Statssekretær Kristin Ørmens Johnsens innlegg på Norsk Sykehus og helsetjenesteforenings konferanse om den flerkulturelle helsetjenesten den 31. oktober 2002, Rainbow Hotell Opera, Oslo Innledning Jeg vil først takke for invitasjonen til å holde innlegg på denne konferanse om den flerkulturelle helsetjenesten. Spørsmål vedrørende etniske minoriteter og helse er en stor utfordring for norske myndigheter. Jeg vil også påstå at dette er en utfordring myndighetene kanskje ikke har tatt nok fatt i foreløpig. Men med en økende innvandrerbefolkning og en økende andel eldre i innvandrerbefolkningen - er dette et område vi må gå nærmere inn på for å få tjenester som er tilpasset de ulike behov i befolkningen. Det er derfor positivt at NSH tidligere har tatt fatt i problematikken rundt eldre innvandrere og de særskilte utfordringer helsetjenesten står overfor når det gjelder kvinner med innvandrerbakgrunn. Tema for denne konferansen som er unge flyktninger, er også aktuelt og viktig. Kommunal- og regionaldepartementet har ansvaret for å samordne politikken ovenfor etniske minoriteter. Dette er en omfattende oppgave fordi integreringspolitikken berører de fleste samfunnsområder. Det er imidlertid de andre fagdepartementene som har ansvaret for å ivareta de særskilte behov som innvandrerbefolkningen måtte ha. Dette gjelder selvfølgelig også helse, som er Helsedepartementets ansvarsområde. Jeg vil også gjøre oppmerksom på at det ikke finnes noen handlingsplan for en flerkulturell helsetjeneste slik det står i programmet. Jeg vil derfor snakke om innvandrere og helse generelt, og enslige mindreårige spesielt. Helse er et vidt begrep, og de tiltak regjeringen nå setter i verk for å gi bedre muligheter for deltakelse i det norske samfunnet, må også sees som helseforebyggende tiltak. Jeg vil i denne sammenheng trekke fram følgende tiltak: Det vil bli innført et obligatorisk introduksjonsprogram for innvandrere Regjeringen vil fremme forslag om obligatorisk norskundervisning Primærmedisinsk Verksted senter for helse, dialog og utvikling» har fått midler for å veilede og støtte foreldre og ungdom med blant annet somalisk bakgrunn i deres arbeid for bevisstgjøring og selvstendiggjøring. Innvandrere og helse Innvandrere og flyktninger har samme rett til helse- og sosialtjenester som den øvrige del av befolkningen, og ansvaret for å yte tjenester følger den ansvarsfordelingen som er fastsatt i lovgivningen. 1
Både den kommunale helse- og sosialtjenesten og spesialisthelsetjenesten må kunne møte pasienter med ikke-vestlig bakgrunn på en god måte. Det innebærer at det kan være behov for særskilt tilpassede tilbud som tar hensyn til språkkunnskaper og religiøse og kulturelle skikker og tradisjoner. Helsetjenesten må dessuten ha kunnskaper om helsemessige konsekvenser av forfølgelse, flukt og eksiltilværelse. Data om helse og levekår i innvandrerbefolkningen Helse Statistisk sentralbyrå samlet i 1995 for første gang inn opplysninger om selvrapporterte helseproblemer i innvandrerbefolkningen. Syv prosent av ikke-vestlige innvandrere rapporterer om nervøse lidelser, mens tre prosent av etniske nordmenn rapporterer om det samme. Ser vi på symptomer på de samme lidelsene, forekommer de hyppig hos 17 prosent av innvandrerne mot hos fem prosent av etniske nordmenn. Det er flere innvandrere i aldersgruppen 45 66 som rapporterer om hjertekarlidelser, diabetes, psykiske lidelser og problemer, magesår og andre mage-tarmlidelser enn i majoritetsbefolkningen. Forekomsten av diabetes type II, hjerneslag, overvekt, høyt blodtrykk og høyt kolesterol synes også å være økende i enkelte innvandrergrupper. Ikke vestlige innvandrere i aldersgruppen 16-24 år rapporterer derimot i mindre grad om varig sykdom enn majoritetsbefolkningen i samme aldersgruppe. Ca 19 prosent av de ikke vestlige innvandrerne rapporterer om varig sykdom, mens tilsvarende tall for majoritetsbefolkningen er nærmere 40 prosent. I den yngste aldersgruppen rapporterer majoritetsbefolkningen oftere om luftveislidelser, astma og hudsykdommer enn innvandrerbefolkningen. I 2001 ble 74 prosent av nye tilfelle