Effekt av tiltak for å lette livsoverganger for barn og unge med funksjonsnedsettelser

Effekt av tiltak for å lette livsoverganger for barn og unge med funksjonsnedsettelser Rapport fra Kunnskapssenteret nr 08 2012 Systematisk oversikt Bakgrunn: Overganger mellom ulike livsfaser er knyttet til store utfordringer for barn og unge, og slike utfordringer er desto større for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Mange foreldre har gitt utrykk for at overganger er vanskelige og at koordineringen mellom ulike instanser svikter. Oppdraget: Bufdir har bedt Seksjon for velferdstjenester ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om å utarbeide en systematisk oversikt om effekt av tiltak for å lette livsoverganger for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Eksempler på slike tiltak kan være mentorordninger eller familieinvolverende tiltak. Hovedfunn: Det er usikkert om ulike tiltak for å lette livsoverganger har effekt på unge med funksjonsnedsettelser. Dokumentasjonen var av svært lav kvalitet. Dette betyr ikke at tiltakene ikke virker, men at det er usikkert om resultatene er til å stole på Vi identifiserte ingen systematiske oversikter om effekt av tiltak for å lette overganger for små barn med funksjonsnedsettelser, som oppfylte våre inklusjonskriterier. (fortsetter på baksiden)

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St. Olavsplass N-0130 Oslo (+47) 23 25 50 00 www.kunnskapssenteret.no Rapport: ISBN 978-82-8121-482-8 ISSN 1890-1298 nr 08 2012 (fortsettelsen fra forsiden) Vi inkluderte tre systematiske oversikter om effekt av tiltak for å lette senere livsoverganger for unge med funksjonsnedsettelser. Den første så på tiltak for å styrke sosiale ferdigheter og kommunikasjonsferdigheter, den andre på tiltak rettet mot å styrke planleggings- og koordineringsferdigheter og den tredje på tiltak for å styrke ferdigheter for å mestre hverdagen bedre. Alle tre systematiske oversikter hadde moderate metodiske begrensninger.

Tittel English title Institusjon Ansvarlig Forfattere Effekt av tiltak for å lette livsoverganger for barn og unge med funksjonsnedsettelser Effect of interventions to ease transitions for children and adolescents with disabilities Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Magne Nylenna, direktør Wollscheid, Sabine, prosjektleder, forsker Hammerstrøm, Karianne Thune, fagrådgiver ISBN 978-82-8121-482-8 ISSN 1890-1298 Rapport Nr 08 2012 Prosjektnummer 686 Publikasjonstype Systematisk oversikt; Oversikt over oversikter Antall sider 52 (108 inklusiv vedlegg) Oppdragsgiver Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) Nøkkelord Systematisk oversikt; livsoverganger, barn og unge med funksjonsnedsettelser Sitering Wollscheid, S; Hammerstrøm, K. Effekt av tiltak for å lette livsoverganger for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Rapport fra Kunnskapssenteret 08 2012. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2012. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fremskaffer og formidler kunnskap om effekt av metoder, virkemidler og tiltak og om kvalitet innen alle deler av helsetjenesten. Målet er å bidra til gode beslutninger slik at brukerne får best mulige helsetjenester. Kunnskapsenteret er formelt et forvaltningsorgan under Helsedirektoratet, men har ingen myndighetsfunksjoner og kan ikke instrueres i faglige spørsmål. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Oslo, september 2012

Hovedfunn Spørsmålet vi ønsker å besvare i denne rapporten er om tiltak for å lette livsoverganger for barn og unge med ulike funksjonsnedsettelser virker. Det kan enten dreie seg om tiltak rettet mot overganger mellom barnehage og barneskole (tidlig livsovergang) eller tiltak rettet mot overganger mellom ungdomsskole og videregående opplæring, eller mellom videregående opplæring og høyere utdanning (senere livsovergang). Vi inkluderte tre systematiske oversikter om effekt av tiltak for å lette senere livsoverganger for unge med funksjonsnedsettelser. Den første så på tiltak for å styrke sosiale ferdigheter og kommunikasjonsferdigheter, den andre på tiltak rettet mot å styrke planleggings- og koordineringsferdigheter og den tredje på tiltak for å styrke ferdigheter for å mestre hverdagen bedre. Alle de tre systematiske oversiktene hadde moderate metodiske begrensinger. Hovedfunn Det er usikkert om ulike tiltak for å lette livsoverganger har effekt på unge med funksjonsnedsettelser. Dokumentasjonen var av svært lav kvalitet. Dette betyr ikke at disse tiltakene ikke virker, men at det er usikkert om resultatene er til å stole på. Vi identifiserte ingen systematiske oversikter som oppfylte våre inklusjonskriterier når det gjelder effekt av tiltak for å lette overganger for små barn med funksjonsnedsettelser. Tittel: Effekt av tiltak for å lette livsoverganger for barn og unge med funksjonsnedsettelser ------------------------------------------ Publikasjonstype: Systematisk oversikt En systematisk oversikt er resultatet av å - innhente - kritisk vurdere og - sammenfatte relevante forskningsresultater ved hjelp av forhåndsdefinerte og eksplisitte metoder. ------------------------------------------ Svarer ikke på alt: - Ingen studier utenfor de eksplisitte inklusjonskriteriene - Ingen helseøkonomisk evaluering - Ingen anbefalinger ------------------------------------------ Hvem står bak denne publikasjonen? Seksjon for velferdstjenester ved Kunnskapssenteret har gjennomført oppdraget etter forespørsel fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir). ------------------------------------------ Når ble litteratursøket utført? Søk etter studier ble avsluttet november 2011 og oppdatert i august 2012. ------------------------------------------ Fagfeller: Mira A. Sletten, dr. polit., forsker II; Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA); Tonje Gundersen, forsker II, NOVA Ingvild Kirkehei, forskningsbibliotekar,heather M. Munthe- Kaas, forsker og Marita S. Fønhus, forsker. 2 Hovedfunn

