Egenerklæring for risikovurdering Gjeldende fra 1. september 2009 Fornavn, etternavn Fødselsnr. 11 siffer Selgers navn (fylles ut av selger) AC-nummer/Agentnummer: Selgers tlf.nr. Livsforsikringsselskapet Nordea Liv Norge AS, Folke Bernadottesvei 38 Bergen, Postboks 7078, 5020 BERGEN, Org.nr. NO 959 922 659 side 1(7)
MÅ LESES FØR EGENERKLÆRINGEN FYLLES UT! Orientering om egenerklæringen 1. Om forsikring Forsikring skal dekke risikoen for å bli rammet av skade eller sykdom som skjer uforutsett og fram i tid. Forsikring kan ikke sammenlignes med offentlig trygd, og Nordea Liv vil som hovedregel ikke ta ansvar for sykdom, skade eller plager som allerede har oppstått eller er i ferd med å oppstå på søknadstidspunktet. Selskapet kan i noen tilfeller påta seg slikt ansvar mot et tillegg i premien. 2. Formålet med egenerklæringen Riktig og fullstendig informasjon om helse, yrke og livsstil på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig vurdering av hvilken risiko du representerer. Risikovurderingen består i å vurdere om du har økt sannsynlighet for at det vil inntreffe omstendigheter som er dekket av den aktuelle forsikringen. Gjennom risikovurderingen fastsettes pris og vilkår for din forsikring. I egenerklæringen stiller derfor selskapet spørsmål om aktuelle eller tidligere levevaner, sykdommer, skader eller plager. Eksempler på levevaner som påvirker risikovurderingen er røyking og høyt alkoholforbruk. På samme måte vil markert overvekt medføre økt helserisiko. I egenerklæringen stilles det derfor også spørsmål om høyde, vekt, røyking og bruk av alkohol eller andre rusmidler. 3. Betydningen av dine svar i egenerklæringen Opplysingene du gir i egenerklæringen vil kunne få betydning for: om selskapet kan tilby deg forsikring og i så fall hvilke vilkår og hvilken pris som skal gjelde for din forsikring. om selskapet må innhente ytterligere opplysninger for å vurdere søknaden. Konsekvensen av å ikke gi riktige og fullstendige svar på spørsmålene i egenerklæringen vil være at forsikringssøkers opplysningsplikt er forsømt. Rettighetene iht. forsikringsavtalen vil da kunne bortfalle. 4. Bruk og behandling av opplysningene gitt i egenerklæringen Selskapet kan innhente nærmere opplysninger om din helsetilstand basert på den informasjonen du selv har gitt i egenerklæringen. Dersom selskapet på bakgrunn av ditt samtykke innhenter slike opplysninger, vil du bli informert. Hvis selskapet trenger opplysninger fra andre enn de leger m.m. som samtykket omfatter vil du bli tilskrevet for å avgi et nytt samtykke til dette. Helseopplysninger blir behandlet konfi densielt. Selskapets ansatte har lovpålagt taushetsplikt. Nemnda for helsevurdering (NHV) har utarbeidet retningslinjer for risikovurderingen basert på medisinsk forskning. Selskapet benytter også analyser av generell helsestatistikk som grunnlag for sin risikovurdering. Du har rett til skriftlig begrunnelse for avgjørelsen og den individuelle risikovurderingen som er foretatt. 5. Din opplysningsplikt Det er viktig at du fyller ut egenerklæringen riktig og fullstendig. Da unngår vi mulige tvister mellom deg og Nordea Liv om eventuell forsikringssum skal utbetales, som følge av at det er gitt uriktige og/eller ufullstendige opplysninger på søknadstidspunktet. Du skal opplyse om alle forhold det spørres om, selv om disse er tilbake i tid og du nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Du skal ikke opplyse om forhold knyttet til din helse som ligger mer enn 10 år tilbake i tid. Dersom du ikke har plass til alle opplysninger på et eller fl ere av spørsmålene i egenerklæringsskjemaet, kan du legge ved et datert og signert tilleggsark med utfyllende informasjon. 