Evaluering av nye refusjonsvilkår innføring av simvastatin som foretrukket legemiddel

November 2006 Evaluering av nye refusjonsvilkår innføring av simvastatin som foretrukket legemiddel Evaluering av nytt refusjonsvilkår - innføring av simvastatin som foretrukket legemiddel 1. november 2006

Tittel: Evaluering av nytt refusjonsvilkår - innføring av simvastatin som foretrukket legemiddel Institusjon: Nasjonalt folkehelseinstitutt Utarbeidet av: Avdeling for legemiddelepidemiologi Divisjon for epidemiologi Nasjonalt folkehelseinstitutt PB 4404 Nydalen 0403 Oslo Telefon: +47 23 40 8100 Telefaks: +47 23 40 8146 www.fhi.no Ansvarlig: Marit Rønning, avdelingsdirektør Forfattere: Solveig Sakshaug Øystein Karlstad Svetlana Skurtveit Oppdragsgiver: Helse- og omsorgsdepartementet

Innholdsfortegnelse Oppsummering... 4 1 Innledning... 5 1.1 Folkehelseinstituttets oppdrag... 6 2 Materiale og metode... 6 2.1 Reseptregisteret... 6 2.1.1 Studiepopulasjon... 7 2.1.2 Bytte fra atorvastatin til simvastatin... 7 2.1.3 Nye brukere av statiner... 8 2.1.4 Kostnadsberegninger... 9 2.2 Grossistbasert legemiddelstatistikk... 9 3 Resultater... 11 3.1 Reseptregisteret... 11 3.1.1 Bytte fra atorvastatin til simvastatin... 12 3.1.2 Nye brukere av statiner... 17 3.1.3 Kostnadsberegninger... 20 3.2 Grossistbasert legemiddelstatistikk... 21 4 Diskusjon... 23 5 Referanser... 27 6 Appendiks... 29 6.1 Tabeller Reseptregisteret... 29 6.2 Tabell Grossistbasert legemiddelstatistikk... 31 3

Oppsummering Folkehelseinstituttet har studert endringer i forskrivning og salg av statiner i 13 måneders perioden (juni 2005 - juni 2006) etter innføring av nytt refusjonsvilkår. Ettårsprevalens av statinbruk hos kvinner og menn var på henholdsvis 6,8 % og 8,1 % i perioden juni 2005 - mai 2006. Prevalensen øker med alderen, og den er høyere hos menn enn hos kvinner i alle aldersgrupper. Bytte fra atorvastatin til simvastatin 39 % av atorvastatinbrukerne har byttet til simvastatin i løpet av 13 måneders perioden etter innføring av refusjonsendring. Bytte har skjedd gradvis utover i hele perioden. Andelen som bytter fra atorvastatin til simvastatin, er noe lavere hos menn enn hos kvinner, henholdsvis 36 % og 41 %. Bortsett fra en litt lavere bytteandel i de aller laveste og høyeste aldersgrupper, er det små aldersforskjeller. Det er fylkesvise forskjeller i bytteandel. Rogaland ligger høyest med 48 %, mens Troms ligger lavest med 19 %. Bytte fra atorvastatin til simvastatin følger i stor grad doseringsanbefalingene fra Statens legemiddelverk. Andelen som bytter, avtar med økende tablettstyrke av atorvastatin som ble brukt før refusjonsendring. 10 % av de som byttet fra atorvastatin til simvastatin, har senere i perioden skiftet tilbake atorvastatin. Totalt fikk over 70 % av alle atorvastatinbrukere minst ett annet hjerte/kar legemiddel, men det er små forskjeller mellom de som har byttet til simvastatin og de som ikke har byttet. Nye statinbrukere I juni 2006 fikk 92 % av alle nye brukere simvastatin ved oppstart av statinbehandling. Totalt for hele 13 måneders perioden var andelen 87 %. Andel simvastatin var noe lavere hos menn enn hos kvinner, henholdsvis 86 % og 88 %. Det er små fylkesvise forskjeller i andel simvastatin. Oppland ligger høyest med 91 %, mens Troms ligger lavest med 82 %. Bare rundt 6 % av de nye simvastatinbrukerne i halvårsperioden juni - november 2005 har byttet til et annet statin i løpet av de påfølgende syv måneder. Økonomisk innsparing Total omsetning av statiner ble redusert med 197 millioner kroner (AUP) i ettårsperioden etter refusjonsendring sammenlignet med ettårsperioden før. Total innsparing som skyldes endret forbruksmønster med økt andel bruk av simvastatin, er beregnet til i 66 millioner kroner for det første året etter refusjonsendring. Fortsatt potensial for endring Andel prevalente simvastatinbrukere økte fra 39 % før nytt refusjonsvilkår ble innført, til 61 % i perioden etter. Fortsatt er det rundt 80 000 atorvastatinbrukere som ikke har byttet, hvorav 60 000 fikk utlevert 10 mg eller 20 mg atorvastatin før refusjonsendring. Innføring av simvastatin som foretrukket legemiddel ved forskrivning av statiner, har i stor grad påvirket legenes forskrivningspraksis. Det er fortsatt viktig at de nye refusjonsreglene blir fulgt opp av leger og av pasienter. Økt informasjon til forskrivere og pasienter kan være et tiltak som kan forbedre bytteandelene. 4

1 Innledning Det foreligger i dag utstrakt klinisk dokumentasjon som viser at statiner gir redusert hjerte/kar sykelighet og død både hos individer med etablert hjerte/karsykdom (sekundærprofylakse) og hos individer med økt risiko for utvikling av hjerte/karsykdom (primærprofylakse). Etter at resultatene fra den første store studien ble publisert i 1994 (1), foreligger det nå omfattende kunnskap om effekt og sikkerhet ved bruk av statiner. Norge har et høyt forbruk av statiner i forhold til mange europeiske land (2). Salg av statiner i Norge har hatt en kraftig årlig vekst i perioden 1993-2006. Kostnadsveksten har vært stor, og i 2002 var omsetningen av statiner på totalt 1,1 milliarder kroner, noe som utgjorde en andel på rundt 8 % av totalt legemiddelsalg i Norge. I 2003 kom de første generiske simvastatinpreparatene på markedet i Norge, og dette medførte reduserte kostnader. Inkludering av simvastatin i indeksprissystemet fra 1. juni 2004 og deretter trinnprissystemet 1. januar 2005 har resultert i en ytterligere prisreduksjon. Pravastatin ble også inkludert i trinnprissystemet fra 1. januar 2005. Totalt er prisene redusert med over 70 % for simvastatin etter utløp av patenttiden. Prisreduksjonen på simvastatin har medført at kostnadene ved bruk av simvastatin er langt lavere enn tilsvarende behandling med andre statiner. For ytterligere å redusere offentlige og totale utgifter forbundet med statinbehandling, ble det innført nytt refusjonsvilkår for lipidsenkende midler og simvastatin ble innført som foretrukket legemiddel fra 1. juni 20005 (3;4). Fra 1. juni 2005 ble følgende refusjonsvilkår gjort gjeldende for forskriving på blå resept 9, punkt 12 L Kolesterolsenkende legemidler (5): i) Etablert aterosklerotisk sykdom (sekundærprevensjon) eller ii) Betydelig forhøyet risiko for å utvikle aterosklerotisk sykdom (primærprevensjon) basert på en samlet vurdering av risikofaktorer hos pasienten. Legen må dokumentere sin risikovurdering i journalen. Risiko skal vurderes individuelt ut fra alder, kjønn, blodlipider, blodtrykk, blodsukker, røykevaner og aterosklerotisk sykdom i familien. Refusjon er betinget av at pasienten følges opp av legen med nødvendige ikke-medikamentelle tiltak og at dette dokumenteres i journalen. Alle pasienter med behov for medikamentell lipidsenkende behandling skal bruke simvastatin med mindre andre refusjonsberettigede lipidsenkende legemidler må brukes av tungtveiende medisinske grunner. Dette må i så fall begrunnes i journalen. Statens legemiddelverk har utarbeidet nærmere retningslinjer for hvordan innføring av nytt refusjonsvilkår skal gjennomføres (4). Av disse retningslinjene framgår det at alle pasienter som begynner med lipidsenkende behandling, skal behandles med simvastatin og at alle pasienter som allerede bruker andre statiner, skal bytte til simvastatin ved første ordinære legebesøk, men senest innen 1. juni 2006. Unntak kan kun gjøres for pasienter som av tungtveiende medisinske grunner må bruke et annet lipidsenkende legemiddel. I henhold til retningslinjene fra Statens legemiddelverk skal legen doble dosen ved bytte fra dosene 10 mg 5

