Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Innhold 1/2010 Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening 4 Slik Leder ser det 5 Styret for Norsk Revmatologisk Forening 2010 Ansvarig utgivare Redaktør Produktion Annonser Layout Tryck Distribution Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 Erik.Rodevand@stolav.no Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 Erik.Rodevand@stolav.no Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel 031-707 19 30 Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Gunnar Brink gunnar@mediahuset.se Åkessons Tryckeri AB Box 148 361 22 Emmaboda Sverige www.akessonstryck.se Distribueras som posttidning 8 Scandinavian Congress of Rheumatology i Bergen 2010 13 Hans Nossent ansvarlig for det vitenskaplige programmet till SCR 2010 16 NRF arbeider for register, utdannelse og inflytelse 17 Revmatologiklinikken i Bergen Vert for SCR-kongressen 2010 23 Norsk Revmatologisk Forening og hjemmesiden 24 Norsk revmatologi mot 2015 28 1 st Cardiovascular Rheumatology Meeting Lillehammer, 2. 3. September 2010 30 Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Förening 2010 31 En benskjør månelanding? 35 Revmakalender 2010/2011 Omslagsbild: Bergen vert for Scandinavian Congress of Rheumatology 2010 (Foto: Per Lundblad) www.legeforeningen.no/id/6162 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010 1
ANNONSE
FELLESTEKST
Slik leder ser det Er behov for et medlemsblad? Styrets oppgaver er å fremme revmatologi akademisk og praktisk. For å vite at styret arbeider for medlemmenes interesser, er det behov for både å gi og innhente informasjon, med andre ord kommunisere med medlemmene. Hvilken informasjon etterspør medlemmene og hvordan kan vi formidle den? Tidligere var medlemsmøtene et naturlig kontaktpunkt og utsendelse av skriftlig informasjon i posten 1 2 ganger årlig en benyttet metode. Tidene endrer seg, elektroniske medier overtar mye av informasjonsflyten, men er det alene tilstrekkelige? Styret bruker hjemmesiden som foreningens viktigste medium for å gi medlemmene interessant informasjon som nyer faglige retningslinjer, nyheter og hva styrets arbeider med. Hjemmesiden gir dessverre begrensninger for hvor mye og hvor ofte innholdet kan endres. Likevel blir hjemmesiden fortsatt den viktigste informasjonskanalen og skal hele tiden forbedres og utvikles. Det registreres økende antall treff, noe styret tolker som at medlemmer og andre finner den nyttig. Styret etterlengter imidlertid flere innspill til forbedringer. Min side er av Legeforeningen etablert for å bedre og forenkle kommunikasjonen med medlemmene. Dere har sikkert allerede fått informasjon fra foreningen på denne måten, noe dere forhåpentligvis finner effektivt og nyttig. Styret har vedtatt at Min side heretter skal brukes til å sende ut informasjon, da alle kan få personlig e-post varsel. Min side gir også muligheter til å starte diskusjoner, noe ikke mange har benyttet. Det er gode muligheter for å bli bedre. Styret har allerede aktivt tatt i bruk det lukkede styrerommet i styrearbeidet. Logg dere derfor regelmessig inn på Min side og start gjerne er diskusjon. Skal styret jobbe for medlemmene, er tilbakemeldinger og friske debatter nødvendig. Er det behov for å få enda bedre informasjonsspredning og kommunikasjon? For å finne ut av det har styret vedtatt at det bør utgis et prøvenummer av et medlemsblad i tradisjonelt papirformat. For å få dette til, samarbeider vi med utgiverne av det populære medlemsbladet til svensk revmatologisk forening Svensk Rheumabulletin. De tilbyr en vinn-vinnsituasjon, ved at mye av innholdet skrives av deres journalister, men noe stoff må vi skrive selv. Vi har likevel med full redaksjonell frihet. I tillegg vil vi foreningen tjene cirka 20 000 kroner pr. nummer. Målet er å utgi 3 4 nummer pr. år og at det dannes en egen redaksjonskomite. Hva kan det skrives om? Alt det vi ønsker og mener er av interesse. Styret mener at det er behov for å presenteres ulike aktiviteter som på pågående eller avsluttede forskningsprosjekter, presentasjon av avdelinger, intervjuer med personer og personer som er engasjert i faget eller har betydning for å fremme faget revmatologi, møte og kongressreferater, innlegg og meninger som er aktuelle i den daglige helsepolitiske debatten, samarbeid med pasientforeningene og sikkert ny mer. Det er bare fantasien som er begrensende. Det første nummeret blir et prøvenummer for å teste responsen. Styret håper å ha avdekket et behov for en Norsk Rheumabulletin. Erik Rødevand Leder Norsk Revmatologisk Forening 4 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010
