«Vondt i tissen og rumpa» Arne K. Myhre Overlege / førsteamanuensis Barne- og ungdomsklinikken St. Olavs Hospital / NTNU 1
Betraktninger vedrørende «undelivet» En del jenter blir dårlig undersøkt (eventuelt ikke undersøkt), er dette uttrykk for en genitalfobi? Tror mange at underlivsundersøkelsen traumatisk? Mange leger (også barneleger) har dårlig kunnskap om underlivet til jenter. Ved symptomer fra underlivet, har lett for å tenke seksuelle overgrep og dette skaper usikkerhet. Dersom klar mistanke om seksuelle overgrep: henvis Barneklinikk med kompetanse 2
Traumatisk undersøkelse? 3
Kunnskap om kjønnsorganenes anatomi A: S Ladson 1987 B: KA Lentsch & CF Johnson 2000 C: SR Dubow et al 2005 Andel (%) av spurte leger som korrekt navnga anatomiske strukturer på fotografi A B C N=125 N=166 N=139 clitoris 89 94 94 bakre kommissur 81 87 87 urinrørsåpning 78 72 63 indre kjønnslepper 76 83 90 ytre kjønnslepper 62 79 80 jomfruhinne 59 62 64 4
Anatomi og fysiologi Flerlaget, ikkekeratinisert plateepitel. Østrogen glycogenlager i celler laktobasiller ph. 5
1 leveår: Mye østrogen Lav ph (ca. 4), normalflora dominert av laktobasiller. Tykt, relativt motstandsdyktig epitel. 6
1 år til puberteten: Lite østrogen Tynt epitel, lett traumatisert. Nøytral ph, normalflora dominert av hud-, luftveisog tarmbakterier (staf. epidermidis, corynebakt, viridans strept, enetrokokker, E.coli) samt anaerober. 7
Pubertet: Mye østrogen Glycogenrikt epitel Lactobaciller ph 3,5 4,5 Motstandsdyktig slimhinne Tykk buktet og foldet hymen Jenter undersøkt ved alder 6 år og 12 år Myhre AK, Myklestad K, Adams J. Changes in genital anatomy and microbiology in girls between age 6 and 12 years: A longitudinal study. J Pediatr Adolescent Med 2010; 23(2):77-85. 8
Undersøkelse av anogenitalregionen Forklar og forbered barnet (lyse på tissen og rompa). NB! Ikke GU!! Godt lys. Dersom barnet ikke samarbeider, avstå fra undersøkelse 9
Labial separasjon Bilder lånt av prof. Joyce Adams, University of California, San Diego Labial traksjon 10
Undersøkelsen Inspeksjon Vagina/vestibulum: aerob dyrkning og sopp. Ved mistanke om seksuelle overgrep: Klamydia, gonore, mykoplasma og trikomonas Eventuell virusdiagnostikk (Herpes, HPV) 11
Endetarmsområdet Extern anal dilatasjon Undersøkes med barnet i venstre sideleie Forsiktig separasjon av nates i ca. 30 sekunder Mikrobiologi: som for kjønnsorganet Venøs stuvning 12
Tape-prøve Ved anal kløe: Tenk på småmark 13
Vanlige symptomer Sårhet, svie og smerter. Dysuri. Kløe. Utflod. Blødning. Feber og almen symptomer. Når vurdere seksuelle overgrep: Ofte tillegg av psykiske plager eller atferdsvansker, eventuelt utsagn fra barnet som indikerer overgrep. 14
Viktige anamnestiske poeng Karakteristika vedr. utflod (varighet, farge etc.) Nattlig kløe? Hudsykdommer? Hygiene / vaskepraksis / såpe? Avføring / vannlatning? Mistanke om overgrep (psykiske plager, atferdsproblemer etc.) 15
Infeksjoner GAS GAS Candida 16
Småmark/barnemark: Oxyuris 17
Uspesifikk vulvovagnitt: vanligst Ingen oppvekst, funn av normalflora. Dermatitt pga. eksposisjon for urin/avføring. Hygienerelaterte problemer vanligst: - sittebad x 2 uten såpe + god tørking. - råd vedrørende hygiene, bleieskift og tørking. - 1% hydrocortison salve, eventuelt i kombinasjon med antiseptika. 18