Sammendrag Bakgrunn Overganger mellom ulike livsfaser innebærer store utfordringer for barn og unge, og slike utfordringer er desto større for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Med begrepet funksjonsnedsettelser mener vi her ulike former for både psykiske og fysiske funksjonsnedsettelser. Ifølge Stortingsmelding Nr. 18 (2010-2011) Læring og felleskap savner mange foreldre som har barn med behov for særskilt støtte i opplæringen, tilstrekkelig oppfølging. Mange har gitt utrykk for at overganger er vanskelige og at koordineringen mellom ulike offentlige instanser svikter. Hensikten med denne oversikten over systematiske oversikter er å besvare følgende spørsmål: 1) Hva er effekten av ulike tiltak for å lette tidlige livsoverganger, for eksempel mellom barnehage og barneskole, for barn med funksjonsnedsettelser? 2) Hva er effekten av ulike tiltak for å lette senere livsoverganger, for eksempel mellom ungdomsskole og videregående opplæring, eller mellom videregående opplæring og høyere utdanning, for unge med funksjonsnedsettelser? Metode På grunn av den relativt brede problemstillingen har vi laget en oversikt over eksisterende systematiske oversikter om effekt av tiltak for å lette livsoverganger for barn og unge med funksjonsnedsettelser. En oversikt over systematiske oversikter rapporterer forskning som allerede er systematisk oppsummert. I en slik oversikt over oversikter baserer vi oss på systematiske oversikter av middels eller høy kvalitet. Vi utførte litteratursøk etter systematiske oversikter i følgende databaser: Campbell Library, Cochrane database of Systematic Reviews, DARE, ERIC, Social Care Online, PsycINFO, MEDLINE, ISI Science/Social Science Citation Index, Sociological Abstract, PEDro, Cinahl, NARIC National Rehabilitation Information Center. I tillegg søkte vi i Google for å identifisere grå litteratur. Søket ble avsluttet i november 2011 og oppdatert i august 2012. Den metodiske kvaliteten for hver av de inkluderte oversiktene ble vurdert av to personer uavhengig av hverandre. Resultat Vi identifiserte tre relevante systematiske oversikter av moderat kvalitet om senere livsoverganger. Disse oppsummerte effekt av 1) tiltak for å styrke unges sosiale fer- 3 Sammendrag

digheter og kommunikasjonsferdigheter, 2) tiltak for å styrke planleggings- og koordineringsferdigheter knyttet til livsoverganger hos unge med nedsatt funksjonsevne og 3) tiltak for å øke unges praktiske ferdigheter for å kunne mestre hverdagen. Vi fant ingen systematiske oversikter om tidlige livsoverganger som oppfylte våre inklusjonskriterier. Tiltak for å styrke sosiale ferdigheter og kommunikasjonsferdigheter I denne rapporten presenterer vi resultater fra til sammen ni studier med totalt 246 deltakere som dreide seg om tiltak knyttet til alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK), styrking av samtalekompetanse, styrking av sosiale ferdigheter og reduksjon av avvikende atferd. Målgruppene i de ni primærstudiene var i hovedsak unge med ulike typer psykisk funksjonshemming. Det ble rapportert resultater fra to meta-analyser basert på til sammen fem studier med totalt 193 deltakere. Den ene analyserte tre studier med et studiedesign med kontrollgruppe og før- og ettermåling, mens den andre analyserte to studier med kun før- og ettermåling av tiltaksgruppen. Begge analyserte studier om effekt av tiltak for å styrke sosiale ferdigheter; den eneste forskjellen lå i studiedesignet. I tillegg ble det rapportert resultater fra fire enkeltstudier med til sammen 53 deltakere. Vi kan imidlertid ikke trekke noen konklusjoner om disse tiltakene faktisk virker på grunn av lav kvalitet på dokumentasjon. Tiltak for å styrke planleggings- og koordineringsferdigheter Vi presenterer resultater fra til sammen 16 studier med totalt 644 deltakere. Tiltakene var rettet mot elevfokusert planlegging for å oppmuntre elever med funksjonsnedsettelser til å innta en mer aktiv rolle i eget individualisert opplæringsløp, egenutvikling eller tverrfaglige tiltak. Målgruppene var unge med alle typer funksjonsnedsettelser, mest omtalt som varierte funksjonsnedsettelser. Det ble rapportert resultater fra to meta-analyser basert på til sammen seks studier med totalt 164 deltakere. Den ene inkluderte studier om tiltak på elevfokusert planlegging, den andre inkluderte studier om tiltak for å styrke elevenes egenutvikling. Tiltak som omhandlet elevfokusert planlegging så ut til å ha en større effekt enn tiltak for å styrke elevenes egenutvikling og tverrfaglige tiltak. Vi kan likevel ikke trekke noen konklusjoner om disse tiltakene virker på grunn av lav kvalitet på dokumentasjonen. Tiltak knyttet til praktiske ferdigheter for å kunne mestre hverdagen Vi presenterer resultater fra én meta-analyse over til sammen åtte studier med kontrollgruppe med totalt 274 deltakere, og fra tre enkeltstudier uten kontrollgruppe med totalt 65 deltakere. Målgruppene i de åtte studiene omhandlet i hovedsak unge med psykisk utviklingshemming av ulik grad, samt blinde og unge med sammensatte funksjonsnedsettelser ( multiple handicapped ). Selv om tiltakene i disse studiene var knyttet til livsoverganger, var det en betydelig variasjon i de enkelte studienes tiltak og hva de faktisk målte effekten på, for eksempel kunnskap i budsjettering og regnskap, sport og kroppsøving og kunnskap om innkjøp av dagligvarer. Vi kan ikke 4 Sammendrag