Styret for Norsk Revmatologisk Forening 2010 Anne Bendvold Født 1960. Gift, 4 barn. Cand.med, Bergen 1986. Turnustjeneste 1987 1989. Almenpraksis 1989 1995. Godkjent spesialist i revmatologi 2004. Overlege ved revmatologisk avdeling Sørlandet sykehus. Ansvarlig for barnerevmatologiske pasienter ved Sørlandet sykehus. Jeg har også arbeidet ved barne og ungdomseksjonen revmatologisk rikshospitalet og ved revmatologisk avdeling Diakonhjemmet sykehus. Fra november 2010 avtalespesialist i revmatologi, Kristiansand. I flere perioder vært styremedlem i Vest-Agder legeforening (nå min 7-2-årsperiode). Styret revmatologisk forening fra 2010. Bjørg Tilde Svanes Fevang Kasserer i styret til Norsk Revmatologisk avdeling. Bor i Norges fineste by, Bergen. Var med å arrangere skandinavisk revmatologisk kongress i Bergen i mai. Arbeider ved Revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus og som forsker ved nasjonalt Register for Leddproteser (20% stilling). Erik Rødevand Leder av foreningen, medlem av DRG-utvalget og varamedlem i spesialistkomiteen. Avdelingsoverlege ved Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital, spesialist i revmatologi og indremedisin. Mastergrad i administrasjon og ledelse med særlig interesse for at nyvinninger i diagnostikk og behandling må omsettes i effektiv ledelse og organisering av tilbudet til pasientene. Berit Grandaunet Sekretær i Norsk Revmatologisk Forening siden julemøtet 2009. Bor i Trondheim med samboer og 2 barn Stipendiat ved Institutt for kreft og molekylærforskning ved NTNU, Det medisinske fakultet. Fra høsten 2010 ansatt ved Sykehuset Levanger i 27% overlegestilling. Ragnar Gunnarsson Familie sosialt: Født på Island 1965. Gift har 2 barn på 8 år og 12 år. Bosatt i Norge siden 1993. Forut det bosatt i Norge 1966 1969. Nåværende stilling: Overlege. Voksenrevmatologisk sengepost. Revmatologisk seksjon, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi. Oslo universitetssykhus Rikshospitalet, Oslo siden 2003. Doktorsgradskandidat ved Universitet i Oslo Medisinsk fakultet. Tidligere: 1994 2003 Medisinsk avdeling Stavanger Universitetssykehus. Stavanger. 1999 2000 Revmatologisk avdeling, Sykehuset Aust-Agder Arendal (nå Sørlandet Sykehus Arendal) 1993 1994 Medisinsk avdeling, Nordland Sentralsykehus Bodø. 1992 1993 Landspitalinn, Kirurgisk og Medisinsk avdeling. Reykjavik Island før 1992 flere kortidsvikariatier på sykehusavdelinger og almennpraksis på Island under medisinsk studium på Island. Spesialist i indremedisin og revmatologi 2000. Medisinsk embetseksamen 1992 Medisinsk fakultet Reykjavik Island. Benedikte Døskeland 30 år. Cand. Med Universitet i Bergen 2006. Lege i Spesialisering, Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag. Frode Fjellberg Født i Oslo 1952. Flyttet til Skien i 1983, hvor jeg fremdeles bor. Utdannet cand. med fra UiO 1981. Spesialist i almenmedisin 1992. Byttet til revmatologi 1996. Spesialist i revmatologi 2001. Overlege revmatologisk avdeling på Betanien hospital i Skien fra 2001. Hovedtllitsmann på Betanien hospital fra 2004. Sekretær i NRF fra 2008 til 2010. Styremedlem i NRF fra 2010. Geirmund Myklebust Født 1947. Cand. mag. og cand. med. i 1975 ved Universitetet i Oslo. Godkjent spesialist i revmatologi fra 1988. Overlege ved revmatologisk avdeling. Aust-Agder Sentralsjukehus fra 1989, seinere Sørlandet sykehus HF med hovedarbeidsplass i Kristiansand. Han har også arbeidet ved Vest-Agder Sentralsykehus, Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Sentralsykehuset i Akershus og Kongsvinger sykehus. Disputerte ved Universitetet i Tromsø i 2004 over en avhandling om polymyalgia rheumatica og temporal arteritis. Arbeidet baserte seg på en pasientpopulasjon fra Aust-Agder fylke hvor verdens høyeste incidens av disse sykdommene ble funnet. Mottok Humira-prisen i 2005. Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010 5
ANNONSE
FELLESTEKST
Scandinavian Congress of Rheumatology i Bergen Den 9. mai ønsket Johannes Nossent alle deltagerne velkommen til Scandinavian Congress of Rheumatology (SCR) i Bergen. I sin åpningstale fortalte Johannes at dette var den 33. kongressen som fant sted siden den første ble holdt i København i 1946. Det ble en stor suksess, så det tok bare to år til neste, som ble holdt i Stockholm i 1948, forklarte han. Johannes fortsatte med å beskrive noen milepæler i den videre utviklingen. På kongressen i Stockholm i 1948 ble også The Scandinavian Society for Rheumatology stiftet. På den femte kongressen i København i 1954 ble avisen Acta Rheumatology Scandinavica etablert, som kom ut med sitt første nummer året etter. Det er den vi i dag kjenner som Scandinavian Journal of Rheumatology, fortalte Johannes. Revmatologiens gyllne tid er nå Han beskrev også fordelene med en skandinavisk kongress. Det fungerer som et nasjonalt møte i Skandinavia der man får mulighet til å etablere kontakter med kollegaer som er aktive i helsevesenet innen samme sjanger. Han fortsatt sammenlignet med EU- LAR/ACR-kongresser som skal dekke alt er SCR et mindre møte, og dermed et bedre forum for de yngre forskerne. Man behøver heller ikke reise så langt og det blir derfor billigere, la han til. De utfordringer som den skandinaviske revmatologien står ovenfor er blant annet å sørge for en likestilt omsorg i hele regionen og hvordan man skal tilpasse nye teknikker og behandlingsformer. Revmatologiens gyllne tid er nå, og det er viktig at vi revmatologer fortsetter å være aktive og står i sentrum, sa Johannes. Han var derfor glad for å konstatere at denne kongressen ikke bare hadde lykkes med å nå, men også slå det målet som var satt angående fremmøte til denne kongressen. Vi er over 500 deltagere som kommer fra totalt 23 nasjoner, sa Johannes stolt og erklærte dermed møtet som offisielt åpnet. Vi befinner oss bare ved begynnelsen Etter litt musikk, generell informasjon om Bergen og byens store sønn Edward Grieg, var det tid for kongressens åpningsforelesning. Den ble gitt av professor Lars Klareskog fra Sverige, og hadde tittelen Phatogenesis of RA older and more clues. Vi befinner oss bare ved begynnelsen angående hva vi bør gjøre både klinisk og innen forskningen. Jeg skal i denne forelesningen forsøke å overbevise dere om at dette er tilfelle, sa Lars innledningsvis. 8 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010
