Line Terese Holthe Brækkan. Hanne Holdt- Aanensen. Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose Et systematisk litteraturstudie

Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt- Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Hanne Holdt- Aanensen Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose Et systematisk litteraturstudie U t a r b e i d e t a v : - F y s i o t e r a p i s t u d e r e n d e : H a n n e P. H o l d t - A a n e n s e n L i n e T. H. B r æ k k a n - I n t e r n v e i l e d e r : M i c h a e l V a a d K r i s t e n s e n, L e k t o r i f y s i o t e r a p i - E k s t e r n v e i l e d e r : T o v e F a b e r F r a n d s e n, L e d e r a v V i d e n c e n t e r e t, p h. d - B a c h e l o r p r o s j e k t j u n i 2 0 1 5 - F y s i o t e r a p i u t d a n n e l s e n, O d e n s e

Modul 14: Bachelorprosjekt, våren 2015 Intern veileder: Ekstern veileder: Michael Vaad Kristensen, Lektor i fysioterapi. Tove Faber Frandsen, Leder av Videncenteret, ph.d. Tittel: Anslag: Ord i Abstract: Ord i Sammendrag: Innleveringsdato: Språk: Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose - Et systematisk litteraturstudie 82 482 350 305 11. juni 2015 Norsk (bokmål) Oppgaven er skrevet i samarbeide mellom: og Line Terese Holthe Brækkan Denne oppgave er utarbeidet av fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeututdannelsen i Odense, University College Lillebælt, som et ledd i et utdannelsesforløp. Denne oppgave eller deler herav må kun offentliggjøres med forfatter(ne)s tillatelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010 Vi vil gjerne takke følgende personer for hjelp og veiledning i forbindelse med oppgaven: Michael Vaad Kristensen Tove Faber Frandsen Ole Johannes Olsen Carsten Borgen

Innholdsfortegnelse Abstract... 1 Sammendrag... 2 1. Introduksjon... 3 1.1 Problembakgrunn... 3 1.2 Formål... 5 1.3 Problemformulering... 5 1.4 Begrepsavklaringer... 5 2. Teori... 6 2.1 Kneartrose... 6 2.2 Akupunktur... 6 2.2.1 Akupunkturs virkningsmekanismer... 7 2.3 Systematisk oversiktsartikkel... 9 2.4 Evidens og kvalitetssikring... 9 2.4.1 Dokumentasjon av akupunktur... 10 3. Metode... 10 3.1 Litteratursøking... 10 3.1.1 Søkeprotokoll... 10 3.1.2 Etiske overveielser... 11 3.1.3 Søkeord... 12 3.1.4 Avslutning og kvalitetssjekk av søkestrategi... 13 3.1.5 Databaser... 13 3.2 Inklusjons- og eksklusjonskriterier... 15 3.3 Litteraturutvelgelse... 17 3.3.1 Sortering og utvelgelse... 18 3.3.2 Annen søkning... 20 3.4 Kvalitetsvurdering... 20 3.4.1. CONSORT 2010... 20 3.4.2. Kvalitetsvurderingsskjema... 21

4. Resultat... 24 4.1 Materialet... 24 4.2 Kvalitetsvurdering av de inkluderte studier... 26 4.2.1 Studie 1 - Integrating acupuncture with exercise- based physical therapy for knee osteoarthritis: A randomized controlled trial (2013) (56)... 26 4.2.2 Studie 2 - A blinded randomised trial of acupuncture (manual and electroacupuncture) compared with a non- penetrating sham for the symptoms of osteoarthritis of the knee (58)... 28 4.2.3 Studie 3 - Delayed effect of acupuncture treatment in OA of the knee: A blinded, randomized, controlled trial (59)... 30 4.2.4 Studie 4 - Acupuncture as an adjunctive therapy to pharmacological treatment in patients with cronic pain due to osteoarthritis of the knee: A 3- armed, randomized, placebo- controlled trial (60)... 32 4.2.5 Studie 5 - Acupuncture and Knee Osteoarthritis- A Three- Armed Randomized Trial (61)... 34 4.2.6 Studie 6 - Severe knee osteoarthritis: a randomised controlled trial of acupuncture, physiotherapy (supervised exercise) and standard management for patients awaiting knee replacement (62)... 36 4.2.7 Studie 7 - Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial (63)... 38 4.3 Oppsamling av resultat... 40 4.3.1 Sammenfatning av kvalitetsscore... 40 4.3.2 Hovedfunn... 42 5. Diskusjon... 43 5.1 Intern validitet... 43 5.2 Ekstern validitet... 46 6. Konklusjon... 49 7. Perspektivering... 50 8. References... 52 9. Bilagsliste... 58

