Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring

Transkript

1 Bestillingsskjema NOFA Livsforsikring Dette dokumentet er et bestillingsskjema for NOFA Livsforsikring. Dokumentet består av totalt 7 sider. Første side er person opplysninger samt informasjon om hvilke dekninger som ønskes samt eventuell begunstigelser. Det må fylles ut et dokument per forsikrede. Merk at dokumentet må signeres på siste side. Denne forsikringen betinger at man er medlem hos Norsk Familieøkonomi. Dødsfalldekning: Minimum alder på søknadstidspunkt er 18 år, maksimum alder er 59 år. Forsikringen opphører ved den forsikredes fylte 67 år. Forsikringssummen kan velges i henhold til nedstående tabell. Minimum forsikringssum er kr ,- maksimum er kr ,-. Det er et krav at egenerklæring om helse godkjennes av forsikringsgiver. Den forsikrede må være Norsk Statsborger eller ha vært sammenhengende bosatt i Norge siste 5 år. Se også informasjon vedrørende utfylling av helse på neste side. Forsikringsgiver: Vardia Insurance Group ASA, Postboks 1860 Vika, 0161 OSLO Agent: SAGA Forsikring AS, Postboks 524, 1327 LYSAKER Personopplysninger forsikrede Etternavn Fornavn Personnr.:(11 siffer) Adresse Telefon (dagtid ) Postnr Poststed Sivil Status Statsborgerskap Hvis utenlandsk statsborger; siste sammenhengende botid i Norge? Medlemsnummer Norsk Familieøkonomi: Ønsket forsikringssum dødsfallerstatning Forsikringssum Kryss av for valgt sum Kr Kr ,- Kr ,- Kr ,- Begunstigelser Dersom det ikke oppnevnes begunstigelse utbetales forsikringssummen i henhold til Forsikringsavtalelovens 15.1 (Ektefelle subsidiært arvinger etter lov eller testament) Navn på begunstiget Personnummer Andel(dersom flere) Navn på begunstiget Personnummer Andel(dersom flere) Side 1 av 8

2 EGENERKLÆRING OM HELSE Informasjon om utfylling av egenerklæring om helse. Må leses før utfylling Formålet med erklæringen God og riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er av stor betydning for å fastsette riktige vilkår og riktig pris for din forsikring. Det er viktig at du svarer riktig og fullstendig på spørsmålene. På denne måten unngås mulig tvist mellom deg og forsikringsselskapet i tilefeller hvor forsikring ikke kan utbetales som følge av manglende eller feilaktige opplysninger om din helse på søknadstidspunktet. Er egenerklæringen ikke fullstendig utfylt vil skjemaet bli returnert til deg. Hvilke opplysninger skal du gi? Du skal opplyse om alle forhold det spørres om selv om disse ligger tilbake i tid og du nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Det er ikke nødvendig å opplyse om vanlige barnesykdommer eller mindre sykdommer som forkjølelse, influensa, sår hals og lignende. Trenger du mer plass, ber vi deg benytte rubrikken tilleggsopplysninger, eventuelt eget ark. Generell informasjon Forsikringsselskapets bruk av dine svar Helseopplysninger som blir gitt til Saga Forsikring AS, forsikringsselskapet eller andre som forsikringsselskapet gir fullmakt, blir behandlet konfidensielt. Ansatte i Saga Forsikring AS, i forsikringsselskapet eller i andre selskaper forsikringsselskapet har gitt fullmakt, har taushetsplikt. Opplysningene du gir danner grunnlag for forsikringsselskapets helsebedømmelse. Hvis resultatet av helsebedømmelsen medfører avslag, spesielle vilkår eller begrensinger, vil du få skriftlig melding om dette. Behandling av erstatningskrav Ved behandling av erstatningskrav, vil utbetaling av forsikring være avhengig av at du gir forsikringsselskapet/skadeoppgjørsselskapet de nødvendige fullmakter til å innhente opplysninger fra andre. Annen registrering av helseopplysninger Hvis forsikringen din gjenforsikres, vil helseopplysningene dine kunne bli overført til og behandlet av gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet har behov for dine helseopplysninger ved sin prisfastsettelse. Side 2 av 8