6. Overflødig informasjon Dersom de dokumentene som sendes til selskapet inneholder informasjon som ikke er relevant for formålet, såkalt overskuddsinformasjon, skal opplysningene returneres eller slettes på tilfredsstillende måte. 7. Endring i grunnlaget for risikovurderingen Dersom du i din forsikringsavtale har fått forhøyet premie eller et forbehold om dekning knyttet til din helse (reservasjon) og din helsetilstand i ettertid er blitt forbedret, kan du ta kontakt med Nordea Liv. Selskapet vil da vurdere om de nye opplysningene kan føre til en justering av betingelsene i din forsikringsavtale. 8. Selskapets behandling av dine personopplysninger Dine personopplysninger vil bli behandlet konfi densielt og registrert i Nordea Livs interne kunderegister som tilfredsstiller de krav som følger av personopplysningsloven. Formålet med behandling av personopplysninger er kundeadministrasjon, fakturering og gjennomføring av forsikringsavtaler, herunder fastsetting av pris og vilkår. Selskapet kan legge frem opplysninger om deg for Nemnda for helsevurdering og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap (reassurandør) for behandling. De opplysninger du gir kan bli kontrollert mot offentlige tilgjengelig registre. På bakgrunn av registrerte opplysninger kan du bli kontaktet om forhold ved ditt løpende kundeforhold, samt motta informasjon om selskapets øvrige produkter. Dersom du fremmer klage til Forsikringsklagekontoret eller Forsikringsklagenemnda, er dette å anse som et samtykke til å utlevere personopplysninger til bruk i klagebehandlingen. Personopplysninger kan bli overført til databehandler som utfører oppdrag for Nordea Liv og derfor behandler personopplysninger på vegne av selskapet, f.eks datasentral eller ekstern salgskanal m.v. Enkelte nøytrale personopplysninger, så som navn, adresse, kjønn, anropsnummer m.v. samt opplysninger om konserntilhørighet og produktkategori, kan bli overført til felles kunderegister i Nordeakonsernet med tanke på porteføljeovervåkning (effektiv administrasjon), samt markedsføring av nye produkter og tjenester fra de forskjellige selskaper i Nordea-konsernet. Nordea Liv har rapporteringsplikt til de offentlige myndigheter og personopplysninger kan bli utlevert til slike, samt til andre som har lovhjemmel til å kreve utlevert personopplysninger. Du kan reservere deg mot direkte markedsføring ved å henvende deg skriftlig til Nordea Liv slik at din reservasjon kan registreres i Nordea Livs interne reservasjonsregister. 9. Rett til innsyn, retting og sletting av opplysninger Du har full innsynsrett i de personopplysninger selskapet har registrert om deg etter personopplysningsloven 18, samt rett til å kreve at uriktige opplysninger blir rettet eller slettet. Skriftlig melding sendes Nordea Liv. 10. Annen registrering av helseopplysninger Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF) Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) har et register over forsikringssøkere og forsikrede. Dersom selskapet registrerer opplysninger om deg, vil dette være begrenset til opplysninger om navn, fødselsnummer, registrerende selskap, registreringsdato, uførhet og særrisiko. Selskapet plikter ikke å informere om hvorvidt de faktisk foretar registrering i ROFF. Registeret benyttes av forsikringsselskap tilknyttet FNH for å sikre at opplysningsplikten overholdes. De registrerte opplysningene blir slettet etter 10 år. Du har full innsynsrett i registeret og kan kreve retting og sletting av opplysninger i samsvar med personopplysningslovens bestemmelser. Nemnda for helsevurdering (NHV) Nemnda for helsevurdering er Finansnæringens Hovedorganisasjons fellesorgan for helsevurdering og er sammensatt av leger og andre sakkyndige fra medlemsselskapene samt representanter for legeforeningen. Selskapene kan oversende saker til NHV som gir en anbefaling til selskapet. Anbefalingen er kun veiledende. Et kort anonymisert resymé av din sykehistorie vil bli registrert i NHVs register. 