trekke noen konklusjoner om disse tiltakene faktisk virker på grunn av lav kvalitet på dokumentasjonen. Diskusjon For å besvare det relativt brede spørsmålet om effekt av tiltak for å lette livsoverganger hos barn og unge med funksjonsnedsettelser, lagde vi en oversikt over allerede eksisterende systematiske oversikter for å få et mer overordnet bilde av foreliggende effektforskning på feltet. De tre systematiske oversiktene vi identifiserte hadde slått sammen studier som til dels skilte seg veldig fra hverandre når det gjaldt hvilke tiltak som ble gitt, hvilke utfallsmål som ble benyttet og hvilke populasjoner som ble undersøkt. Blant de 33 inkluderte primærstudiene hadde kun 17 av dem sammenlignbare kontrollgrupper (17 studier), og det var kun én av dem som var en randomisert kontrollert studie (med randomisert matchende par) som ble analysert. De tre systematiske oversiktene inkluderte stort sett intervensjonsstudier på individnivå, bortsett fra ett unntak om tverrfaglig samarbeid mellom ulike tjenester. Våre data gir derfor ingen svar på spørsmål om hvilke tiltak rettet mot systemnivå som kan lette overganger for unge med funksjonsnedsettelser. Konklusjon Det er usikkert om tiltak for å lette senere livsoverganger for unge med funksjonsnedsettelser har effekt. Ut fra foreliggende kunnskap om effekt av tiltak for å lette livsoverganger for unge med funksjonsnedsettelser, konkluderer vi derfor med at det trengs en systematisk oversikt av høy kvalitet for å undersøke hvilke tiltak som virker for hvilke grupper og under hvilke betingelser. Vi gjør dessuten oppmerksom på at våre konklusjoner er basert på resultatene fra en systematisk oversikt over oversikter. Vi har derfor ikke grunnlag for å si om det foreligger nyere primærstudier av høy kvalitet om tiltak for å lette livsoverganger. Vi kontaktet forfatterne av de tre oversiktene om senere livsoverganger for å få nærmere opplysninger om oppdateringen av disse. Forfatterne informerte oss om at oversiktene skal oppdateres og inkludere nye primærstudier publisert etter 2004. For tidlige overganger er det behov for en systematisk oversikt av høy kvalitet, ettersom vi ikke har identifisert at noen slik systematisk oversikter eksisterer. 5 Sammendrag

Key messages (English) The aim of this report is to summarise the effect of interventions to facilitate transitions for children and adolescents with disabilities. These interventions can either address early transitions (e.g. the transition from kindergarten to primary school) or (post-) secondary transitions (e.g. the transition between middle and high school, the transition between high school and tertiary education or work). We included three systematic reviews that addressed (post-) secondary transitions. The three systematic reviews respectively addressed interventions 1) to facilitate social and communication skills, 2) to facilitate planning and coordinating transitions and 3) to improve the development of functional life skills. Each of the three systematic reviews had important methodological limitations. Key messages We are uncertain whether different interventions to facilitate secondary transitions have an effect for adolescents with disabilities. The documentation was of very low quality. This does not mean, however, that these interventions do not work, but that it is uncertain whether we can rely on the available results. On the matter of transitions for small children with disabilities, we did not find systematic reviews which met our inclusion criteria. Title: Effectiveness of interventions to facilitate transitions for children and adolsecents with disabilities ------------------------------------------ Type of publication: Systematic review A review of a clearly formulated question that uses systematic and explicit methods to identify, select, and critically appraise relevant research, and to collect and analyse data from the studies that are included in the review. Statistical methods (meta-analysis) may or may not be used to analyse and summarise the results of the included studies. ------------------------------------------ Doesn t answer everything: - Excludes studies that fall outside of the inclusion criteria - No health economic evaluation - No recommendations ------------------------------------------ Publisher: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services ------------------------------------------ Updated: August 2012 ------------------------------------------ Peer review: Mira A. Sletten, dr. polit., Researcher; Norwegian Social Research (NOVA); Tonje Gundersen, Researcher, NOVA 6 Key messages (English) Ingvild Kirkehei, research librarian, Heather M. Munthe-Kaas, researcher, Marita S. Fønhus, researcher.

Executive summary (English) Background Transition between different stages of life implies important challenges for children and adolescents, in particular for those with disabilities. We define the term disabilities broadly, comprising both mental and physical disabilities. According to the Norwegian Parliament White Paper No. 18 (2010 2011) many parents of children with special needs lack adequate follow up, and many have pointed to difficulties related to transitions and insufficient coordination between the different services involved. The purpose of this overview over systematic reviews is to answer the following questions: 1) What are the effects of different interventions to facilitate early transitions for children with disabilities? 2) What are the effects of different interventions to facilitate transitions for adolescents with disabilities? Method We have produced an overview over systematic reviews on the effectiveness of interventions to facilitate transitions for children and adolescents with disabilities. An overview over systematic reviews synthesises knowledge that has been systematically reviewed before. The evidence presented in this report is based on systematic reviews with at least moderate methodological quality. We have searched the following databases to identify systematic reviews: Campbell Library, Cochrane database of Systematic Reviews, DARE, ERIC, Social Care Online, PsycINFO, MEDLINE, ISI Science/Social Science Citation Index, PEDro, Cinahl, NARIC National Rehabilitation Information Center. In addition we have searched Google to identify grey literature. The search was finished in November 2011 and was updated in August 2012. Results We identified three relevant systematic reviews on secondary transitions. These summarised the effects of 1) interventions to strengthen social skills and communication skills, 2) interventions to improve planning and coordination skills related to transitions and 3) interventions to increase functional life skills (e.g. budgeting skills) so that young people with disabilities are better equipped to overcome challenges in everyday life. 7 Executive summary (English)

We did not find any systematic reviews on early transitions which met our inclusion criteria. Interventions to increase social skills and communication skills We present results of nine studies with 246 participants in total. Interventions to increase social skills and communication skills comprised Augmentative and Alternative Communication (AAC) Programs, interventions to improve conversation skills, interventions to strengthen social skills, and interventions to decrease inappropriate behaviour. These nine studies primarily addressed young people with different kinds of mental disabilities. The review authors reported results from two meta- analyses based on five studies (meeting our requirements regarding study design) with 193 participants in total. One analysed three studies with control group and pre-/post-test design, the other two studies with only pre- and post-test, without control group. Both studies analysed studies on the effect of interventions to improve social skills; they only differ in study design. In addition, they reported results from four single studies with 164 participants. We cannot, however, draw any conclusions from the results regarding whether the studied interventions work, due to low quality of the documentation. Interventions to improve planning and coordination skills We present the results of 16 primary studies with a total of 644 participants. Interventions were focused on improving student-focused planning to encourage students with disabilities to take a more active role in their own Individualised Education Program; on their development as students; or on other interdisciplinary interventions. These studies targeted young people with many different disabilities and who were often described as multiple handicapped in the primary studies. The review we identified in this area reported results from two meta-analyses on six single studies which include a total of 164 participants. One comprised studies to facilitate student-focused planning, the other studies to facilitate students development. It appears that interventions to improve students development have a stronger effect than those that aim to improve student-focused planning interventions or interdisciplinary interventions. Due to low quality of documentation we cannot draw any conclusions on the effect of these interventions with regard to improving planning and coordination skills. Interventions to increase functional life skills We present results from one meta-analysis which included eight primary studies (with control groups) with a total of 274 participants, and results from three single studies (without control groups) with a total of 65 participants. Target groups in these single studies were mainly young people with mental retardation of different degrees, blind young people, and young people with multiple handicaps. Even when the interventions in these studies were related to life transitions and to the increase in functional life skills, the primary studies varied considerably in terms of the specific intervention and outcome, e.g., money management skills, leisure and gym 8 Executive summary (English)