Han fortsatte med en beskrivelse av historien som begynte med Paul Erlich som beskrev horror autotoxicus ved forrige århundreskifte og fortsatte deretter med Eric Waalers artikkel, som forøvrig var bergenser, om revmatoid faktor fra 1939. Det var selve begynnelsen, og jeg anbefaler alle å lese den, sa Lars. I 1974 kom så de første bevisene på genetisk sammenheng mellom RA og HLA. Hva skjedde så? Vi fikk en innsikt i hvordan vårt immunsystem og de cytokiner som skilles ut oppfører seg ved betennelse og leddgikt og de dramatiske effektene av å blokkere cytokiner ved RA, fortsatte Lars. Han la til at vi behøver å lære oss hvordan man helbreder sykdommen ikke bare sørge for at symptomene til pasienten avtar. Derfor mener jeg at vi bare befinner oss ved begynnelsen, forklarte han. Anti-citrullinated protein antibody (ACPA) kan vi finne igjen hos mellom 50 til 70% av pasientene med RA. Mens de er sjeldne blant befolkningen generelt der finner man dem kun hos 2%. Genetikk og autoimmunitet er de to ledetrådene vi har for å forstå revmatiske sykdommer, oppsummerte Lars. Fokuser på betennelsen Etter åpningsforelesningen kom åpningsseremonien som bestod av en spektakulær musikk- og danseopptreden. Det var den norske dansegruppen Frikar som framførte en meget rytmisk og akrobatisk oppvisning til toner av trommer og fiolin. De danset intensivt og til tider uten større respekt for tyngdeloven. Og etter den enorme applausen å dømme, er det ingen tvil om at publikum satt meget stor pris på underholdningen. I det symposium som fulgte, fortalte Tore Kvein om behandling av RA. Revmatologien har inntatt en ny epoke og med den behandling vi gir nå kan helt enestående tilfeller oppnås for våre RA pasienter, konstaterte Tore. Terapien har gjort betydelige fremskritt. Også evnen til å forutse utfallet av dem. Det er en økt forståelse av hvilken terapi som er optimal, forklarte han. Til tross for dette finnes det vidt forskjellige behandlingsstrategier, og forventede mål for det samme, i den daglige kliniske virksomheten. I tillegg til sykdomsaktiviteten, leddskader og påfølgende funksjonshemning, er det betennelsen vi må fokusere på når vi behandler pasienten. Konsensus om behandlingsmål Tore kalte denne tilnærmingen for Treat to target. I korthet går det ut på at man via en kartlegging identifiserer hvordan man behandler i dag, og i samarbeide med revmatologien definerer et mål ( target ) for behandlingen som skal aksepteres og implementeres i den kliniske hverdagen. Etter at man til sammen med klinikker, pasienter, og forskere i EU, Nord- og Sydamerika, Japan og Australia har nådd konsensus om dette målet, skal man spre denne kunnskapen til praktiserende revmatologer og pasienter. De fleste studier har som mål å få pasienten til å nå en viss tilstand oftest defineres denne tilstanden som lav sykdomsaktivitet. Dette viser en systematisk litteraturgjennomgang. Det er helt klart bra at man føler seg bedre men det er bedre å føle seg bra! Fire grunnprinsipper Det er fire grunnprinsipper for Treat to target: 1: Behandlingen av RA må baseres på en gjensidig enighet mellom revmatologen og pasienten. 2: Det primære målet for denne behandlingen er å maksimere pasientens livskvalitet gjennom å kontrollere symptomer, forebygge strukturelle skader og normalisere pasientens funksjon og sosiale samhørighet. 3: Å behandle betennelsen er den viktigste metoden for å oppnå disse målene. 4: Å måle sykdomsaktiviteten og anpasse terapien deretter slik at utfallet blir optimalt. Erfaringer fra Finland Tuulikki Sokka fra Finland rapporterte om det målbeviste arbeidet med å implementere Treat to target som foregår i Finaland. De har opprettet en styringskomité som består av fem revmatologer, og til og med sykepleiere og pasienter. Komiteen hadde sitt første møte i februar 2010. Vi har også opprettet en arbeidsgruppe bestående av sykepleiere og pasienter. Vi må utdanne sykepleiere slik at de kan vurdere bentettheten hos pasientene doktorene har ikke tid. Derfor har vi startet kurs for dem. Kursene inneholder i tillegg til forelesninger også praktiske øvelser, forklarte Tuulikki. Hun la til at man i Finland ved hjelp av Treat to target konseptet håpet på å kunne øke fokus på pasientenes tidlige sykdomsforløp. Biologiske legemidler Johan Bratt fra Sverige som er formann i Svensk Reumatologisk Förening (SRF) beskrev de strategier som man i foreningen har tatt fram for behandling av pasienter med RA. De gås igjennom og oppdateres årlig. Det finnes ulike biologiske legemiddel, og spørsmålet som Johan stilte var hvilke pasienter det er som skal ha dem. Han beskrev COBRA-studien som var den første som pekte på gode resultat om man snudde på behandlingspyramiden det vil si å sette inn de mest effektive medikamenter så tidlig som mulig ved tilfelle av RA. Men selv prednisolon kan holde en pasient i remisjon om det settes inn tidlig, fortsatte Johan. Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010 9