11. Krav på utbetaling av forsikringssum Den som vil fremme krav mot Nordea Liv, skal gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er nødvendige for å ta stilling til kravet. Selskapet vil be om samtykke til å innhente nødvendige og relevante helseopplysninger for å kunne behandle kravet. Samtykket skal begrenses til det som trengs på hvert trinn i saken, og oppfylle kravene i personopplysningsloven. På forespørsel vil selskapet gi innsyn i opplysninger om saken og medisinske vurderinger det har utarbeidet eller innhentet i saken, med mindre det er påkrevd å hemmeligholde opplysningene eller vurderingene av hensyn til forebygging, etterforskning, avsløring, og rettslig forfølgning av straffbare handlinger. 12. Tvist Ved tvist mellom deg og Nordea Liv kan tvisten bringes inn for Forsikringsklagenemnda. Adresse: Forsikringsklagekontoret, Postboks 53 Skøyen. 0212 Oslo. Så lenge en tvist er til behandling i Forsikringsklagenemnda, kan ikke selskapet bringe den inn for de alminnelige domstoler. En sak som nemnda har realitetsbehandlet kan bringes direkte inn for tingretten. side 2(7)
EGENERKLÆRING FOR RISIKOVURDERING Gjeldende fra 1. september 2009 Spørsmålene må besvares så nøyaktig som mulig av den forsikrede selv. Fullmakt og erklæring dateres og underskrives. Du skal ikke opplyse om forhold som ligger mer enn 10 år tilbake i tid. 1 Yrke: Hva gjør du i det daglige? Beskriv: 2 3 4 Årlig arbeidsinntekt (omfatter ikke ytelser fra det offentlige): Har du bodd i Norden de siste 5 årene? Skal du tjenestegjøre utenfor Norden? Hvis nei hvor lenge har du vært bosatt og i hvilken periode: Hvor? Hvem vil være din arbeidseller oppdragsgiver? Periode (fra-til): 5 Høyde og vekt Høyde cm Vekt kg Hvis ja, hvilke(n): 6 Har du noen fysisk eller psykisk funksjonshemming, mén etter skade, sykdom, medfødt lidelse, eller andre årsaker til at du ikke er helt arbeidsfør? Beskriv nærmere: 7 Er du for tiden helt eller delvis: arbeidsufør/sykemeldt under attføring/rehabilitering eller mottar uførepensjon? Periode (fra-til): Hvor lenge:...uker 8 Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i en uke eller mer? (oppgi både siste og tidligere sykemeldinger) Årsak (ved sykemelding under svangerskap, oppgi årsak/lidelse): Hvem sykemeldte deg (navn/sted): Legens navn/sted: Har du i løpet av de siste 3 år vært hos lege? (oppgi både siste og tidligere konsultasjoner) 9 Resultat av undersøkelsen: Evt. utfyllende opplysninger: side 3(7)
Når (tidspunkt/perioder): 10 Har du avtalt, eller blitt anbefalt, besøk hos: lege spesialist innleggelse på sykehus annen helseinstitusjon Beskriv nærmere/årsak: Behandler (navn/sted): 11 Har du i løpet av de siste 10 år vært innlagt eller vært til dagbehandling på: sykehus/poliklinikk/daghospital klinikk kursted annen behandlingsinstitusjon Beskriv nærmere plagene/diagnosen: Hva slags prøver/undersøkelser: Årsak til undersøkelsen: 12 Har du i løpet av de siste 12 måneder tatt, eller blitt henvist for å ta medisinske prøver eller undersøkelser? (blodprøver, røntgen, CT, MR, ultralyd, endoskopi, gastroskopi, spesialistundersøkelse og lignende) Resultat/diagnose: Er du ferdig utredet: Hvis nei, hva er planlagt videre: Hvis ja, hvilke(n): Tidsrom for bruk: Bruker du, eller har du i løpet av de siste 5 år, brukt medisiner/legemidler foreskrevet av lege? 13 Hvilken lege foreskrev medisinene (navn/sted): Hvis ja, hvor mange gjennomsnittlig pr. dag: Røyker du, eller har du røykt sigaretter, sigarer eller pipe daglig? 14 Hvis du har sluttet, hvor lenge siden er det: 15 Drikker du alkohol? Hvis ja, oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. uke i antall glass: Øl... glass (33 cl) Vin... glass (15 cl) Brennevin... glass (4 cl) side 4(7)