3 EGENERKLÆRING OM HELSE Opplysningene behandles konfidensielt Denne erklæringen må fylles ut av forsikringssøkeren. God og riktig informasjon om din helsetilstand er av stor betydning for å kunne fastsette riktige vilkår og pris for din forsikring. Det er derfor viktig at svarene er fullstendige og korrekte. Kan du ikke svare ubetinget nei skal du svare og deretter gi utfyllende opplysninger. Merk at egenerklæringer består av totalt 6 sider. Etternavn Fornavn Personnr.:(11 siffer) Adresse Telefon (dagtid ) Postnr Poststed Sivil Status Statsborgerskap Hvis utenlandsk statsborger; siste sammenhengende botid i Norge? 1 Hva er din høyde og vekt? Høyde i cm Vekt i kg 2 Hvilket yrke har du? Kort beskrivelse av yrket dersom dette ikke er selvforklarende 3 Har du for tiden redusert arbeidsevne? Med dette mener vi at du er: Sykemeldt På aktiv sykemelding Under yrkesrettet attføring Midlertidig ufør Ufør Skadet Eller at du har redusert arbeidsevne av andre grunner Hvis ja, fra hvilket tidspunkt har du hatt redusert arbeids evne? Årsak/diagnose: Grad (%) 4 Har du i løpet av siste 5 år blitt undersøkt eller behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor eller lignende? Hvis ja, oppgi hvorfor: Når Oppgi legens/legesenterets navn og adresse Er du frisk og helt symptomfri nå? Side 3 av 8

4 5 Har du i løpet av de siste 5 år blitt undersøkt eller behandlet ved sykehus, klinikk eller annen helseinstitusjon. Hvis ja, av hvilken årsak: Når? Hvor lenge? Oppgi hvor ( Sted og adresse) 6 Har du per i dag avtale om besøk hos lege eller innleggelse på sykehus eller annen institusjon? Hvis ja, når? Hvorfor? Hvor (oppgi navn og sted) 7 Røyker du eller har du røkt sigaretter, sigarer eller pipe daglig? Hvis ja, hvor mye røyker du/røykte du i snitt pr dag? Hvis du har sluttet, hvor lenge siden er det? (dato) 8 Drikker du alkohol? Hvis ja, sett kryss for samlet antall alkoholenheter pr. uke. (1 enhet = 50 cl øl, 20 cl vin eller 5 cl brennevin) 0-10 enheter enheter enheter Mer enn 30 enheter 9 Bruker du eller har du de siste 5 år brukt reseptbelagte medisiner regelmessig eller i perioder? Hvis ja, hvilke medisiner? I hvilket tidsrom? Oppgi årsak/diagnose 10 Bruker du eller har du brukt rusmidler (narkotika, eller beroligende/stimulerende midler/stoffer)? Hvis ja, hvilke midler/stoffer? I hvilket tidsrom? Årsak? 11 Lider du av noen medfødte sykdommer eller andre fysiske handikap? Hvis ja, fyll inn detaljer i tabellen etter spørsmål 14 Side 4 av 8

5 12 Ut over de sykdommene du allerede har oppgitt, har du noen gang lidd av hjerteproblemer, lett forhøyet blodtrykkeller kolesterol, lungesykdommer,nyre-, lever- eller fordøyelsessykdommer, hudsykdommer, kreftsykdommer, slag, eplepsi eller HIV/AIDS eller andre sykdommer? Hvis ja, fyll inn detaljer i tabellen etter spørsmål 14 Spørsmål nummer Aktuell sykdom eller skade Tidspunkt Antall fraværsdager Behandling Grad av restituering (% -sats) Navn og adresse på sykehus/lege 13 Har du søkt om, mottatt eller mottar du noen form for trygde eller forsikringsytelser? Ble søknaden innvilget? Når? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose: Hvis ja, for hvilken periode? 14 Har du tidligere søkt om uføredekning? Hvis ja har din søknad om uføredekning noen gang blitt avslått eller godtatt med tilleggspremie eller unntaksvilkår? Når? Årsak? Forsikringsselskap 15 Har du i løpet av de siste 5 år, i mer enn 2 uker sammenhengende lidd av: - Angst - Depresjon - Stress du ikke har taklet/utbrenthet - Spiseforstyrrelser - Psykoser (f.eks schizofreni, paranoide psykoser eller depressive psykoser) - Andre maniske/psykiske problemer? Hvis ja, hvilke? (kryss av og beskriv nedenfor) Når? Angst Spiseforstyrrelser Depresjon Stress/utbrenthet Psykose Andre psykiske problemer Hvor lenge? Beskriv: Har søkt lege/psykolog for noen av disse plagene? Hvis ja oppgi legens/psykologens navn: 16 Skal du oppholde deg i krigsfarlige og/ eller urolige strøk i løpe av de kommende 24 måneder? Hvis ja, oppgi hvor: Side 5 av 8