Han fortsatte sitt foredrag med å fortelle om Swefot en randomisert, kontrollert terapistudie der 60 klinikker i Sverige deltok. I Swefot testet man konvensjonell behandling og sammenlignet med anti-tnf (infliximab). Etter et år kunne man se en betydelig fordel med infliximab. Selv etter to år var det fortsatt en forskjell, men den var da ikke like betydelig, sa Johan. Røntgen viste også at destruksjonen av ben var mindre for pasienter som hadde blitt behandlet med infliximab. Tasocitinib er et legemiddel som kommer, og som ser ut til å være et interessant alternativ. De studier som allerede finnes gir en indikasjon på at det er like effektivt som anti-tnf, fortsatte Johan. Han avsluttet med en oversikt over fremtidige, kommende behandlingsterapier. Kvalitetsjustert levetid Biologiske legemiddel stod også i fokus i neste forelesning. Ivar Sönbö Kristiansen stilte i sitt innlegg spørsmålet om disse er kostnadseffektive? Ivar introduserte begrepet QALY som står for Quality Adjust Life Years (kvalitetsjustert levetid). Det uttrykker den forventede levealderen omregnet til antall år med full helse. Ulike helseproblem gis ulike indeksverdier. Verdien 1 står for perfekt helse, og verdien 0 betyr at man er død. Man kan derfor bare befinne seg et sted midt i mellom, forklarte Ivar. QALY brukes til å evaluere effekten av et medisinsk tiltak for et gitt problem. Det betyr at man ikke bare tar hensyn til hvor lang tid et legemiddel forlenger levetiden, men også tar hensyn til livskvaliteten. Michael H Schiff, USA, måtte framføre sin presentasjon via videoforbindelse. Kostnadseffektivt eller ikke? Ivar fortsatte med å gjøre rede for EQ-5D et standardisert, ikke sykdomsspesifikt livskvalitetsinstrument. Det består av et spørreskjema, der den enkelte selv svarer på spørsmål. Etter min mening finnes det problemer ved å bruke EQ-5D. Grunnen til det er at det for den enkelte individ kan være vanskelig å foreta korrekte vurderinger, mente han. Ivar hadde studert forskningslitteraturen via Medline og det norske Cochranesenteret. Biologiske legemiddel har medført en stor forbedring for pasientene. Mange men langt fra alle økonomiske studier viser at disse legemiddel er kostnadseffektive for behandling av revmatiske sykdommer. Det er imidlertid uklart hvilket biologisk legemiddel som er mest kostnadseffektivt, og man er heller ikke sikre på om det er lønnsomt å sette inn biologisk behandling tidlig ved RA, fortsetter Ivar. Om prisene på disse legemidlene gikk ned, ville all tvil angående kostnadseffektivitet også forsvinne, trodde han. Kombinasjonsbehandling er mest effektivt Det nordamerikanske perspektivet på behandlingen av RA med DMARD og biologiske legemiddel ble gitt av professor Michael H Schiff, Colorado University, USA. Michael skulle ha vært tilstede i Bergen, men ble forhindret fra å komme på grunn av askeskyen på Island som stoppet flyet hans. Derfor hadde han opprettet en direkte videoforbindelse til USA. (Tidsforskjellen mellom de to kontinentene betydde at Michael måtte framføre sin presentasjon på et tidspunkt som for han var ganske upraktisk nærmere bestemt klokken fire på morgenen)! Det viste seg at alt fungerte bra deltagerne så og hørte Michael uten problem, og det gikk også utmerket å stille han spørsmål og få svar tilbake. Vi vet alle at det er viktig å behandle aggressivt tidlig når man oppdager RA, konstaterte Michael innledningsvis. Han fortsatte med å fortelle om resultat fra PREMIER en randomisert, dobbeltblind klinisk studie der man testet adali- 10 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010
Tore Kvien Björg-Tilde Fevang Carl Turesson Mari Hoff Johan Askling mumab i kombinasjon med methotrexate og sammenlignet resultatene med bare adalimumab eller bare methotrexate på pasienter med tidlig, aggressiv RA. Etter fem år kan vi se at en første kombinasjonsbehandling med MTX og adalimumab har en bedre effekt, sa Michael. Han snakket også om Abatacept, som han betraktet som et verdifullt legemiddel å ty til om anti-tnf behandlingen mislykkes. Studier viser en god effekt og en god sikkerhet angående Abatacept, avsluttet Michael. Behandle RA så tidlig som mulig En sesjon ble viet tidlig diagnose og behandling av RA. Maria Dahl Mjaavatn fortalte om EAC (Early Arthritis Clinics) i Norge. De gir oss verdifull data om både epidemiologi og patofysiologi, sa Maria. Hun fortsatte med å beskrive NOR-VE- AC (Very Early Arthritis Clinic), en multisenterstudie som startet i 2004 og omfattet seks revmatikerklinikker i Sør-Norge. Mari Hoff sammenlignet DXR (Digital X-ray Radiogrammetry) med radiologi. Det finnes begrensinger for DXR man kan ikke bruke teknologien til å analysere pasienter med alvorlige leddskader. Men det er en fordel at man kan ta DXRanalyser retroperspektivt på allerede eksisterende