skills, and know-how, for example, about buying everyday commodities. We cannot draw any conclusions on the effect of these interventions due to the low quality of the documentation. Discussion To answer the broad question on the effect of interventions to facilitate transitions for children and youth with disabilities, we have carried out an overview over systematic reviews. Our aim was to get a picture of existing systematic reviews in the field about which interventions are effective work. We have identified three systematic reviews on secondary transitions. The review authors, however, synthesised primary studies which were very different from each other, in terms of the given interventions, outcomes and populations. Among the 33 primary studies included in these reviews, only 17 had comparable control groups, and only one randomised controlled study (with randomised matched pairs) was analysed by the review authors. Additionally, the reviews comprised studies on interventions at the individual level, with the exception of one study which focused on the collaboration between different services. Thus, our data only gives a limited answer to the question of whether interventions targeting the system level help to facilitate transitions for youth with disabilities. Conclusion There is uncertainty about whether interventions to facilitate secondary transitions for youth with disabilities are effective. Drawing on existing knowledge we conclude that there is a need for a systematic review of high methodological quality to address the question of which interventions work for which groups under which conditions. We stress that our conclusions are based on the results of a systematic review of reviews. We cannot say with certainty whether there are primary studies of high quality on interventions to facilitate secondary transitions. We contacted the authors of the included systematic reviews on secondary transitions in order to find out if and when their reviews will be updated, and were informed that updates to draw on studies published after 2004 are planned. For early transitions there is a need for a systematic review of high quality as we have not identified a systematic review on this issue. 9 Executive summary (English)

Innhold HOVEDFUNN 2 SAMMENDRAG 3 Bakgrunn 3 Metode 3 Resultat 3 Diskusjon 5 Konklusjon 5 KEY MESSAGES (ENGLISH) 6 EXECUTIVE SUMMARY (ENGLISH) 7 Background 7 Method 7 Results 7 Discussion 9 Conclusion 9 INNHOLD 10 FORORD 12 PROBLEMSTILLING 13 BEGREPSFORKLARINGER 14 INNLEDNING 17 Bakgrunn 17 METODE 21 Litteratursøking 21 Inklusjonskriterier 21 Eksklusjonskriterier 23 Utvelging av oversikter 23 Kvalitetsvurdering av systematiske oversikter 24 Datauthenting 24 Sammenstilling av data 24 Kvalitet på dokumentasjonen 25 10 Innhold

RESULTAT 27 Beskrivelse av inkluderte systematiske oversikter 29 Tiltak for å styrke planleggings- og koordineringsferdigheter 34 Tiltak knyttet til praktiske ferdigheter for å mestre hverdagen 37 DISKUSJON 41 Senere overganger 41 Tidlige overganger 42 Generelle drøftinger av resultater 43 Styrker og svakheter 44 KONKLUSJON 46 Behov for videre forskning 46 REFERANSER 47 VEDLEGG 52 Vedlegg A. Søkestrategier 52 Vedlegg B. Ekskludert litteratur 57 Vedlegg C. Vurdering av metodisk kvalitet 60 Vedlegg D. Beskrivelse av inkluderte oversikter 68 Vedlegg E. PICO 80 Vedlegg F. GRADE-tabeller 89 11 Innhold

Forord Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) har bedt Seksjon for velferdstjenester ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om å utarbeide en systematisk oversikt over oversikter om effekt av tiltak for å lette livsoverganger for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Prosjektgruppen har bestått av Sabine Wollscheid, prosjektleder og forsker og Karianne Thune Hammerstrøm, fagrådgiver og forskningsbibliotekar, Kunnskapssenteret. Eksterne fagfeller var Tonje Gundersen, Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA) og Mira Aaboen Sletten, dr. polit., NOVA. Takk til de eksterne fagfellene, og interne fagfeller Ingvild Kirkehei, Marita Sporstøl Fønhus og Heather M. Munthe-Kaas. Jeg vil særlig takke Ingvild Kirkehei som har vært en viktig diskusjonspartner gjennom hele prosessen, og som har bidratt med både konstruktive kommentarer og korrekturlesing underveis. Vigdis Underland vil jeg takke for faglig støtte i forbindelse med kvalitetetsvurdering av dokumentasjonen ved hjelp av GRADE og Lillebeth Larum og Jan Odgaard- Jensen for hjelp med tolking av dataanalyse og statistikk. Jeg vil også takke Brynhildur Axselsdottir og Sølvi Biedilæ, forskningsbibliotekarene ved Regionsenter for barns og unges psykiske helse (RBUP) Sør Øst, som har bidratt til litteratursøk og konstruktive kommentarer underveis. I tillegg har Arild Bjørndal, og deltakerne i den uformelle Holmsbu-lesegruppen Nancy Moss, Dag Torfoss og Ann-Britt Bastensen bidratt med gode kommentarer i ulike faser av prosessen. Denne oversikten er ment å hjelpe beslutningstakere i velferdsdirektoratene til å fatte velinformerte beslutninger som kan forbedre kvaliteten i velferdstjenestene. I møtet med den enkelte brukeren må forskningsbasert dokumentasjon ses i sammenheng med andre relevante forhold, brukernes behov og egne individuelle erfaringer med velferdstjenester. Gro Jamtvedt Avdelingsdirektør Eamonn Noonan Seksjonsleder Sabine Wollscheid- Prosjektleder 12 Forord

Problemstilling Prosjektets formål var å sammenstille eksisterende oppsummert kunnskap om effekt av tiltak for å lette livsoverganger for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Det kan dreie seg om tidlige overganger, for eksempel overgangen mellom barnehage og barneskole, og om senere overganger, for eksempel overgangen mellom ungdomsog videregående skole eller mellom videregående skole og høyere utdanning. Problemstillingen inkluderer alle barn og unge med nedsatt funksjonsevne uansett type funksjonsnedsettelse. Det kan dreie seg om både ulike typer psykisk utviklingshemming eller funksjonssvikt og fysisk funksjonsnedsettelse. 13 Problemstilling