Universerty College Lilleælt Acupuncture treatment of patients with knee osteoarthritis A systematic review Written by: Hanne Holdt- Aanensen & Line Holthe Brækkan Abstract Background: Osteoarthritis is one of the most common health problems in human society and often targets the knee joint. The condition often leads to extensive financial burden both for the individual and for society. The condition can cause pain, decreased mobility and reduced quality of life for the patient. Osteoarthritis is an irreversible condition with no known curating treatment. Suggestions for treatments include early pharmaceutical and non- pharmaceutical interventions in a multimodular treatment. Acupuncture is a treatment method, which in the recent years have gained increased interest in the western world, e.g. in treatment of knee osteoarthritis. Acupuncture has a methodical limitation and more studies in the field are therefore encouraged. Purpose: The purpose was to lay out the evidence level for acupuncture in patients with knee osteoarthritis. Through a systematic literature search, the intention was to assess the quality of studies, which research the effect of acupuncture for symptoms of knee osteoarthritis. Material/Method: A systematic literature search using six databases was carried out (PubMed, Cochrane Library, EMBASE, Cinahl, PEDro and Web of Science). Search words like knee, osteoarthritis, acupuncture, randomized controlled trial laid the foundation for the search strategy. 1348 articles was through a detailed selection process consisting of four phases, sorted by incl.- / excl.- criteria. 7 RCT studies met the incl. criteria and laid the foundation for the final quality research thesis. In the quality research thesis a checklist was used together with quality scores, which formed the final opinion. Results: Seven studies were assessed, of which three showed moderate- and four showed a high level of evidence. All studies showed that acupuncture treatment had a positive effect on e.g. pain and mobility in patients with knee osteoarthritis. Conclusion: Based on conclusions of the collected studies, and the evaluation of the studies internal validity shows a moderate to high level of evidence of using acupuncture in treatment of patients with knee osteoarthritis, but due to a methodical heterogeneity between the studies, it is not possible to formulate a uniform conclusion. 1

Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose Et systematisk litteraturstudie Skrevet av: Hanne Holdt- Aanensen & Line Holthe Brækkan Sammendrag Bakgrunn: Artrose er en av de mest utbredte sykdommer i befolkningen, som hyppigst rammer kneleddet. Tilstanden medfører både stor individuell og samfunnsøkonomisk påvirkning. Kneartrose kan føre til smerte, funksjonsnedsettelse og redusert livskvalitet hos den rammede. Tilstanden er irreversibel og det finnes ingen kurativ behandling. Behandlingsanbefalingene er en tidlig innsats av farmakologiske og ikke- farmakologiske intervensjoner i et multimodalt behandlingsforløp. Akupunktur er et behandlingsalternativ, som de siste årene har fått økt innpass i den vestlige verden, bl.a. i behandlingen av kneartrose. Akupunktur har en metodisk begrensning og det er derfor oppfordret til mer forskning på området. Formål: Formålet var å avdekke evidensgrunnlaget til akupunktur i behandlingen av pasienter med kneartrose. Gjennom et systematisk litteratursøk var formålet å kvalitetsvurdere forskningsstudier, som undersøker behandlingseffekten av akupunktur ved kneartrose. Materiale og metode: Et systematisk litteratursøk ble utført i seks databaser (PubMed, Cochrane Library, EMBASE, Cinahl, PEDro og Web of Science). Emneordene knee, osteoarthritis, acupuncture og randomized controlled trial dannet grunnlag for søkestrategien. 1348 artikler ble gjennom en detaljert sorteringsprosess bestående av fire faser, sortert ut i fra in- og eksklusjonskriterier. Syv RCT studier oppfylte inklusjonskriteriene og dannet grunnlag for den endelige kvalitetsvurderingen. I kvalitetsvurderingen ble det anvendt en sjekkliste, et kvalitetsvurderingsskjema og en kvalitetsscore, som resulterte i en samlet vurdering. Resultater: Syv studier ble kvalitetsvurdert, hvorav tre viste moderat pålitelighet og fire viste høy pålitelighet. Alle studier viste indikasjon for at akupunkturbehandling hadde en gunstig effekt, bl.a. på smerte og funksjon hos pasienter med kneartrose. Konklusjon: På bakgrunn av oppsamling av studienes konklusjoner, samt vurdering av studienes interne validitet ses det en moderat til høy evidensgrad for effekt av akupunktur i behandlingen av pasienter med kneartrose, men grunnet en metodisk heterogenitet mellom studiene er det ikke anledning til å utforme en entydig konklusjon. 2

1. Introduksjon Denne bacheloroppgaven er utarbeidet ved University College Lillebælt, Fysioterapeutdannelsen i Odense, Danmark. Studiet har til formål å belyse den foreliggende evidens vedrørende akupunktur i behandlingen av pasienter med kneartrose. Dette er et systematisk litteratursøkningsstudie, som vil samle og kvalitetsvurdere forskning, på det aktuelle området. 1.1 Problembakgrunn Artrose er en av de mest utbredte sykdommer i befolkningen (1, s. 2) og i følge Statens Institut for Folkesundhed i Danmark led 832.000 dansker av artrose i 2010 (2, s. 17). Artrose er en irreversibel tilstand, som hyppigst rammer kneleddet (3, s. 481). Lidelsen kan føre til smerte, funksjonsnedsettelse og redusert livskvalitet (4, s. 5). Årlig oppsøker rundt 60.000 pasienter allmenn praksis med symptomer på kneartrose (5, s. 5). Dette medfører at lidelsen er et økende samfunnsøkonomisk problem, med en årlig kostnad på 6,8 milliarder kr i produksjonstap og behandlingsutgifter (2, s. 5). Det finnes ingen kurativ behandling til kneartrose (4, s. 5). Behandlingsregimet har frem til i dag fokusert på symptomlindring i form av farmakologiske og ikke- farmakologiske intervensjoner (4, s. 5, 6, s. 139). Farmakologiske- intervensjoner, som brukes i behandlingen ved artrose, er ofte assosiert med mange bivirkninger (7, s. 170). Det er de siste årene utviklet både nasjonale og internasjonale retningslinjer til behandlingen av kneartrose. De klare anbefalinger er en tidlig innsats og et multimodalt behandlingsforløp (8, s. 4). De danske nasjonale kliniske retningslinjer for kneartrose fra 2012 anbefaler en kombinasjon av trening, pasientutdannelse og vekttap (ved behov), i tillegg til ikke farmakologiske behandlinger som innleggsåler, taping og ganghjelpemidler (5, s. 18). Det finnes flere behandlingsmetoder, som hyppig brukes i behandlingsforløp ved artrose, men som ikke er inkludert i de kliniske retningslinjer bl.a. grunnet manglende eller motstridende evidens, deriblant: manuell terapi, TENS, akupunktur, ultralyd, kulde og varme (5, s. 25). Akupunktur har sin opprinnelse fra den tradisjonelle kinesiske medisin og taotiske naturfilosofi (9, s. 97). Den kinesiske akupunktur, også kalt tradisjonell kinesisk medisin (TCM), tar utgangspunkt i å identifisere forstyrrelser i kroppens energibaner, og gjenopprette denne ubalansen med akupunktur 3

