Førerkortvurderinger empiri og overføringsverdi ringsverdi ved ved Anne-Kristine Schanke, sjefpsykolog, dr.philos. spesialist i i klinisk klinisk psykologi & klinisk klinisk nevropsykologi
The TheResearch Unit, Sunnaas Rehabilitation Hospital, Nesodden.
Normalbefolkningen (TØI-rapport Bjørnskau, 694/2003) Vi vet at følgende f predikerer ulykker for de som har førerkort: f Alder, u-kurveu Kjønn, ikke entydig Geografisk bosted Omfang av kjøring og hvor man ferdes Tidspunkt for når n r man kjører
Empiri vedr. hva som predikerer kjøreevne etter hjerneskader er et uoversiktig felt (se Pietrapiana mfl 2005): Det er ulike tilnærminger i bruk av prediktorer eller uavhengige variabler: Simulator og off-road driving, ganske lav prediksjon Demografiske data (alder, utdanning, kjøreerfaring før f skade) Medisinske data (GCS,( varighet av koma,, DRS etc) Nevropsykologiske tester og funksjonsmål, FIM, FAM etc. Avhengig variabel, dvs. kriteriemål l påp kjøreevne, varierer. Ofte on-road road,, sjeldent ulykker. Det er veldig ulike populasjoner som er studert, gjerne blandet og ikke sjeldent med lavt N. Det er vanligvis en kort follow-up up-periodeperiode og ulykker gir lav statistisk kraft mht å generalisere.
Hva betyr det? Vi har mange, fragmenterte data Prinsipielt trenger vi multimodale tilnærminger Som ser påp samsvaret mellom ulike variabler Som ser påp hva som forklarer variansen med ulykker som avhengig variabel. Praktiske kjørepr reprøver anbefales fra en del som endepunkt i studier om hjerneskader. Som i normalbefolkningen. Men vi vet ikke hvilken prediktiv verdi praktiske prøver har: De følges f i liten grad opp med studier om ulykkesrate.
Hjerneskade og bilkjøring (1) Golper et al (1980) Afasi er ingen trussel til bilkjøring sås lenge visuell kapasitet, persepsjon og vurderingsevne er intakt. Sivak et al (1981) Visuospatiell neglekt og redusert reaksjonstid er kontrært rt til bilkjøring (se Lövsund et al., 1991) Stokx & Gaillard (1986) Reaksjonstidsoppgaver har prediktiv verdi for visse aspekter ved bilkjøring
Hjerneskade og bilkjøring (2) van Zomeren et al (1987) Kognitive funksjoner påp det taktiske og strategiske nivå er mer vesentlig enn tekniske ferdigheter Friedland at al (1988) Alzheimer-pasienter viser økt risiko for bilulykker sammenlignet med kontroller (47% vs. 10%) Katz et al (1990) Slagpasienter etter godkjent kjørevurdering viser normal bilkjøring over en 5-års 5 periode
Hjerneskade og bilkjøring (3) Priddy et al (1990) Kun mål m l påp spatiale og perseptuelle ferdigheter skiller mellom gruppene vurdert for bilkjøring Kumar et al (1991) Pasienter med signifikante kognitive utfall kan trenes til å bli sikre kjørere Lings & Jensen (1991) Bruk av bilmodell er til hjelp ved klassifiseringen av sikre og usikre bilkjørere
Hjerneskade og bilkjøring (4) Brooke et al (1992) Kognitive tester har lav prediktiv verdi i forhold til biljøring ring.. Observasjon av atferd er bedre. Galski et al (1993) Mindre kognitive utfall gjør r ikke en person uskikket for kjøring. Man måm observere atferd. Fitten et al (1995) Type og grad av kognitive utfall er bedre prediktorer enn alder og medisinsk diagnoase.
