Habilitering gode eksempler på samhandling Rammebetingelser for habilitering Hvem samhandler med hvem Hvordan / på hvilken måte samhandler vi Hva samhandler vi om Gode eksempler på samhandling hva tror vi nytter Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 1
Rammebetingelser for habilitering i kommunene 48 kommuner - ulik størrelse på innbyggertall og areal Ulik organisering og oppbygging av tjenestene Ulik prioritering av fagkompetanse Ulike muligheter for rekruttering av fagpersoner Generalist - spesialist Ulik erfaring med diagnoser /funksjonshemninger Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 2
Rammebetingelser for habilitering i spesialisthelsetjenesten SI Divisjon Habilitering og Rehabilitering En av flere divisjoner i Sykehuset Innlandet Flere avdelinger geografisk spredt på to fylker Habiliteringstjenesten i ppland Habiliteringstjenesten i Hedmark Private instanser med avtaler med Helse Sør- Øst Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 3
Hvem samhandler med hvem Pårørende / verge NAV / NAV Hjelpemiddel sentral Kommunale fagpersoner ( helse, omsorg, opplæring) Bruker /pasient Kompetanse sentre Spesialisthels etjenesten (sykehus døgn / poliklinikk) SI Habiliterings tjenesten Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 4
Hvordan samhandles det i kommunen Hvor tverrfaglig kontra flerfaglig Ansvarsgruppemodell Individuell plan og koordinator Kontaktperson / koordinator Systemkoordinator som koordinator i enkeltsaker Fast møteinnkaller og referent Bruker /pårørende koordinerer Avhengig av kompleksitet Kan variere fra sak til sak avhengig av fagpersonene Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 5
Hvordan samhandles det innad i spesialisthelsetjenesten, private institusjoner En saksansvarlig / koordinator overfor hver enkelt bruker Individuelle plan Hvordan samhandles det på tvers av nivåer Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 6
Hva samhandler vi om på tvers av nivåer Konkrete faglige oppgaver rundt en bruker Fra henvisning til avslutning (diagnostikk og funksjonsutredninger, intensiv spesialisert opplæring og trening, råd og veiledning til kommunale samarbeidspartnere og pårørende) Kompetanseoverføring i tråd med oppgaveoverføring i samhandlingsreformen -»Ny rolle for kommunehelsetjenesten med utvidet ansvar for forebygging, diagnostikk, behandling og habilitering/rehabilitering er bærebjelken i samhandlingsreformen» Systemrettet kompetanseheving /-overføring Kurs/seminarer rettet mot brukergrupper, pårørende og fageprsoner i kommunen Etablere fagadministrative rutiner Personalveiledning/kompetanseheving/kurs Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 7
Individuell plan og koordinator, Tynset kommune Forankring - i hele organisasjonen, fra oppstart i 2006 og i driftsfase Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Systemkoordinator for individuell plan, 30 % stilling Individuell plan System for henvendelser, bruk av planverktøy Enkelt planskjema pplæring og veiledning av koordinatorer Hvor har vi lykkes best? Psykiatri og rus Habilitering - barn, unge, voksne Koordinator Førende prinsipp; fra der innsatsen er størst Helsestasjon barnehage - skole - tjenesten for funksjonshemmede Skifte av arena skifte av koordinator Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 8
Kontaktperson - koordinator Erfaringer: Koordinator er «Nøkkelen» i samhandling Systemkoordinators rolle i brukersaker som motor og igangsetter i oppstart Koordinatorfunksjonen i eller i tillegg til faggruppa «nærkoordinator» kontra «fjernkoordinator Inn og sikre overganger Skreddersøm etter behov og rammebetingelser Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 9
Individuell plan samhandling på tvers Fra habiliteringstjenesten mot kommunene: Bistå på systemnivå informasjon, opplæring, veiledning i kommunene Samling for koordinatorer Hedmark 2013 Bistår på individnivå veiledning av koordinatorer og fagapparatet i felles brukersaker Tiltakshaver i brukers plan Nytteverdi av IP avhengig av kvalitet på innhold og om det er en dynamisk plan som er utgangpunkt for møter og samtaler Lager mål, evaluerer osv i basis-/ansvarsgrupper Spesielt viktig ved planlegging av overganger til nye arenaer og livsfaser Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 10
Web-basert individuell plan Acos, Sampro (Visma) IKT - Godkjent og sikker lagringsplass for alle Effektiv kommunikasjon alt på et sted, tilgang for alle IKT løsninger og kunnskaper tida jobber med oss Fremtidsrettet nyttig samhandlingsverktøy Avhengig av ressurs -«motor» for oppstart og i drift. Driftsansvar av system, opplæring og veiledning ACS-samarbeid mellom kommunene Stange, Løten og Hamar Web-løsning fungerer der det ville fungert med andre planløsninger Økt brukermedvirkning eierforhold til egen plan - bruker ser hva som blir gjort Spesielt godt egnet i forhold til habilitering Ivrige foreldre og koordinatorer, - datakunnskaper Acos god mal på referater : sak oppfølging ansvarlig - evaluering Sampro, Acos - IP Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 11
Forpliktende samarbeid mellom habiliteringstjenesten og kommunene Henvisning Fordel med tverrfaglig forberedelse og utfylling av skjema Utredning - telefonisk kontakt, ambulant ppstart - Samarbeidsavtale Gjennomføring ppfølging Sjekkliste for ambulant oppfølging En modell til nytte også for samhandling innad i kommunen? Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 12
Forpliktende samarbeid i kommunen og med andre aktører Behov for forankring og lederskap gjennom hele prosessen Tips: Helse Sør-Øst: «Faghefte for habiliteringstjenestene for voksne i slo, Akershus, Østfold, ppland og Hedmark Samarbeidsavtale mellom NAV hjelpemiddelsentral hjelpemidler en viktig del av habiliteringen Kompetansesentre Frambu, Beitostølen Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 13
Kompetanseoverføring og nettverksbygging Samarbeidsprosjekt mellom Lærings- og mestringssenteret i Sykehuset Innlandet, Habiliteringstjenesten i ppland og Gjøvik kommune. Lærings- og mestringskurs for pårørende til funksjonshemmede barn (8 ettermiddager a 3 timer) Brukerrepresentanter deltar i planlegging Formål: Avklaring av oppgavedeling, kompetansedeling Kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunen (helsepedagogisk metodikk og fagspesifikk kompetanse Synliggjøring av utfordringer på systemnivå knyttet til gjennomføringsmulighet for lærings- og mestringstilbud i kommunene Dele erfaringer, overføringsverdi til andre kommuner Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 14
Team-modell «Team Per», «Team Kari» Assistenter i skole og avlastning samlet i Avlastningstjenesten Færre personer å forholde seg til for bruker, pårørende Sikre lik praksis Enklere samhandling Tilhører samme enhet, samme leder Rasjonelt, økonomisk Rehabiliteringsforum Innlandet 2013 15