Vedlegg til: Fagprosedyren: SVK, Sentralt venekateter: Stell og bruk av tunnelert og ikketunnelert kateter hos voksne (dok-id: 2405) Metoderapport for prosedyrer og retningslinjer ved Oslo universitetssykehus Basert på det internasjonale AGREE verktøyet. Metoderapporten skal alltid vedlegges prosedyren/retningslinjen selv om man ikke kan fylle ut alle punktene uthevede punkter bør prioriteres og er minstekrav til kunnskapsbaserte fagprosedyrer 1. Hva er prosedyren/retningslinjen overordnede mål i forhold til helsemessig effekt: Redusere og kontrollere pasienters infeksjonsrisiko i tilknytning til stell og bruk av tunnelert og ikke-tunnelert sentralt venekateter (SVK). Mål: Forebygge og redusere kateterrelaterte infeksjoner. Forbedring og kvalitetssikring av praksis i alle ledd. 2. Hvilke kliniske og andre spørsmål skal prosedyren/retningslinjen svare på: Hvordan forebygge risiko for kateterrelaterte infeksjoner i sentralt venekateter (SVK)? 3. Hvilken pasientgruppe gjelder prosedyren/retningslinjen for: Voksne pasienter med SVK. Omhandler ikke implanterte porter/vap eller dialysekateter. Særlige forholdsregler kan gjelde enkelte pasientgrupper, og denne prosedyren må da suppleres med lokale prosedyrer. Prosedyren gjelder kun utenfor operasjonsstuen og i ikke-akutte situasjoner. 4. I hvilken grad representerer prosjektgruppen alle relevante faggrupper: Flerfaglig arbeidsgruppe på tvers av lokalisasjoner ved OUS: Ass.lege Ann-Kristin Hæg (Intensiv 2.etg, Ullevål), ass.lege. Karinne Hoel Flaatten (Intensiv 2.etg, Ullevål), intensivsykepleier Synnøve Hvidevold Moe (Intensiv 2.etg, Ullevål), intensivsykepleier Thomas Færgestad (Intensiv 2.etg,Ullevål), klinisk farmasøyt Hilde Sporsem (Sykehusapotekene), overlege dr.med. Elin Helset (Intensiv 2.etg, Ullevål), hygienesykepleier Michaela M. Lelek (Avd. for sykehushygiene og smittevern, Aker), hygienesykepleier/phdstipendiat Christin Tvedt (Kunnskapssenteret), avdelingsoverlege dr.med. Egil Lingaas (Avd. for sykehushygiene og smittevern, Rikshospitalet), koordinerende fagutviklingssykepleier Ingrid Jahren Scudder (Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi, Rikshospitalet- leder for gr.) Fotograf Bjørn Ohnstad har tatt bildene. Film produsert av Christian Nissen. Begge foto- og videotjenesten, Rikshospitalet. Versjon: 1 Utarbeidet av: iscudder Godkj. av: Einar Hysing Dato: 10.07.11 Side 1 av 8
5. Hvilken metode er brukt for å inkludere pasientens synspunkter og ønsker i prosedyren/retningslinjen: Ingen pasienter har deltatt i arbeidsgruppen eller høringen. 6. Hvilke målgrupper har prosedyren/retningslinjen: Prosedyren retter seg mot helsepersonell. Alle som håndterer SVK: stell og bruk hos voksne pasienter (f.o.m. 18 år). 7. Er prosedyren/retningslinjen utprøvd i målgruppen før publisering og på hvilken måte Bygger på allerede eksisterende prosedyrer, og er derfor delvis i stor grad utprøvd ved tidl. Ullevål Universitetssykehus og Rikshospitalet HF. Implementering av elementer fra rammeverket ANTT (aseptisk non touch teknikk) er utprøvd ved Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi (kirurgiske sengeposter). Planlegger 2011-2012 implementering og utprøving ved Oslo Universitetssykehus cirka ett år før evaluering og revidering. 8. Hvilket systematisk innhentet kunnskapsgrunnlag er prosedyren/retningslinjen utarbeidet på grunnlag av: Primært ble følgende retningslinjer lagt til grunn for arbeidet med fagprosedyren: 1. USA/Centre of Disease Control, 2011: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections, 2011 2. Danmark, 2011: Kliniske retningslinje for pleje og håndtering af centralt venekateter og permanent central intravenøs port hos voksne (>19 år) patienter, 2011 3. UK/Epic2, 2007: National evidence based guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS hospitals in England. Journal of Hospital Infection 2007;65S, S1-64. 