kohorter, sa Mari. Rene Alaart fra Nederland holdt et foredrag med tittelen Når skal man starte behandlingen med DMARDs? Svaret på det spørsmålet har å gjøre med hva man vil oppnå med behandlingen, forklarte hun. Rene fortsatte med å forklare at vi nå har mulighet til å ta sikte på å oppnå remisjon. Derfor må vi konsentrere oss på å oppdage RA så tidlig som mulig, sa hun. Optimalt tidsvindu for behandling Det handler om å forbedre pasientens funksjonsevne, forklarte Rene. Å kunne kle på seg selv, vaske seg og til og med tørke seg etterpå. Altså slike ting som alle vi i denne salen tar for gitt og aldri tenker over, understreket hun. Det er det første terapivalget som avgjør tidlig forbedring og senere skadeprogresjon. En kombinasjonsterapi er en bedre start enn monoterapi. Hvis man kombinerer med infliximab får man et raskere svar. Men etter ett år er det ikke lengre samme forskjell men husk at en slik behandling ofte kan stoppes. Skadene som sykdommen forårsaker avhenger i stor grad av hvordan sykdommen utvikler seg det første året, fortsatte Rene. Spørsmålet som Rene selv ikke kunne svare på er nøyaktig når RA starter hos pasienten. Tidsrammen for prosessen er ukjent. Men det er der et sted vi har vårt optimale tidsvindu for behandling. Det vi vet, er at antistoffer kommer før utviklingen av leddgikt. Registre må være pasientsentrerte En annen sesjon ble viet de skandinaviske arkivene. Johan Askling fortalte om visjoner og mål for disse. Vi må finne metoder for å få dem brukbare. En måte å få til det på er å integrere våre registre i den kliniske praksisen, sier Johan. For at man skal kunne gjøre det, må registre være brukervennlige og det er faktisk mulig å forbedre nettopp brukervennligheten. De må også bli mer pasientsentrerte.pasientene må føle seg involvert. Dessuten finnes det for mange registre vi bør slå dem sammen. Et registre for tidlig RA og et registre for veldig tidlig RA. Registren bør altså være enkle og inneholde innformasjon av høy kvalitet. En annen viktig faktor for at de skal være brukbare over tid er at de har en trygg og sikker finansiering. Vi må derfor ha etablerte rutiner for industriens deltagelse, fortsatte Johan. Samarbeid i Skandinavia Foruten visjonen om brukbarhet hadde Johan ytterligere en visjon: Samarbeid. Til sammen har vi nesten 200 000 pasienter i de nordiske landene og 40 000 av disse står på en eller annen form for biologisk behandling! Johan ramset opp flere områder som egnet seg godt for samarbeid mellom de ulike lands registre. Kliniske prøver, komorbiditet og legemiddelssikkerhet var noen av disse. Helseøkonomi er et annet slikt område. Vi har ikke eksakt samme system i våre nordiske land men vi har systemer som i høy grad ligner på hverandre, avsluttet Johan. Etter Johans foredrag ble det en paneldebatt. Spørsmål fra publikum ble også besvart i denne debatten. Panelets konklusjon ble at nettopp brukbarhet og samarbeid var stikkord man skal bruke når man fortsetter diskusjonen i de nordiske landene. Skjelettet er et levende organ Glucocorticosteroider og dens effekt på bein var det tema som Glenn Haugeberg snakket om i sitt foredrag. Vi vet at glucocorticosteroider har en negativ effekt på bein. Vi vet også at ved RA har betennelsen også en negativ effekt på bein. Spørsmålet er hvilken påvirkning den antibetennelse effekten av glucocorticosteroider har på pasienter med aktiv sykdom? Glenn fortsatte med å forklare historien bak kortikosteroider. I 1948 begynte Philip Showalter Hench ved Mayo Clinic i USA å behandle pasienter med RA med disse (som da gikk under navnet compound E ). Resultatet gjorde at Hench ble tildelt Nobelprisen i 1950. Men snart oppdaget man bivirkningene. Vi bruker ofte et skjelett som symbol for døden. Jeg vil imidlertid minne dere på at skjelettet er et levende organ, fortsatte Glenn. Det finnes mange direkte og indirekte måter som glucocorticosteroider påvirker Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010 11
bein. Glenn viste på WHOs Fracture Risk Assessment Tool (FRAX). En webbasert kalkulator kan nås på Internett adressen er www.shef.ac.uk/frax/. Glenn avsluttet med en konklusjon som bestod av en hypotese: Når det gjelder RA og en høy sykdomsaktivitet, er kortikosteroider mindre farlig for beinet og dens negative effekt oppveies av at den demper betennelsen. Derimot er det stikk motsatt med RA og lav sykdomsaktivitet den negative effekten av kortikosteroider utgjør en større risiko for beinet en selve betennelsen. Høyere risiko for kardiovaskulær sykdom I Norge er hofteleddsproteser den aller vanligste formen for protesekirurgi fortalte Björg-Tilde Fevang, som praktiserer i vertsbyen Hun presenterte en studie gjort av Nasjonelt register för leddproteser, der man har undersøkt risikoen for infeksjon i leddproteseoperasjoner utført på RA-pasienter. Det viste seg å være en synkende forekomst av infeksjoner for RA-pasienter når det gjelder hofteoperasjoner. Imidlertid var det et høyere antall tilfeller når det gjaldt kneproteser. RA-gruppen hadde imidlertid flere sene infeksjoner, konstaterte Björg- Tilde. Den økte risikoen for mortalitet som foreligger for pasienter med RA, er i hovedsak knyttet til