postmottak@ helsedir.no Vår saksbehander: Vår rot.: Astrid Grydeland Ersvik 827146 (2016_00210) Vår dato: Deres rot.: 07.04.2016 15/11216 Horingssvar: Horing Nasjonal faglig retningslinje for fastlegens arbeid med roykeavvenning Norsk Sykepleierforbund (NSF) har hatt høringen til vurdering i fag- og helsepolitisk avdeling samt i aktuelle faggrupper. Vedlagt er NSFs horingssvar lagt inn i direktoralets elektroniske skjema. For en mer logisk struktur på horingssvaret har vi valgt å legge de generelle kommentarene først. Våre innspill kort oppsummert: Retningslinjen bør i tittelen synliggjore at den faktisk omhandler helsepersonells arbeid med temaet, ikke kun fastlegens. Retningslinjen bor i sin tittel angi at den omhandler tobakksavvenning, ikke kun røykeavvenning. Retningslinjen bor omhandle tobakksavvenning i både primær- og spesialisthelsetjenesten. Retningslinjen foreslås å hete: Nasjonal faglig retningslinje for helsepersoneils arbeid med tobakksa wenning. Sykepleiere onsker i enda større grad enn i dag å bidra i tobakksawenningsarbeidet, for å nå det nasjonale målet om tobakkstrihet. NORSK SYKEPLEIERFORBUND Taitbugt. 22 Telefon: 0 24 09 www,nsf.no Faktura adresse: Postbob 456 Telefaks: 2204 3240 Bankgiro: 16004966698 svkepieierforbundet@invoicedrop.com 0104 Oslo E-post post@nifno Org.nr: NO 960 893 506 MVA
2 For det andre er vi undrende til at retningslinjen i sin tittel angir å kun omhandle røykeawenning. også inkluderer snus og det å slutte lnnholdsmessig omhandler den tobakksavvenning med snus. Dette kan gjerne utdypes noe, og bør etter vår mening avspeiles i tittelen. Generelle kommentarer: Det er positivt at man ønsker å tydeliggjøre og forsterke fastlegens rolle i en viktig del av folkehelsearbeidet som røykeavvenning er. Det er et arbeid som må intensiveres skal Norge lykkes med målene om ytterligere reduksjon i røykeprevalens og sykdomsforekomst som følge av røyking. Det er også et arbeid som krever innsats fra mange aktører og på mange arenaer. NSF har med bakgrunn i dette to hovedinnvendinger til forslaget. For det første er vi svært undrende til at direktoratet velger å utarbeide en nasjonal faglig retningslinje kun for en profesjons arbeid med røykeavvenning. Det bidrar til å sementere dagens organisering, og fremmer ikke utvikling av pasientens helsetjeneste. Nye verktøy som utvikles må ta utgangspunkt i befolkningens behov, ikke en bestemt profesjon. Vi ser ingen faglige argumenter for at retningslinjen kun skal gjelde for fastleger. Det vil være samfunnsøkonomisk lønnsomt å ansvarliggjøre flere grupper helsepersonell i et systematisk arbeid med tobakksavvenning. Forslaget slik det formuleres mener vi er i klar motstrid med det som direktoratet selv fremholder i Nasjonal plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om myke- og snusavvenning (IS som Ut fra dette vil en mer korrekt tittel på retningslinjen være Nasjonal faglig retningslinje for helsepersonells arbeid med tobakksavvenning. 2 2006), Her understrekes gjennomgående at dette er et ansvar for alt helsepersonell. Idealet sies å være «Alt helsepersonell involvert i røykeslutt» og «Alt helsepersonell får teori og øvelse i røykesluttarbeid». Videre: «For å øke etterspørselen etter hjelp til tobakksavvenning er det viktig at bruk av tobakk tas opp som tema i så mange konsultasjoner i helsevesenet som mulig. En slik minimal intervensjon dreier seg om å spørre om tobakksbruk, og det er noe alt helsepersonell kan gjøre». Vi ser at fastlegen har et betydelig potensiale i å jobbe med røykeavvenning, men vi ønsker også at sykepleiere som møter røykere skal være så kjent med disse metodene at de setter i gang prosessen med røykeavvenning der det er mulig. Det være seg på sengepost, i poliklinikk, ved preoperative undersøkelser, i svangerskaps- og barselomsorg, i helsestasjon og i skolehelsetjenesten osv. Vi ønsker at veiledning både kan skje i forbindelse med ordinær pasientkontakt, dvs, ikke-planlagt livsstilveiledning, og som ledd i planlagt veiledning. Nasjonale faglige retningslinjer for helsepersoneils arbeid med