eller 20 mg atorvastatin til simvastatin, mens ved bytte fra pravastatin 40 mg til simvastatin skal dosen halveres. 1.1 Folkehelseinstituttets oppdrag Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har gitt Folkehelseinstituttet (FHI) i oppdrag å evaluere effekten av innføring av simvastatin som foretrukket legemiddel ved forskrivning av lipidsenkende legemidler. Oppdraget er begrenset til å kvantifisere effekt av nytt refusjonsvilkår på forskrivning og salg av statiner. Etter avtale med HOD har FHI lagt vekt på å utrede følgende spørsmål: - Hvor stor andel av populasjon som brukte atorvastatin før intervensjon, har byttet til simvastatin? - Demografiske (alder/kjønn/geografi) karakteristika hos individer som har byttet i forhold til de som ikke har byttet, er det forskjeller? - Skjer bytte i henhold til anbefalinger? - Blir pasienter som bytter fra atorvastatin til simvastatin, stående på dette over tid, eller bytter de tilbake til atorvastatin? - Er det mindre bytte hos pasientgrupper som får forskrevet mange hjerte/kar legemidler? - Hvilket statin forskrives til nye brukere? - Hvilke demografiske karakteristika er knyttet til populasjon av nye brukere av statiner som ikke får simvastatin? - Blir nye brukere av statiner stående på simvastatin eller bytter de til andre statiner? - Hva har tiltaket ført til av økonomisk innsparing? 2 Materiale og metode Nasjonalt folkehelseinstitutt er databehandlingsansvarlig for to databaser, Reseptregisteret og Grossiststatistikken, som begge gir detaljerte opplysninger om forskrivning og salg av legemidler. Folkehelseinstituttet har i sin vurdering av tallmaterialet forutsatt at alle legemidler som blir utlevert fra apotek, blir brukt. Alle legemidler som selges i Norge er klassifisert i henhold til Anatomisk Terapeutisk Kjemisk (ATC) legemiddelregister. For hver ATC kode er det fastsatt en definert døgndose (DDD) som er en statistisk måleenhet (6;7). Måleenheten DDD er definert som den antatt gjennomsnittlige døgndose brukt ved preparatets hovedindikasjon hos voksne. Det er viktig å presisere at den forskrevne døgndose kan avvike fra DDD, og man må ta hensyn til dette ved vurdering av statistikker basert på DDD. Statiner er klassifisert i ATC gruppen C10AA. 2.1 Reseptregisteret Reseptregisteret (NorPD) innholder opplysninger fra alle resepter ekspedert ved norske apotek fra og med 1. januar 2004 og gir informasjon om demografiske karakteristika knyttet til det enkelte individ (kryptert personidentifikasjon, alder, kjønn, bosted) i tillegg til opplysninger om utlevert legemiddel (dato for utlevering, virkestoff, ATC, DDD, tablettstyrke, antall pakninger og utsalgspris fra apotek per pakning (AUP)) (8;9). Hver 6

utlevering fra apotek blir registrert, slik at forskrivningsendringer over tid kan følges på individnivå. Data fra NorPD er brukt som grunnlag for å vurdere om legene følger de nye refusjonsreglene ved forskrivning av statiner. Oppfølgingsperioden etter innføring av refusjonsendring omfatter perioden juni 2005 - juni 2006, totalt 13 måneder. 2.1.1 Studiepopulasjon Alle individer som har fått ekspedert minst en resept på et statin på norske apotek i perioden januar 2004 - juni 2006, er inkludert. Individer som ikke er registrert med fullt fødselsnummer er ekskludert, noe som utgjør 1 % av antall ordinasjoner. Bare resepter som er dekket av refusjonsordningen (jfr. blåreseptforskriften), er inkludert i analysene. Disse utgjør 99 % av total statinomsetning. Prevalente brukere er de som har hentet minst en statinresept i ettårsperioden og inkluderer også de som har hentet statin for første gang. Ettårsprevalens av statinbruk er beregnet for periodene juni 2004 - mai 2005 og juni 2005 - mai 2006. Alders- og kjønnsfordeling av prevalente brukere er beregnet bare for siste periode. Prevalensene er beregnet ut fra henholdsvis befolkningen per 1. januar 2005 og 1. januar 2006. Alderen til en person er beregnet som differansen mellom år for utlevering av resept og fødselsår. Fordeling av antall brukere på det enkelte statin er beregnet ut fra det statin som ble utlevert på siste resept i hver av de to ettårsperiodene nevnt over. Dette representerer henholdsvis status for statinforskrivning rett før refusjonsendring og status 13 måneder etter. 2.1.2 Bytte fra atorvastatin til simvastatin Bytte til simvastatin er studert i populasjonen av atorvastatinbrukere før refusjonsendring (juni 2004 - mai 2005), hvor personer som hentet atorvastatin på sin siste resept før 1. juni 2005 er definert som atorvastatinbrukere. Av disse atorvastatinbrukerne er bytteandel (%) studert blant de som hentet simvastatin eller atorvastatin etter refusjonsendring. Bytte fra atorvastatin til simvastatin anses gjennomført dersom en pasient har hentet minst en resept på simvastatin etter 1. juni 2005. For å studere hvordan bytteandelen har endret seg over tid, har vi delt perioden på 13 måneder inn i følgende fire intervaller: juni - august 2005 (3 måneder), september - november 2005 (3 måneder), desember 2005 - februar 2006 (3 måneder) og mars - juni 2006 (4 måneder). Dato for bytte er den dato atorvastatinbrukere fikk sin første resept på simvastatin. Potensielle kandidater for bytte i hvert tidsintervall er definert som summen av antall personer som har fått utlevert atorvastatin pluss antall personer som har byttet fra atorvastatin til simvastatin i intervallet. Alders- og kjønnsfordeling for de som har byttet fra atorvastatin til simvastatin og de som ikke har byttet er beregnet for hele 13 måneders perioden (juni 2005 - juni 2006). Fylkesvise variasjoner i andel bytte er også beregnet for hele perioden. Pasientens bosted definerer fylkestilhørighet. 7