kardiovaskulær sykdom. Fortalte Carl Turesson fra Sverige. Risikoen for kardiovaskulær sykdom går generelt ned i den normale befolkningen men ikke for pasienter med RA, sa Carl. Selv andre revmatiske sykdommer medfører en økt risiko for kardiovaskulær morbiditet. Det gjelder for SLE-pasienter som også har en økt risiko for hjerneslag. Statiner er verdifulle Carl påpekte at det finnes flere ulike risikofaktorer som bidrar til økt risiko. Det handler også om røyking, diabetes, høyt blodtrykk, livsstilsspørsmål som alkohol, fysisk innaktivitet og psykososiale faktorer. Det er nå også konstatert at et lavt BMI utgjør en risiko for RA-pasienter! Carl påpekte at om man har flere av disse faktorene i tillegg til en revmatisk sykdom, er risikoen for kardiovaskulær sykdom mye høyere. Derfor presenterte han Svensk Reumatologisk Förenings anbefalinger der pasienter med revmatiske sykdommer regelmessig bør sjekkes for de øvrige risikofaktorene han hadde redegjort for ettersom disse er påvirkbare. Vi vil forhindre kardiovaskulær sykdom hos våre pasienter ikke vente på at de får dem. En vellykket behandling av revmatiske sykdommer kan redusere denne risikoen, og behandling med statiner kan være av stor verdi for denne pasientgruppen, oppsummerte Carl. Genetiske og nevrobiologiske faktorer bak kronisk smerte Professor Leslie Crafford fra Storbritannia avsluttet kongressen i Bergen med å fortelle om hvordan man håndterer revmatisk syke pasienters smerte. Han innledet med å definere selve begrepet smerte. Det er en ubehaglig sensorisk og følelsesmessig opplevelse assosiert med faktiske eller potensielle vevsskade eller beskrevet i form av slike skader, fastslo hun. Smerte er et multifunksjonelt fenomen. Det gjeldende paradigme for å diagnostisere og behandle kronisk smerte ved revmatiske sykdommer er foreldet, mente hun. Kronisk smerte kan være en sykdom i seg selv. Det er ikke bare en akutt smerte som har vart altfor lenge. Inntil ganske nylig har man ansett at forskjellen mellom smerten som oppleves og de perifere funn man har gjort som kan forklare det samme, har bestått av psykologiske faktorer. I dag, derimot, forstår vi at det er genetiske og nevrobiologiske faktorer som ligger bak. Denne kunnskapen bør avgjøre hvordan vi behandler pasienten! For å oppnå en bedre håndtering av kronisk smerte, kreves det at vi også forstår mekanismene som ligger bak. Nye behandlingsmetoder bør utredes i samarbeid med forskere som har kunnskap om grunnlegende nevrologi og kliniske problemstillinger, samt eksperter på translasjonsforskning, avsluttet Leslie. Dermed var konferansen over. Johannes Nossent som åpnet konferansen tre dager tidligere, takket alle deltagere, sponsorer og de ansvarlige kollegaene i den vitenskaplige komiteen. Han passet også på å påminne om neste kongress som holdes fra 2.9 5.9. 2012 i København. Per Lundblad 12 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010
Hans Nossent ansvarlig for det vitenskaplige programmet til SCR 2010 I alt oppstyret på kongressen i Bergen får vi en samtale med Hans Nossent. Han er øverste sjef for SCR 2010. Han jobber til vanlig som revmatolog i Tromsø. Opprinnelig kommer han fra et sted betydelig lenger sør han er født i Nederland, og mesteparten av hans utdannelse har han gjennomført der. Hans Nossent er også leder for de fem medlemmene i Norsk Revmatologisk Forenings fagråd. Kulden på Svalbard er positiv Pasienter med RA i Tromsø skiller seg ikke ut fra Norge for øvrig, mener Hans. De utgjør omtrent den samme andel av befolkningen, sier han. Hans har også pasienter som bor på Svalbard, og han kan fortelle at deres tilstand blir forverret når de kommer til Tromsø. Det er kulden og/eller den lave luftfuktigheten på Svalbard som er en positiv faktor for dem. Generelt mener han det er gode arbeidsvilkår for en revmatolog i Tromsø. Vi har imidlertid fått en sykehusdirektør det seneste året som ikke setter behandling av revmatologiske pasienter spesielt høyt på dagsorden. Dessverre har avdelingen blitt totalt oppsplittet, tillegger Hans. Avstanden er viktig Hans mener at de norske inklusjonskriteriene for biologisk behandling stort sett er i overensstemmelse med resten av Europa. Men det er allikevel litt forskjellige regler for bruk av biologiske legemiddel i de forskjellige fylkene i Norge. Alle pasienter følger samme inklusjonskriterier, men det er allikevel slik at disse legemiddel brukes mest i Nord-Norge. Akkurat nå undersøker vi om våre pasienter er annerledes om det kan være slik at nettopp de har en høyere sykdomsaktivitet. Men Hans tror at det finnes en annen forklaring på at pasientene i nord kan virke sykere, til tross for at det egentlig ikke er noen forskjell mellom dem og de som bor lengre sør. Målsetningen for komiteen var at det skulle komme 500 deltagere til Bergen og det har vi klart å få til med god margin. Det er veldig moro og tilfredsstillende å se at man har lyktes med slik. Om man må reise nesten 800 km for å komme til en revmatolog, besøker man kanskje ikke klinikken like ofte som man burde og dermed tar det lengre tid før en oppdager at sykdommen har forverret seg, påpeker han. Begynte planleggingen for fire år siden Scandinavian