Hjerneskade og bilkjøring (5) Johansson (1997) Kognitiv svekkelse utgjør r en risikofaktor når n r det gjelder eldre bilføreres involvering i ulykker. Svikten avsløres ofte ikke ved vanlige legeundersøkelser. Korteling & Kaptein (1996) To laboratorieutviklede tester for måling m ling av rask symboltolkning korrelerte signifikant med kjøreatferd.n reatferd.når r kombinert med varighet av koma og kjøreerfaring, forklarte det 35.3% av variansen.
Hjerneskade og bilkjøring (6) Tidligere studier om uhellsfrekvens etter skade grovt sett delt i 2: De som hadde blitt kognitivt vurdert, klarte seg bra, de som ikke var klarert, kolliderte oftere. (Boake( mfl. 1993, 1998, Friedland mfl. 1988, Haselkorn mfl, 1998, Katz mfl. 1990) La oss se påp de nyere: Italia: Formisano mfl 2005: 32% med alvorlige hjerneskader gjenopptok bilkjøring, 2.3 X økt sjanse for ulykker sml. med normalbefolkningen (endring i regelverk har nån kommet i Italia) Spania: Leon-Carrion mfl. 2005: 35% gjenopptok bilkjøring med stor ulykkesfrekvens, ikke regelverk til å hindre dette. NB! sykdomsinnsikt vs kognitive svikttegn.
Hjerneskade og bilkjøring (7) Sverige: Lundqvist har en 10-års oppfølgingstudie lgingstudie, telefoninterjvu av klarerte TBI- pasienter og kontroller. Fant en signifikant økning hos TBI-gruppen av skader meldt til forsikringsselskaper (e-post meddelelse). For opprinnelig studie: Lundqvist med mer: Neuropsychological aspects of driving after brain lesion: : Simulator study and on-rpad driving. Applied Neuropsychology 1997, 4: 220-230 230-
Hjerneskade og bilkjøring (8) Italia: Pietrapiana mfl 2005. Brain Injury 19:197-211. Glimrende oversiktsartikkel over feltet. Følgende predikerte skader etter TBI-skade: antall år r med førerkort, ulykker før f r aktuelle, pre-tbi TBI-risikoatferd og pre-tbi risikokjøringsindeks, ringsindeks, alt innhentet av komparenter.. Forklarte 72.5% av variansen mellom de som kolliderte og ikke-kolliderte kolliderte etter skade. Bekreftet hypotese fra Boake mfl 1998. USA: Eldre bilførere: Goode mfl.1998: state-recorded recorded, (DMC) at-fault crashes siste 5 år r for 239 personer, snitt 70 år r viste at Useful Field og View testen (UFOV) hadde en sensitivitet påp 86.3% og en spesifisitet påp 84.3%.
Hjerneskade og bilkjøring (9) USA: Schultheis mfl 2002. Kombinerer egenrapp. om kjøreatferd, med ulykkesdata. TBI-gruppe (n=47 alder m=39) + kontroller (n=22) kjøring i løpet l av 5 år r etter skade. 37% av TBI gruppen hadde hatt ulykker, flere enn kontrollgruppen, men ikke signifikant. USA: Coleman mfl 2002. N=71, snittalder 40, GCS 9-12. 9 Nære pårørendes p rendes vurdering av kjøreevne var sterkeste predikator for hvorvidt de kjørte og hvor mye de kjørte. Men år r etter skade, alvorlighetsgrad av skade ved utskrivelse sykehus og nåværende n kognitiv funksjon predikerte best hvorvidt de var trygge sjåfører eller ikke med kollisjoner som outcome.