Dersom påviste infeksjoner Ofte luftveispatogener (autoinokulasjon?) - GAS (akutt / subakutt) - Pneumokokker - Haemophilus influenzae Av og til også GBS, streptokokkus anginosus, men kan være normalflora. - Oxyuris (Vermox) - Candida - sjelden (antibiotika, diabetes) Behandler ved oppvekst!! Rådgivning i forhold til autoinokulasjon! 19
HPV hos barn HPV hos sannsynlig misbrukt jente Fra «normalstudien» Myhre AK, Dalen A, Berntzen K, Bratlid D. Anogenital human papillomavirus in nonabused preschool children. Acta Paediatr 2003; 92: 1445 52. 20
HPV («kjønnsvorter») hos barn Kan skyldes: Vertikal smitte Autoinokulasjon «Uskyldig» hetroinokulasjon Seksuell smitte Altså: Usikker assosiasjon til seksuelle overgrep, men må tenke på/spørre om dette. Henvise pediater. Ikke si: barnet ditt må være seksuelt misbrukt Ofte avventende behandling, eventuelt laserkirurgi /Aldara (imiquimod). 21
Labiale synekier Før behandling Etter behandling med ovesterin 22
Partielle sykekier 23
Labiale synekier Ganske vanlig tilstand, rapportert hos 7% ved rutinekontroll på helsestasjonen før 2 år (S. Knudzon). Ikke medfødt, men skyldes mild irritasjon. Vanligere ved hudsykdommer Henvisninger til BUK (n = 105), feil diagnose hos 10% (S. Knudzon). Vil oftest gå spontant tilbake og trenger normalt ikke behandling Indikasjoner for behandling: Symptomer (ubehag, dysuri, enurese, mistolket som UVI) Svært uttalte sammenvoksinger og engstelige foreldre (gråsone) 24
Behandling av synekier Anbefaler henvisning og vurdering av pediater. Ovesterin vaginalkrem: Påsmøres x 2 inntil synekiene åpner seg, maksimal behandlingstid 8 uker. Anbefaler lett tøying i kjønnsleppene etter 1 ukes behandling Når åpne: Smør med hvit vaselin x 2 i 1 uke for å hindre residiv. Alternativ: Hydrokortison krem x 2 inntil 6 uker Kirurgisk spalting Residiv er vanlig 25
Lichen sclerosus et atroficus Kronsisk autoimun betennesle. Smerte, kløe, huderosjoner og hemoragiske vesikler. Etter hvert anogenital hudatrofi blekt 8 tall. Hudbiopsi nødvendig. Potente steroider Ofte remisjon i pubertet 26
Phimose hos gutter Fysiologisk tilstand opp til skolealder Kan gi plager: balanitter, smerter, vannlatingsbesvær Absolutt operasjonsindikasjon: BXO (balanitis xerotica obliterans, guttenes lichen sclerosus et atfoficus) Relative indikasjoner: Hyppige balanitter Ereksjonssmerter Mye vannlatingsbesvær 27
Eksem Ofte eksemforandringer andre steder på kroppen. Atopi Økt «friabilitet», ofte ledsaget av blødning 28
Analfissurer: Kan være akutte eller kroniske. Har mange årsaker, spesielt vanlig dersom ømfintlig hud. Ofte lokalisert i midtlinja. Behandling: avhengig av årsak Akutt fissur etter seksuelt overgrep. Kronisk fissur hos et forstoppet barn. 29
Anogenitale skader ved seksuelle overgrep: Henvises til barneavdeling med kompetanse Akutt skade (1 ½ døgn) Gjennomgående kløft (flere mnd. etter overgrep). 30
Anale seksuelle overgrep Bloduttredelse Laserasjon/fissur Anal dilatasjon: hva representerer dette? 31
Aksidentelle traumer Rammer ofte de ytre strukturer. Har ofte klar historie 32
Omskjæring Omskjæring type II (små kjønnslepper) 33
Oppsummering «Underlivet» til jenter har lett for å bli tabubelagt, noe som fører til dårligere diagnostikk og behandling. Området kan rammes av en rekke sykdommer og helseproblemer, mange av disse er enkle å behandle. Seksuelle overgrep er mest aktuelt dersom atferdsendringer, psykiske symptomer og utsagn. Utredning av seksuelle overgrep: sentralisert til barneavdelinger med sosialpediatrisk kompetanse. 34