Har du, eller har du de siste 10 årene hatt et høyt forbruk/problemer med alkohol, eller har du blitt anbefalt behandling for dette? 16 Har du fortsatt høyt forbruk/problemer: Hvis du har blitt behandlet, oppgi navn/sted: Hvilke stoffer/midler: Årsak til bruk: 17 Bruker du, eller har du brukt, narkotika, rusmidler eller andre stimulerende midler? (eks. hasj, marihuana, kat, amfetamin, heroin, extacy, LSD, kokain, GHB, organiske løsemidler, o.l anabole steroider, rohypnol, valium)? Har du blitt behandlet for dette: Hvis ja, oppgi behandlingssted/lege og dato: Bruker du fortsatt narkotika/rusmidler: Har du, eller har du hatt, noen av følgende sykdommer i løpet av de siste 10 år? 18 kreft høyt blodtrykk høyt kolesterol hjerte-/karsykdom diabetes lungesykdommer (astma, emfysem, o.l) sykdommer i fordøyelsesorganene (Crohns, ulcerøs kolitt, leversykdom, o.l) nyresykdom hjernesykdom/hjerneslag sykdommer i nervesystemet (MS, CP, Parkinsons o.l) lammelser HIV/AIDS hudsykdom/psoriasis leddsykdommer annen sykdom av alvorlig karakter Beskriv sykdommen/sykdomsforløpet med egne ord: Beskriv sykdommen med egne ord: 19 Har du, eller har du hatt, noen av følgende lidelser/plager i løpet av de siste 10 år? angst depresjon utbrenthet/utmattethet spiseforstyrrelser andre psykiske lidelser diffuse smertetilstander Har du vært undersøkt eller behandlet av: Psykolog Psykiater Navn/sted: Har du søkt, eller blitt anbefalt å søke, innleggelse eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon: 20 Har du nedsatt syn og/eller øyensykdom? Hvis ja, når: Beskriv: Angi brillestyrke: Hvor behandlet: side 5(7)
Beskriv: 21 Har du nedsatt hørsel, øresus og/ eller øresykdom? Bruk av hjelpemidler: 22 Vet du om andre særlige forhold som er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av din helse, eller har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skade(r) eller plage(r) utover det som er spurt om eller oppgitt i denne erklæringen? Beskriv sykdommen/sykdomsforløpet med egne ord: 23 Har dine foreldre eller søsken hatt? kreft hjerte/karsykdommer multippel sklerose nyresykdom lammelse ondartet hjernesvulst hjerneslag Hvor mange har hatt sykdommen? Alder ved sykdomsinntredelsen? SPØRSMÅLENE NEDENFOR BESVARES KUN I FORBINDELSE MED UFØRERENTE, UFØREPENSJON OG/ELLER UFØREKAPITAL 24 Har du fått behandling eller vært i kontakt med hjelpeapparat i forbindelse med lese-/skrivevansker, lære- og/eller konsentrasjonsvansker? Når? Årsak/diagnose: 25 26 Har du i løpet av de siste 10 år: vært sykemeldt utover 8 uker? søkt attføring/omskolering/rehabiliteringspenger eller uførepensjon fra folketrygden eller andre trygdeytelser? søkt utbetaling av uføreytelse (betalingsfritak, uførerente, uførekapital, yrkesskadeforsikring osv) fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Har du i løpet av de siste 5 år hatt plager utover en uke og/eller hatt gjentatte plager med: rygg nakke skulder armer ben kne hofter bekken muskler sener ledd migrene/hodesmerter allergi Hvorfor: Resultat av søknaden: Beskriv sykdommen/sykdomsforløpet med egne ord: Har du fortsatt plager: Har du vært undersøkt eller behandlet av: lege fysioterapeut ergoterapeut kiropraktor andre Oppgi navn/sted: 27 Har du vært utsatt for noen ulykke eller blitt påført skade som har medført legebehandling eller arbeidsuførhet? Hva slags skade/ulykke: Mén/plager: Tilstand i dag: side 6(7)