(9, s. 97, 10, s. 11). Behandlingsmetoden har på bakgrunn av sin opprinnelse ofte blitt sett på, som en alternativ behandlingsform av det vestlige helsevesen (11, s. 44). Akupunkturs virkningsmekanismer, dokumentasjonsgrunnlag og stempel som alternativmedisin, har de siste ti årene vært grunnlag for diskusjon og delte meninger mellom de ulike praktiserende, det statlige og forskningsverdenen, noe som har gitt akupunktur en miskreditt (12, s. 77). Det er de senere år gjort vitenskapelige fremskritt omkring kroppens fysiologi, og sammen med en økt grad av oppmerksomhet har det ført til utviklingen av en moderne tilgang på akupunktur, kalt den vestlige medisinske akupunktur, som tar utgangspunkt i en neurofysiologisk forklaringsmodell (9, s. 97, 10, s. 7). Dette har ført til at akupunktur har fått en større aksept i det vestlige helsevesenet (12, s. 77) og har fått økt innpass, bl.a. i behandlingen av kneartrose (11, s. 44). Den danske Sundhed og sygelighedsundersøkelsen fra 2013, viser til et økende antall i bruken av akupunktur, hvor 7,7 % av den danske befolkningen angav at de hadde fått akupunktur det siste året (13). I en klinisk hverdag skal man arbeide ut i fra en evidensbasert praksis for å tilby pasientene det beste behandlingstilbud, hvor man inndrar den beste tilgjengelige viten, sin kliniske erfaring og pasientens preferanser i valget av behandling (14, s. 18). Selv om akupunktur ikke inkluderes i de kliniske retningslinjer eller er tilskuddsberettiget i Danmark, har behandlingsmetoden blitt en del av det etablerte behandlingssystem (11, s. 44, 15). I Sverige, England og Tyskland er akupunktur allerede integrert i helsevesenet, og i sistnevnte er akupunktur til kneartrose tilskuddsberettighet (16). Et systematic review fra 2012, viste at akupunktur gav signifikant bedring av smerte og funksjon hos pasienter med kneartrose, sammenlignet med sham- akupunktur, standard behandling eller pasienter på venteliste for behandling (17). Et annet studie fra 2014 viste også til bedring i smerte, funksjon og livskvalitet, og konkluderte med at det var evidens for at akupunktur kunne brukes som et alternativ til tradisjonell smertestillende medisin hos pasienter med kneartrose (18). Akupunktur også har vist seg som en sikker behandlingsmetode, uten alvorlige bivirkninger, hvorav de vanligste er blødninger, hematomer og nålesmerte (9, s. 102, 19). Akupunktur er ytterligere vurdert til å være en omkostningseffektiv behandling (20, 21). Akupunktur har på grunn av sin natur, en metodisk begrensning ved blinding og type kontrollgruppe. Det oppfordres stadig til mer god metodisk forskning på området, da kvaliteten på studier har vært omdiskutert (9, s. 100, 22). Det er i dagens samfunn fokus på at helsepersonell skal arbeide ut i fra en 4

evidensbasert praksis, og man skal i den kliniske hverdag, kunne understøtte den valgte undersøkelse og behandling med en god dokumentasjonsgrad (14, s. 18). Ut over anvendelsen innenfor forskning, kan denne oversikten være nyttig for fysioterapeuter og andre behandlere ved å oppsummere viten innenfor området. 1.2 Formål Formålet med litteraturstudiet er å avdekke evidensgrunnlaget for å anvende akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose. Gjennom et systematisk litteratursøk skal studiet kvalitetsvurdere forskningsstudier, som undersøker behandlingseffekten av akupunktur til kneartrose. 1.3 Problemformulering Hva er evidensgrunnlaget til akupunkturs effekt i behandlingen av pasienter med kneartrose? 1.4 Begrepsavklaringer Evidens: Vitenskapelig belegg på bakgrunn av vitenskapelige undersøkelser (23, s. 18). Kneartrose: Dette studiet tar høyde for alle stadier av kneartrose. Akupunktur: Akupunkturmetoden i dette studie er basert på den vestlig medisinske forklaringsmodell og diagnoseredskaper, som anvendes i praksis. Metoden innebærer bruk av tørre, metalliske nåler som penetrere huden på akupunkturpunkter, tenderpoints eller triggerpunkter, stimulert manuelt av terapeuten for oppnåelse av de qi (nålefornemmelse) eller ved elektrisk stimulasjon. Sham- akupunktur: Akupunkturs kontrollgruppe i intervensjonsstudier. I dette studiet innebærer sham- akupunktur, metoder med minimal nåle- penetrering på ikke- akupunkturpunkter eller bruk av ikke- penetrererede nåler på ulike punkter. Smerte: Smerte defineres kort som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse forbundet med aktuell eller potensiell vævsskade (24, s. 15). Smertebegrepet som omtales i dette studiet 5