For å studere om bytte fra atorvastatin til simvastatin foregår i henhold til doseringsanbefalinger fra Statens legemiddelverk, er opplysninger om tablettstyrke på atorvastatin ved siste utlevering før tiltak, sammenlignet med styrke ved første utlevering av simvastatin etter bytte. Omfang av bytte tilbake til atorvastatin eller andre statiner er studert i populasjonen av tidligere atorvastatinbrukere som byttet til simvastatin etter refusjonsendring. Blant disse er bytte til atorvastatin eller annet statin beregnet ut fra hvilket statin som ble utlevert på siste resept i perioden etter innføring av nytt refusjonsvilkår. Personer som kun har hentet en resept etter refusjonsendring, er ekskludert fra analysen. Prevalente simvastatinbrukere representerer en gruppe som kan bytte til andre statiner inklusive atorvastatin. Bytte til atorvastatin er studert i populasjonen av simvastatinbrukere før refusjonsendring (juni 2004 - mai 2005), der kun personer som fikk simvastatin på sin siste resept før 1. juni 2005 er tatt med i analysen. Blant disse simvastatinbrukerne er bytteandel (%) studert blant de som hentet simvastatin eller atorvastatin i perioden juni 2005 - juni 2006. Bytte fra simvastatin til atorvastatin er ansett gjennomført dersom en person har hentet minst en resept på atorvastatin etter 1. juni 2005. Mange som får statiner bruker også andre legemidler til behandling av hjerte/karsykdommer (ATC-gruppe C). Antall individer som fikk minst ett legemiddel utlevert innenfor andre legemiddelgrupper i ATC gruppe C fordelt på ulike 2. nivå (eksklusive ATC gruppe C04, C05 og C10), er brukt som mål for dette. Antall personer som fikk utlevert legemidler innenfor disse gruppene, er fastsatt for personer som har byttet fra atorvastatin til simvastatin og sammenlignet med tilsvarende tall for personer som ikke har byttet. Antall personer som bruker andre hjerte/kar legemidler er hentet ut for hele 13 måneders perioden (juni 2005 - juni 2006). Andre statiner (pravastatin, fluvastatin og lovastatin) utgjorde en andel på 14 % av total forbruk målt i DDD i 2004. Bytte til simvastatin er ikke studert i denne populasjonen (10). 2.1.3 Nye brukere av statiner Nye brukere av statiner er definert som personer som har hentet sin første resept på et statin (ATC gruppe C10AA) i perioden oktober 2004 - juni 2006. Vi kan kun kontrollere at disse personene ikke har hentet en statinresept i perioden januar - september 2004, men vet ikke om de kan ha fått statiner før 1. januar 2004. Fordeling av nye brukere er beregnet månedsvis for perioden oktober 2004 - juni 2006 og totalt for perioden etter at tiltaket ble innført (juni 2005 - juni 2006). Alders- og kjønnsforskjeller samt regionale forskjeller (fylkesnivå) er kun studert for hele 13 måneders perioden etter refusjonsendring. Antall nye brukere fordelt på utlevert tablettstyrke av atorvastatin er beregnet for 6 måneders perioden før refusjonsendring (november 2004 - mai 2005) og sammenlignet med 13 måneders perioden etter (juni 2005 - juni 2006). For å studere om nye brukere som fikk simvastatin ved oppstart av behandling, senere bytter til andre statiner, har vi studert hvor stor andel av nye simvastatinbrukere i halvårsperioden juni-november 2005 som fikk utlevert et annet statin i løpet av de påfølgende 7 måneder (desember 2005 - juni 2006). 8

2.1.4 Kostnadsberegninger Kostnadene av statinbruk for to ettårsperioder er sammenlignet basert på data fra Reseptregisteret. Grunnlaget for beregningene er alle statinordinasjoner til enkeltindivider på blå resept i periodene juni 2004 - mai 2005 (periode 1) og juni 2005 - mai 2006 (periode 2). Total kostnad angitt i apotekenes utsalgspris (AUP) er summert per statin, basert på antall pakninger utlevert og faktiske AUP-priser. Flere faktorer vil ha betydning for utvikling av statinkostnadene, som for eksempel: - Endret forskrivningsmønster på grunn av nytt refusjonsvilkår i form av økt andel forskrivning av simvastatin - Endringer i pris på statiner (jfr. trinnprismodellen) - Endret totalvolum av statiner i form av endringer i prevalens (antall brukere) eller endringer i forskrevet dose til den enkelt pasient Folkehelseinstituttet har i sine beregninger knyttet de observerte kostnadsendringene til de tre faktorene nevnt overfor. I våre beregninger er total mengde av de ulike statiner (i milligram) regnet om til antall ekvivalente doser tilsvarende 20 mg simvastatin. Statens legemiddelverks doseringsanbefalinger er lagt til grunn for beregning av ekvivalente doser for atorvastatin (10 mg) og pravastatin (40 mg) (4). For fluvastatin og lovastatin har Folkehelseinstituttet definert at en dose på henholdsvis 60 mg og 40 mg tilsvarer en dose på 20 mg simvastatin. Ved beregning av volumendringer har vi kun beregnet endring i antall ekvivalente doser og ikke vurdert dette opp mot prevalens eller endring i definerte døgndoser eller forskrevne doser. De ovenfor nevnte faktorenes bidrag er beregnet som følger: - Innvirkning av endret forskrivningsmønster er beregnet som differansen mellom forventet omsetning i periode 2, dersom pris per ekvivalent dose er lik som i periode 1, og forventet omsetning i periode 2, dersom pris og forskrivningsmønster er lik periode 1. - Innvirkning av endringer i pris per ekvivalent dose er beregnet ut fra forventet omsetning i periode 2, dersom pris per ekvivalent dose var som i periode 1. Differansen mellom faktisk omsetning i periode 2 og beregnet omsetning i periode 2, utgjør innvirkning av prisendring. - Innvirkning av endret volum solgt per statin (dvs. endring i antall ekvivalente doser) er beregnet ved å finne forventet omsetning i periode 2, dersom forskrivningsmønster (fordelingen mellom statiner) og pris per ekvivalent dose er likt det som er observert i periode 1. Differansen mellom beregnet omsetning i periode 2 og faktisk omsetning i periode 1, utgjør innvirkning av volumøkning. 2.2 Grossistbasert legemiddelstatistikk Grossiststatistikken omfatter alt salg av legemidler i Norge basert på opplysninger innrapportert fra alle grossister som har tillatelse til salg av legemidler i Norge (10). Data er samlet inn over lang tid og statistikken gir en oversikt over salgsutviklingen av statiner siden de ble introdusert i Norge. Følgende statiner har markedsføringstillatelse i Norge (markedsføringsår i parentes): lovastatin (1989), pravastatin (1993), simvastatin (1994), fluvastatin (1996) og atorvastatin (1997). 9