av tuberkulose oppdaget blant innvandrere. De fleste som blir diagnostisert med hiv, er personer med innvandrerbakgrunn som ble smittet før de kom til Norge. Dette gjelder i hovedsak asylsøkere, flyktninger eller personer som kommer hit for familiegjenforening. I enkelte innvandrergrupper forekommer d- vitaminmangel og anemi. Helseprofil for Oslo viser at det ikke er forskjeller mellom ungdom med etnisk minoritetsbakgrunn og ungdom med norsk bakgrunn når det gjelder egenvurdert helse. Noen grupper av innvandrerungdom med ikke vestlig bakgrunn skiller seg positivt fra norsk ungdom når det gjelder noen helsevaner. Det er viktig å være klar over at det er store forskjeller mellom de ulike innvandrergruppene både når det gjelder helsetilstand og livssituasjon. Levekår Ikke-vestlige innvandrere har gjennomsnittlig lavere utdanning (data om utdanning er mangelfulle), lavere inntekt og dårligere boligstandard enn gjennomsnittsnordmannen. I 1996 levde 20 prosent av ikke vestlige innvandrere og hele 70 prosent av flyktningfamiliene i fattigdom. 2
Tilsvarende tall for den totale norske befolkningen var 4,5 prosent. Den høye andelen arbeidsledige blant ikke vestlige innvandrere er en av årsakene til denne situasjonen. Innvandrere fra ikke vestlige land forteller oftere enn nordmenn at de er ensomme. Mer enn fire av ti innvandrere forteller at de ofte eller av og til er ensomme mens det er mindre enn to av ti nordmenn. Dårlig kontakt med det norske samfunnet og svekket familienettverk bidrar til sosial isolasjon. Innvandrere fra Iran og Somalia er særlig utsatte. Konkrete tiltak fra Regjeringens side Det arbeides på flere felt og på flere nivåer. Her vil jeg nevne: Reviderte retningslinjer for helsetjenestetilbudet til flyktninger og asylsøkere. Retningslinjene ble presentert av Sosial- og helsedirektoratet 28. oktober 2002 under Primærmedisinsk uke. Formålet med retningslinjene er å bidra til at asylsøkere og flyktninger får nødvendig somatisk og psykisk helsehjelp. Retningslinjene omfatter førstegangs helseundersøkelse i transittfasen, ordinær helsetjeneste til asylsøkere og flyktninger som bor i mottak samt helsetjeneste etter bosetting i en kommune. i Stortingsmeldingen om folkehelsepolitikken setter søkelys på den voksende innvandrerbefolkningens spesielle helseproblemer og behov for tilpassede virkemidler. Forskjeller i helse gjelder spesielt grupper av ikke-vestlige innvandrere, og derfor vil det være disse gruppene som det fokuseres på når tiltak beskrives. De spesielle helseproblemene i deler av innvandrerbefolkningen må ivaretas gjennom differensierte tiltak og i sammenheng med mer generelle strategier på folkehelsefeltet. Psykososialt senter for flyktninger og de regionale psykososiale teamene skal bidra til å bygge opp og spre kompetanse når det gjelder vurdering, behandling og psykososiale støttetiltak for flyktninger og asylsøkere. Staten tar ansvar for å utvikle denne kompetansen videre. Av totalt 203 enheter innen psykisk helse i Norge har 50% av enhetene rapportert at de mangler kompetanse mht behandling av traumatiserte flyktninger. I inneværende år har staten bevilget 4 millioner kroner til kompetanseenhet for somatisk og psykisk helse og omsorg blant personer med innvandrerbakgrunn. Kompetanseenheten er lagt til Ullevål sykehus. Innvandrere er en viktig ressurs i framtidens helsevesen, både fordi det er mangel på personell i pleie- og omsorgssektoren og fordi de kan bidra til større mangfold på personellsiden. Tilrettelagte kvalifiseringstiltak er derfor et godt integreringstiltak og god helsepolitikk. Regjeringen vil prioritere å lage tilbud til minoritetsspråklige som trenger supplerende opplæring for å oppnå autorisasjon som hjelpepleier eller sykepleiere. Enslige mindreårige og helse Jeg har lenge engasjert meg i spørsmål som har å gjøre med enslige mindreårige. Når jeg ble invitert til å holde et innlegg om denne gruppen, er 3