tobakksavvenning, der mulighetene i de dagligdagse pasientsituasjonene blir beskrevet, vil gjøre at også ansvaret hos den enkelte sykepleier blir tydeligere. Det å begrense ansvaret for røykeavvenning til fastlegen er også i strid med praksis i de fleste sammenlignbare land. De fleste land man viser til i kap.6 inkluderer annet helsepersonell i sine retningslinjer, I Danmark beskrives eksempelvis 3 arenaer med et hovedansvar: allmen praksis, sykehus og kommuner. Man sier at «Ikke kun læger, men mange andre personellgrupper...er viktige», og sykehusene skal ha rutiner for hvem som gjør hva. Ingen av de andre landene det vises til, har retningslinjer eksplisiff knyttet til leger/fastleger, men til helsepersonell. Allikevel velger altså helsedirektoratet å utarbeide en retningslinje som tittelen indikerer kun omhandler fastlegens arbeid med røykeavvenning. Vi ser ikke rasjonalet for dette. Retningslinjen er et viktig arbeidsverktoy også for annet helsepersonell og gir en rask og oversiktlig innføring i metoder innen røykeavvenning. Den kan bidra til å ansvarliggjøre også annet helsepersonell i dette arbeidet. Vi mener derfor tittelen må endres. Retningslinjen kan gjerne inneholde et eget motiverende kapittel for fastleger.
3 Vi vil også peke på det faktum at arbeidsgruppen kun har hatt representanter fra noen relevante aktører. Med en bredere sammensetning av arbeidsgruppen, ville sannsynligvis retningslinjen fått en mer tverrfaglig tilnærming enn hva som nå er tilfelle. Retningslinjen oppleves enkel i bruk, den beskriver ulike metoder for å hjelpe den enkelte; både individuelt, gruppebasert, medikamentelt og via teknologi. Anbefaling Kommentarer 1: Minimal intervensjon bør Forslaget støttes, forutsatt at det også omhandler gjennomføres ved alle intervensjoner av annet helsepersonell enn fastleger. Det vil egnede konsultasjoner være i tråd med anbefalingene i Nasjonal plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om røyke- og 2: Alle som ønsker å sluttefl å røyke bor få tilbud om strukturert hjelp til avvenning a a. snusavvenning (1S-2006, Helsedirektoratet) Forslaget støttes, forutsatt at det også omhandler intervensjoner av annet helsepersonell enn fastleger. Det vil være i tråd med anbefalingene i Nasjonal plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om rayke- og snusavvenning (15-2006, Helsedirektoratet). Strukturert veiledning gjennom flere konsultasjoner er godt egnete tiltak for sykepleiere (og annet helsepersonell), via frisklivsentraler, DMS er, helsehus og andre helsetilbud, jfr. kommentarer forøvrig. Spesialsykepleiere i poliklinikker (med tett samarbeid med aktuelle legegrupper) vil kunne gjøre denne jobben på en kvalitativ god måte. Medikamentell støtte må forskrives av fastlege, men vi mener det lar seg gjøre å samarbeide om både dette og om veiledning. Generelt er det i liten grad mulig for sykepleiere å finne dokumentasjon i epikriser på at røykeslutt har vært tematisert. Den økende pasientforløpstenkingen vil kunne bidra til at overføring av informasjon og dermed også oppfølging blir mer sømløs, blant annet innenfor behandling av hjerte og kar, kreftsykdom og i forkant av operative inngrep. Retningslinjen kan med fordel i større grad belyse hvordan man tverrfaglig (fastlege, sykepleier, helsesøster, jordmor, fysioterapeut) kan tenke forløp i røykeavvenningsarbeidet..iere motivasjon Samarbeid mellom annet helsepersonell og fastleger krever at det kommer på plass elektronisk meldingsutveksling. Tobakksbruk og slutt, tobakksfritt miljø, røyk og amming mm. tas opp av jordmødre i forbindelse med svangerskapskontroll og barselomsorg. For helsesøstre er tobakksf ritt miljø, røyk og samsoving, røyk og inneklima/astma og allergi tema på de fleste konsultasjoner i helsestasjonen (jfr. forslag til nye faglige retningslinjer for helsestasjon- og skolehelsetjenesten, på høring). Vurdering av foreldrenes motivasjon for å slutte er vesentlig. Å bli gravid eller å bli foreldre er overganger i livet som motiverer for livsstilsendring. I skolehelsetjenesten og HFU 3