Congress of Rheumatology ble holdt i Tromsø 2002. Hans var leder for arrangementskomiteen den gang. I egenskap som leder for NRFs Fagråd for norsk revmatologi og med de erfaringer Hans fikk i 2002 ble han spurt om å bli president for kongressen i Bergen 2010. Vi begynte arbeidet med å planlegge denne kongressen etter at det i Reykjavik i 2006 ble klar at det ble Norge sin tur å arrangere Kongressen i 2010. Året etter var det bestemt at den skulle bli i Bergen, og siden da har jeg jobbet sammen med Bergensklinikken angående planleggingen. Hans avslører at det første han tenkte på da han ble forespurt var å vurdere hvor mye ekstra arbeid dette ville innebære ved siden av hverdagen. Men klinikken her i Bergen har hele veien vist en stor entusiasme, så det har i høy grad forenklet arbeidet. Målet er oppnådd I den vitenskaplige komiteen som arbeider for kongressen, har Hans hatt hjelp av ytterligere seks medlemmer. Disse er Johan Gorgas Brun, Hilde Berner Hammer, Øjvind Molberg, Johan Fredrik Skamsvoll, Tor Magne Madland og Berit Flatø. Sammen har vi valgt temaer og forelesere, forklarer Hans. Det har ikke vært vanskelig å få de forelesere vi har kontaktet til å stille opp. Men med det faktum at vi arbeider to år i forveien, medfører allikevel noen bekymringer. Ettersom kongressen finner sted så langt fram i tid, er det en viss usikkerhet om de som blir spurt virkelig kan stille opp eller ikke. Det er også vanskelig å anslå kapasiteten på lokalene man kommer til å trenge. Man vet rett og slett ikke hvor mange deltakere det er som kommer. Målsetningen for komiteen var at det skulle komme 500 deltagere til Bergen og det har vi klart å få til med god margin. Det er veldig moro og tilfredsstillende å se at man har lyktes med slik, avslutter Hans Nossent. Per Lundblad Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010 13
ANNONSE
FELLESTEKST
Erik Rødevand har vært Norsk Revmatologisk Forenings leder i snart to år. I foreningens styre er det totalt seks personer. Valgperioden er på to år med mulighet for gjenvalg for ytterligere to år. NRF arbeider for register, utdannelse og innflytelse Erik arbeider ved St. Olavs Hospital i Trondheim. Opprinnelig kommer han fra Gjøvik, men som ung dro Erik til Tyskland for å studere medisin. Han kom tilbake til Norge etter avsluttet eksamen. Erik er opprinnelig spesialist i allmennmedisin, og jobbet etter hjemkomsten først som allmennlege. Det var bare tilfeldigheter som gjorde at jeg videreutdannet meg til revmatolog. Jeg er dessuten spesialist i indremedisin, forteller han. Register for biologiske legemiddel Vi spurte Erik hva han ser på som NRFs viktigste arbeidsoppgaver i dag. Det er å etablere et biologisk legemiddelregister, svarte han. I dag finnes det ulike prosjekter hvor man registrer dette men det er ikke landsdekkende. Det finnes heller ikke noe felles datainnsamling eller struktur men en felles elektronisk plattform er utviklet av myndigheten, forklarer Erik. Han påpeker at det bare ved noen avdelinger finnes en struktur som systematisk innsamler data til forsknings- og kvalitetsikringsform og som leder ser Erik etableringen av et slikt register som en NRF sin viktigste oppgave i øyeblikket. Fagmiljøet er står sammen om behøvet for et slikt register, men diskusjonen rundt hvordan det skal utformes pågår fortsatt. Myndighetene har kommet med en invitasjon til fagmiljøene som bruker biologiske legemiddel som går ut på å etablere et register. Eventuelt skal det omfatte ulike fagmiljøer, forteller han. Mer målrettet utdannelse I tillegg har man en annen oppgave på agendaen i NRF. Den innebærer en målbeskrivelse for utdannelsen av revmatologer i Norge. En revidert målbeskrivelse behøver vi spesielt med tanke på de strukturforandringene som er på gang innen norsk helsevesen. Reduksjon av antall sengeplasser og økt dag- og poliklinisk behandling, fører til at vi må tenke nytt om hvordan utdanningen av spesialister gjennomføres NRF tenker seg en mer målrettet utdannelse man kan for eksempel legge større vekt på målbare kliniske ferdigheter av forskjellige slag, forklarer Erik. Prishensyn kontra fagvurderinger Norsk revmatologi har stort sett samme standard som man finner i de øvrige nordiske landene. Man kan måle dette ved å se på forbruket av biologiske legemiddel, som er tilnærmet lik det vi ser i Sverige og i Danmark. Samlede kostnader for disse legemiddel i Norge ligger på ca. 1,4 milliarder kroner. Men da må man huske på at det ikke bare gjelder revmatologi, sier Erik. For å kunne få en så god pris som mulig på disse legemiddel, har myndighetene i Norge opprettet en anbudsordning som blir kalt LIS-samarbeidet. Dessuten finnes det en ekspertgruppe som gir retningslinjer på hvilke biologiske legemiddel som skal velges deres anbefalinger baseres i hovedsak på prisen. Det kan igjen føre til at prishensyn kan komme i konflikt med fagvurderinger, konstaterer Erik. Derfor ønsker foreningen at foreningen bør få større innflytelse på LIS ekspertgruppes arbeid. NRF arbeider også med denne saken. Nylig ble også arbeidet med revisjon av de nasjonale retningslinjene for biologisk behandling gjennomført, noe som viser at myndighetene ønsker samarbeid med faglige miljøer om å gi føringer bedre behandling til revmatiske pasienter, avslutter Erik Rødevand. Per Lundblad 16 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010