Begrepsforklaringer Begrep Avbrutt tidsserie Cohen s d GRADE Enkeltpersonstudie med gjentatte målinger før og etter Forklaring/Definisjon Et studiedesign hvor det samles inn data ved flere (helst mange) tidspunkter før og etter en intervensjon eller tiltak, for å beregne effekten av et tiltak og samtidig estimere den underliggende tidstrenden. I meta-analyser er Cohen s d (1) blant de mest brukte effektstørrelser som uttrykker forskjell mellom gruppene som en standardisert enhet; resultater fra ulike studier blir dermed sammenlignbare, selv om de ulike studiene bruker tester med ulike skalaer eller poeng. Cohen s d er enn effektstørrelse uttrykt i standardavviksenheter. En effektstørrelse lik 1 tilsvarer for eksempel at barn som får et tiltak skårer ett standardavvik høyere enn de i kontrollgruppen. For tolkning av effektstørrelsen, forslås følgende regel: liten d<=0,2, middels d=0,5 og stor d >= 0,8. Akronym for Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation. En metode for å vurdere kvaliteten på dokumentasjonen (for hvert utfall) og styrken på anbefalinger som følger av dette. Følgende åtte kriterier blir vurdert: studiekvalitet, direkthet, presisjon, rapporteringsskjevheter, sterk sammenheng mellom tiltak og utfall, stor responseffekt og forvekslingsfaktorer. Tilliten vi har til den samlede tilgjengelige dokumentasjonen blir kategorisert som høy, middels, lav eller svært lav. En type kvasi-eksperimentelt studiedesign. Dette designet anvendes for å sammenligne utfall hos hver enkelt deltaker over tid ( within-subjects comparison ) eller for å sammenlikne mellom deltakere ( between subjects comparison ). En studie med enkeltpersondesign kan inkludere kun én deltaker, men inkluderer typisk flere deltakere (for eksempel 3 8) i én studie. Hver deltaker i en slik studie fungerer som sin egen kontroll. Utfall før tiltaket sammenlignes med utfall under og/eller etter tiltaket 14 Begrepsforklaringer

Hedges g Klyngerandomisert studie Kohortstudie Kontrollert før- og etter-studie Hedges g (2) er et standardisert mål på gjennomsnittsforskjeller som angir forskjeller mellom grupper i standardavviksenheter. Dersom g = 1, vil det si at en elev som ble utsatt for et tiltak avviker en standardavviksenhet på et gitt mål sammenlignet med en elev i kontrollgruppen. (3). Hedges g brukes i enkeltpersonstudier for å måle forskjellen mellom deltakernes gjennomsnittsverdi gjennom baseline og gjennom tiltaksfaser. Med unntak av svært små utvalg, vil Hedges g samsvare med Cohens d, som utviklet følgende retningslinjer for tolkning av Cohens d: liten effektstørrelse d = 0,2; medium d = 0,5 og stor d = 0,8 (1). Et forsøk hvor grupper (klynger) av individer (f.eks., sykehus, avdelinger, familier, geografiske områder) heller enn individer, blir tilfeldig fordelt til ulike armer i forsøket. En form for longitudinell undersøkelse av en bestemt gruppe individer. Studien følger en gruppe mennesker (kohort) over tid for å identifisere subgrupper av personer som er, har vært, eller blir eksponert for en eller flere faktorer som hypotetisk påvirker sannsynligheten for sykdom eller andre utfall. Over tid observeres i hvilken i hvilken grad ulike utfall forekommer i ulike eksposisjonsgrupper. Studiedesign med kontrollgruppe, men hvor fordelingen til gruppene ikke er tilfeldig. Kvasieksperimentelle studier Randomisert kontrollerte studie Randomized matched pair Studiedesign med Kvasi-eksperimenter mangler tilfeldig fordeling av studiedeltakere til tiltaks- og kontrollgrupper. De finnes tre typer kvasi-eksperimentelle studiedesign: 1) studiedesign uten kontrollgruppe 2) studiedesign med kontrollgruppe men uten pretest (førmåling) og 3) studiedesign med kontrollgruppe og måling før tiltaket settes inn. Et studiedesign hvor deltakere er randomisert (tilfeldig fordelt) til en tiltaks- og kontrollgruppe. Resultatene blir vurdert ved å sammenligne utfall i behandlings-/tiltaksgruppen og kontrollgruppen. En fordel ved en RCT er at den tilfeldige fordelingen av deltakere til de to (eller flere) grupper i teorien sikrer at gruppene er like med hensyn til demografiske og andre spesifikke variabler samt konfunderte variabler. Randomiserte matchete par (for eksempel i forhold til alder, kjønn) blir tilfeldig fordelt til tiltaks og kontrollgruppe. En kontrollert studie med før- og ettermåling (pre-/posttest) 15 Begrepsforklaringer

før- og ettermåling og kontrollgruppe ( pretest/posttest control group ) Studiedesign med posttest kun kontrollgruppe ( posttest only control group ) Metodisk kvalitet av primærstudier Metodisk kvalitet av systematisk oversikter Observasjonsstudie Oversikt over systematiske oversikter Systematisk oversikt uten randomisering til kontroll- og tiltaksgrupper. En kontrollert studie med etter-måling av utfallet kun for kontrollgruppen (uten randomisering). Er en vurdering av den helhetlige kvaliteten til en primærstudie ved å vurdere studienes design, instrumenter, resultater osv. For å vurdere metodisk kvalitet benyttes ofte sjekklister. Er en vurdering av den helhetlige kvaliteten til en systematisk oversikt ved å vurdere litteratursøk, bruk av sjekkliste for å kvalitetsvurdere de inkluderte primærstudiene, og presentasjon av resultater. For å vurdere metodisk kvalitet av systematisk oversikter benyttes ofte sjekklister. En studie hvor forskere ikke forsøker å intervenere, men simpelthen observerer hva som skjer. Forandringer eller forskjeller i en variabel (for eksempel behandling) blir studert i forhold til forandringer eller forskjeller i andre variabler (for eksempel livsovergang) uten noen innblanding fra forskeren. En oversikt over oppsummert forskning fra allerede eksisterende systematiske oversikter. Man søker etter systematiske oversikter som oppfyller spesifikke inklusjonskriterier og oppsummerer resultater fra disse, og vurderer de foreliggende resultatene kritisk. Metoden egner seg godt for å gi en oversikt over oppsummert forskning over bredere forskningsområder. En oversikt over et klart definert forskningsspørsmål. Man bruker systematiske og eksplisitte metoder for å identifisere, velge ut og kritisk vurdere relevant forskning, samt for å innsamle og analysere data fra studiene som er inkludert i oversikten. Statistiske metoder (meta-analyser) vil i noen tilfeller bli brukt for å analysere og oppsummere resultatene fra de inkluderte studiene, mens oppsummeringer i andre tilfeller skjer uten bruk av statistiske metoder. 16 Begrepsforklaringer