4. Canada, 2008: Care and Maintenance to Reduce Vascular Access Complications. Registered Nurses'Assosiation of Ontario (RNAO) Canada. Nursing Best Practice Guideline; 2005, Oppdatert og revidert: Nursing Best Practice Guideline; 2008. Se vedlagt PICO-skjema og søkestrategi. Systematisk søk ble første gang gjort av Synnøve Hvidevold Moe i forbindelse med videreutd. i intensivspl. Deretter oppdatert i november 2010. Da nye retningslinjer ble publisert og kjent våren 2011, ble disse inkludert, og ytterligere oppdatert eller utvidet søk vurdert som ikke nødvendig. Retningslinjen fra Danmark synes å dekke en kontekst mer lik vår egen i Norge, og retningslinjen fra CDC supplerte med et internasjonalt førende kunnskapsgrunnlag og ekspertise. Epic2 og retningslinjen fra Canada ble allikevel inkludert videre fordi disse styrker/svekker praktiske implikasjoner i de andre retningslinjene. Epic2 støtter for eksempel bruken av aseptisk non touch teknikk (ANTT). Dette konseptet er ikke nevnt i retningslinjen fra CDC. Retningslinjen fra Canada er nyttig fordi detaljnivået er høyt og konkret mht. klinisk praksis og utøvende sykepleie. Samtlige av de andre retningslinjene beskriver praksis på et mer overordet. Man må gå direkte til retningslinjene for å se styrken på evidensen/anbefalingene gitt i prosedyren. Evidensgrad finnes her, og vi har derfor ikke supplert med eget vedlegg om dette da prosedyren uansett angir en minstestandard for praksis. Versjon: 1 Utarbeidet av: iscudder Godkj. av: Einar Hysing Dato: 10.07.11 Side 2 av 8
9: Hvilke kriterier er brukt for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget: Se pkt. 8, vedlagt PICO-skjema og søkestrategi. Søkene ble ikke videreutviklet (søket inkluderer intensivpasienter) fordi internasjonale retningslinjer kunne følges og anbefalinger herfra samsvarte i hovedsak med treff, jfr. PICO/søk. Prosedyregruppen har på dette grunnlaget gjort et utvalg av anbefalinger basert på kontekst og konsensus i gruppen. Gjelder også i spørsmål hvor de inkluderte retningslinjene gir litt ulike anbefalinger, til dels på bakgrunn av samme kunnskapsgrunnlag. 10. Hvilken metode er brukt for å formulere anbefalingene: Der det i retningslinjene angis sterk bevisstyrke (evidens) for en anbefaling, er dette fulgt, se. pkt 8 & 9. Der retningslinjene/forskningen ikke kommer med konkrete praktiske anbefalinger har arbeidsgruppen basert anbefalingene i prosedyren på konsensus, klinisk erfaring, høringsinnspillene og ekspertise på hygiene/smittevern representert i gruppen. 11. På hvilken måte er helsemessige fordeler, bivirkninger og risiko tatt i betraktning under utarbeidelsen av prosedyren/retningslinjen: 12. På hvilken måte henger anbefalingene i prosedyren/retningslinjen sammen med kunnskapsgrunnlaget: Der det i retningslinjene fra 1) USA/CDC og 2) Danmark (se pkt. 8) angis sterkeste evidens for en anbefaling, er retningslinjens anbefaling fulgt. Dette gjelder ved overførbarhet av anbefalingen til en norsk kontekst. Der retningslinjene/forskningen kommer med motstridende eller ikke kommer med konkrete praktiske anbefalinger har arbeidsgruppen basert anbefalingene i prosedyren på konsensus i gruppen. Dette er igjen basert på klinisk erfaring, høringsinnspillene og ekspertuttalelser bl.a er smittevern/hygiene representert i arbeidsgruppen. Konsensus gjelder anbefalinger om: Bruk av munnbind Innpakking av treveiskraner og koblinger Valg av hansker Daglig bruk av Klorhexidinsprit 5mg/ml Følgende resonnementer er bakgrunn for praktisk fremgangsmåte i prosedyren: Stell av innstikkssted Bruk av hansker Stell av innstikkssted gjøres ved aseptisk teknikk, enten ved non-touch eller bruk av sterile hansker. KAT 1B Palpasjon av innstikksted kan gjøres med desinfiserte hender før desinfeksjon av området. Ny hånddesinfeksjon må utføres umiddelbart etter. KAT 1B Aseptisk teknikk ved care for intravaskulære katetre er kategori 1b anbefaling i CDCs retningslinjer 12. Coopersmith CM, Rebmann TL, Zack JE, et al. Effect of an education program on decreasing catheter-related bloodstream infections in the surgical intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30:59 64. Versjon: 1 Utarbeidet av: iscudder Godkj. av: Einar Hysing Dato: 10.07.11 Side 3 av 8
77. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:S3 40. 78. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing compliance by health care workers: the impact of introducing an accessible, alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med 2000; 160:1017 21. 79. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med 1999; 159:821 6. 73. Abi-Said D, Raad I, Umphrey J, et al. Infusion therapy team and dressing changes of central venous catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:101 5. 74. Capdevila JA, Segarra A, Pahissa A. Catheter-related bacteremia in patients undergoing hemodialysis. Ann Intern Med 1998; 1. 128:600. 76. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231 8. 132. Raad, II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-8 134. Abi-Said D, Raad I, Umphrey J, et al. Infusion therapy team and dressing changes of central venous catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:101-5 KAT 1C Rene eller sterile hansker anbefales ved bandasjeskift på innstikksted Stell av innstikkssted Bruk av munnbind Dette punktet er ikke behandlet i CDC retningslinjer. Ut fra diskusjonen i arbeidsgruppen er det ønskelig å anbefale dette med begrunnelse i referansene som viser til at aseptisk tekning bør ivaretas ved care for intravaskulære katetre. Håndtering av koblinger Bruk av hansker Ingen referanser på dette, -annet enn at aseptisk teknikk bør ivaretas ved all care for intravaskulære katere. Her er non-touch et godt alternativ. Håndtering av koblinger Bruk av munnbind Ingen referanser eller andre holdepunkter for at dette bør anbefales. Behovet for innpakking av treveiskraner og koblinger Dette punktet er ikke behandlet i CDC retningslinjer. Dette virker bestemt vurdert som en mindre aktuell problemstilling og utbedt praksis internasjonalt enn hva som er vanlig i Norge. Ved Oslo Universitetssykehus vil vi basere oss på følgende resonnement, godt forankret i klinisk erfaring og ekspertuttalelser fra Avd. for smittevern, nemlig innpakking av treveiskraner og koblinger å redusere kontaminering på utsiden for å gjøre det lettere å desinfisere, men det finnes ikke kliniske studier. Daglig bruk av Klorhexidinsprit 5mg/ml Dette punktet er spesielt kontekstavhengig. Bruk av Klorhexidinssprit 5mg/ml er ikke behandlet i CDC retningslinjer, derimot behandlet i Kliniske retningslinjer fra Danmark (2011). Bruken av Klorhexidinsprit 5mg/ml er utbredt i Norge, og anbefales i stadig større grad som erstatning for andre etanolbaserte desinfeksjonsmiddel. Versjon: 1 Utarbeidet av: iscudder Godkj. av: Einar Hysing Dato: 10.07.11 Side 4 av 8
Daglig bruk av Klorhexinsprit 5mg/ml er først og fremst en anbefaling på bakgrunn av erfaringer og utfordringer i intensivmiljøet med å gjennomføre infeksjonsforebyggende tiltak mht. SVK pga. hyppige til-/frakoblinger hele døgnet. Å sikre daglig desinfeksjon av koblinger og treveiskraner med Klorhexinsprit 5mg/ml har en forebyggende langtidseffekt, og reduserer risikoen for kontaminasjon med mikroorganismer fra yttersiden av systemet. Vi anbefaler tiltaket blant alle pasientgrupper, og gjør det derfor i prosedyren til en minstestandard for hele sykehuset. 