tar høyde for både akutt og kronisk smerte (over 3 mnd.). Ved smerte som effektmål, menes den selvopplevde smerte, som pasienten rapporterer. 2. Teori I de følgende avsnitt presenteres teorigrunnlaget for litteraturstudiets problemformulering. Det redegjøres for kneartrose, akupunktur og akupunkturs virkningsmekanismer. Til sist i avsnittet beskrives det ideelle studiedesign og det redegjøres for evidens og kvalitetssikring. 2.1 Kneartrose Artrose er en degenerativ leddsykdom som rammer brusk, leddbånd, leddvæske og knokkel (4, s. 9). Lidelsen kan medføre smerte, varierende grader av funksjonsnedsettelse og redusert livskvalitet (5, s. 10). Den presise insidensen og prevalensen for kneartrose er usikker grunnet at det, ved lett til moderat artrose, er en dårlig sammenheng mellom røntgenforandringer, smerte og funksjon (4, s. 9, 5, s. 10). Men undersøkelser viser at 40% kvinner og 25% menn, av 60-70- årige har kneartrose (25, s. 292). Ved artrose ses det et misforhold mellom oppbygningen og nedbrytningen av brusksubstansen (4, s. 10). Forandringene medfører et tap av kondrocytter og intercellulærsubstans, som gjør brusken mindre motstandsdyktig mot trykk (26, s. 27). Hovedsymptomene er leddsmerter, igangsetningsbesvær, forverring ved belastning, samt leddhevelse og deformering. I sykdommens senere stadie ses en ekstensjons- og fleksjonsdefekt, samt nedsatt kraft i quadricepsmuskulaturen (25, s. 294). Risikofaktorer for å utvikle kneartrose er bl.a. alder, kjønn (kvinner), overvekt, overbelastning, kneskade og familiær disposisjon (5, s. 14). Basisbehandlingen ved lett til moderat artrose er pasientinformasjon, trening og vekttap (4, s. 5). 2.2 Akupunktur Akupunkturmetoden, som omtales i dette avsnitt, tar utgangspunkt i den neurofysiologiske forklaringsmodell, kalt vestlig medisinsk akupunktur (VMA). Den baseres på nåværende forståelse av kroppens mekanismer (11, 27, s. 111), noe som er en vesentlig forskjell fra TCM. Andre viktige elementer hvor VMA adskiller seg fra TCM, er at den bygger på en grundig anamnese, undersøkelse og medisinsk diagnostisering, hvor nålene brukes til å påvirke kroppens prosesser ut fra et 6

vitenskapelig syn, i motsetning til å normalisere kroppens ubalanse i energibanene (10, s. 8,13). VMA er en behandlingsprosedyre hvor tørre nåler penetrere huden og stimulerer punkter, som kan være akupunkturpunkter, triggerpunkter eller tenderpoints (9, s. 101). VMA brukes oftest på muskuloskeletale tilstander, og er først og fremst en smertelindrende behandling (9, s. 97, 28, s. 72). Anbefalt behandlingsmønster ved VMA, er en smertefri behandling med totalt 8-12 nåler, som stimuleres manuelt til fornemmelse av de qi, 1-3 ganger ved en behandlingssesjon på 30-40 min og over 5-10 behandlinger (9, s. 98, 27, s. 113). VMA benevnes videre i teoriavsnittet, som akupunktur. 2.2.1 Akupunkturs virkningsmekanismer Akupunktur er et afferent stimuli som utløser både fysiologiske og psykologiske prosesser i smertesystemet og aktiverer kroppens egne endogene smertemodulerende mekanismer (9, s. 97). Smerteprosesseringen i CNS er kompleks, og involverer flere anatomiske nervebaner og områder i hjernen (29, s. 41). Akupunkturs virkningsmekanismer er stadig ikke fullstendig belyst (28, s. 73). Men de siste ti års forskning har i følge Rittig- Rasmussen (2013) resultert i en større klarhet over akupunkturs mekanismer (9, s. 98). De smertemodulerende mekanismer bak akupunkturs effekter kan deles i lokale, segmentelle, ekstrasegmentelle og sentrale effekter, selv om det i realiteten ofte skjer en overlapping mellom effektene. Hvilke av virkningsmekanismer som skal påvirkes bestemmes ut fra diagnostiske funn og rettes spesifikt mot hver enkelt pasient (10, s. 13). Lokal effekt Den lokale effekt bygger på at akupunktur simulerer de frie nerveender, hovedsakelig i myeliniserte Aδ- fibre i hud og muskler, til å produsere aksjonspotensialer, som sprer seg innenfor fibrenes organiserte nettverk (9, s. 99, 10, s. 19, 27, s. 113). Aksjonpotensialet stimulerer til utskillelse av neuropeptider, som fører til økt blodtilstrømning og fasiliteter dermed til heling (10, s. 19 20, 27, s. 113). Frigivelsen av neuropetider sammen med histamin, kan ses som en rød ring omkring nålen ved innsettelsesstedet (10, s. 20). 7