I denne rapporten har vi inkludert salg av statiner angitt i DDD/1000 innbyggere/døgn for perioden 1993 - sept. 2006 for å vise historisk utvikling. For å studere endringer i salg før og etter refusjonsendring, er det hentet ut månedsvise data for perioden januar 2004 - sept. 2006. Salg er målt i kvantum (antall pakninger) og antall DDD for de ulike statiner i perioden 2004 - sept. 2006. Den forskrevne dosen kan avvike til dels mye fra DDD for statiner fordi dosene som forskrives har økt over tid. Derfor gir antall pakninger solgt et bedre bilde av volumendring. I all hovedsak blir det solgt pakninger som innholder rundt 100 tabletter. Dette tilsvarer et forbruk på rundt 3 måneder statinbehandling, dersom vi forutsetter at alle bruker en tablett daglig. 10

3 Resultater 3.1 Reseptregisteret Totalt 316 593 personer fikk ekspedert minst en statinresept i perioden juni 2004 - mai 2005 (ettårsperioden før refusjonsendring), 145 810 kvinner og 170 783 menn. Dette tilsvarer en ettårsprevalens på 6,3 % hos kvinner og 7,5 % hos menn. I ettårsperioden etter refusjonsendring (juni 2005-mai 2006) fikk 344 917 personer statiner, og ettårsprevalensen blant kvinner og menn var økt til henholdsvis 6,8 % og 8,1 %. Ettårsprevalens fordelt på alder og kjønn er vist i figur 1. Prevalens av statinbruk er høyere hos menn i alle aldergrupper, mens andelen som bruker statiner øker med alderen hos både kvinner og menn. Tabell 1 viser fordeling av antall brukere per statin i de ovenfor nevnte ettårsperiodene, basert på siste reseptutlevering i periodene. Figur 1. Ettårsprevalens statiner for perioden juni 2005 - mai 2006, fordelt på kjønn og alder (> 30 år) 40 % 35 % menn kvinner 30 % Andel av befolkning 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ Alder Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt For grunnlagsdata se tabell 11 i appendiks 11

Tabell 1. Fordeling av statinbrukere i periodene juni 2004 - mai 2005 og juni 2005 - mai 2006, basert på siste resept i periodene Statin Juni 2004 - mai 2005 Juni 2005 - mai 2006 N (%) N (%) Simvastatin 123 033 (39 %) 210 960 (61 %) Lovastatin 2 688 (1 %) 2 050 (1 %) Pravastatin 39 918 (13 %) 27 524 (8 %) Fluvastatin 8 549 (3 %) 6 670 (2 %) Atorvastatin 142 405 (45 %) 97 713 (28 %) Total 316 593 (100 %) 344 917 (100 %) Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt 3.1.1 Bytte fra atorvastatin til simvastatin Skjematisk diagram over populasjonen av statinbrukere ett år før refusjonsendring er vist i figur 2. 142 405 personer fikk atorvastatin på sin siste resept før 1. juni 2005. 2 % (N=2 962) av disse personene hadde fått simvastatin tidligere i perioden mai 2004 - juni 2005, men de er likevel tatt med i populasjonen av individer som kan bytte. Av de ovenfor nevnte 142 405 personene fikk 92 % (N=131 222) minst en resept på simvastatin eller atorvastatin i 13 måneders perioden etter refusjonsendring, og disse representerer de potensielle individer som kan bytte. De resterende 8 % har enten hentet andre statiner (N=343) eller ikke hentet en statinresept (N=10 840) i 13 måneders perioden. I løpet av hele 13 måneders perioden hadde 50 616 (39 %) byttet til simvastatin, mens 80 606 (61 %) fortsatt brukte atorvastatin etter refusjonsendring (figur 2). 12

Figur 2. Statinbrukere i ettårsperioden før refusjonsendring og oppfølging av atorvastatinbrukere i ettårsperioden etter Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt Bytteandel var noe høyere hos kvinner enn menn, henholdsvis 41 % og 36 % (tabell 2). Bytteandel er noe lavere i de yngste aldersgruppene, men forskjellene er totalt sett små (figur 3). Tabell 2. Andel av tidligere atorvastatinbrukere som har byttet til simvastatin i perioden juni 2005 - juni 2006, fordelt på menn og kvinner Kjønn Antall byttet til simvastatin Antall ikke byttet til simvastatin Andel byttet til simvastatin Menn 25 598 44 847 36 % Kvinner 25 018 35 759 41 % Total 50 616 80 606 39 % Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt 13

Figur 3. Andel av tidligere atorvastatinbrukere som har byttet til simvastatin i perioden juni 2005-juni 2006, fordelt på alder (>30 år) 100 % 90 % 80 % 70 % Andel bytte 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ Alder Bytte fra atorv. til simva. Ikke bytte fra atorva. til simva. Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt For grunnlagsdata se tabell 12 i appendiks Fylkesvise variasjoner i andel bytte fra atorvastatin til simvastatin er vist i tabell 3. Rogaland har den høyeste bytteandelen på 48 %, mens bytteandelen i Troms, som ligger lavest, var på 19 %. 14

Tabell 3. Andel av tidligere atorvastatinbrukere som har byttet til simvastatin i perioden juni 2005 juni 2006 fordelt på fylke Fylke Antall byttet Antall ikke byttet Andel byttet Rogaland 5 253 5 718 48 % Sogn og Fjordane 1 674 1 886 47 % Østfold 3 391 4 544 43 % Oslo 4 717 6 534 42 % Vest-Agder 2 097 3 038 41 % Hedmark 3 442 5 060 40 % Buskerud 2 870 4 250 40 % Vestfold 2 492 3 709 40 % Hordaland 5 366 8 226 39 % Oppland 2 415 3 766 39 % Akershus 5 083 8 254 38 % Nord-Trøndelag 1 372 2 258 38 % Sør-Trøndelag 2 226 3 730 37 % Aust-Agder 899 1 641 35 % Telemark 1 889 3 777 33 % Møre og Romsdal 2 156 4 798 31 % Nordland 2 130 5 028 30 % Finnmark 449 1 362 25 % Troms 695 3 027 19 % Total 50 616 80 606 39 % Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt Tabell 4 viser fordelingen av populasjonen av atorvastatinbrukere som har byttet, i forhold til potensielle kandidater for bytte, for fire ulike tidsintervaller i perioden juni 2005 - juni 2006, samt prosentandel byttet. Tabell 4. Andel av tidligere atorvastatinbrukere som har byttet til simvastatin fordelt på fire intervaller Periode Måneder Antall byttet fra atorva. til simva. Antall hentet atorva. Potensielle Byttere* Andel byttet Juni 2005 - aug. 2005 3 8 255 94 946 103 201 8 % Sept. 2005 - nov. 2005 3 15 100 83 818 98 918 15 % Des. 2005 - feb. 2006 3 12 596 68 845 81 441 15 % Mars 2006 - juni 2006 4 14 665 66 382 81 047 18 % Juni 2005 - juni 2006 13 50 616 80 606 131 222 39 % Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt * Potensielle byttere er definert som summen av de som har byttet fra atorvastatin til simvastatin og de som har fått utlevert atorvastatin i intervallet. Bytte fra atorvastatin til simvastatin følger i stor grad doseringsanbefalingene gitt av Statens legemiddelverk. Henholdsvis 68 % og 59 % av de som fikk 10 mg eller 20 mg atorvastatin, har byttet til dobbel tablettstyrke simvastatin, mens 20 % og 37 % har byttet til samme tablettstyrke (tabell 5). Andelen av tidligere atorvastatinbrukere som har byttet til simvastatin, 15