det vanskelig å takke nei. For de enslige mindreåriges psykiske og fysiske helse må sees i sammenheng med fluktsituasjonen og hvordan de blir møtt her i landet ikke bare av helsepersonell, men av alle offentlige instanser. Enslige mindreårige er en særlig utsatt og sårbar gruppe, og spørsmål om helse er et sentralt tema som omfatter både somatiske og psykososiale forhold som har innvirkning for den enkelte og dennes velvære. Dette gjelder både under opphold i asylmottak, og under og etter bosetting i en kommune. Fakta om enslige mindreårige som kommer til Norge Myndighetene forventer at ca. 750 enslige mindreårige vil komme til Norge i år. De fleste som kommer er fra landene Somalia, Irak, Afghanistan, Sri Lanka og Etiopia. Hittil i år har vi mottatt enslige mindreårige fra mer enn 40 ulike nasjoner. Omkring 80 % av enslige mindreårige er gutter. At det er flest gutter skyldes bl.a. at gutter er i større fare enn jenter i visse konfliktsituasjoner, at foreldre i mange kulturer verdsetter gutter mer enn jenter og at det vanligvis er mindre farlig for gutter enn for jenter å reise uten følge. Aldersmessig er de fleste mindreårige som kommer omkring 16-18 år, men også barn ned i førskolealder kommer til landet uten foreldre. Kriger og krigslignende situasjoner, borgerkriger, opprør, sult og katastrofer har til alle tider vært årsak til at mennesker flykter fra sine hjemland. I større omfang har vi også i historisk perspektiv vært vitne til at krigene rettes mot sivilbefolkningen, og kvinner og barn er særskilt utsatt. Vi erfarer også at barn aktivt rekrutteres til krigshandlinger. Forhold som sosial nød og håp om et bedre liv, er faktorer som til alle tider har ført til at barn og unge har forlatt sine hjemland. Det er de færreste barn og unge som kommer til Norge ut i fra et eget bevisst valg. De kan være sendt hit av foreldre eller slektninger, eller tilfeldige omstendigheter avgjør. Hovedprinsipper i arbeidet med enslige mindreårige Viktige hovedprinsipper i arbeidet med enslige mindreårige er: De skal være den høyeste prioriterte gruppen De skal sikres opphold i trygge omgivelser under behandling av asylsaken De skal sikres rask og god bosetting Ved avslag, skal man sikre trygg retur til hjemlandet Måten vi møter disse barna og ungdommene på, er av avgjørende betydning. Det pågår derfor for tiden et aktivt arbeid med gjennomgang av alle forhold som er av betydning for disse barn og unges ve og vel. Sentralt i dette arbeidet er en gjennomgang og vurdering av alternative mottaks- og bosettingsløsninger, herunder forhold som kan bevirke til raskere bosetting, oppfølging av mindreårige som bosettes hos slekt og vurdering av vergens rolle. Som en del av dette arbeidet har SOS-barnbyer utredet et 4
kompetanse-, omsorgs- og bosettingsprosjekt for enslige mindreårige. Modellen omfatter tiltak både for mottak, bosetting, integrering og eventuell retur til hjemlandet. Departementet ønsker et videre samarbeid med SOSbarnebyer for å prøve ut denne modellen. En tverrdepartemental arbeidsgruppe skal levere en rapport med forslag til forbedringer før årsskiftet. Verges ansvar og oppgaver er også underlagt særskilt behandling i det pågående arbeidet i Vergemålsutvalget som er ventet ferdig 1. juli 2003. Videre pågår det en endring av dagens transittsystem. For de enslige mindreårige vil det bli etablert et nytt ankomstsystem fra årsskiftet. Et eget forsterket mottak vil bli etablert for de under 15 år. De eldste ungdommene vil være i en egen ankomstenhet inntil asylintervju, helseundersøkelser, vurdering av alder osv. er foretatt. Hensikten med disse differensierte løsningene, er å ivareta de behov enslige mindreårige har som barn og ungdommer. Vi håper og tror at disse forbedringene vil ha en god effekt på hvordan de har det fra første dag i Norge, bl.a. i forhold til helse, omsorg og trivsel. Jeg vil også gjøre oppmerksom på at det foregår et arbeid i forhold til forbedringer av selve intervjusituasjonen med forsterking av barnefaglig personell til gjennomføringen av dette arbeidet. Å bli ivaretatt i asylintervjuet og å korte ned saksbehandlingstiden på asylsøknaden er to faktorer som er viktige for den enkeltes psykiske helse. Vi ser i dag at en del av de som kommer og opplyser at de er enslige mindreårige, er klart voksne