Segmentell effekt Den segmentale effekt skjer i dorsalhornet i ryggmargen (30, s. 21). Nålen stimulerer de afferente Aδ- fibre, som aktiverer interneuronet og enkefalin utskilles (figur 1) (10, s. 30, 31, s. 33). Dette resulterer i en hemning av smertetransmisjonen på det segment man påvirker (10, s. 30). Utskillelsen skjer ikke nødvendigvis under behandlingen, men kan ha en latenstid på 24-48 timer (10, s. 30, 27, s. 113). For at disse effekter skal skje, kreves det ofte en behandlingstid på minimum 20 min og et behandlingsregime på minst 4-8 behandlinger for en varig effekt (27, s. 112). Figur 1 Akupunkturs segmentelle effekt (10, s. 28) Ekstrasegmentelle effekter Smertesignalet fortsetter fra bakhornet opp smertebanene; tractus spinothalamicus, tractus spinoreticularis og tractus spinomesencefalicus (27, s. 112). Aksjonspotensialet utløst av akupunktur, aktiverer kroppens smertekontroll senter ; den periakveduktale grå substans (PAG), via frigjøring av kroppens opoider og det påvirker opoidsyntesen (10, s. 43, 27, s. 112). Fra PAG projiserer det desenderende baner til hvert enkelt segment i medulla spinalis, hvor det stimuleres til utskillelse av enkefalin i interneuronet, og dermed skjer en inhibering av smertetransmisjon utover den segmentale effekt som allerede er aktiv (10, s. 10,44 45, 27, s. 112). Mekanismene, som utgår fra PAG, er funnet direkte eller indirekte smerteinhiberende på ryggmargsnivå (29, s. 55). Utover dette utløser akupunktur utskillelse av serratonin og nor- adrenalin, som deltar i aktiveringen av det desenderende system og postsynaptisk inhibering i bakhornet (10, s. 43,45, 29, s. 61). Sentrale effekter Smerteopplevelsen er et produkt av tidligere erfaringer og bygger på både sensoriske, affektive og kognitive aspekter, noe som bidrar til at smerte opplevelse forskjellig fra individ til individ (32, s. 11 12). Det limbiske system prosesserer følelser og minner, og spiller stor rolle i bearbeidingen av de affektive aspekter ved smerte og påvirker dermed smerteopplevelsen (33, s. 13 14). Akupunktur har en positiv påvirkning på de limbiske strukturer og demper aktiviteten av de ubehagelige opplevelser 8

(9, s. 98, 27, s. 112). Det er således et viktig aspekt at akupunkturbehandlingen skal være smertefri og at terapeuten skaper en positiv opplevelse (34, s. 400 401). Etter akupunkturbehandling ses også en redusert sympatikusaktivitet og en økning i parasympatikusaktivitet, som kan vare opptil 18 timer (27, s. 112). 2.3 Systematisk oversiktsartikkel En systematisk oversiktsartikkel er en samlet kunnskapsoversikt av tilgjengelig evidens for en definert problemstilling (35, s. 40,117). Oversikten skal inneholde en klar beskrivelse av metoden anvendt i litteraturutvelgelsen (35, s. 40), slik at søkingen er reproduserbar for leseren. Det anvendes systematiske og eksplisitte metoder til å identifisere, utvelge, og kritisk vurdere relevant forskning, og til å samle og analysere data fra oversiktens inkluderte studier (36). Resultatet skal kunne frembringe ny kunnskap, underbygge eller motsvare tidligere forskning, samt avdekke hva som bør forskes mer på (35, s. 40). 2.4 Evidens og kvalitetssikring Begrepet evidensbasert medisin (EBM) ble tatt i bruk i begynnelsen av 90- tallet, i forbindelse med en hurtig utvikling av ny forskning og et økende behov for et redskap til å finne og evaluere kvaliteten av den beste tilgjengelige evidens (37, s. 18). EBM omfatter kun leger, noe som førte til en utvikling av begrepet evidensbasert praksis (EBP), som gjelder for annet helsepersonale (14, s. 11). I evidensbasert praksis er det viktig med klinisk forskning av høy dokumentasjonsgrad, men evidens bør ikke stå alene (14, s. 18). En endelig beslutning om hvilke intervensjon, som skal igangsettes, skal sammenfatte den høyeste tilgjengelige evidens, pasientens preferanser og praksisviten, i tillegg til at den skal implementeres i en given kontekst, som påvirkes av kultur, omgivelser, ressurser og politikk (14, s. 21). Evidenshierarkiet (figur 2) er et redskap, som klassifiserer kvaliteten av ulike studiedesign og skal beskytte mot bias 1 (35, s. 60). Øverst i hierarkiet, er metaanalyser og systematiske oversiktsartikler av randomiserte kontrollerte studier (RCT), rangert til å ha det høyeste Figur 2 Evidenshierarkiet EM (39, s. 57) 1 Systematiske feil som kan endre/påvirke resultatet som er funnet (38, s. 90). 9