er høyest blant brukerne som fikk utlevert 10 mg av atorvastatin (43 %) og andelen avtar med økende tablettstyrke atorvastatin utlevert før endring (tabell 5). Tabell 5. Atorvastatinbrukere fordelt på tablettstyrke atorvastatin på siste utlevering før 1. juni 2005 versus styrke første utlevering simvastatin etter 1. juni 2005 Styrke simvastatin Styrke atorvastatin før 1. juni 2005 etter 1. juni 2005 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Totalt N (%) N (%) N (%) N (%) N 10 mg 4 220 (20%) 462 (2%) 83 (1%) 17 (1%) 4 782 20 mg 13 831 (68%) 8 296 (37%) 745 (12%) 125 (10%) 22 997 40 mg 2 375 (12%) 13 250 (59%) 3 993 (62%) 570 (44%) 20 188 80 mg 39 (0,2%) 463 (2%) 1 575 (25%) 572 (45%) 2 649 Sum byttet til simvastatin 20 465 (100%) 22 471 (100%) 6 396 (100%) 1 284 (100%) 50 616 Ikke byttet til simvastatin 27 563 32 490 14 367 6 186 80 606 Andel (%) byttet 43 % 41 % 31 % 17 % 39 % Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt Bytte tilbake til atorvastatin fra simvastatin hos de som tidligere har brukt atorvastatin, var relativt begrenset. Blant de 50 616 som byttet fra atorvastatin til simvastatin i løpet av 13 måneders perioden etter refusjonsendring, var det 1 641 som bare hentet en resept. Av de resterende 48 975 som byttet fra atorvastatin til simvastatin, var det 90 % (N=44 087) som fikk simvastatin på siste resept utlevert på apotek, mens 10 % (N=4 709) og 0,4 % (N=179) fikk henholdsvis atorvastatin og andre statiner (figur 2). 123 033 personer fikk simvastatin på sin siste resept før 1. juni 2005, se tabell 1 og figur 2. Av disse simvastatinbrukerne fikk 93 % (N=114 877) minst en utlevering på statin i perioden juni 2005 - juni 2006, mens de resterende 7 % ikke fikk statin etter endring. Av de som fikk statin, var det 2 % (N=2 832) som hadde byttet til atorvastatin ved at de fikk minst en utlevering på atorvastatin i perioden etter endring. Det er liten forskjell i fordeling av antall personer som bruker andre hjerte/kar legemidler (ATC-gruppe C) blant populasjonen av atorvastatinbrukere som har byttet til simvastatin og de som ikke har byttet (tabell 6). Tabell 6. Andel (%) av atorvastatinbrukerne før 1. juni 2005 som fikk minst ett annet hjerte/kar legemiddel i ATC gruppe C i perioden juni 2005 - juni 2006, fordelt på de som byttet og de som ikke byttet til simvastatin ATC-kode Andel av gruppe som byttet (N=50 616) Andel av gruppe som ikke byttet (N=80 606) C* Hjerte og kretsløp 72 % 74 % C01 Hjerteterapi 15 % 18 % C02 Antihypertensiva 2 % 2 % C03 Diuretika 18 % 19 % C07 Betablokkere 40 % 45 % C08 Kalsiumantagonister 23 % 22 % C09 Midler med virkning på reninangiotensinsystemet Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt * C04, C05 og C10 er ekskludert 47 % 46 % 16

3.1.2 Nye brukere av statiner Månedlig antall nye brukere av statiner er vist i figur 4, mens prosentvis andel per statin er vist i figur 5. I siste kvartal 2004 var andelen simvastatin svakt synkende, mens i 2005 har andelen økt fra 25 % i januar til 48 % i mai 2005, mens den tilsvarende andel atorvastatin ble redusert fra 64 % og 44 %. I perioden juni 2005 - juni 2006 var det 55 145 nye statinbrukere, 26 108 kvinner og 29 036 menn. Andelen simvastatin utlevert til nye brukere økte fra 68 % i juni 2005 til 92 % i juni 2006. Figur 4. Månedsvis fordeling (antall) av nye statinbrukere i perioden okt. 2004 - juni 2006 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2004 Okt Nov Des 2005 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 2006 Jan Feb Mar Apr Mai Antall nye brukere Jun Måned Simvastatin Atorvastatin Pravastatin Fluvastatin Lovastatin Figur 5. Månedsvis fordeling (prosent) av nye statinbrukere i perioden okt. 2004 - juni 2006 100 % 80 % Andel av nye brukere 60 % 40 % 20 % 0 % 2004 Okt Nov Des 2005 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 2006 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Måned Simvastatin Atorvastatin Pravastatin Fluvastatin Lovastatin Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt. For grunnlagsdata se tabell 13 i appendiks. 17

Gjennomsnittlig andel simvastatin forskrevet ved oppstart av statinbehandling for hele 13 måneders perioden var 87 %. Andelen var noe høyere blant kvinner enn menn, henholdsvis 88 % og 86 %. Figur 6 viser at andel simvastatin forskrevet til nye brukere i perioden juni 2005 - juni 2006 øker med alderen bortsett fra i den aller eldste aldersgruppen. Figur 6: Andel av nye brukere i perioden juni 2005 - juni 2006 som fikk simvastatin, fordelt på 5 års aldersgrupper (> 30 år) 100 % 90 % 80 % Andel av nye brukere 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ Alder Simvastatin Andre statiner Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt. For grunnlagsdata se tabell 14 i appendiks 18

Tabell 7 viser andel simvastatin forskrevet til nye pasienter på fylkesnivå for hele 13 måneders perioden etter refusjonsendring, andelene varierer fra 91 % i Oppland til 82 % i Troms. Tabell 7: Andel av nye brukere i perioden juni 2005-juni 2006 som fikk simvastatin fordelt på fylker Fylke Antall nye Andel simvastatin brukere statiner Oppland 2 656 91 % Buskerud 2 941 89 % Østfold 3 802 89 % Akershus 5 820 89 % Oslo 5 753 88 % Vestfold 2 620 87 % Sogn og Fjordane 1 230 87 % Finnmark 943 87 % Møre og Romsdal 2 886 86 % Rogaland 3 965 86 % Hordaland 5 449 86 % Vest-Agder 2 136 86 % Hedmark 2 587 86 % Aust-Agder 1 235 85 % Nord-Trøndelag 1 452 85 % Sør-Trøndelag 2 695 85 % Telemark 1 983 84 % Nordland 3 373 84 % Troms 1 617 82 % Hele landet* 55 145 87 % Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt * To personer manglet opplysning om fylke Tabell 8 viser at i gjennomsnitt fikk 8 % av nye atorvastatinbrukere 80 mg i 6- månedersperioden før tiltaket sammenlignet med 15 % i 13-måndersperioden etter tiltaket. Tabell 8: Styrke atorvastatin hos nye brukere i periodene desember 2004 - mai 2005 og juni 2005 - juni 2006 Styrke Des 2004 - mai 2005 Jun 2005 - jun 2006 atorvastatin N (%) N (%) 10 mg 5 089 (33 %) 1 654 (29 %) 20 mg 6 246 (41 %) 1 914 (33 %) 40 mg 2 773 (18 %) 1 346 (23 %) 80 mg 1 150 (8 %) 885 (15 %) Totalt 15 258 (100 %) 5 799 (100 %) Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt Av de som fikk simvastatin ved oppstart av behandling i perioden juni - november 2005 (N= 19 178), fikk 15 881 minst en resept på statin i den påfølgende syv måneders perioden (des. 2005 - juni 2006). Av disse fikk bare 6 % (997) en annen type statin enn simvastatin i de påfølgende syv månedene. 19