Studier fra Sunnaas sykehus Sundet,K., Goffeng, L., Hofft,E.. (1995) To drive or not to drive: Neuropsychological assessment for driver s license among stroke patients. Scandinavian Journal of Psychology,, 36, 47-58. Schanke,A-K., Grimsmo.J.,., Sundet,K. (1995) Multippel sklerose og egnethet for bilkjøring. Tidsskrift for Den norske lægeforening,, 115, 1349-52 Schanke, A.K., Østen, P.E., Hofft, E. og Pedersen, O. (1999). Vurdering av kognitiv egnethet for bilkjøring etter hjerneskade. Tidsskrift for Den norske lægeforening,, 119, 954-8. Mosberg, A., Østen, P.E. Schanke, A.K. (2000) Bilkjøring etter hjerneskade. Tidsskrift for Den norske lægeforening,, 120, 3392-5. Schanke, A.K., Sundet, K. (2000) Comprehensive Comprehensive driving assessment: neuropsychological testing and on-road evaluation of brain injured patients. Scandinavian Journal of Psychology,, 41, 113-121. 121. Schanke, A.K., Rike, P.O, Mølmen, M A, Østen P.E. Under gjennomføring. Driving behavours after brain injury: A follow up on accident rate and driving pattern.
Study I: Kjetil Sundet, Lars Goffeng & Eva Hofft. To drive or not to drive: Neuropsychological assessment for driver`s license among Stroke patients. Scandinavian Journal of Psychology 1995; 36:47-58.
Characteristics Right hemisphere (n=43) Left hemisphere (n=29 Controls (n=7 Age years 55.1 50.0 49.7 - Gender 27M/16F 21M/8 7M/0F - Education yrs 11.5 11.2 9.7 - Duration of 4.4 4.9 7.7 - illness months Hemiplegia arm 40 (93) 19 (83) - * Hemianopia 9 (21) 4 (14) - - Anosognosia 18 (42) 5 (17) - * Depression 20 (47) 20 (69) - * p
Results and conclusions 58% RH and 42% LH were refused driving Age, gender, hemisphere lesion and hemiplegia did not correlate with the decision Hemianopia, neglect og reduced mental speed were symptoms contrary to driving All patients with verified stroke should be assessed (screened)) for neuropsychological impairments Practical driving test is needed supplementary sometimes
Study II: Anne-Kristine Schanke, Jostein Grimsmo & Kjetil Sundet. Multiple sclerose og egnethet for bilkjøring. Tidsskrift for Den Norske lægeforening 1995; 115: 1349-1352. 1352.
Demografiske opplysninger MS-pasienter (Schanke m.fl., 1995) Godkjent sertifikat NP-test (n=13) Kjøretest (n=6) Avslag på sertifikat Kjøretest (n=5) NP-test (n=9) Alder 48.2 ± 11.7 29.7 ± 6.5 43.8 ± 9.7 43.7 ± 7.7 * Kjønn 4M / 9K 2M / 4K 2M / 3K 5M / 4K - Tid (år) 12 (1-39) 4 (1-12) 10 (2-19) 11 (1-29) * Utdanning 15% 0% 20% 67% * (< 9 år) EDSS *) 6.3 ± 1.6 6.5 ± 0.8 7.2 ± 0.8 7.1 ± 1.4 - *) Expanded Disability Status Scale: 0=normal funksjon, 10=død grunnet MS p
