermal løsning over store deler av kroppsoverflaten. Etiologi Utløsende faktor er som oftest legemidler, hyppigst: - sulfonamider - antiflogistika inkl salicylater - antiepileptika - enkelte antibiotika Kan også utløses av infeksjoner som M. pneumoniae, dengue virus, reaktivering av CMV og kontrastvæske. T-celle mediert sykdom med CD8+ celler som er aktive ved keratinocytt apoptoser. Fas-ligand, nitrogen oksid (NO) og TNF-a medvirker også i patogenesen Klinikk Utredning Rammer alle aldersgrupper, enkelte HLA typer disponert. Vanligvis feber og moderat nedsatt almentilstand. Initialt ses erytematøse områder, etter hvert utvikling av slappe, overflatiske bullae og avløsning av epidermis. Starter ofte i ansikt og rygg. Tilnærmet alltid positivt Nikolski fenomen. Slimhinneaffeksjon og conjunctivitt som regel. I løpet av få dager øker utbredelsen av erosive, væskende og til dels hemorrhagiske overflater. Høy mortalitet (15-40 %) som øker med alder og utbredelse av sykdommen. Histologi og immunfluorescensundersøkelse gir ikke helt spesifikke funn men skal alltid utføres. Dette også med tanke på å utelukke stafylokokk scalded skin syndrome (SSSS) og pemfigus-sykdom. Bred blodprøvescreening inkl elektrolytter, albumin. Hud-antistoff og autoantistoffer. Bakteriologisk dyrkningsprøve fra huden Blodkultur ved indikasjon Tilsyn av andre spesialiteter spesielt øye/gyn/urologi Rask hospitalisering på hudavdeling eller intensivavdeling. Mistenkte legemidler seponeres umiddelbart. Bestem den prosentvise hudavløsning: HUSKEREGEL: pasientens håndflate = 1 % av totalareal Daglig overvåking av hudavløsningens utbredelse. Daglig overvåking av væske/elektrolytt/proteinbalanse. Daglig bakt.us og virusdyrkning fra 3 separate områder. Overvåking med tanke på sepsis. av øyeforandringer, obs øyesalve til natten. Lokal antiseptisk behandling

159 Valg av systemisk behandling er i stor grad basert på empiri samt ukontrollerte ikkerandomiserte behandlingsundersøkelser: intravenøs høydose immunglobulinbehandling IVIG ( Kiovig ) i doser på 0,5-1,0g/kg/døgn over 3-6 dager er i den foretrukne systemiske behandling Ved Hudavdelingen RH gir vi 1 g/kg/døgn i 3 påfølgende dager. igangsettes så tidlig som mulig ved etablert diagnose. muligens lavere mortalitet. systemiske steroider anbefales nå stort sett ikke. Unntaket kan være dersom man kommer til tidlig i forløpet ciklosporin A (Sandimmun Neoral ) er rapportert å kunne ha gunstig effekt ved tidlig oppstart av behandlingen (små materialer). Lokalbehandling Rutiner ved innleggelse RH Lokalbehandling bør være steril dersom mulig p.g.a fare for infeksjoner i de åpne sårflatene med påfølgende risiko for septikemi. Antiseptiske kremer som Brulidine eller Flamazine brukes ofte sammen med Exu-Dry eller Melolin på affiserte hudområder. Biobrane, (a skin substitute consistingof a synthetic bilaminar membrane) Wood s lampe for å detektere Pseudomonas Automatisk vendemadrass leies inn (Invacare). Varmetapet er stort. Øk romtemperatur ved behov, spesielt ved stell. Bør ha økt luftfuktighet i rommet. Forsiktig hudbehandling må tilstrebes: Klippe-ikke rive Klappe-ikke gni Forsiktig løfteteknikk Ikke klemme eller presse Obs trykkutsatte områder. Ligger oftest på Intensivavdelingen, men er formelt innlagt Hudavdelingen. Bakvakt (samt postlege dersom mulig) deltar i daglig møte på Intensivavdelingen kl 10.00 (fellesmøte med anestesilege og inf.medisiner), også i helgene. Hudavdelingen diskuterer nødvendige omrokkeringer i arbeidsfordeling på vårt morgenmøte. Referanse: Schwartz, McDonough, and Lee, Toxic epidermal necrolysis Part I & IIJ AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

160 APPENDIX GUIDELINES URTICARIA Zuberbier et al EAACI/GALEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2006 Mar;61(3):316-20.

