MEDISINSK EMBETSEKSAMEN

_ UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER" I KIRURGI 28. mai 1999 kl. 09.00-14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjeme punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Kirurgisk institutt ca. kl. 11.00. LYKKE TIL! Tjøstolv Lund eksaminator

_ 11 På den kirurgiske avdelingen der du jobber ankommer en 80-årig kvinne, som tidligere aldri har vært syk. Nå har hun imidlertid tatt av betydelig de seneste månedene og gått ned sammenlagt 20 kg i vekt. Du kan kjenne at hun har en kraftig forstørret lever og ved rektalundersøkelse finner du mye gammelt blod i ampullen. Rektoskopi VISs!" at 20 cm opp er det en ganske liten svulst, som blør kontinuerlig. Hun har Hb 8 g/dl (normalverdi:ll,6-16). Selv plages hun imidlertid mest av kontinuerlig smerte i korsryggen. a) Hva gjør vi med recta1canceren, og hvordan skalleverforstørrelsen utredes? b) Hvordan skal vi legge opp smertebehandlingen: preparat og doser? c) Hvordan skal vi legge opp den videre behandlingen? Skal pasienten ha cytostatikabehandling?

1:2 På akuttmottak kommer en 20-årig kvinne, litt rødøyet etter å ha grått (?) på grunn av vondt i magen. Smertene begynte i løpet av natten og har vært intermitterende i øverste del av buken. Hun synes det gjør vondt når du trykker på epigastriet, og spenner den litt, men når du avleder hennes oppmerksomhet virker den allikevel myk. For øvrig finner du intet patologisk. Hun sier at hun tidligere ha~ ',ært frisk. I går drakk hun en halv flaske vin fordi hun hadde kranglet med forlo~reden. / Hennes laboratorieprøver viser at s-amylase er dobbelt av normalnivå, Hb er 10,6 g/dl (nonnalverdi 11,6-16,0), CRP er 20 (normalverdi: <10) og LPK 10,0.(normalverdi: 3,5-11,0) Leverprøvene er normale. a) Hvilke konklusjoner trekker du avamylasesvaret? b) Hvilke konklusjoner trekker du av CRP og LPK verdiene? c) Hva tror du en gastroskopi skulle vist i dette tilfellet? d) Er en halv flaske vin tilstrekkelig for å gi akutt pankreatitt hos en frisk, normalt stor 20-årig kvinne?

----- 2/ En av dine pasienter i allmennpraksis, en 45 år gammel kvinne, har på eget initiativ og uten noen symptomer tatt gjort en rtg. mammografi ved et privat røntgeninstitutt. Hun har oppgitt deg som primærlege, og det er grunnen til at du rar tilsendt resultatet av undersøkelsen. I besvarelsen heter det at i venstre bryst er det funnet en liten gruppe mikroforkalkninger av usikker type. 2: l a) Hva kan dette representere? b) Hvordan vil du gå fram for å ta undersøkt og klarlagt dette funnet? c) Hvordan vil du forklare kvinnen dette funnet og din videre håndtering av saken?

2:2 En av ~.ine pasienter i allmennpraksis, en 60 år gammel kvinne, oppsøker deg p.g.a. ryggsmerter hun har fått i løpet av den siste måneden. Hun er tidligere stort sett frisk, bortsett fra at hun for 12 år siden ble behandlet for brystkreft (stadium Il, med en metastase til axillære lymfeknuter). De siste årene har hun gått til de faste etterkontrollene hos deg uten at det har vært mistanke om residiv av sykdommen. a) Beskriv hvordan du har lagt opp og gjennomført disse brystkreft-etterkontrollene, og om du synes det er rasjonelt i forbindelse med slike kontroller å gjøre supplerende undersøkelser (f. eks. blodprøver, røntgen)? b) Kan de rygg smertene hun nå har fått, ha noen forbindelse med hennes brystkreftsykdom 12 år tidligere, og hvordan vil du evt. bekrefte eller avkrefte dette?

2:3 En 30 år gammel kvinne er for seks år siden behandlet for cancer thyreoidea, papillær type. Det ble da gjort total thyreoidectomi, og hun fikk radioaktivt jod postoperativt. Senere har hun gått til kontroller ved sykehuset, men hun overflyttes nå til deg som er hennes primærlege, for de videre kontroller. Det har ikke vært mistanke om residiv av sykdommen etter primærbehandlingen. a) Hvordan vil du legge opp disse kontrollene med tanke på hvilke undersøkelser du vil gjøre (kliniske, blodprøver, røntgen)? b) Hvordan skal en slik pasient være dosert med Thyroxin-Natrium? c) Har vi noen tumormarkør (blodprøve-markør) vi kan bruke hos en slik pasient med tanke på evt. residiv av sykdommen?