13. Hvilke eksperter utenfor prosjektgruppen har vurdert prosedyren/retningslinjen før publisering: Fagprosedyren ble sendt til høring i klinikkene via Koordineringsutvalget for fagprosedyrer ved OUS, leder Karin Borgen. Eksterne som hadde meldt seg fikk også prosedyren til høring. Høringsinnspill fra følgende fagpersoner/fagmiljøer ved Oslo universitetssykehus HF: Wenche Maryon Arntsen, Thoraksintensiv (TKAI 1), Hjerte-, lunge-, og karklinikken, Rikshospitalet Randi Ween, fagutviklingssykepleier, Nevrokirurgisk avdeling voksenpost, Klinikk for kirurgi og nevrofag, Rikshospitalet Christina Schøndorf, overlege, fung. Avdelingsleder, Avdeling for anestesiologi, Akuttklinikken Elisabeth Strandberg og Anja Rolandsson, fagutviklingssykepleiere, Avdeling for blodsykdommer, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi, Ullevål Isabel Franco-Lie, Spesialsykepleier, Gastromedisinsk poliklinikk, Medisinsk klinikk, Ullevål Berit Seljelid, Fagutviklingssykepleier, Kreft og kirurgiklinikken, Ullevål Geir Erland Tjønnfjord, overlege, Avdelingsleder, Avdeling for blodsykdommer, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi Annbjørg Iversen, undervisningssykepleier, Kardiologisk sengepost, RH, Kardiologisk avdeling, Hjerte-, lunge- og karklinikken Randi Marie Myklebust, fagutviklingssykepleier, gastromedisinsk sengepost, Rikshospitalet, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi Marit Helen Andersen, Postdoc, fagutviklings - og forskningssykepleier, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi, Rikshospitalet Trude Berglund Østbye, undervisningssykepleier, Thorax sengepost 1/ intermediærenhet, Rikshospitalet Kristin Thomassen, kvalitetsrådgiver, Medisinsk klinikk Kjetil Juul Stensrud, lege, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi Kirsti Tøien, intensivsykepleier, Cand. san., fagutviklingssykepleier, Intensivavdelingen, Akuttklinikken Anita Kristin Gabrielsen, intensivsykepleier/mnsc, fagutviklingssykepleier, Akuttklinikken, Postoperativ avdeling, Rikshospitalet Ann Cecilie Mørk, fagutviklingssykepleier Barnemedisinsk sengepost, Ullevål Per Kristian Lundin, ledende spesialsykepleier fag, Generell intensiv, Intensivavdelingen, Akuttklinikken Versjon: 1 Utarbeidet av: iscudder Godkj. av: Einar Hysing Dato: 10.07.11 Side 5 av 8
Eva Baggerød (spesialsykepleier), sykepleiekoordinator for stamcelletransplantasjon, Klinikk for kreft og kirurgi, Avdeling for kreftbehandling, Seksjon sengeposter Irene Engebretsen Strøm, undervisningssykepleier, Kardiologisk avdeling- Hjerteovervåkning, Hjerte-, lunge- og karklinikken Line Cecilie Steen og Astri Cecilie Salvesen Moe, fagsykepleiere ved avd: AKB S3, Kreftsenteret, avdeling Ullevål Marie Bruheim, helsefaglig rådgiver, Krfet- og kirurgiklinikken Nina Rustad, fagutvilkingssykepleier, Nevrokirurgisk sengepost, NKIS1, Klinikk for kirurgi og nevrofag Jostein Tom Pettersen, oversykepleier, Gastromedisinsk avdeling, Medisinsk klinikk, Aker Silje Krabbe, undervisningssykepleier KAB 2, i samarbeid med overlege Tom Monclair, Klinikk for kirurgi og nevrofag Oddrun S. Skorpen, avdelingssykepleier, og Vera Johannessen, fag sykepleier, Infeksjonsmedisnisk sengepost, Infs 1, Medisinsk klinikk, avdeling Ullevål Brit Knutsen, undervisningssykepleier, gastrokirurgisk og urologisk sengepost, Avdeling for lever, gastro- og barnekirurgi,klinikk for spesialisert medisin og kirurgi/kreft- og kirurgiklinikken Veslemøy Hegland Jakobsen, fagutviklingssykepleier, Avdeling for anestesisykepleie, Oslo universitetssykehus, Aker Kristine Løite, sykepleier, Medisinsk klinikk Mette Gjendem Lien, fagutviklingssykepleier, Seksjon for klinisk immunologi og infeksjonsmedisin, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi, Rikshospitalet Tor S. Egge, overlege, leder Kvalitetsrådet, Avdeling for Diagnostikk og Intervensjon, Klinikk for diagnostikk og intervensjon Julie Dolva, fagutviklingssykepleier, Avdelings for Blodsykdommer, Rikshospitalet Undervisningssykepleierforum ved Klinikk for Spesialisert medisin og kirurgi Laila Bruun, cand pharm/spes i sykehusfarmasi, Sekretær Legemiddelkomiteen Seksjon for Legemiddelkomité og