Innledning Bakgrunn Både anekdotisk erfaring og forskning viser at barn og unge er særlig utsatt for utfordringer i overganger mellom ulike alders- eller livssfaser (4;4). Slike utfordringer kan dreie seg om motivasjonssvikt, for eksempel etter overgangen fra barneskolen til ungdomsskolen, som på lengre sikt kan føre til skulk i skolen og høyt fravær (5). Barn og unge med funksjonsnedsettelser 1 kan tenkes å møte enda større utfordringer ved slike overganger (6). I Stortingsmelding Nr. 18 (2010-2011) Læring og felleskap kommer det fram at mange foreldre til barn med behov for særskilt hjelp og støtte i opplæringen savner tilstrekkelig oppfølging. Mange gir utrykk for at overganger blir vanskelige og at koordineringen mellom ulike instanser svikter (7). Det er derfor viktig å sette inn effektive tiltak for å lette slike overganger for barn og unge med funksjonsnedsettelser og for å bedre samarbeidet mellom ulike instanser, for eksempel skole og foreldre. I denne rapporten behandles barn og unge med funksjonsnedsettelser som en egen gruppe. Vi vil altså se på både barn og unge med ulik grad av psykisk utviklingshemming eller funksjonssvikt, og barn og unge med fysiske funksjonsnedsettelser. Begrepet psykisk utviklingshemming kan favne både lettere former av nedsatt funksjonsevne, for eksempel autisme, ADHD, og mer alvorlige typer, for eksempel psykisk utviklingshemming i strengere forstand. Eksempler på fysiske funksjonsnedsettelser er alle former for sansetap som døvhet, blindhet osv.. Vi skiller ikke mellom grupper med ulike typer funksjonsnedsettelser. Vår interesse er dermed rettet mot alle tiltak som kan tenkes å lette livsoverganger for disse gruppene av barn og unge med funksjonsnedsettelser. Livsoverganger I faglitteraturen skilles det mellom tidlige overganger ( early transitions ) og senere overganger ( secondary/ post-secondary transitions ) for barn og unge. 1 Funksjonsnedsettelse brukes her synonymt med nedsatt funksjonsevne. 17 Innledning

Tidlige overganger gjelder altså overganger barndommen, f. eks. fra hjem til barnehage eller videre til barneskole. Disse overgangene kan defineres som "points of change in services and personnel who coordinate and provide services" (8). Begrepet peker mot en forandring i barnets omgivelser og utvidelse av barnets referansegrupper og tilknyttingspersoner. Senere overganger, altså overganger fra ungdomsalderen til voksenliv er en særlig utfordring fordi de er knyttet til innlæring av nye roller og overtakelse av større ansvar i forhold til valg av utdanning, yrke og livsform (9). Særlig overgangen fra videregående opplæring til høyere utdanning eller arbeid kan forstås som en symbolisk markering på starten på det selvstendige voksenlivet både i Norge og andre vestlige land (10). Etter videregående opplæring, vil de som starter på høyere utdanning eller de som kommer seg inn i arbeidslivet, ofte flytte hjemmefra (11). Overgangen til såkalte post school environments (12) inkluderer vanligvis høyere utdanning, erverv/tilegning av arbeidslivskompetanse, opprettholdelse og vedlikehold av egen bolig, og ansvar for eget liv og samtidig opprettholdelse av nære relasjoner (12). Vi kan anta at tidspunktet for slike overganger varierer fra land til land, avhengig av utdanningssystemet. I Norge, for eksempel skjer overgangen fra hjem til barnehage som regel ved ettårsalderen, mens denne overgangen i mindre grad er standardisert i ikke-nordiske land, for eksempel USA. Det er en sammenheng mellom gode overganger tidlig i barndommen og vellykkede overganger senere i livet (13). Det er derfor viktig å identifisere forskning om effektive tiltak for å lette slike overganger for disse barna eller ungdommene. Med tiltak for å lette livsoverganger menes tiltak for å gi barn og unge med funksjonsnedsettelser et redskap for å bedre takle problemer og utfordringer som kan oppstå rundt slike overganger, for eksempel kommunikasjonsferdigheter som kan brukes i et jobbintervju eller forhandlingsferdigheter i møte med en saksbehandler. Ifølge Halpern (15) bør grunnleggende tiltak for å lette senere overganger settes inn allerede i barne- og ungdomsskole. Planleggingen, dvs. tidlig tilrettelegging, av selve overgangen burde ikke starte senere enn ved 14 års alder, hevder han. Senere overganger vil i praksis dreie seg om overgangen fra ungdomsskole til videregående skole eller fra videregående skole til høyere utdanning eller arbeidsliv. Utfordringer knyttet til livsoverganger gjelder stort sett for alle unge mennesker (16), men for unge med funksjonsnedsettelser blir de enda større. Disse unge antas å møte betydelige barrierer (for eksempel gjennom ikke-tilrettelagt veiledning med tanke på utdannings- og yrkesvalg) på veien til å bli selvstendige voksne. Norske tall viser at unge med funksjonsnedsettelser generelt sett har lavere utdanning og lavere grad av gjennomføring av videregående opplæring enn jevnaldrende 18 Innledning