161

162

163

164

165

166 GUIDELINES SMITTERISIKO HELSEARBEIDERE Nori S et al. Infectious occupational exposures in dermatology--a review of risks and prevention measures. I. For all dermatologists. J Am Acad Dermatol. 2005 Dec;53(6):1010-9

167 INDEKS A Acitretin (Neotigason)... 107 Acne fulminans... 45; 143 Allergi... 102 Anti-malariamidler... 86; 110 Anti-nukleære antistoffer (ANA)... 37 Autoantistoffundersøkelser... 37 Avdelingen... 5 Azathioprin (Imurel)... 112 B Bakterier... 26 Biopsitaking... 21 Brukers test... 32 C Cholinerg urtikaria... 102 CITO-prøver... 23 Cyclosporin (Sandimmun Neoral)... 115 D Diagnostiske metoder... 21 Disposisjon til journal og epikrise... 12 E Eksterne kurs... 6; 8 Eliptisk biopsi... 21 Epicutantest... 32 Extrakorporal fotoforese... 18 F Fotoepicutantesting... 30 Fotografisk dokumentasjon... 21 Frysebehandling... 52 G Geroxalen... 131 Grensestråler... 135; 136 H Henvisning til røntgen-behandling... 18 Henvisning til Test- og behandlingsavdelingen... 19 Hereditært angioødem... 143 Herpes simplex... 61 Herpes zoster... 62 Histologimøter... 8 Histologiske fargemetoder... 24 Hudavdelingens mål... 5 I IgE... 35; 41 Immunfluorescens(IF)... 21 Immunhistokjemi... 37; 42 Innleggende lege... 15 Intern undervisning... 6; 8 Isotretinoin (Roaccutan)... 119 J Journaler på poliklinikken... 16 Journalnotater... 14 Journalskriving... 7 K Kliniske diskusjoner... 8 Kompresjonsbehandling... 99 Kronisk urtikaria... 102 Kryobehandling... 52 Kuldeprovokasjon... 102 L Laserbehandling... 142 Leverbiopsi... 18; 121 Lysbehandling... 19 Lystesting... 19; 29 M Malignitetsutredning... 68; 70 Malignt melanom... 43; 71 Melderutiner ved skade/uhell... 11 Methotrexat... 121 Methoxalen... 131 Morfea-lokalisert sklerodermi... 76 Møter... 6; 8 P Poliklinikken... 7 Postarbeid... 14 Prednisolon... 45; 47; 76; 124; 143 Prikktest... 19; 34 Prist... 35; 41 Provokasjoner... 35 Prøvetaking - hudinfeksjoner... 26 PUVA-behandling... 131; 133 R Rast... 33; 35; 41; 102 Residiverende after... 46 Revmatoide faktorer (Waaler og Latex)... 37 S Salvestrømpe... 100 Solare keratoser... 90 Soluprick... 34 Sopp... 26 Spesialistutdannelse... 6 Spinocellulære carcinomer (SCC)... 92 Svangerskapsdermatoser... 94

168 T Totalt IgE... 35 Toxisk epidermal nekrolyse... 96; 158 Trykkurtikaria... 102 U Utdanningsutvalg... 8 UV-behandling... 127; 130 V Vaskulitter... 21; 40; 102; 103 Veiledning... 6; 10 Veiledning vedrørende oppstått skade/uhell... 10 Venøse leggsår... 44; 99 Virus... 27 Visitt på sykeposten... 14 Vitiligo... 105 W Woods lys... 28 Z Zinklimbandasje... 100 Ø Øyeblikkelig hjelp... 15; 160; 166 Å Åpen allergitest... 32