_ 2:4 Vi holder oss til pasienten fra spørsmål 3. Hun hadde initialt en primærtumor i glandula thyreoideae som var 2 cm stor, det var ikke gjennomvekst av thyreoideakapselen og det var metastaser til 4 lymfeknuter regionalt. a) Hvordan vil du vurdere hennes prognose? b) Hvor lenge skal hun fortsette kontrollene hos deg? c) Dersom du skulle finne en solitær lymfeknutemetastase på halsen hos en slik pasient, vil hun fortsatt ha en kurabel sykdom, eller vil behandlingen etter dette kun bli palliativ?

3: 1 Nevn årsaker til akutte magesmerter som spesielt sees hos barn, og beskriv kort de viktigste symptomer ved tilstandene. 3:2 Et 1 mnd. gammelt guttebarn har store vannbrokk i scrotum. Hvilke undersøkelser gjør du, og hva bør gjøres videre? 3:3 Hvordan behandles trang forhud hos barn? 3:4 a) Nevn de viktigste symptomer på gastroøsofageal refluks hos barn. b) Hvordan utredes tilstanden, og hva er behandlingen?

_ 4/ 62 år gammel ubesværet mann møter på ditt allmenlegekontor og er bekymret fordi han hadde monosymptomatisk, makroskopisk hematuri SID dag for 2 uker siden. Har hatt økende vannlatingsplager (LUTS) senere år. 4:1 Hva bør du gjøre (kun ~ kryss) D Hvis urinen er positiv for blod - utrede med ultralyd nyrer/rtg.urografi/cystoskopi? D Hvis urinen er negativ for blod - ikke utrede, men kontrollere urinen om 1-3 mnd.? D Utrede med ultralyd nyrer/rtg.urografi/cystoskopi uansett funn/manglende funn? 4:2 Hans kreatinin i blod var 96 (normalverdi 60-125 gmol/l), elektrolytter normale. Urinen fysiologisk. Du målte residualurin < 50 ml a) Hva med behandling for hans LUTS? Kort kommentar: 4:3 Hans prostata var palpatorisk moderat forstørret, adenomatøs uten cancermistanke. PSA = 7,2 (før klinisk us.) (normalverdi: <4). Betinger dette tiltak fra din side? Kort kommentar: 4:4 Hva er hyppigste årsak til hematuri hos menn over 60 år? (kun ett kryss) D Angiomyaligom i nyre? D Urotel cancer? D Stuvede vener over forstørret prostata? D Antikoagulasjonsbehandling?

----- 5/ En 25 år gammel mann snublet i beruset tilstand på vei hjem fra fest og skled ned en skrent på 3-4 meter. Ved innleggelse i sykehus ca Y2 time senere var han våken, men kunne ikke gjøre skikkelig rede for hva som hadde skjedd. Han husket at han hadde gått fra festen, men ikke selve uhellet, og husket at han ble kjørt i sykebil til sykehuset. Han klaget over smerte i hode, ansikt, nakke og armene. Ved undersøkelse var BT 130/85, puls 90 regelmessig, lett anstrengt og invers respirasjon. Han var våken (Glasgow Coma Score 14.) Det ble påvist: - skrubbsår i ansiktet - 5 cm langt kutt i hodet i vertexlvenstre tinning med noe blødning fra sårkantene - brillehematom - blod i venstre øregang - paralyse for extensjon i albuene og all bevegelse i hender og fingre - utslukkede tricepsreflekesr og reflekser i underekstremitetene - svekket sensibilitet på innsiden av overarmer, ulnart på underarmer og de tre ulnare fingre, samt på truncus nedenfor en grense like ovenfor brystvortene. Serum-etanol viste en promille på 1,8. 5: l Hvilke tentative diagnoser vil du foreslå? 5:2 Hvordan vil du utrede pasienten? (supplerende undersøkelser)?

5:3 De supplerende undersøkelsene bekreftet dine tentative diagnoser. Hvilken behandliilg vil du iverksette? 5:4 Ca.4 timer etter innleggelsen i sykehuset begynte pasienten å synke i bevissthet og talen ble utydig. Glasgow Coma Score falt fra 14 til 10. a) Hva kan dette tyde på, og hvordan verifiserer du diagnosen? Før adekvat behandling var gjennomført ble pasienten comatøs, helt paralytisk i høyre arm, og ve. pupille ble dilatert og lysstiv. b) Hva kalles dette kliniske bildet, og hvor var den aktuelle årsaken til denne kliniske tilstanden lokalisert?