for øvrig. I aldersgruppen mellom 11 og 20 år lå andelen med lavere og middels utdanning på 78 prosent i denne gruppen, sammenlignet med 63 prosent for alle i denne aldersgruppen i 2007. Dessuten er andelen elever som faller fra i videregående opplæring langt høyere enn gjennomsnittet. En rapport fra USA viser for eksempel at andelen elever med funksjonsnedsettelser som falt fra i videregående skole er nesten dobbelt så høy sammenlignet med elever uten funksjonsnedsettelser (17). Unge med funksjonsnedsettelser har dessuten lavere sysselsetting enn unge for øvrig. Tall fra SSB for annet kvartal i 2011 viser at sysselsettingsandelen for denne gruppen unge mellom 15 og 25 år ligger på 44 prosent, mens den ligger på 51 prosent for alle i denne aldersgruppen (www.ssb.no). Årsakene til lavere sysselsetting i denne gruppen ser ut til å være svært sammensatt, og er ikke nødvendigvis knyttet til lavere utdanning. Vedeler og Mossige (2010), for eksempel, som intervjuet et utvalg av unge mennesker med nedsatt bevegelsesevne i Oslo, fant at noen av disse hadde møtt betydelige barrierer på vei i arbeidslivet, til tross for at de hadde tatt høyere utdanning (18). Funksjonsnedsettelse Vi bruker en bred forståelse av begrepene funksjonsnedsettelse og funksjonshemming, i tråd med norske myndigheters definisjon. Ifølge Stortingsmelding Nr. 40 (2002-2003) om Nedbygging av funksjonshemmende barrierer betyr nedsatt funksjonsevne tap av eller skade på en kroppsdel eller i en av kroppens funksjoner. Dette kan for eksempel dreie seg om nedsatt bevegelses -, syns - eller hørselsfunksjon, nedsatt kognitiv funksjon, eller ulike funksjonsnedsettelser på grunn av allergi eller hjerte- og lungesykdommer (19). Det er ingen selvfølge at personer med funksjonsnedsettelser er funksjonshemmet. Funksjonshemming oppstår når det foreligger et gap mellom individets forutsetninger og omgivelsenes utforming eller krav til funksjon. Det skilles mellom to forskjellige perspektiver på funksjonshemming: I det medisiniske perspektivet sees funksjonshemming som en konsekvens av for eksempel sykdom eller biologisk avvik som gjør at for eksempel en person ikke kan se. Det sosiale perspektivet derimot tar utgangspunkt i at funksjonshemming er et problem i de sosiale omgivelsene. Definisjonen av funksjonshemming er relasjonell og tar utgangspunkt i forholdet mellom individets funksjonsevne og de kravene som både fysiske og sosiale omgivelser stiller til den enkelte i ulike livsfaser (20). Tiltak for å lette livsoverganger Vi ser på alle slags tiltak som kan tenkes å lette livsoverganger for barn og unge med funksjonsnedsettelse uten eksplisitt å skille mellom de to perspektivene. Vi er både opptatt av tiltak som er rettet mot å styrke individets evne til å passe inn i utdanningssystemet så vel som tiltak på systemnivå, for eksempel rettet mot bedre samhandling mellom ulike instanser. 19 Innledning

I Norge finnes det noen tiltak som kan tenkes å være rettet mot å lette overganger fra barn til ung-voksenliv. Et eksempel kan være brukerstyrt personlig assistanse (BPA). Hensikten med BPA er å gi mennesker med funksjonsnedsettelser mulighet til å leve et fritt og selvstendig liv; med hjelp av BPA er det dermed mulig for disse menneskene å styre sin egen hverdag og ha et aktivt liv. Mennesker med funksjonsnedsettelser kan selv ansette en assistent, og kan selv avgjøre hva assistenten skal gjør, og når. BPA er hjemlet i lov om helse- og omsorgstjenester, 3-8. som sier at kommunen skal ha tilbud om personlig assistanse etter 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, i form av praktisk bistand og opplæring, organisert som brukerstyrt personlig assistanse. Fram til i dag finnes det imidlertid ingen individuell rett til å få BPA og ordningen varierer fra kommune til kommune. Et annet eksempel er ekstra studiestøtte fra Lånekassen til unge med funksjonshemming som er forsinket i utdannelsen, fordi læringsmiljøet eller studiesituasjonen ved lærestedet ikke er tilpasset funksjonsevne (http://lanekassen.no/nedsattfunksjonsevne). Et tredje eksempel er nettstedet www.jobbressurs.no som har til hensikt å være et bindeledd mellom jobbsøkere med nedsatt funksjonsevne og arbeidsgivere som ønsker å ansette personer med nedsatt funksjonsevne. Det dreier seg om ordinære stillinger, ikke spesielt rettet mot personer med nedsatt funksjonsevne.det er interesseorganisasjonen www.ungefunksjonshemmede.no som står bak denne nettsiden. 20 Innledning

Metode Vi har laget en oversikt over systematiske oversikter om effekt av tiltak for å lette livsoverganger hos barn og unge med funksjonsnedsettelser, både tidlig i barndommen og senere ved ungdomsalder eller ung-voksen-alder. Litteratursøking Vi søkte systematisk etter litteratur i følgende databaser: Campbell Library Cochrane database of Systematic Reviews DARE ERIC Social Care Online PsycINFO MEDLINE ISI Science/Social Science Citation Index Sociological Abstracts PEDro Cinahl NARIC National Rehabilitation Information Center Vi gjorde også et usystematisk litteratursøk i Google i oktober 2011. Her brukte vi søkeord som transition, intervention, program i kombinasjon med youth, adolescents, children og disabilities, special needs, systematic review, meta-analysis. Utover dette, søkte vi i ERIC og PsycINFO for å identifisere grå litteratur. Forskningsbibliotekarene (KTH og BA) planla og utførte samtlige søk. Den fullstendige søkestrategien er gjengitt i vedlegg A. Søket etter litteratur ble utført i november 2011, og ble oppdatert i august 2012. Inklusjonskriterier Studiedesign: 21 Metode