Nevropsykologiske tester MS-pasienter (Schanke m.fl., 1995) Godkjent sertifikat NP-test (n=13) Kjøretest (n=6) Avslag på sertifikat Kjøretest (n=5) NP-test (n=9) Friedmann 0.7 ± 1.2 0.2 ± 0.4 1.4 ± 2.2 2.7 ± 6.7 - REACT 0.31 ± 0.04 0.36 ± 0.06 0.40 ± 0.07 0.42 ± 0.10 * Tachi-C 18.9 ± 3.5 17.8 ± 3.1 16.4 ± 6.5 14.4 ± 3.9 - Terningm. 35.2 ± 9.5 33.7 ± 6.2 26.7 ± 5.0 18.9 ± 8.9 * Tallhuk. 10.7 ± 1.9 10.0 ± 0.7 11.5 ± 3.7 8.6 ± 1.5 - TMT: B-A 49.5 ± 19.5 67.5 ± 35.5 82.0 ± 38.6 149.0 ± 64.1 * p
Emosjonelle reaksjoner MS-pasienter (Schanke m.fl., 1995) Godkjent sertifikat NP-test (n=13) Kjøretest (n=6) Avslag på sertifikat Kjøretest (n=5) NP-test (n=9) Depresjon 2 (15%) 5 (63%) 2 (40%) 5 (56%) * Labilitet 2 (15%) 2 (25%) 2 (40%) 4 (44%) - Anosognosi 1 (7%) - 1 (20%) 6 (67%) * p Reguleringssvikt - - 2 (40%) 7 (78%) *
Multippel regresjonsanalyse MS-pasienter (Schanke m.fl., 1995) Trinn Variabel β p 1: Demografiske opplysninger Alder Kjønn Utdanning 0.08-0.16 0.06 - - - 2: Medisinske data År med diagnosen EDSS 3: Nevropsykologiske tester Terningmønster REACT -0.16-0.01-0.41 0.48 4: Emosjonelle reaksjoner Anosagnosi -0.44.02 R 2 = 0.73 Korrigert R 2 = 0.60 - -.03.01
Resultater og konklusjoner MS-pasienter (Schanke m.fl., 1995) Behov for praktisk kjøretest i 1/3 av tilfellene Totalt fikk 58% godkjent sertifikat (19/33) Nevropsykologiske utfall korrelerer med kjøre re- vurderingen men i liten grad med medisinske data Signifikante forskjeller mellom gruppene mht: Enkel reaksjonstid Psykomotorisk tempo Visuokonstruktive ferdigheter
Andre MS-studier: Schultheis mfl. 2001: The influence of cognitive impairment on driving performance in multiple sclerosis. Neurology; ; 156: 1089-94. 94. Shawaryn mfl. 2002: Assessing functional Status: Exploring relationship between the Multiple Sclerosis Functional Composite and Driving. Archives of Physical Medisine and Rehabilitation; ; 83: 1123-29. 29.
Study III: Anne-Kristine Schanke, Per Egil Østen, Eva Hofft & Oddvar Pedersen. Vurdering av kognitiv egnethet for bilkjøring etter hjerneskade. Tidsskrift for Den norske Lægeforening 1999; 119: 954-8.
Characteristics Accepted Refused Doubt p n=65 n=49 n=21 Gender male/female 48/17 43/6 15/6 - Age mean 48 yrs 53 40 ** Duration of illness 26 months 25 24 - Diagnosis CVA 38 34 10 TBI 14 6 4 Other 13 9 7 - Localization of lesion Right hemisphere 16 14 13 Left hemisphere 17 14 5 Multifocal 22 17 9 Brainstem 3 1 1 Not relevant 7 3 3 -
Conclusion 48% were found suited,, 36% not suited, still doubt about 16% Those unsuited had problems with visual attention, psychomotor speed, reaction time, judgment and anosognosia and had visuo-spatial spatial deficits. Clinical obvious apraxia, agnosia and neglect were excluded before referral to np.testing.