----- 6/ En 70 år gammel mann kommer på legekontoret pga. abdominal og ryggsmerter. Ved undersøkelse av abdomen utpalperes et ømt pulserende anortaaneurisme me9 ciiameter ca. 5 cm. 6: l Hva vil du gjøre? 6:2 En 75 år gammel mann som røyker kommer på legekontoret og klager på c1audicatio intermittens høyre underekstremitet med en gangdistanse på 500 m før han må stoppe. Han har hatt disse symptomene i 3 måneder. Det er god puls i begge lyskene. Ingen sikre palpable pulsasjoner i ankelnivå på høyre side. Hva vil du gjøre?

6:3 En 25 år gammel kvinne kommer på ditt legekontor. Hun forteller at hun for to år siden har fått implantert en hjerteventil. Epikrisen i arkivet bekrefter at hun har fått implantert en mekanisk aortaventil pga. medfødt aortastenose. Hun bruker Marevan-tabletter og siste TT -verdi var 0,10. a) Pasienten opplyser at hun skal få ek"strahcicen tann om to uker og lurer på hvilke forholdsregler hun bør ta? b) Samtidig forteller pasienten at hun ønsker å få barn og ber om rådgivning: Er det tilrådelig, og i tilfelle - hvilke forholdsregler må taes? 6:4 To måneder etter tannekstraksjonen kommer pasienten på kontoret og kan fortelle om varierende feber en ukes tid, hun føler seg slapp. Du hører en svak diastolisk bilyd over hjertet. a) Hvilken tilstand mistenker du? Hva ville du ha gjort med pasienten som almennlege? b) Hvilke tiltak bør igangsettes videre? c) Hva er prognosen?

----- 7/ En 87 år gammel enke er funnet på gulvet i sin leilighet, ute av stand til å reise seg. Hun har falt på gulvet, og klager over smerter i høyre hofte/lyskeregion. Du kommer hjem til pasienten, og tenker straks på lårhalsbrudd; 7:1 a) Hvilke to andre differensialdiagnoser er aktuelle? b) Hvordan stiller du diagnosen ved klinisk undersøkelse? 7:2 På sykehuset bekreftes diagnosen lårhalsbrudd ved røntgenundersøkelse. Hva er behandlingen? Er det noen alternativer? 7:3 Pasienten blir operert på den vanligste måten. Det umiddelbare opersjonsresultatet er godt ut fra røntgenbildet. Hvordan blir etterbehandlingen (svar kort!)? 7:4 Noen ganger går det ikke bra til slutt. Hva er de vanligste lokale komplikasjonene, og hva er den vanligste behandlingen av disse?

8/ En 68 år gammel kvinne kommmer på legekontoret og forteller at hun de siste årene har vært plaget med tiltagende smerter i venstre lyskeregion. Smertene blir verre når hun går, men er nesten borte når hun sitter. Hun føler seg stivere i bevegelsene, og har den siste tiden hatt problemer med å ta på sokken på venstre beinet. VeQklinisk/~dersøkelse halter hun, og du finner tydelig reduserte bevegelsesutslag i venstre hofteledd sammenlignet med høyre. Hun angir smerter i ytterstilling for alle bevegelser i venstre hofteledd. Det forligger ingen fleksjonskontraktur. 8: l a) Hva er sannsynlig diagnose? b) Hvilke bevegelsesutslag reduseres først? c) Hvordan vil du teste om glutealmuskulaturen fungerer tilfredsstillende? 8:2 a) Hvilken undersøkelse vil du rekvirere for å bekrefte diagnosen? b) Beskriv de vanlige funn ved denne undersøkelsen for aktuell sykdom.

----- 8:3 Gi forslag til konservativ (ikke-operativ) behandling og begrunn disse. 8:4 a) Hvilken faktor er avgjørende for å vurdere operasjonsindikasjon? b) Hvilken operasjon er aktuell for denne pasienten? c) Nevn viktige komplikasjoner ved operativ behandling. d) Hvordan er prognosen etter operativ behandling av denne lidelsen?

_ 9/ En 5 år gammel gutt fikk varmt vann utover høyre overekstremitet i det han veltet en panne med varmt vann fra en komfyr. 9: 1 a) Hvilken førstehjelp burde han få i hjemmet for at skadedybden skulle bli minst mulig, og skaden dermed minst mulig omfattende? b) Noen timer senere merket foreldrene at der var blemmer i huden. Når moren fjernet blemmene tømte det seg klar væske. Såret som oppstod var smertefullt når det ble berørt. Hvilke dybde av brannskade hadde han? c) Som turnuskandidat blir du kontaktet og pasient og foreldre møter på legekontoret. Rundt armen er der lagt et rent håndkle. Når håndkledet fjernes er det store blemmer på over og underarm og i noen områder på medialsiden av overarmen finner du helt avblekt hudområde som foreldrene ikke var klar over. I dette hvitlige området var der ikke smertefølelse. Hvilke behandlingsopplegg vil du gjennomføre?