sikkerhet, Avdeling for farmakologi (videreformidlet innspill fra Cecilie Ambli, medlem i legemiddelkomiteen og legemiddelhåndteringsutvalget & Hilde Ulriksen, leder av cytostatikautvalget). Sissel Paulsen, undervisningssykepleier, tranplantasjonskirurgisk sengepost, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi Camilla Øvergaard, Seksjon for lindrende behandling, Oslo universistetssykehus, avd Ullevål. Gudveig Storhaug, spesialsykepleier med fagansvar, Kreftsenteret Ullevål, Sengepost AKBS2, Kreft- og kirurgiklinikken EKSTERNE: Helse Bergen, Haukeland Universitetssykehus v/ Elin Anne Aksdal, Kvalitetsrådgiver, Helse Bergen HF, Forsknings og utviklingsavdelingen, Seksjon for Pasientsikkerhet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten v/ Vigdis Lauvrak, forsker, dr. scient. Versjon: 1 Utarbeidet av: iscudder Godkj. av: Einar Hysing Dato: 10.07.11 Side 6 av 8
14. Beskriv prosedyren for oppdatering av prosedyren/retningslinjen: Prosedyren oppdateres senest etter 18 måneder, og fortløpende på bakgrunn av tilbakemeldinger og vurdering av om de må tas umiddelbart til etterretning. 15. Anbefalingene i prosedyren/retningslinjen er utformet spesifikke og entydige: Hovedprinsippene bør være spesifikke og entydige, men den overordete prosedyren må gjennom lokale prosedyrer gjøres mest mulig brukevennlig for den enkelte kontekst. 16. De ulike alternativer for håndtering av tilstanden er klart beskrevet: Ja. 17. Prosedyren/Retningslinjen inneholder en kortversjon av de viktigste anbefalingene: Ja, innledningsvise hovedprinsipper. 18. Hvilke verktøy for bruk i praksis er prosedyren/retningslinjen støttet med: Film av enkelte sekvenser. Kun utprøvingsfase 2011-2012. Ny filmproduksjon planlagt i 2012. Tilbud om hospitering arr. via arbeidsgruppen for å se eksempel på prosedyren i bruk på intensivenhet. elæring er under utarbeidelse. Spesiell spesifisering: Er pasientinformasjon utarbeidet på grunnlag av prosedyren/retningslinjen og er denne også revidert? Nei. Det er særlig behov for å utarbeide pasientinformasjon og informasjon til samarbeidende helsepersonell ved langtidskateter som pasienten reiser hjem med. 19. Potensielle organisatoriske hindringer for bruk av prosedyren/retningslinjen og hvordan disse tenkes håndtert: Implementering: Fagdager, hands on undervisning og diskusjoner på bakgrunn av prosedyren og bakgrunnsmaterialet. Alle involvert i å implementere prosedyren må sette seg godt inn i vedleggene. 20. Potensielle kostnadsmessige implikasjoner ved å følge prosedyren/retningslinjen og hvordan dette tenkes håndtert: Praksis ved OUS med hensyn til SVK varierer, noe høringsinnspillene bekrefter. Enhetlig praksis beror i stor grad på ledelse. Helsepersonell har ansvaret for å følge prosedyren slik at pasienten ikke påføres unødige infeksjoner. På den ene siden beskrives bemanningssituasjonen ved enkelte enheter som en begrunnelse for at prosedyren vanskelig kan iverksettes. På den annen side kan beskrivelser av praksis ved sykehuset tyde på at enkelte enheter overforbruker sterilt utstyr. Dette er en kostnad vi i prosedyren forsøker å kontrollere med anbefalinger og vurderinger av hvordan aseptisk teknikk gjennomføres i ulike sammenhenger. Samtidig er den største risikoen for pasientene og kostnadene for sykehuset og samfunnet en evt. påført kateterrelatert infeksjon som kunne vært forebygget. Versjon: 1 Utarbeidet av: iscudder Godkj. av: Einar Hysing Dato: 10.07.11 Side 7 av 8
21. Beskriv planen for å måle graden av etterlevelse av prosedyren/retningslinjen: 22. Er prosjektgruppen redaksjonelt uavhengig: Det har vært kontakt med produktspesialister/markedet for spesifikk informasjon om enkelte produkter hvor OUS har avtale. 23. Mulige interessekonflikter for prosjektgruppens medlemmer: Ingen kjente. Versjon: 1 Utarbeidet av: iscudder Godkj. av: Einar Hysing Dato: 10.07.11 Side 8 av 8