Barneernæring og infeksjon i fattige land Arne K. Myhre Førsteamanuensis ISM Overlege, Barne- og ungdomsklinikken St. Olavs Hospital 1
Global barnedødelighet etter årsak. Underernæring medvirkende faktor i 1/3. 2
3
Underernæring - begreper. Malnutrition: Både over- og underernæring Protein - energi malnutrisjon (PEM): Fellesbetegnelse for alle typer. Underernæring: Waisting (vekt for høyde < 2 SD). Stunting (høyde for alder < 2 SD) Underweight (vekt for alder < 2 SD) 4 4
5
Den fatale synergismen Underernæring Infeksjon 6
Infeksjon gir underernæring: Dårlig matlyst under sykdom. Økt forbruk av aminosyrer i infeksjonsrelaterte prosesser. Feber: Økt basalmetabolisme (13 % / grad). Redusert absorbsjon i tarmen (tarminfeksjoner) Tap i tarmen: Proteintap ved tarminfeksjon. 7
Underernæring gir infeksjon: NAIDS - nutritionally acquired immune deficiency syndrome. Proteinmangel: Enkelte aminosyrer avgjørende for godt immunforsvar. Vitaminer og mineraler viktig for immunforsvar spesielt vitamin A, zink og vitamin E. Generelle immunforsvar (anatomiske barrierer - slimhinner) og spesifikke systemer (cellulære - atrofi av lymfatisk vev). 8
Viktige mangelsykdommer Jernmangel Vitamin A mangel Zink mangel Iodmangel 9
Spesielt sårbar fase: overgangsfasen Tilleggsføde til morsmelk fra 6 mnd. alder. Lite magevolum - hyppige måltider, minst 4-5 ganger daglig. Barn trenger mat med høy nærings- og energitetthet og som er lettfordøyelig (fett eller vegetabilske oljer). Hygieniske forhold blir svært viktige. I praksis, ofte mat med lav kaloritetthet, urent vann og sjeldne måltider. 10
Alvorlig underernæring Marasmus: Ekstrem avmagring (ekstrem waisting < 3 SD). Gresk: Slim disease Ofte ungt barn (< 2 år), oppstår ofte i forbindelse med ammeproblemer. Forbruk av underhudsfett og muskulatur. skinn og bein og gammelmannsfjes Irritable og sultne barn tilstanden utvikles over tid. 11
Kwashiorkor - Ødemer pga uttalt proteinmangel: Lavt inntak, økt forbruk, redusert produksjon. Kan utvikles akutt i forløpet av waisting eller marasmus, Spesielt ved samtidig infeksjon. Månefjes Ofte hudavskalling og tørt/rødlig hår. Apatiske, dårlig appetitt 12
Både marasmus og kwashiorkor er livstruende tilstander Ofte nødvendig med innleggelse i sykehus. 1) Akutt fase obs dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, infeksjon, hypotermi, hypoglykemi. Holde varm, gi væske, sukker og elektrolytter (magesonde), gi antibiotika og antimalariamedisin. Varighet 5-7 dager 13
2) Fase med re-ernæring. Gradvis økning av næringstettheten, ofte supplert med jern og vitaminer. Varighet 2-6 uker. 3) Oppfølging poliklinisk (ofte vanskelig, mange uteblir). Forsøksvis utprøving av poliklinisk behandling, spesielt dersom en kommer tidlig til. Gir ferdiglaget ernæringspreparat samt infeksjonsbehandling. 14
Noen konsekvenser av underernæring Økt sykelighet og dødelighet av infeksjoner. NAIDS = nutritionally acquired immune deficiency syndrome. Direkte sykelighet/dødelighet (alvorlig underernæring). Affiserer vekst og utvikling av CNS (påvirker derved barnas mulighet til læring). Iod- og jernmangel. Stunting hos kvinner trang fødselskanal, fødselsobstruksjon, SGA. Barkerhypotesen underernæring i fosterliv og tidlig barndomm gir økt risiko for hjertekarsykdom og diabetes. 15
Global barnedødelighet etter årsak. Underernæring medvirkende faktor i 1/3. 16
Luftveisinfeksjoner Pneumoni er det dominerende problem. Bakterier relativt sett vanligere (streptococcus pneumonia og haemophilus influenzae). Ofte blandingsinfeksjoner (virus og bakterier). Spesielt stor dødelighet hos barn < 1 år. 17
WHO: Kontrollprogram for luftveisinfeksjoner. - opplæring av foreldre i å gjenkjenne symptomer. - opplæring av helsepersonell (community health workers) i tidlig diagnostikk og behandling. Feber, hoste, hurtig pust, inndragninger. - Antibiotika tilgjengelig. Redusert barnedødelighet med 25-30%. Vaksinering - HiB vaksine! - Pneumokokk vaksine! 18
Diarre sykdommer Vanlige agens: Rotavirus - akutt vandig diarre. ETEC - eneterotoxigene E. coli. Shigella - blodig diarre (dysenteri). Salmonella - diarre og enteritisk feber, f.eks tyfoidfeber. Campylobakter. Vibrio cholera (vandig diarre). Langvarig diarre: Diarre med varighet over 14 dager. Forårsaker 40-50% av diarre relaterte dødsfall. 19
Diarre sykdommer Tiltak: Behandle dehydrering og elektrolyttforstyrrelser: ORS eller iv. Ernæring: IKKE AVBRYT BRYST- ERNÆRING. Introduser mat så fort som de kliniske tegn på dehydrering er borte. Antibiotika: Dysenteri (blodig diarre), enterisk feber og cholera. UNNGÅ ANTIDIARRE MEDISINER. 20
Viktighet av tidlig ernæring: Tidlig ernæring forkorter varigheten av diarre, forebygger utvikling av langvarig diarre. Forebygger utvikling av underernæring og økt sårbarhet for andre infeksjoner. Tilskudd av zink vist effektivt for å forebygge langvarig diarre. 21
Forebygging 22
Forebygging av diarre Beskyttet vannkilde (lukket brønn eller borrehull). Bygging av toaletter. Vaksine Bushpumpe Blair toalett 23
24
Noen aspekter ved forebygging av underernæring Utdanning av kvinner Forebygge infeksjon (vann, sanitær). Fremme amming: Ved HIV pos: eksklusiv amming første 6 mnd. + ARV 25
Vaksinering 26
Vekstmonitorering Familieplanlegging 27
Kostholdsveiledning Hva slags mat inneholder hva? Hva kan dyrkes lokalt nutritional gardens. Hvordan øke kaloriinnhold? Viktighet av vitaminer? Hvor finnes disse? Hyppige måltider. Tradisjonelle matvaretabuer. 28
FNs tusenårsmål nr 4 Redusere dødeligheten for barn under 5 år med to tredeler fra 1990 til 2015 Figur 1 Dødelighet før femårsalder per 1 000 levendefødte i perioden 1970 2005, med prognoser frem til 2015. Modifisert etter Murray og medarbeidere (3). 2007. Gjengitt med tillatelse fra Elsevier Størdal K, Lie SO. Barn som dør er tusenårsmålet Innen rekkevidde? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 2266-9 29 29
30
Utvikling under-5 mortality rate. 31 31
32