_ 9:2 Det ble funnet å være behov for hudtransplantasjon av det aller meste av skadene på over og underannen. a) Når vil du foreslå at behandlingen finner sted? b) Foreldrene vil vite hva behandlingen går ut på. Forklar hva den går ut på: 9:3 Behandlingen som ble instituert gav fin tilheiing for det aller meste, men i et område på medialsiden av underannen var der infeksjon i flere mindre sårområder på ca. l x 0.5 cm størrelse. a) Hva vil være viderebehandling i dette tilfellet?

b) Hvor lang tid vil du forvente at det tar før dette sårområdet er tilhelet? 9:4 Donorstedet på låret ble dekket med silke. a) Hvor lang tid tar det før silken løsner på donorstedet ved normal sårtilheling? b) Hvilken behandling er det nødvendig å gjennomføre for å bevare armjhåndfunksjonen etter operasjon og hudtransplantasjon?

_ 10:1 Pasienten er en 55 år gammel mann som innlegges for abdominalsmerter. Han har i flere år hatt en moderat angina pectoris, behandlet med nitroglycerin. Han har forut for aktuelle innleggelse hatt mangeårig dyspepsi. Aktuelle plager forverret seg fem dager før innleggelsen med brekninger og oppkast samt mer vedvarende abdominalsmerter. Pasienten hadde et stort og økende forbruk av syrenøytraliserende midler. Status ved innkomst: våken og orientert, avmagret og dehydrert. Systolisk blodtrykk 95, pulsen 160/min, regelmessig. Slimhinnene tørre, hudturgor nedsatt og ekstremitetene kalde og marmorerte. Anuri siste timer. Hemoglobin 17 gldl; EVF 0.52; s-na 141 mmol/l; s-k 3.4 mmol/l; s-ci 56 mmol/l; s-kreatinin 505 /lmol/l. Syre-base status: ph 7.70; pc02 7.3 kpa; BE + 43 mmol/l; HCG 3 70 mmol/l; Pa02 11.7 kpa. Vekt: 80 kg. Høyde 190 cm. (Normalverdier: Hemoglobin: 13.2-16.6g/dl; EVF:0.37-0.49; s-na:137-147 mmol/l; s-k:3.5-5.0 mmol/l; s-ci:98-109 mmol/!; Kreatinin 60-125 J.i1nol/l;pH 7.38-7.42; pc0 2 : 4.5-6.1 kpa; BE::f:2.5 mmol/l; HC0 3 :22-26 mmol/l; PaO]: 9-11 kpa.) a) Hvilken syre/base forstyrrelse foreligger og hvorfor? b) Kan du gi et anslag og en vurdering vedrørende graden av dehydrering hos denne pasienten?

c) Skisser hvordan du vil behandle pasientens syrelbase-, væske- og elektrolyttforstyrrelser? 10:2 Etter nødvendig korreksjon av syrelbase-, væske- og elektrolyttforstyrrelser bedres pasientens tilstand, men han har fortsatt vedvarende smerter og betydelig ventrikkelretensjon. Gastroskopi viser hiatushemie og trang pylorus med uleus. På bakgrunn av vedvarende plager planlegges kirurgisk intervensjon i generell anestesi. a) Skisser eventuelle faremomenter ved innledning av anestesi hos denne pasienten: b) Lag en plan for per- og postoperativ væskebehandling (l.døgn) for denne pasienten:

_ 10:3 Hvilken postoperativ smertebehandling er mest gunstig for denne pasienten? 10:4 Pasienten flyttes etter oppvåkning til kirurgisk sengepost. Klokken er blitt 3 om natten og du har kirurgisk primærvakt. Callingen piper, og du får beskjed om at pasienten har hjertestans. a) Hva er de mest sannsynlige årsakene til at denne pasienten rar hjertestans? b) På sengepost er en sykepleier og en hjelpepleier på vakt. Skriv ned i prioritert rekkefølge hva du gjør umiddelbart!

c) Du finner etter tilkobling av EKG at pasienten har følgende rytme. Hva gjør du? :! /' / d) Etter tiltakene du har nevnt i svaret på spørsmål c har pasienten uforandret EKGrytme. Skriv ned hva du gjør videre i prioritert rekkefølge!