6 17. Deltar du i noen form for risiko aktiviteter/sport så som dykking, fjellklatring, motorsport etc eller planlegger du å delta i slik aktivitet? Hvis ja, oppgi hva og hvor: 18. Har du eller søker du om livsforsikring død/uføre dekninger i andre forsikringsselskap? Hvis ja oppgi i hvilket selskap Forsikringssum på død Forsikringssum for uførhet 19 Er det andre forhold som er av betydning for selskapets vurdering av risikoen eller har du tilleggsopplysninger? (Dersom du har behov for mer plass vennligst beskriv på eget ark som vedlegges) Side 6 av 8

7 Generelt Jeg er inneforstått med at opplysningene som er gitt danner grunnlaget for forsikringsavtalen med forsikringsselskapet, heretter kalt Selskapet, som Saga Forsikring AS til enhver tid har avtale med, og jeg samtykker i at helsevurderingen kan føre til premietillegg, reservasjoner eller avslag for hele eller deler av søknaden. Jeg er inneforstått med at arbeidsgiver, Selskapets agent eller megler ikke har fullmakt til å foreta bindende vurderinger på vegne av Selskapet og at jeg selv er ansvarlig for at alle opplysningene er korrekte og fullstendige, også i de tilfeller hvor arbeidsgiver, Selskapets agent eller megler har bistått med utfylling av erklæringen. Helseopplysninger opplysningsplikt m.v. Jeg erklærer at opplysningene er gitt så nøyaktig som mulig, og jeg er kjent med at uriktige og/eller ufullstendige opplysninger etter reglene i Forsikringsavtaleloven kan føre til at forsikringen blir ugyldig og at forsikringen ikke blir utbetalt. Dessuten kan forsikringsselskapet si opp denne og mine andre forsikringsavtaler og det kan bli iverksatt straffeforfølging overfor meg. Jeg bekrefter at jeg ikke har fått utført blodtest som viser at jeg er hiv-positiv. Jeg er kjent med at resultatet av helsevurderingen kan bli gjort kjent for forsikringstaker. Helseopplysninger - Samtykke Jeg samtykker i at Selskapet, eller den som selskapet gir fullmakt, for vurdering av søknaden og fastsettelse av korrekte priser og vilkår bruker de relevante helseopplysninger jeg avgir. Jeg samtykker i at Selskapet eller Saga Forsikring AS som Selskapets agent kan innhente de opplysninger som, anses nødvendige for å vurdere min søknad, fra leger, behandlere, institusjoner og forsikringsselskaper som er oppført i helseerklæringen, samt fra mitt trygdekontor og Norske Livsforsikringsselskapers Registreringskontor (ROFF)*). Jeg samtykker i at kopi av denne fullmakt danner grunnlaget for at de nevnte leger, behandlere, institusjoner, forsikringsselskaper og trygdekontor kan levere til Saga Forsikring AS, eller den som selskapet gir fullmakt, de eventuelle taushetsbelagte opplysninger de har om meg, for at selskapet skal få fullstendige opplysninger om min helse til forannevnte formål. Jeg samtykker i at dersom selskapet finner å ville forelegge saken for Nemnden for helsebedømmelse for helsevurdering, vil et kort resymè av min sykehistorie bli registrert i Nemnden. Nemnden for helsebedømmelse er Finansnæringens Hovedorganisasjons fellesorgan for helsevurdering og er sammensatt av leger og andre sakkyndige fra alle medlemsselskapene. Jeg samtykker i at mine helseopplysninger kan sendes til gjenforsikrer i utlandet dersom selskapet gjenforsikrer hele eller deler av min forsikring. Informasjon etter pålegg i personopplysningsloven: Jeg er kjent med at: - personopplysningene behandles av Saga Forsikring AS som agent og databehandler for Selskapet, eller den som Selskapet gir fullmakt, og at formålet med behandlingen er å fastsette korrekte priser og vilkår for min forsikring og tilrettelegge tjenestene overfor meg, - dersom helseopplysningene medfører premietillegg, reservasjon, eller avslag kan mitt navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen, registreringsdato og særrisiko bli registrert i ROFF*). Likeså er jeg kjent med at søknad om uføreerstatning vil bli registrert i dette registeret, - jeg har innsynsrett i Selskapets forsikringsregister og sentrale kunderegister og at jeg har rett til å få uriktig informasjon korrigert, - personopplysningene er taushetsbelagte og vil bli slettet etter reglene om foreldelse, - fødselsnummer er nødvendig for sikker identifikasjon, og for å ivareta korrekt rapportering til offentlige myndigheter. *) ROFF er et register som benyttes av forsikringsselskap tilknyttet Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. De registreringer som er foretatt, vil bli slettet etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registeret etter personopplysningsloven, og kan få tilgang til de registrerte opplysninger ved å henvende seg til SAGA Forsikring AS eller til den aktuelle forsikringsgiveren som står opplyst på det enkelte forsikringsbevis. Sted Dagens dato Forsikredes underskrift Side 7 av 8