personer. Det arbeides derfor med rutiner for å skille disse ut fra de som er reelt mindreårige ved ankomst. Dette er et arbeid som foregår i nært samarbeid med helsevesenet. I dag er det et reelt problem i noen mottak at personer som er klart voksne oppholder seg sammen med yngre, og dette kan medføre problemer med grensesetting og også øke faren for uheldige miljøer for de reelt mindreårige. En del sliter også psykisk i forlengelsen av å gå med en falsk identitet. Barna bringer ofte med seg falske historier. Det er et særskilt stort press for de barna og ungdommer som av voksne er blitt pålagt å gi falske opplysninger om seg selv. Barna har blitt fratatt sin identitet, og de må leve og opprettholde en løgn som de tror er avgjørende for deres egen og familiens framtid. De har et stort behov for å snakke med noen. Her har helsepersonell en viktig rolle. Møte med helsevesenet Alle flyktninger møter derfor helsevesenet representert ved helsesøster og lege allerede ved ankomsten for å gjennomgå lovpålagte undersøkelser. Denne tidlige kontakten og kontaktens art gjør at helsepersonell tidlig etablerer et tillitsforhold som igjen danner grunnlag for videre samtaler og gir kunnskap om den enkelte mindreårige. 5
For å sikre at de helsemessige forhold blir ivaretatt, er det opprettet eget helsesenter for asylsøkere ved transittmottaket i Bærum. Herifra dekkes også helsetjenestetilbudet til beboere ved Lysaker transitt. Helsesenteret har egen helsesøster med oppgaver spesielt beregnet i forhold til enslige mindreårige i transitten, og helsesøster har gjennom sin rolle og funksjon en unik mulighet til kontakt og oppfølging i forhold til enslige mindreårige. Helsesøstertjenesten erfarer at om lag 90% av problemstillingene i forhold til enslige mindreårige er relatert til psykiske forhold. Dette er forhold som må ses i sammenheng med manglende omsorgspersoner, til sorg og savn, og er forhold som krever særskilte tiltak. Alle enslige mindreårige som blir tildelt plass på Tanum går igjennom en førstegangs helsesamtale. I samtalen tar helsesøster opp tema som gjør at hun bedre kan kartlegge behov og tilrettelegge for den enkelte i forhold til evner, utvikling og kulturell bakgrunn. Dette førstegangs helseintervjuet fungerer som grunnlagsopplysninger ved den etterfølgende legeundersøkelsen som også gjøres på alle enslige mindreårige. Helsesøster søker å etablere et tillitsforhold i første samtale, et tillitsforhold som danner bakgrunn for en tilknytning til barna, og som gjerne fører til flere samtaler initiert av barnet eller den unge selv. De aller fleste presenterer et psykisk eller sosialt problem i disse samtalene, i motsetning til i den første konsultasjonen der vekten legges på fysiske problem. Helsesøster får derfor en svært sentral rolle i forhold til enslige mindreårige i transitten, og er ansvarlig for å koordinere de nødvendige tiltak som måtte trenges for de mindreårige her. Dette kan være meldinger og kontakt med barnevern, helsesamtaler, utredninger etc. Forhold som påvirker helsetilstanden: I transitten er det mange som har søvnproblem. De mindreårige ligger våkne om natten og tenker på hva de har opplevd, tenker på hva de går igjennom nå i et nytt land, og de tenker på hva som skal skje med dem, osv. Ett gjentatt tema er savnet etter mor og angsten for ikke å kunne være i kontakt med henne. Helsesøster opplever relativt hyppig at de mindreårige forteller at de ikke har noen videre interesse for livet lengre, og dette temaet bearbeides i videre samtaler. Tid til samtale med den enkelte er avgjørende i oppfølgingen av denne type problem, og helsesøster opplever at de fleste snakkes ut av disse tankene gjennom samtaler. Ved særskilte behov henvises vedkommende videre for psykiatrisk hjelp. De mindreårige har et enormt behov for å bli lyttet til. Det å kunne fortelle om hvordan de føler seg og hva de har opplevd fungerer som en slags terapi for å løsne litt på den byrden de bærer innvendig. Helsesøster i transitten bruker derfor mye tid på å høre på de mindreårige. Enslige mindreårige er en heterogen gruppe, og behovene er svært forskjellige. Erfaringer viser likevel at mange behov er sammenfallende. 6