evidensnivået (39, s. 57). Et RCT er det mest optimale studiedesign for å vurdere om utfallet av en intervensjon, reelt skyldes intervensjonen og ikke andre forhold (35, s. 61, 39, s. 61). Hvis undersøkelsens oppbygning og prosedyrer er utilstrekkelige, øker risikoen for bias og studiets validitet svekkes. For en grundig kvalitetsvurdering av studier er det utviklet forskjellige sjekklister (37, s. 20, 40, s. 150), som skal hjelpe forskeren i å holde overblikket og sikre at man inndrar de ulike aspekter, som er relevante for den studietypen man vurderer (35, s. 54). 2.4.1 Dokumentasjon av akupunktur Det er utfordrende å utføre god vitenskapelig forskning av akupunkturbehandling, grunnet at det er vanskelig å oppfylle kravene om placebo - intervensjon og blinding (9, s. 101). Kontrollintervensjonen er stort sett aldri en inaktiv ikke- fysiologisk behandling, og kun en lett berøring av huden vil kunne utløse neurofysiologiske prosesser (9, s. 100). Selv om det er utviklet nye metoder, som medfører at nålen ikke perforerer huden, kan disse ha effekt på bl.a. det limbiske system (10, s. 95). Ideelt i RCT- studier skal behandleren være blindet (39, s. 62). Ved akupunktur er oppfyllelse av terapeutblinding vanskelig, da behandleren er nødt til å vite hvor og hvor dypt nålen skal stikkes, og samtidig ha en kontakt med pasienten, for å kunne gi riktig og sikker behandling (10, s. 98). 3. Metode I de følgende avsnitt presenteres metoden i litteraturstudiets søkestrategi, søking, litteraturutvelgelse og kvalitetsvurdering. 3.1 Litteratursøking 3.1.1 Søkeprotokoll For å gjøre søkingen reproduserbar for leseren, ble det utviklet en søkeprotokoll, som skal gi en strukturert plan for innsamling av informasjon og den etterfølgende sorteringsprosess (41, s. 647). I forbindelse med utarbeidelsen av en søkeprotokoll ble informasjonsspesialister på Videncenteret ved Syddansk Universitet (SDU) kontaktet, da disse har god viten om og erfaring med litteratursøking. Søket ble utført med tilgang på SDU s databaser i perioden 20.04.15-29.04.15. Det ble i første omgang utført et bredt usystematisk søk i ulike databaser for å finne aktuelle keywords og 10

emneord i relevante artikler. Hovedsøket var en kombinasjon av standard- og idealsøking, og inkluderte grå litteratur, samt pågående studier, noe som medførte at søkeresultatet inkluderte mange irrelevante funn (41, s. 648, 42, s. 97). PICO- modellen er en konseptualiseringsmodell, for utvikling av et fokusert spørsmål (41, s. 648) og ble anvendt med henblikk på å lette søkingen og sorteringen av litteraturen. Et klart formulert spørsmål vil hjelpe til å avgrense litteratursøkingen, samt lette den kritiske gjennomgang av litteraturen og vurderingen av dens relevans (41, s. 648, 43). PICO er en forkortelse for population/patient problem, intervention, comparison og outcome (41, s. 648). PICO modellen kan utvides til PICOTT, som inkluderer type of question been asked (inkluderer terapi, diagnose, prognose, osv.) og type of study (43). Da studiet hadde som formål å finne evidensen for en enkeltstående intervensjon og derfor manglet elementet comparison, ble C- elementet utelukket. Dette innebar at studiene ikke behøvde å omhandle mer enn en behandlingsform for å bli inkludert i søkeresultatet. Det ene T- elementet omhandlet, ut i fra studiets problemstilling, diagnosen osteoartrose, mens det andre T- elementet ble begrenset til studietypen randomisert kontrollert studie. PICO modellen ble dermed konvertert til PIOTT (tabell 1). P" I" O" T" T" Knee$$ Acupuncture$ Pain$ Osteoarthritis$ RCT$ Tabell 1 PIOTT modellen 3.1.2 Etiske overveielser I utarbeidelsen av en søkeprotokoll ble det tatt stilling til hvilke etiske overveielser, som var relevante for studiet. De inkluderte studier inneholder ikke personopplysninger, og studiet vil dermed ikke gå på bekostning av enkeltpersoners integritet og velferd (44, s. 115). Studiet har som mål å skrive klart og entydig, for å minske feiltolkninger og misforståelser. Gjennom en åpen og detaljert avrapportering av søkningsprosessen, skal studiet kunne gi et resultat med høy validitet og reproduserbarhet. Dette er viktig fordi systematiske review vektlegges mer enn enkelt studier, ved å være et solid grunnlag for nye politikker og behandlinger (41, s. 648). Studier ble, inkludert uavhengig av om de be- eller avkreftet den aktuelle behandlingsform, for å skape et reelt bilde av evidensen for behandlingsformen. Studiene ble utvalgt og kvalitetsvurdert individuelt av de to forfatterne, grunnet at bedømmelser av utvelgelse og kvalitetsvurdering, på tross av predefinerte kriterier, kan være relativt subjektive (39, s. 59, 45, s. 35). 11