Systematiske oversikter av høy og moderat kvalitet som inkluderer studier med kontrollbetingelser (randomiserte kontrollerte studier, kvasi-randomiserte studier, kontrollerte før og etter studier, avbrutte tidsserier, kohortstudier). Populasjon: Tidlige overganger: Barn (0 til 7 år) med ulike funksjonsnedsettelser. Senere overganger: Unge (12 og 22 år) med ulike funksjonsnedsettelser Tiltak: Tidlige overganger: Alle tiltak for å lette tidlige overganger hos barn med funksjonsnedsettelser, dvs. tiltak som bidrar til bedre overganger fra en omgivelse til en annen. Det kan handle om overgangen fra familie til barnehage eller fra barnehage til barneskole. Alle tiltak som forebygger problemer ved slike overganger og letter livsoverganger for disse barna, eksempelvis undervisning og opplæringstiltak og tiltak for å bedre samhandling mellom familie, barnehage og helsestasjon. Tiltakene kan altså ha til hensikt å styrke individets evne å tilpasse seg utdanningssystemet, men også være rettet mot systemenes evne til å legge til rette for barn med funksjonsnedsettelser. Vi vil inkludere tiltak rettet mot både individet og familiene, men også tiltak rettet mot instanser som arbeider med barn med funksjonsnedsettelser. Senere overganger: Alle tiltak for å lette overgangen mellom skolealder og ung voksen-alder, dvs. tiltak som bidrar til sømløse, dvs. lettere, overganger fra en livsfase til en annen. Tiltakene kan bli knyttet til overgangen fra grunnskolen til videregående skole eller høyere utdanning, overgangen fra skole til arbeidsliv eller overgangen til å leve et selvstendig liv som samfunnsborger og samlivspartner. Det kan dreie seg om 1) tiltak knyttet til å forbedre selve planleggings- og koordineringsprosesser rundt overganger 2) tiltak for å forbedre livsmestringsferdigheter ( functional life skills ) og 3) tiltak for å forbedre sosiale og kommunikasjonsferdigheter for å takle overgangen til høyere utdanning, arbeidsliv, osv. Tiltakene kan altså være rettet mot å styrke individets evne til å tilpasse seg utdanningssystemet og arbeidslivet, men også være rettet mot systemenes evne til å legge til rette for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Vi vil inkludere tiltak rettet mot både individet og familiene, men også tiltak rettet mot instanser som skal arbeide med barn og unge med funksjonsnedsettelser. 22 Metode

Sammenlikning: Ingen tiltak eller annet aktivt tiltak. Utfall: Språk: Dette er en oversikt over oversikter. Utfallene er derfor avhengig av de utfallene som den enkelte rapporten rapporterer mht. tiltak for å lette livsoverganger. Vi har rapportert hovedutfallsmålene som angitt i de inkluderte oversiktene. Alle; engelsk sammendrag må være tilgjengelig Eksklusjonskriterier Studiedesign: Ikke-systematiske oversikter (det vil si oversikter som mangler informasjon om litteratursøk, inklusjonskriterier og kvalitetsvurdering av inkluderte studier) og systematiske oversikter av lav kvalitet. Populasjon: Oversikter som ikke fokuserer på overganger og ikke ser på barn og unge med funksjonsnedsettelse som en egen gruppe. Tiltak: Tiltak som ikke direkte er knyttet til å bidra til å lette overganger for barn med funksjonsnedsettelse. Et eksempel er studier som ser om effekt av tiltak for å øke språkferdigheter generelt, uten å redegjøre for hvorfor dette tiltaket kunne tenkes å lette en overgang fra en livsfase til en annen. Vi ekskluderte også oppsummerte studier som dreide seg om overganger knyttet til helsevesen, dvs. overganger fra helsetjenester for barn til helsetjenester for voksne. Utfall: Studier som ser på utfallsmål som ikke direkte er knyttet til å bidra til lettere livsoverganger for barn med funksjonsnedsettelse. Et eksempel er studier som ser om effekt av tiltak for å øke leseog skriveferdigheter, uten å redegjøre for hvorfor dette tiltaket kunne tenkes å lette en overgang fra en livsfase til en annen. Utvelging av oversikter Vi (SW og KTH) vurderte uavhengig av hverandre titler og sammendrag av de identifiserte referansene. Både de referansene vi var enige om og de referansene vi var usikre på, ble bestilt i fulltekst av prosjektleder. Deretter vurderte vi uavhengig av hverandre fulltekstartiklene ved hjelp av et inklusjons-/eksklusjonsskjema. Uenighet om inklusjon av referansene ble løst ved diskusjon. 23 Metode

Kvalitetsvurdering av systematiske oversikter Vi (SW og KTH) vurderte oversiktenes kvalitet uavhengig av hverandre ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter (Vedlegg C). Avvikende fra prosjektplanen bestemte vi oss å bruke SURE checklist for making judgements about how much confidence to place in a systematic review, i stedet for AMSTAR som vi opprinnelig hadde planlagt. Selv om AMSTAR og SURE har nokså like kriterier for vurdering av en systematisk oversikts kvalitet, inneholder SURE flere detaljerte underspørsmål vi vurderte som nyttige for å gi en pålitelig vurdering av de systematiske oversiktene vi fant. Kvaliteten på en oversikt kan, ved hjelp av SURE, beskrives som pålitelig ( reliable ), med viktige begrensinger ( important limitations ) eller med avgjørende feil ( fatal flaws ). Disse tre kategoriene stemmer godt overens med de tre kategoriene i andre sjekklister for kvalitet på systematiske oversikter, dvs. lav, moderat eller høy kvalitet. Uenighet om oversiktens kvalitet ble løst ved diskusjon mellom SW og KTH. Oversikter som vi vurderte til å ha avgjørende feil, ble ekskludert og listet opp i vedlegg B. Datauthenting Prosjektleder (SW) hentet ut følgende data fra de inkluderte studiene: Forfatter og årstall Tidsperioden som søket omfattet Antall primærstudier, studiedesign og antall deltakere inkludert Metoder anvendt i kvalitetsvurdering av primærstudier Populasjoner (karakteristika inkludert alder, og type funksjonsnedsettele) Type tiltak for å lette livsoverganger Setting Utfall Resultater Forfatternes konklusjoner For å sikre at all relevant informasjon kom med gikk prosjektmedarbeider KTH gjennom all dataekstraksjon. Sammenstilling av data Vi oppsummerte resultatene fra hver av de inkluderte systematiske oversiktene både narrativt og i tabeller. Der oversiktsforfatterne anvendte meta-analyser rapporterte vi resultatene fra disse. Resultatene ble strukturert etter tiltakskategorier og utfall. 24 Metode