Helsesøstertjenesten har derfor innført felles gruppeundervisning for mindreårige i samarbeid med mottaket, der aktuelle tema som pubertet og seksualitet, mobbing og konfliktløsning, søvnproblematikk, og lignende diskuteres. Temaene velges i samarbeid med barna selv og i samarbeid med personalet ved mottaket. De fysiske rammevilkårene både bygningsmessig og personellmessig, er også forhold som påvirker helsetilstanden. Forholdene i dagens transittsystem er ikke tilpasset gruppen enslige mindreårige og deres behov. Dette forholdet skal rettes opp gjennom etableringen av det nye ankomstsystem, der tettere oppfølging og bedre fysisk tilrettelegging vil være sentralt. For de yngste barna vil det nye mottaket være basert på en modell som skal sikre trygghet og forutsigbarhet ved at personalet skal bo i mottaket over tid. Også for de eldste vil tilbudet forsterkes. Nye konkurranseutsettingsregler for drift av mottak har ført til økt faglig standard gjennom spesifiseringer i eget konkurransegrunnlag. Gjennom økte rammefullmakter vektlegges kvalitet på en annen og bedre måte enn man tidligere har hatt anledning til. Kravene til barnefaglig kompetanse samt faglig innhold og tilrettelegging er også styrket. Dette er av betydning for den enkelte mindreåriges kontakt og oppfølging i det daglige. Alle mindreårige skal ha en særkontakt i mottaket, og det skal utarbeides individuelle handlingsplaner. UDI gjennomfører tilsyn av mottakene for enslige mindreårige to ganger hvert år. Fra årsskiftet vil Redd Barna i tillegg gjennomføre tilsyn av den enkelte mindreårige i mottak som et avgrenset prosjekt på oppdrag av UDI. Kommunenes erfaringer med helsetilbudet til enslige mindreårige er at det stort sett er god dekning når det gjelder somatiske helsetilbud. Når det gjelder psykisk helse er det imidlertid vanskeligere å få gode tilbud. Det er også vanskelig å motivere barn og unge som trenger det, til å ta imot slik hjelp. Erfaringer fra kommunene som deltok i SINTEFs (2002) undersøkelse, er at det er behov for økt bistand fra barne- og ungdomspsykiatriske enheter. Andrelinjetjenesten mener på sin side at de ikke har egnede tilbud. Det er et åpenbart behov for videre kompetanseoppbygging for alle som normalt er i befatning med barn - både i barne- og ungdomspsykiatrien, i barnevernet, i skoleverket og i helsevesenet. Enslige mindreårige finner veldig fort en tilhørighet og en trygghet til helsepersonell. Dette gir et godt utgangspunkt for tillit og kontakt, og de mindreårige ønsker å ha flere samtaler enn det helsetjenesten klarer å følge opp. Et arbeid er i gang for å gjennomgå hvordan man bedre kan tilrettelegge for utredning og oppfølging av psykososiale forhold hos den enkelte allerede ved ankomst. Dette er en utfordring. Arbeidet krever samarbeid og deltakelse fra psykiatrien. Dette vil være et viktig tiltak i det fremtidige arbeidet med enslige mindreårige. 7
Avslutning Enslige mindreårige opplever store tap av viktige relasjoner og fellesskap når de reiser fra hjemlandet. Dette savnet må bearbeidet, men vil alltid følge den enkelte gjennom livet. Det er derfor viktig at den mindreårige får alternative felleskap som kan dekke opp noe av dette savnet. Ansvaret for å tilrettelegge for slike fellesskap ligger både hos sentrale og lokale myndigheter. Avslutningsvis vil jeg understreke den viktige rollen helsevesenet har for denne gruppen. Dersom helsesøster og andre tar seg tid og er tilgjengelige, kan de avdekke behov og koordinere tiltak for den enkelte. Vi må ha fokus på de mindreåriges psykiske helse, og vi må innse at dette arbeidet er tidkrevende. Det vil ofte være vanskelig å få tak på de unges opplevelser. Men uten en realistisk oppfatning av hvem disse ungene er og hva har de gått gjennom, vil det være vanskelig å tilpasse tiltak. Det er nødvendig at grunn- og videreutdanning av helsepersonell gir den nødvendige kompetanse for å møte de særskilte problemer barn og unge med flyktningbakgrunn står ovenfor - slik at disse barna får dekket sine grunnleggende behov. 8