3.1.3 Søkeord Utvelgelse av søkeord er vesentlig for å finne relevante studier til studiets problemformulering. Begrepene kneartrose og akupunktur ble valgt ut fra problemformuleringen til å inngå i et usystematisk søk i ulike databaser, relevante artikler og faglitteratur, og relevante søkeord be notert. Utfra dette søket ble en søkematrix utviklet med kategoriene knee, osteoarthritis og acupuncture som dannet grunnlag for søket. Hver av disse ble utvidet med ulike ordformer (entall/flertall) og synonymer (bilag 1). Studiedesignet RCT ble utvalgt til å inngå i søkestrategien, på bakgrunn at det etterlyses god metodisk forskning av akupunkturs effekt til behandling av kneartrose (9, s. 100, 22). Alle kombinasjoner av søkeordene ble satt sammen til den endelige søkestreng, som ble brukt i ulike databaser (bilag 2). I enkelte databaser er studier tildelt emneord for å muliggjør en mer presis søkning (39, 46, s. 40). Det ble derfor søkt i alle databasene for å finne de enkelte basenes eventuelle emneord, da disse er forskjellige fra database til database (45, s. 26). For å kunne kombinere søkeordene og de ulike søketermene i den endelige søkestreng ble de boolske operatorer AND og OR anvendt (45, s. 26). AND ble anvendt for å kombinere alle tre kategoriene og for å innskrenke søket. OR ble anvendt mellom søkeordene i hver kategori for å, i motsetning til AND, utvide søket. Dette skulle sikre at alle artikler som inneholdt et eller flere av de valgte søkeord ble funnet (46, s. 41). Et avgjørende punkt for en optimal systematisk søking er at man foretar søket i trinn og ikke som en samlet søking, hvor man anvender de boolske operatorer og parenteser (38, s. 55 56). Dette er for å unngå at man overser stavefeil og manglende paranteser, som kan begrense søket. Anvendelsen av en effektkategori i søkestrategien ble diskutert, men ble fravalgt i risiko for å miste relevante artikler. Ved søk i databaser kan søket spesifiseres og begrenses ved å velge filter, f.eks. språk, studiedesign, tidsintervaller, osv. Ved bruk av filter kan man risikere å gå glipp av relevante studier, da databasene filtrerer forskjellig og at de nyeste studier ikke alltid er tildelt filter. Bruk av filter ble derfor fravalgt, selv om dette resulterte i en del støy i søkeresultatet og økte kravet til den etterfølgende sorteringsprosessen (43). 12

3.1.4 Avslutning og kvalitetssjekk av søkestrategi En utfordring i utarbeidelsen av et systematisk litteraturstudie er å vurdere, når man har tilstrekkelig med litteratur og dermed kan avslutte søket. For å vurdere og kvalitetssikre den valgte søkestrategi, ble det utført en kvalitetssjekk med metoden Capture Mark Recapture (CMR) (47, s. 150). Metoden anvendes til å estimere hvor nær den valgte søkemetode er til å oppfange relevant litteratur i forbindelse med et systematisk søk (47, s. 150). Den skal belyse om søkeresultatet mangler relevante artikler, og kan brukes som et verktøy for å vurdere om man skal avslutte eller utvide søket (47, s. 150). I studiet ble databasen PubMed anvendt for å utføre CMR. Det ble søkt med den endelige søkestrengen, som ga et resultat på 207 artikler. Artiklene ble lagret til Clipboard og artikkelen Acupuncture and other physical treatments for the relief of pain due to osteoarthritis of det knee ble utvalgt på bakgrunn av tittel. Artikkelen hadde 121 related items, hvor tittel og eventuelt sammendrag ble lest, dersom de ikke allerede var inkludert i Clipboard. Det ble ikke oppdaget nye relevante studier. 3.1.5 Databaser Det finnes mange søkedatabaser, men ingen database dekker all publisert litteratur og det er derfor nødvendig å søke i flere (45, s. 24). Selv om databasene kan identifisere mange av de samme funn, vil hver database kunne identifisere unike ressurser (48, s. 384). Valg av databaser er gjort på bakgrunn av relevans for problemformulering og profesjonsområdet, og oppfyller anbefalingen om å inkludere flere medisinske litteraturdatabaser og minst en spesialisert database (14, s. 150). Dette studiets utvalgte databaser er PubMed, Cochrane Library, EMBASE, Cinahl, PEDro og Web of Science. Basene dekker godt over behandlings- og rehabiliteringsområdet innenfor den sunnhetsfaglige profesjon. I de følgende avsnitt presenteres de overnevnte baser og den utførte søkeprosedyre. PubMed PubMed er en del av den internasjonale databasen Medline, som dekker hele det medisinske felt (48, s. 137). Databasen inneholder kun noen fysioterapeutiske tidsskrifter, og man bør derfor supplere søkningen med andre databaser for å finne annen relevant fysioterapeutisk forskning (35, s. 43). 13

PubMed søker automatisk i både emneord (Mesh- terms) og fritekst, og søket er derfor utført som fritekst i advanced search. De fire kategoriene, ble i første omgang søkt på hver for seg med OR mellom hvert søkeord, og deretter kombinert med AND (bilag 3). Cochrane Library Cochrane inneholder studier over effekt og nytte av helsetjeneste tiltak (35, s. 40). Dette er en viktig base, når det dreier seg om sunnhetsintervensjoners effekt (14, s. 58) og stiller strenge metodiske krav til artiklene som legges inn (14, s. 59, 35, s. 40). Cochrane søker, som PubMed, både i emneord og fritekstord. Søket ble gjennomført som fritekst under advanced search. Det er ikke mulig å kombinere alle søkekategoriene med AND, derfor ble hele søkestrengen anvendt i et søk (bilag 4). EMBASE- Excerpta Medica database EMBASE inneholder biomedisinske og farmakologiske dokumenter, og har flere europeiske journaler enn PubMed (49, s. 77). Basen har relativt god dekning av fysioterapeutiske fagtidsskrifter (14, s. 101). EMBASE søker ikke automatisk i både emneord (EMTREE) og fritekst, derfor ble det utført et separat søk i disse for hver kategori. Explode ble brukt i EMTREE- søkning for å sikre alle relaterte søkeord ble inkludert. Deretter ble emneordsøk og fritekstsøk for hver kategori koblet sammen med OR. Dette ble gjentatt for alle kategorier, før de fem kategorier ble kombinert sammen med AND (bilag 5). Cinahl - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litterature Cinahl har fokus på pleie og beslektede sunnhetsdisipliner, som ergoterapi og fysioterapi, og inneholder de viktigste fysioterapeutiske tidsskrifter (14, s. 307). Cinahl har den samme søkefunksjon som EMBASE (se ovenfor). Ved søk i Cinahl headings ble funksjonen explode brukt ved osteoarthritis og acupuncture (bilag 6). 14