3.1.3 Kostnadsberegninger Tall fra Reseptregisteret viser at totalomsetning av statiner i ettårsperioden juni 2004 - mai 2005 (periode 1) var på 959 millioner kroner (AUP). I ettårsperioden juni 2005 - mai 2006 (periode 2) var omsetningen 762 millioner kroner, en reduksjon på 197 millioner kroner (21 %) i forhold til periode 1 (tabell 9). Pris per ekvivalent dose var lavere i periode 2 enn i periode 1 for alle statiner, og endringen var størst for pravastatin (47 % lavere) og simvastatin (26 % lavere). Pris per ekvivalent dose var lavest for simvastatin i begge periodene. Andel simvastatin av totalt antall ekvivalente doser solgt økte fra periode 1 til 2 (fra 31 % til 41 %), mens andelen for atorvastatin og pravastatin ble redusert i samme periode. Samlet salg for alle statiner viser at det var en volumøkning målt i antall ekvivalente doser solgt fra periode 1 til periode 2. Dersom priser og andeler i periode 2 hadde vært like priser og andeler i periode 1, ville denne volumøkningen alene ført til en kostnadsøkning for statiner på 20 millioner kroner (tabell 9). Differansen mellom en forventet økning på 20 millioner kroner og den observerte nedgangen på 197 millioner kroner, 217 millioner kroner, utgjør den samlede kostnadsreduksjonen som kan tilskrives endring i forskrivningsmønster og prisendringer. Av de 217 millioner kroner utgjør 66 millioner kroner endringer i forskrivningsmønster og 151 millioner kroner utgjør lavere pris per ekvivalent dose. Tabell 9. Salg av statiner i ettårsperiodene juni 2004 - mai 2005 (periode 1) og juni 2005 - mai 2006 (periode 2), beregnet innvirkning av endret forskrivning, pris og volum på total omsetning. Periode Simva. Lova. Prava. Fluva. Atorva. Totalt 1 54 0,8 11 3 105 174 Salg i millioner ekvivalente doser* 2 73 0,6 8 2 93 177 Andel (%) Salg i millioner kroner (AUP) 1 31 % 0,5 % 6 % 2 % 61 % 100 % 2 41 % 0,4 % 5 % 1 % 52 % 100 % 1 186 11 162 22 578 959 2 187 8 65 19 482 762 Endring i salg i millioner kroner 1-3 -96-3 -96-197 Pris per ekvivalent dose i kroner 1 3,46 13,20 14,51 7,85 5,50 5,53 2 2,57 12,82 7,76 7,87 5,19 4,30 Endring (%) -26 % -3 % -47 % 0,3 % -6 % -22 % Beregnet bidrag til observert endring i millioner kroner: Endret forskrivningsmønster 63-3 -43-4 -79-66 Prisendring -65-0,2-57 0,1-29 -151 Volumendring 4 0,2 3 0,5 12 20 Kilde: Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt *Ekvivalente doser for lovastatin og fluvastatin er definert av Nasjonalt folkehelseinstitutt, de andre er satt i henhold til Statens legemiddelverks anbefalinger (4). 20

3.2 Grossistbasert legemiddelstatistikk Figur 7 viser at salg av statiner angitt i antall DDD/1000 innbyggere/døgn har økt kraftig i hele perioden 1993 - sept. 2006. Etter introduksjon av atorvastatin i 1997, har atorvastatin tatt en stadig økende andel av totalsalg. Etter innføring av simvastatin som foretrukket legemiddel, økte andelen simvastatin både i 2005 og hittil i 2006 (per september), mens andelen atorvastatin, pravastatin og andre statiner gikk ned. Figur 7. Salg av statiner i Norge 1993 - sept. 2006 angitt i DDD/1000 innbyggere/døgn. 160 DDD/1000 innbyggere/døgn 140 120 100 80 60 40 Andre statiner Pravastatin Atorvastatin Simvastatin 20 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 (jan-sep) Kilde: Grossistbasert legemiddelstatistikk, Nasjonalt folkehelseinstitutt Månedsvis salg av statiner angitt i totalt antall solgte pakninger viser at andelen simvastatin har gått gradvis opp etter refusjonsendringen, mens andelen atorvastatin har gått ned (tabell 10). Den samme utviklingen ses også når det gjelder andel simvastatin av totalt statinsalg målt i antall DDD (tabell 15 i appendiks). 21

Tabell 10. Månedlig salg i antall pakninger av statiner og prosentvis andel simvastatin, atorvastatin og andre statiner i perioden 2004 - sept. 2006 Salg i antall pakn. Andel (%) av totalt salg (i 1000) Totalt statiner Simvastatin Atorvastatin Andre statiner 2004 Januar 56 48,6 % 33,1 % 18,3 % Februar 61 49,1 % 34,3 % 16,6 % Mars 94 43,9 % 38,7 % 17,4 % April 80 41,0 % 41,2 % 17,7 % Mai 88 41,2 % 41,1 % 17,7 % Juni 112 41,1 % 41,6 % 17,3 % Juli 92 41,3 % 40,9 % 17,8 % August 92 39,4 % 43,2 % 17,4 % September 114 40,5 % 42,6 % 16,9 % Oktober 102 39,1 % 43,0 % 17,9 % November 107 38,2 % 45,1 % 16,7 % Desember 144 37,9 % 45,2 % 16,9 % Totalt 2004 1 141 41,1 % 41,6 % 17,3 % 2005 Januar 76 39,9 % 41,7 % 18,4 % Februar 77 34,1 % 47,2 % 18,7 % Mars 91 38,7 % 46,0 % 15,3 % April 93 37,0 % 47,7 % 15,3 % Mai 96 37,4 % 47,4 % 15,2 % Juni 105 43,6 % 42,7 % 13,7 % Juli 85 42,3 % 42,8 % 14,9 % August 103 45,3 % 41,7 % 13,0 % September 109 49,2 % 38,5 % 12,3 % Oktober 99 50,5 % 36,7 % 12,9 % November 109 53,0 % 34,9 % 12,1 % Desember 140 53,9 % 34,5 % 11,5 % Totalt 2005 1 182 44,6 % 41,3 % 14,1 % 2006 Januar 71 58,9 % 29,7 % 11,3 % Februar 77 60,2 % 28,7 % 11,2 % Mars 112 57,9 % 31,7 % 10,4 % April 90 60,7 % 29,1 % 10,2 % Mai 107 62,2 % 28,0 % 9,8 % Juni 115 63,4 % 27,0 % 9,6 % Juli 90 63,2 % 28,0 % 8,8 % August 110 62,4 % 26,8 % 10,8 % September 111 63,6 % 26,8 % 9,6 % Totalt hittil 2006 883 61,5 % 28,4 % 10,1 % Kilde: Grossistbasert legemiddelstatistikk, Nasjonalt folkehelseinstitutt 22