8 Formalia: SAGA Forsikring AS er et forsikringsagentur som er underlagt lov om forsikringsformidling med tilhørende forskrift. Selskapet er registrert som forsikringsagent i Finanstilsynets konsesjonsregister. Informasjon om dette finnes på finanstilsynets websider. Forskrift om forsikringsformidling gir krav til hvilke opplysninger et forsikringsagentur må gi om seg selv: SAGA Forsikring AS har ikke direkte eller indirekte eierandel som utgjør mer enn 10 % av stemmerettigheten eller kapitalen i et forsikringsselskap. Ingen forsikringsselskap eller morselskap til forsikringsselskap har en direkte eller indirekte eierandel som utgjør mer enn 10 % av SAGA Forsikring AS stemmerett eller kapital. SAGA Forsikring AS yter ikke rådgivning basert på objektiv analyse. Dersom du som kunde mener at selskapet har gjort en feil i forbindelse med behandling av en sak, og dette ikke blir avgjort gjennom den vanlige saksbehandlingen, kan du ta kontakt med Finansklagenemnda Postboks 53 Skøyen 0212 OSLO Forsikringsgivere SAGA Forsikring AS er representant for flere solide, og gode forsikringsselskap. SAGA Forsikring er godkjent Coverholder for Lloyds. Vi representerer følgende: Vardia Insurance Group ASA Jubilee Life, Syndicate 779, Lloyds of London Canopious Underwriting Limited, Lloyds of London Gjensidige Pensjonsforsikring AS Alle skadeoppgjør foretas av det norske skadeoppgjørsselskapet Crawford & Company. SAGA Forsikring AS mottar provisjoner fra forsikringsgiver for formidling av denne forsikringen, og denne utgjør 38 % av premien. Dette inkluder også provisjon som SAGA Forsikring AS betaler videre til Norsk Familieøkonomi AS. Hvem som er forsikringsgiver vil fremkomme eksplisitt i tilbudet/forsikringsbeviset for det enkelte produkt/kunde. Distributører Selskapet distribuere sine produkter utelukkende gjennom et nettverk av rådgivere, banker, meglere, regnskapskontorer og organisasjoner. På den måten ønsker SAGA Forsikring AS å fremme nærhet og trygghet til kunden. SAGA Forsikring AS stiller som krav at samtlige distributører skal tilfredsstille lov om forsikringsformidling og før distribusjonsavtale trer i kraft, skal nødvendig dokumentasjon være mottatt og i overensstemmelse med lov om forsikringsformidling. Side 8 av 8