PEDro - Physioterapy Evidence Database PEDro er en fagspesifikk database som inneholder randomiserte kontrollerte undersøkelser, systematiske oversikter og evidensbaserte retningslinjer innenfor fysioterapi (14, s. 89, 46, s. 36). PEDro kvalitetsvurderer RCT- studiene og scorer studiene fra 1 til 10 (42, s. 45). PEDro har en annerledes søkeplattform enn de andre basene. Den opprinnelige søkestrengen ble ikke anvendt, på bakgrunn av at det i fritekstsøk ikke er mulig å kombinere søkeord med både AND og OR (14, s. 94). I PEDro kan emneord velges innenfor forskjellige kategorier med faste valgmuligheter, som kombineres med AND sammen med fritekst i et advanced search. Flere forskjellige muligheter ble avprøvd før den endelige søkestrategien i PEDro ble funnet (bilag 7 og 8). Web of Science Web of Science er den største tilgjengelige citations - database, og inneholder både publiserte og upubliserte referanser fra tidsskrifter, bøker og konferanseinnlegg (50). Største delen av innholdet er fra den vestlige forskningsverden (50). I Web of Science kan man bruke samme søkemetode som i PubMed, og hele søkestrengen med OR og AND ble brukt i et basic search (bilag 9). 3.2 Inklusjons- og eksklusjonskriterier Et balansert og relevant valg av in- og eksklusjonskriterier, vil kunne styrke graden av anvendelighet av dette systematiske litteraturstudiets funn (45, s. 32). Kriterier for å inkludere eller ekskludere studiets referanser ble definert på forhånd, og var uavhengig av litteratursøkets resultat. In- og eksklusjonskriterier ble utvalgt med relevans til oppgavens formål, og delt i fire hovedkategorier: målgruppe, intervensjon, outcome og studiedesign (tabell 2). Alle studier som omhandlet akupunkturbehandling til kneartrose, uavhengig av kjønn og alder, ble valgt. Studiene skulle utelukkende handle om kneartrose. Akupunkturbehandlingen skulle være utført med perforerende nåler, andre intervensjoner ble frasortert. Intervensjoner i studiet skulle være sammenlignbare og kontrollintervensjonen(e) skulle kunne relateres til de mest anvendte og anbefalte behandlingsmetoder til kneartrose. Studiene skulle inneholde min. 6 akupunkturbehandlinger og min. 2 ukers forløp. Dette med bakgrunn av akupunkturs langsomt innsettende og akkumulerende effekt (10, s. 46, 27, s. 112). Studienes outcome skulle, som et minimum, inneholde smerte, da 15

smerte er den største årsaken til at pasienter søker hjelp og er hoveddeterminanten til tap av funksjon og redusert livskvalitet (51, s. 350). Studiene skulle være utgitt innenfor de siste 10 år for å bli inkludert, dette på bakgrunn av at det stadig utgis ny forskning innenfor de fleste områder av fysioterapien (14, s. 150). Ved utviklingen av kliniske retningslinjer setter Sunnhetsstyrelsen i Danmark i første omgang en grense på at litteraturen ikke skal være eldre enn 10 år (52, s. 16). Inklusjonskriteriet vedrørende studiedesign, ble valgt med tanke på å finne studier med god metodisk utførelse. Utarbeidelse av inklusjonskriterier ble gjort på bakgrunn av at resultatet skulle kunne relateres til behandlingsmetode og - utførelse i den kliniske hverdag for klinisk praktiserende. Studiene, som ble inkludert, skulle oppfylle alle av litteraturstudiets inklusjonskriterier. Inklusjonskriterier Eksklusjonskriterier Målgruppe Kneartrose) ) Intervensjon Akupunkturbehandling) Akupunktur)med)nåler)som)perforerer) huden) Min)6)akupunkturbehandlinger) Minst)to)uker)behandlingsforløp) Skal)være)sammenlignbare) Kontroll)gruppen)inneholde)de)mest) anvendte)og)anbefalte) behandlingsmetoder,)sham)eller)ingen) behandling.)) ) Outcome Minimum)inkluderer)smerte)som) outcome) Studiedesign Randomisert)kontrollert)trial) ) Tabell 2 - In- og eksklusjonskriterier ) Studiet)utelukkende) omhandler)artrose)i)andre) ledd) Har)kneprotese) Laserakupunktur) Moxibution) Ikke)behandling)av) kneartrose) Studiet)omhandler)kun) sham)som) behandlingsmetode) Dyreforsøk) Oppfyller)ikke)kravene)til) et)rct)design) Studier)>10)år) 16