4 Diskusjon Ettårsprevalens av statinbruk var 6,8 % hos kvinner og 8,1 % hos menn i ettårsperioden etter refusjonsendring. Dette er en økning sammenlignet med ettårsperioden før endring, da prevalensen var henholdsvis 6,3 % og 7,5 %. Økningen i prevalens viser at innføring av nytt refusjonsvilkår ikke har ført til redusert forskrivning av statiner. Innføring av simvastatin som foretrukket legemiddel ved forskrivning av statiner, har i stor grad påvirket legenes forskrivningspraksis. Nedenfor følger kommentarer knyttet opp til de ulike spørsmålene Folkehelseinstituttet er bedt om å besvare i rapporten: Hvor stor andel av populasjon som brukte atorvastatin før intervensjon, har byttet til simvastatin? I løpet av 13 måneders perioden etter refusjonsendring har 39 % byttet fra atorvastatin til simvastatin (tabell 4). Bytte fra atorvastatin til simvastatin var relativt lavt de 3 første månedene (juni - august 2005), men dette må anses å være en naturlig følge av at relativt få personer oppsøker lege i feriemånedene med mindre det oppstår akutte behov. Ellers er det små forskjeller i de ulike tidsperiodene. I løpet av 13 måneders perioden etter refusjonsendring vil de fleste prevalente statin brukere ha vært hos legen for å få ny resept. I Reseptregisteret er det dato for utlevering av legemiddel fra apotek som blir registrert, mens legens forskrivningsdato ikke er tilgjenglig. Det kan derfor ikke utelukkes at brukerne i en overgangsfase har hentet statiner fra gamle, men gyldige resepter, selv etter at ny resept er mottatt. Den høyeste bytteandelen på vel 40 % er observert for tidligere prevalente brukere av 10 mg eller 20 mg atorvastatin. Folkehelseinstituttet er ikke kjent med om det er rapportert spesielle problemer knyttet til bytte av statin, men det kan være mange grunner til at bytte ikke er gjennomført. Pasientene vil ha behov for mer informasjon og oppfølging fra legen ved bytte av legemiddel. Bytte vil derfor mest sannsynlig først ha skjedd i populasjonen av atorvastatinbrukere hvor det er antatt å være få problemer. Opplysninger om pasientenes kliniske karakteristika (diagnose, lipidverdier, farmakokinetikk og interaksjoner) er ikke tilgjengelige. Folkehelseinstituttet har derfor ingen mulighet til å vurdere hvilke medisinske årsaker som ligger til grunn for at bytte til simvastatin ikke er gjennomført. Erfaringene ved innføring av generisk substitusjon viser at både pasienter og leger reserverer seg mot bytte, henholdsvis 7 % og 4 % (11). Mens generisk substitusjon omfatter bytte til samme virkestoff, omfatter statinvedtaket bytte fra et statin til et annet, og reservasjonsgraden vil antakelig ha vært høyere enn ved generisk substitusjon. Det at mange har brukt atorvastatin over flere år, kan også motvirke bytte. Vi kan heller ikke utelukke at en viss andel av atorvastatinbrukerne også har brukt simvastatin tidligere og før 2004. Redusert etterlevelse og kontinuitet i behandling er rapportert hos pasienter som skifter statin, og dette kan også være medvirkende faktorer til at bytte ikke er gjennomført (12). Demografiske (alder/kjønn/geografi) karakteristika hos individer som har byttet i forhold til de som ikke har byttet, er det forskjeller? Bortsett fra at det er en noe lavere bytteandel i de aller laveste og høyeste aldersgrupper, er det små aldersforskjeller. En noe lavere bytteandel hos de yngste og eldste brukerne kan skyldes at disse gruppene anses å ha spesielle medisinske behov. Det er imidlertid lavt antall 23

pasienter i disse gruppene, så en økt andel simvastatin hos disse vil ha liten betydning på total bytteandel. Det er noe mindre bytte fra atorvastatin til simvastatin hos menn enn hos kvinner. Menn har både høyere forekomst av hjerte/karsykdommer og økt risiko for utvikling av kardiovaskulære sykdommer. Dette kan forklare at menn får atorvastatin i større grad enn kvinner. Bytteandelen fra atorvastatin til simvastatin er størst i Rogaland fylke (48 %) og lavest i Troms fylke (19 %) i løpet av 13 måneder etter refusjonsendring. Historisk sett har det vært store fylkesvise forskjeller i salg av statiner (10). Det kan være mange faktorer som påvirker bytteandelen i fylkene. Forskjeller i alders- og kjønnsfordeling, nivå av forbruk/andel bruk av de ulike statiner før endring, helsetjenestetilbud (antall leger, avstand til legekontor), samt ulik kjennskap/holdning til nye refusjonsregler kan være noen av faktorene som påvirker bytteandel. Folkehelseinstituttet har ikke gjort noen ytterligere analyse av fylkesvariasjonene. Skjer bytte i henhold til anbefalinger? Bytteandelen går ned med økende tablettstyrke atorvastatin. Av de som brukte 10 mg eller 20 mg tabletter atorvastatin, byttet henholdsvis 68 % og 59 % til dobbel tablettstyrke simvastatin, mens henholdsvis 20 % og 37 % byttet til samme tablettstyrke simvastatin (tabell 5). Det betyr at bytte i stor grad skjer i henhold til anbefalingene gitt av Statens legemiddelverk. I gruppen som brukte 40 mg atorvastatin, byttet 62 % til samme styrke simvastatin, mens bare 25 % økte til 80 mg. Av de som brukte 80 mg atorvastatin, er bytteandelen til simvastatin på 17 %, men her kan man ikke bytte til dobbel dose simvastatin, da 80 mg simvastatin er maksimalt godkjente daglige dose for simvastatin. Bytte hos pasienter som bruker 80 mg atorvastatin kan skyldes andre forhold, som for eksempel oppnådd ønsket effekt på lipidverdier og/eller toleranseproblemer. Vi har kun studert simvastatin tablettstyrke på første resept etter bytte og har ikke undersøkt om dosen senere er endret. Tablettstyrken på atorvastatin er hentet fra siste resept utlevert før 1. juni 2005, og vi har ikke undersøkt om dosen er endret i gruppen av atorvastatinbrukere som ikke har byttet til simvastatin. Blir pasienter som bytter fra atorvastatin til simvastatin stående på dette over tid, eller bytter de tilbake til atorvastatin? Av de som har byttet fra atorvastatin til simvastatin, fikk 90 % også simvastatin på sin siste resept i 13 måneders perioden, mens 10 % fikk atorvastatin og 0, 4 % fikk andre statiner. Dette kan indikere at bytte tilbake til atorvastatin er relativt begrenset. 13 måneder er imidlertid en kort oppfølgingsperiode for å vurdere om denne bytteandelen tilbake er representativ også over lengre tid. Det kan være flere årsaker til at man bytter tilbake, både faktorer knyttet til klinisk måloppnåelse og andre mer subjektive faktorer knyttet til den enkeltes oppfatning av toleranse for ulike typer statiner. Er det mindre bytte hos pasientgrupper som får forskrevet mange hjerte/kar legemidler? Totalt fikk over 70 % av alle atorvastatinbrukere minst ett annet hjerte/kar legemiddel (tabell 6). Pasienter som bruker statiner som sekundærprofylakse, vil ha behov for mange legemidler og dette gjelder også mange som får statiner som primærprofylakse. Andelen som bruker andre legemidler innenfor de ulike legemiddelgruppene, er relativt lik i gruppen som har byttet fra atorvastatin til simvastatin og i gruppen som ikke har byttet. Problemstillinger knyttet til interaksjoner og valg av statin omfatter mange andre legemiddelgrupper, men dette er ikke undersøkt nærmere. 24