According to Norwegian driving Guidelines, use of Mini Mental State Examination is recommended (Folstein, Folstein & McHugh McHugh,, 1975) MMS does not seem sufficient as a measure of cognitive impairment,, and does not assess: Cerebral efficiancy, reaction time, neglect or awareness of disease,, and is not suited for aphasic patients We recommend neuropsychological assessment for patients with MMS score >20, and for persons with aphasia
Study IV: Anne-Kristine Schanke & Kjetil Sundet. Comprehensive driving assessment: Neuropsycho- logical testing and on-road evaluation of brain injured patients. Scandinavian Journal of Psychology 2000; 41: 113-21
Characteristics Neuropsychological impairment None Some Severe p group 1 group 2 group 3 n=5 n=32 n=18 Gender male/female 2/3 24/8 16/2 - Age mean yrs 58 53 62 * Duration of illness m 10.4 14.8 27.1 * Diagnosis CVA 5 21 17 TBI - 4 1 Other - 7 1 - Localization of lesion Right hemisphere 2 9 7 Left hemisphere 1 9 6 Multifocal 2 8 5 -
Outcome on on-road evaluation of patients in group 1 (no neuropsych.impairment) ) and group 2 (some( np.imp.).) Group 2 is subdivided according to degree of impairment: group 2a (minor( minor), group 2b (mild) and group 2c (moderate) Neuropsychological impairments Outcome of on-road Some evaluation None Minor Mild Moderate Total gr.1 gr.2a gr.2b gr.2c n=5 n=8 n=16 n=8 n=37 Yes 5 8 10 2 25 Ambigious - - 3 4 7 No - - 3 2 5 Spearman`s r: 0.56 p<0.001
Results and conclusions 100% in the minor impaired group passed the driving evaluation,, 63% in the mildly impaired group and 25% in the moderately impaired group. Measures of reduced visuoconstructive ability, reaction time, visual attention,, and awareness of cognitive impairments, were found to discriminate between groups. Neuropsychological assessment of targeted functions provide an ecological valid prediction of driving skills after brain damage, but on-road evaluation is needed as supplement in cases with ambigious test findings.
Study V: Arne Mosberg, Per Egil Østen & Anne-Kristine Schanke Bilkjøring etter hjerneskade. Tidsskrift for Den norske lægeforening,, 120, 3392-5.
Selection of subjects: 81 brain damaged former patients, previously assessed and found suited for holding a driver`s license (study IV), received a mailed questionnaire 15 months post- injury. The response rate was 93% (n=75) after a written reminder. 62 persons were included because: 13 N= persons did not drive 9 were waiting for n car adaptations 4 had other reasons not to drive
Medical characteristics of the subjects N % Gender male/female 49/13 Age 50 yrs(20-85) Duration of illness 20 months (20-348) Diagnosis CVA 38 58 TBI 15 24 Other 11 18 Localization of lesion Right hemisphere 15 24 Left hemisphere 18 29 Multifocal 21 34 Brainstem 2 3 Not relevant 6 10
Method A 16 item questionnaire was covering: accident rate and yearly driving distance perceived behaviour in traffic and reported precautions taken as driver perceived driving capability and safety importance of holding a driver`s license, pleasure in driving information from spouses about driving skills
Results ACCIDENTS Pre-injury: In all: 18 accidents 21% (13 males) involved in accidents last 5 yrs. mean age: 42 years (range 20-73), 6 CVA, 4 TBI, 3 other Post-injury: In all: 10 accidents, extrapolating to 5 years: 40 accidents 15% (7 males/2 females) involved in accidents last 15 months mean age: 35 years (range 20-67) 3 CVA, 5 TBI, 1 other Pre- and post- injury: In all: 11 accidents 6 % (4 males) involved in accidents mean age: 31 years (range 20-52), 3 TBI, 1 CVA
Results (continued) Perceived behaviour in traffic & precautions taken No accidents Accidents Amount of driving(%) n= 53 n = 9 less often 43 22 as before 45 56 more often 11 22 ns Limitations (%) not in cities 9 0 ns not unknown places 4 0 0.04 much traffic 2 0 ns reduced visibility 8 0 ns
Results (continued) Perceived driving skills and safety No accidents Accidents Report patients(% (%) (n=53) (n=9) as before 76 89 ns reduced 23 11 ns unchanged perceived driving safety 81 100 ns Report spouses (%) as before 62 67 reduced 4 22 unanswered /other 34 11 ns
Conclusions No statistical increase in accident rate post-vs. pre-injury was found for patients thorougly assessed, but low statistical power makes further studies necessary (problem ved ulykker som avhengig variabel). Significant increase in accidents in TBI group compared to CVA group was found Impaired executive functions,, and probably also risk awareness, was found in the TBI group There were no significant differences in hemisphere lesion or results on np.tests between the accident and no-accident group, but the accident group is significantly younger
Study VI:Foreløpige resultater Anne-Kristine Schanke, Per-Ola Rike, Anette Mølmen M & Per Egil Østen Driving behaviors after brain injury: A follow up on accident rate and driving pattern.