4 utdanning innenfor motiverende teknikker. Helsestasjon- og skolehelsetjenesten samt studenthelsetjenesten er gode I vil motivasjon for både røyke- og snusslutt være svært vanlige forutsatt arenaer for veiledning, informasjon og undervisning tilgjengelighet. Helsesøster kan ta samtaler med eleven i skoletiden som et supplement til fastlegens oppfolging, eller følge opp selvstendig hvis eleven ønsker det. Helsepersonell tilknyttet helsetjenester som www.ung.no gir også veiledning og 4 tema i møtet mellom helsesester og ungdom. Sykepleiere i bedritisheiseljenesten, innenfor geriatri og demens og på ulike sykehusavdelinger/poliklinikker har viktige roller for å vurdere og bidra til motivasjon, og til røykeslutt. Alle pasienter som skal inn til ortopediske inngrep anbefales roykeawenning som et ledd i forberedelse til operasjon. Skaleringsverktoyene som beskrives vil være et godt egnet og enkelt hjelpemiddel. Strukturert veiledning til De fleste sykehus tilbyr pasienter som har gjennomgått motiverte hjerteinfarkt eller behandling for koronarstenose hjertekurs eller hjerterehabilitering, her er røykeslutt en viktig del av undervisningen hvor sykepleiere har en sentral rolle. Det samme gjelder ved sykepleierledete poliklinikker. Eksempler: I Kristiansand er røykeavvenning tema på poliklinikken for pasienter som kommer etter gjennomgått hjerteinfarkt, med atrieflimmer, med hjertesvikt eller for preoperativ undersøkelse. Ved Hjerteavdelingen ved Haukeland inngår samtale og kartlegging av røykestatus som en av sykepleierens faste gjøremål både for pasienter med akutt hjertesykdom, men også til de som kommer til elektive operasjoner. Ved hjerteavdelingen i Stavanger prøver de så langt det er mulig å ha individuelle samtaler med alle pasienter som røyker. Det er forskning som bekrefter at røyking påvirker behandling med cellegift og strålebehandling i negativ retning. På noen av landets stråleavdelinger anmodes pasienten om å slutte å røyke under behandling, og tilbys hjelp til dette. For god behandling av osteoporose er røykeslutt av stor betydning. Roykeawenning vil være et aktuelt tema i konsultasjon på osteoporosepol iklin ikken. Veiledning til umotiverte og Sykepleiere har en viktig rolle i å motivere for røykeslutt og ambivalente bidra med kompetanse om helseeffekter av røykeslutt, i møter med ungdom, foreldre og pasienter innenfor forebyggende helsetjenester, somatikk og psykisk helsevern slik vi viser til i øvrige kommentarer. Hjelpetilbud for dem som vil Jordmødre i svangerskapsomsorgen er viktige motivatorer og slutte å røyke kunnskapsieverandører for gravide som vurderer/ønsker å slutte å røyke. Noen helsesostre er kursledere for roykesluttkurs, både for ungdom og foreldre. Helsesostre har tilgang til oppdatert kunnskap og materiell, og mange har
5 Redusere antall sigaretter oppfolging når det gjelder røykeslutt. Kreftkoordinators rolle kan være å henvise til fastlege, frisklivsentral, tipse om nettsider hvor det går an å få hjelp. Noen kreftkoordinatorer jobber forebyggende angående røyk og snus, da ofte i samarbeid med helsesøster. Bedriftssykepleiere kan bidra til røykfrie arbeidsplasser, motivere for røykeslutt og til bruk av hjelpetilbud. Se øvrige kommentarer fløykeslutt for pasienter med Røykeslutt er et viktig tema å ta opp med pasienter i psykisk psykiske lidelser helsevern, i gode og stabile faser. Det vil være uaktuelt og lite hensiktsmessig å bringe dette på banen i en akutt sykdomsfase. Det er viktig at sammenhengen mellom røyking, psykisk og fysisk helse tas opp, slik at pasienten kan gjøre informerte valg. Ved oppfølging av psykiatriske pasienter som bor hjemme er dette et naturlig tema som ofte kommer opp som et ledd i den jevnlige kontakten og oppfølgingen. Sykepleieren utgjør en viktig motivasjonsfaktor og vil bidra til støtte i en avvennings-/slutteprosess. Å oppleve mestring ved å klare å slutte å røyke bidrar i tillegg til bedret somatisk helse, også til den psykiske tilhelingen. Røykfri før operasjon I forkant av operative inngrep vil sykepleiere i eks. poliklinikk ha en viktig rolle