Hvilket statin forskrives til nye brukere? I juni 2006 fikk 92 % av alle nye brukere simvastatin ved oppstart av statinbehandling. Dette viser at legene i meget høy grad følger de nye refusjonsreglene. Andelen simvastatin forskrevet til nye brukere økte gradvis fra januar 2005, da andelen var på 25 %. Økningen i januar 2005 er sammenfallende med at høringsnotatet med utkast til nytt refusjonsvilkår ble gjort kjent i desember 2004. Økningen i andel simvastatin i perioden før refusjonsendring betyr derfor at det skjedde en tidlig tilpasning til nye regler. Av de nye brukerne som fikk atorvastatin ved oppstart, var det en større andel som fikk 40 mg eller 80 mg tabletter etter 1. juni 2005 enn før. Dette kan indikere at atorvastatin i større grad reserveres for pasienter med behov for aggressiv behandling (tabell 8) (13-15). Opplysninger om pasientenes medisinske karakteristika (for eksempel diagnose/lipidverdier) er ikke tilgjengelige, og det er derfor ikke mulig å vurdere hvilke medisinske årsaker som ligger til grunn for ikke å starte behandlingen med simvastatin. Hvilke demografiske karakteristika er knyttet til populasjon av nye brukere av statiner som ikke får simvastatin? Gjennomsnittlig andel simvastatin ved oppstart av statinbehandling var på 86 % og 88 % hos henholdsvis menn og kvinner i 13 måneders perioden etter endring. At en noe høyere andel menn fikk atorvastatin ved oppstart av behandling, kan ha sammenheng med at menn har en høyere forekomst og risiko for utvikling av hjerte/karsykdom enn kvinner. Dette kan være årsaken til en noe mer intensiv behandling av menn. Kun i de aller yngste aldersgruppene er det en noe lavere andel som får simvastatin ved oppstart av behandling. I disse aldersgruppene kan det være medisinske årsaker som ligger til grunn for bruk av andre statiner. For eksempel kan individer med familiær hyperkolesterolemi med svært høye lipidverdier ha behov for intensiv kolesterolsenkende behandling. Det er små fylkesvise variasjoner når det gjelder simvastatinandel ved oppstart av behandling. Blir nye brukere av statiner stående på simvastatin, eller bytter de til andre statiner? Bare rundt 6 % av de nye simvastatinbrukerne i perioden juni 2005 - november 2005 har byttet til et annet statin de påfølgende syv måneder (desember 2005 - juni 2006). Opptrapping av behandling samt eventuelt skifte av statin vil ta tid, og syv måneder er derfor en kort oppfølgingstid med tanke på om det observerte skifte vil være representativt også ved lengre oppfølging. Når det gjelder prevalente simvastatinbrukere i perioden juni 2004 - mai 2005, er det bare 2 % som har byttet til atorvastatin i 13 måneders perioden etter refusjonsendring. Dette tyder på at det er liten endring i forskrivning i denne gruppen. Hva har tiltaket ført til av økonomisk innsparing? Total omsetning av statiner ble redusert med 197 millioner kroner (AUP) i ettårsperioden etter refusjonsendring sammenlignet med ettårsperioden før. Kostnadsreduksjonen skyldes en kombinasjon av endringer i prevalens av statinbruk, endring i doser, reduserte priser og endringer i forbruksmønster i form av økte andeler simvastatin. Total innsparing som skyldes endret forbruksmønster med økt andel bruk av simvastatin, er beregnet til 66 millioner kroner for det første året (juni 2005 - mai 2006) etter refusjonsendring. Ytterligere innsparing i 2006 og 2007 kan forventes ut fra at det fortsatt skjer et bytte fra atorvastatin til simvastatin, men grad av innsparing er vanskelig å forutsi. 25

Norge i forhold til andre Nordiske land Norge har det klart høyeste forbruk av statiner i de nordiske land (figur 8), men de observerte forskjellene er vanskelige å forklare (16-18). Simvastatin utgjør en lavere andel av totalt statinsalg i Norge sammenlignet med de andre nordiske land. Andelen simvastatin har økt betydelig fra 2004 til 2005 i alle nordiske land, men andelen er fortsatt lavest i Norge, selv om vi legger til grunn at simvastatinandelen har økt ytterligere i Norge i 2006. At Norge har en høyere atorvastatinandel, kan ha sammenheng med at forbruket av statiner har økt raskere i Norge i perioden da atorvastatin ble introdusert (19). Figur 8. Salg av statiner i Danmark, Finland, Sverige og Norge i 2004 og 2005* angitt i DDD/1000 innbyggere/døgn. 160 140 120 Andre statiner Rosuvastatin** Atorvastatin Simvastatin DDD/1000 innbyggere/døgn 100 80 60 40 20 0 Danmark 2004 Danmark 2005 Finland 2004 Finland 2005 Sverige 2004 Sverige 2005 Norge 2004 Norge 2005 Norge 2006 (jan-sep) Kilde: Grossistbasert legemiddelstatistikk, Nasjonalt folkehelseinstitutt, andre land se referanser (16-18). * Tall for 2006 bare inkludert for Norge. **Rosuvastatin, et nytt statin som er mer potent enn atorvastatin, er ikke godkjent i Norge. Videre oppfølging av simvastatin som foretrukket legemiddel Totalt utgjorde simvastatinbrukerne 61 % av alle statinbrukerne ett år etter refusjonsendring, mot 39 % før endring (tabell 1). Fortsatt er det en populasjon på rundt 80 000 atorvastatinbrukere som ikke har byttet til simvastatin, og rundt 60 000 av disse fikk utlevert 10 mg eller 20 mg atorvastatin før refusjonsendring. Det er vanskelig å forutsi hvordan utviklingen av bytte blir videre fremover. Tall fra den grossistbaserte legemiddelstatistikken viser at simvastatin utgjorde en tilnærmet stabil andel på 63 % av alle pakninger solgt i perioden juni - september 2006 (tabell 10). Dette kan tyde på en viss stabilisering av simvastatinandelene. Det er viktig at de nye refusjonsreglene blir fulgt opp både av leger og av pasienter. Økt informasjon til både forskrivere og pasienter kan være et tiltak som kan forbedre bytteandelene. De oppnådde resultatene ved innføring av simvastatin som foretrukket legemiddel, er bedre enn de som ble oppnådd ved innføring av tiazider som førstevalg ved oppstart av hypertensjonsbehandling (20). 26