Selection of subjects: All former inpatients with CVA and TBI cleared for driver`s license during 1997-2000 were sent a mailed questionnaire (n=135 alive, 23 had deceased) The response rate was 74 % (n=100) after a written reminder. 96 had legal driver`s license, three had stopped driving for other reasons, in all, 93 person were included. Two main comparisons will be made: Accidents rate pre and post injury for the TBI and CVA group. Comparisons to accident rate in the Norwegian population according to age, driving pattern, yearly driving distance and county. Comparances with police files and insurance companies have been considered.
Medical characteristics of the subjects N % Gender male/female 69/24 74/26 Age 57 yrs(27-87) Duration of illness 9 yrs (6-15) Diagnosis CVA (M/K) 65 (44/21) 70 TBI (M/K 28 (25/3) 30 Localization of lesion Right hemisphere 28 30 Left hemisphere 31 33 Multifocal 27 29 Brainstem/cerebellum 3 3 Unknown 4 4
CVA gruppen var i gj.snitt signifikant eldre enn TBI- gruppen (61 mot 46 år) og hadde også hatt førerkort f lengre (snitt 38 mot 26 år). Begge grupper har redusert kjøringen etter skade, CVA- gruppen i snitt mest) 10% av CVA gruppen bedømmer seg som dårligere d sjåfører etter skade, mot 29% i TBI-gruppen. 21% i CVA gruppen sier de har mer glede av å kjøre bil mot 4% i TBI-gruppen, mens 6% i CVA-gruppen sier de har mindre glede av bilkjøring mot 18% i TBI gruppen.
Konklusjon fra studiene: Det fremgår r av studiene at visse svikttegn gjennomgående ende beskrives som kontrære re til bilkjøring. Det er disse svikttegnene som måm fokuseres. Irrelevante svikttegn skal ikke felle personer. Testing av spesifikke kognitive funksjoner med relevans for bilkjøring har en rimelig god økologisk validitet mht å predikere kjøreferdigheter etter hjerneskader, men praktiske kjørepr reprøver trengs der testresultatene ikke er entydige i form av Ja eller Nei mht egnethet. Eksekutive funksjoner og sykdomsinnsikt måm inngå inn i vurderingene.
Konklusjon forts. Jeg tror vi trenger retningslinjer som er mer eksplisitte ift hvilke sviktegn som skal veie tungt og hvilke som ikke skal gjøre det. Vi mangler videre retningslinjer for hvor de kompliserte vurderinger skal henvises. Målet M bør b r være v at de foretas på steder der vurderingene er tverrfaglige og høyfrekvente basert påp evidensbasert forskning om hvilke svikttegn som er kritiske som vil si: synsfeltutfall, neglekt, apraxi, visuospatial svikt, reaksjonstid, psykomotorisk tempo/mental effektivitet, eksekutive funksjoner og anosognosi som er listet opp i veilederen og støttes ttes empirisk. Premorbid funksjon måm tas i betraktning og dette kan være v kompliserte vurderinger. Jeg tror noen av de vanskelige vurderingene i dag er for desentraliserte med forskjellsbehandling som konsekvens.
Konklusjon: Det er behov for en konsensuskonferanse eller klarere nedfelte retningslinjer for hvordan vi håndterer h vurdering av kognitiv egnethet for bilkjøring ved hjerneskader i Norge. Det vil være v gledelig hvis det tas initiativ til dette, og Sunnaas sykehus HF vil gjerne bidra.
Takk for oppmerksomheten,.