Fornavn, etternavn: Forsikredes erklæring og fullmakt ved søknad om forsikring Fødselsnr: Forsikringsnr. (fylles ut av selskapet) 1. Erklæring Jeg erklærer med dette at de opplysningene jeg har gitt i egenerklæringen er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg er kjent med at mine opplysninger sammen med opplysninger som hentes inn fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med Nordea Liv. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir sagt opp, at den ikke blir utbetalt og at forsikringsselskapet ved svik kan si opp de andre forsikringene jeg har i selskapet. Jeg er selv ansvarlig for at alle opplysningene er korrekte og fullstendige, også hvis selskapets representant har bistått med utfylling av erklæringen. Jeg er kjent med og aksepterer at selskapets representant ikke har fullmakt til å gi bindende vurderinger for selskapet. 2. Fullmakt Jeg gir med dette Nordea Liv fullmakt til å innhente de opplysninger om meg som for selskapet anses nødvendige og relevante for å vurdere min forsikringssøknad. Denne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om meg fra deres taushetsplikt. Jeg er kjent med at min opplysningsplikt gjelder selv om jeg har avgitt fullmakt til selskapet til å innhente opplysninger. 2.1 Fullmakten er begrenset slik: Informasjon om f.eks sykdommer, helseplager og skader kan kun hentes inn hos de leger, behandlere og institusjoner jeg har oppgitt i egenerklæringen, samt fra NAV og andre forsikringsselskap. Ønsker Nordea Liv informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt. Fullmakten gjelder kun innhenting av opplysninger som er nødvendige for å vurdere forsikringssøknaden. Fullmakten gir ikke rett til å innhente opplysninger som ligger mer enn ti år tilbake i tid regnet fra søknadsdato. Fullmakten gjelder heller ikke rett til å innhente eller bruke informasjon fra genetiske tester som er tatt for å avdekke risiko for fremtidig sykdom, og som forsikringsselskapene etter Bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. 2.2 Jeg er kjent med og samtykker i følgende: Nødvendige og relevante helse og skadeopplysninger kan innhentes fra andre forsikringsselskap. Opplysninger om meg kan sendes til selskapets samarbeidende gjenforsikringsselskap i inn- og utland dersom selskapet vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. Selskapet kan legge frem opplysninger om meg for Nemnda for helsevurdering og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap for behandling. 2.3 Jeg er kjent med at: Dersom helseopplysningene eller særrisiko medfører premietillegg, reservasjon (for eksempel unntak for visse sykdommer eller plager) eller avslag på forsikring, vil mitt navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen og registreringsdato bli registrert i Register for forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Det samme gjelder ved søknad om uføreerstatning. Forsikringsselskapet kan videre innhente opplysninger fra registeret. Ubetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. Selskapet må da forelegge meg en ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger kan innhentes. Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Det står mer om gjenforsikring, Nemnda for helsevurdering og ROFF i orientering om helseerklæringen. Med denne signaturen erklærer jeg at jeg har lest og aksepterer innholdet i punktene 1-2. Jeg bekrefter samtidig at jeg har lest Orientering om egenerklæringen. Sted Dagens dato Forsikredes underskift Sted Dagens dato Verges underskrift (dersom forsikrede er under 18 år) side 7(7)