i å motivere til og bidra til hjelp for røykeavvenning. Andre eksempler er rekonstruksjon av bryst etter eller under kreftbehandling, der pasienten oppfordres og oppmuntres til å slutte å røyke. Det er ofte vanskelig for pasienten å slutte brått. Dette gjelder f.eks. brystkreftpasienter som får adjuvant behandling med cellegift i forkant av stråling og hvor kreftsykepleier er den som kan informere om betydningen av å slutte og evt. henvise til hjelpeinstanser. Kreftsykepleiere er de som i flere tilfeller både motiverer og veileder til røykeslutt. Fortsatt er det mange hjertepasienter som forteller at ingen har sagt at de burde slutte å røyke. Kanskje fordi sykepleiere antar at noen andre snakker om det eller tenker at det nasjonale opplysningsarbeidet er godt nok. Uansett, her har også sykepleiere et potensiale. Dette bekreftes i en undersøkelse SINTEF1 har gjort for NSF. Livsstil og livsstilsendring og tobakksbruk er tema det er mindre vanlig å bruke tid på som en del av pasientoppfølgingen. Sykepleiere oppgir imidlertid at det er vesentlig å rette oppmerksomheten mot pasientens ressurser, livssituasjon og Iivsstil. Rammebetingelser for en helhetlig tilnærming fra sykepleiernes side, der tobakksbruk inngår, vil dermed kunne gi en stor folkehelsegevinst. Praktiske råd for legekontoret Vi har begrenset tro på effekten av å ha plakater/brosjyrer liggende på venterommet. Erfaringsmessig har venterom en stor mengde brosjyrer mer eller mindre systematisk tilgjengelig for publikum. Tilgjengelige brosjyrer bor følges opp med Forebyggende og helsetremmende arbeid (folkehelsearbeid) blant sykepleiere i helse- og omsorgsljenesten, Rapport A2712a, SINTEF 2015 5
6 etablerte røykere som ønsker hjelp til røykeslutt. Dagens ordning med privatimport for bruk av e-sigaretter som legemiddel til hjelp i røykeavvenning mener NSF dekker dette behovet. En slik ordning stiller særlige krav til fastlegens oppfølging. 6 konkrete råd/veiledning i tråd med disse, av helsepersonell uansett om det er på legekontor, på helsestasjon, i sykehus eller andre helseinstitusjoner. ha en kan 3: Alle som ønsker å slutte Annet helsepersonell eksempelvis sykepleiere - å røyke, bor vurderes med viktig rolle i å foreslå medikamentell behandling som tanke på medikamentell supplerende tiltak, motivere for å drøfte dette med fastlegen og behandling evt. også henvise til fastlegen. Selve beslutningen om medikamentell behandling er en vurdering som legen primært må gjøre i samråd med pasienten. Nikotinlegemidler Bupropion Vareniklin Ungdom under 18 år Vi vil peke på behovet for mer Legemidler til røykeavvenning forskning/kunnskapsoppsummering på bruk av nikotinlegemidler hos ungdom. Vi vil også peke på behovet for god dialog mellom fastlege og eks. helsesøster i skolehelsetjenesten, der det er behov for oppfolging av ungdommens legemiddelbruk/bivirkninger osv. Gravide og ammende: Samtale og veiledning vil være avgjørende, da legemidler i Legemidler til røykeavvenning utgangspunktet ikke anbefales brukt til gravide og ammende (Jfr. Felleskatalogen). Dette fordrer en tilgjengelig og forsvarlig Pasienter med psykisk svangerskapsomsorg. sykdom: Legemidler til røykeavvenning Pasienter med kols: Legemidler til røykeavvenning Pasienter med hjerte- og karsykdom eller diabetes: Legemidler til røykeavvenning Tobakk og interaksjon med medikamenter Snus Snus anbefales ikke som røykeawenningsmiddel, men vil for enkelte kunne fungere som det, særlig i en overgangsfase. Det er viktig at retningslinjen også omhandler strategier for å slutte med snus. Dette tilsier at retningslinjen allerede i tittelen må angi at den omhandler tobakksavvenning, ikke bare røykeavvenning. Elektroniske sigaretter NSF har i høringssvar til implemenlering av tobakksdirektivet pekt på at E-sigaretter antas å være et egnet hjelpemiddel for
Bakgrunn røykeslutt Andre lands retningslinjer Se generell kommentar. Vanlige uttordringer ved Sammendrag 7 Kop: Sentralt Fagforum Fagsjef ff lisabeth Bugge YA i Med/ennlig hilsen Seniorrådgiver A trid Grydeland Ers6 øvrige kapitler Kommentarer 7