Revmatologiklinikken i Bergen vert for SCR-kongressen 2010 Laeger på Revmatologisk avdelning, Haukeland universitetssykehus i Bergen klinikken som var vert for SCR 2010. Clara Gram Gjesdal er avdelingssjef for Revmatologisk avdeling på Haukeland universitetssykehus i Bergen klinikken som var vert for SCR 2010. Hun var også leder for den lokale organisasjonskomiteen. Haukland universitetssykehus består av en eldre og en nyere del. Revmatologiklinikken holder til i den eldste bygningen som stod klar i 1912. I dag er den fullstendig nyrenovert utvendig. Når den nye sykehusbygningen stod klar i 1982 flyttet revmatologien inn i den gamle bygningen. Tidligere hadde man behandlet revmatikere i to forskjellige enheter en inne i Bergen sentrum og en som lå litt utenfor selve byen. Bedre behandling og livskvalitet Clara er en ekte bergenser. Hun er født og oppvokst i byen. Hun studerte medisin i Oslo og kom til revmatologiklinikken i Bergen 1996, og hun tok over som leder i 2008. At Clara valgte å satse på akkurat revmatologi skyldes at hun som ung assistentlege under sin tilleggsutdannelse traff Wenche Koldingsnes i Tromsø. Hun var til stor inspirasjon, og ledet meg inn i revmatologien. Wenche fikk meg til å innse hvor spennende revmatologien er, husker Clara. Året var 1995, og det har som kjent skjedd mye innen revmatologien siden den gang. Clara forteller om en av sine pasienter en eldre dame med leddgikt som aldri hadde klaget over sin skjebne, som for første gang brast i gråt under en konsultasjon. Årsaken var at hennes datter nettopp hadde fått diagnosen RA. Jeg kunne trøste henne med at datteren kommer til å få en helt annen behandling og dermed et helt annet liv sammenlignet med det hun selv hadde fått. Slik ble det også. Det var for ti år siden, og datteren er fortsatt i fullt arbeid! Mulighetene til å gi en god behandling og dermed en bedre livskvalitet til pasienten, er helt annerledes i dag. Det er det som gjør at det er så morsomt å jobbe som revmatolog, forklarer Clara. Tror på helheten Ettersom klinikken er en del av universitetssykehuset, behandler man alle revmatologiske pasienter. Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010 17
Vi har et tett samarbeid med lungespesialsiter, nyreleger, gastroenterologer og nevrologer, forteller Clara. Rehabilitering er også en viktig del av tilbudet ved avdelingen. Dessuten har de en egen osteoporoseklinikk. Vi tror på helhetlig behandling, forklarer Clara. Det er totalt 14 leger som jobber her. Haukeland universitetssykehus er lokalsykehus for 450 000 og har regionsansvar for ca. en million innbyggere. Når Clara kom til klinikken i 1996, hadde man totalt 46 sengeplasser. I dag har det antallet gått ned til 16, inkludert fire plasser som ved behov kan benyttes på ortopedklinikken. Det er tilstrekkelig ettersom vi også har en buffer med dagplasser. Ytterligere nedskjæringer synes ikke hensiktsmessig, slår Clara fast. Sekjonsleder Kristin Soltveit og Avdelningsdirektor Clara Gram Gjesdal. Samle alle gode krefter for forskningen En uke før Norsk Revmabulletin kom på besøk, hadde Clara fått en flott utmerkelse: Det var Humanprisen som består av 100 000 kroner. Det er Abbott som donerer pengene til Norsk Revmatologisk forening og fagmiljøet som stemmer inn vinneren. Jeg ble naturligvis veldig stolt og også overrasket. Det er fagfolk andre revmatologer som bestemmer hvem som skal få utmerkelsen, noe som føles som en ære, sier hun. Pengene skal gå til å tilrettelegge ytterligere for forskning på avdelingen. Som leder vil jeg skape en grobunn for forskning! Clara mener det gjelder å sørge for at man får midler til å frita forskere, både leger og annet helsepersonell, fra den kliniske virksomheten. Det innebærer at man må skrive gode søknader samt samle alle gode krefter, forklarer hun. Akkurat nå arbeider hun med å få midler til en forskningssykepleier i avdelingen. Å ha en slik er viktig. Det blir lettere å gjennomføre kliniske studier om det finnes en koordinator som ser til at data samles inn osv. Forskning rundt Sjøgrens syndrom Revmatologisk avdeling og Seksjon for revmatologi samarbeider tett rundt forskning og utvikling innenfor det revmatologiske fagfeltet. Seksjon for revmatologi er tilknyttet Institutt for indremedisin, og seksjonen ledes av professor Johan G Brun. Johan er en viktig støttespiller for meg, når det gjelder forskningen, sier Clara. Johan er også overlege på klinikken i full stilling. Han er i tillegg professor i 20%. Men i virkeligheten blir det nok litt mer enn som så. Sykehuset prioriterer oss i forskningsvirksomheten, innrømmer han. Johan var den første som fikk doktorgrad ved den Revmatologiske avdelingen i Bergen. Dette skjedde i 1996. I desember 2006 ble Johan professor. For min del handler forskningen mye om Sjøgrens syndrom, forteller han. Johan forsker i samarbeid med immunologene på Haukeland. Han samarbeider med Broegelmanns forskningslaboratorium og professor Roland Jonsson, samt Stavanger sykehus. Min forskning handler om epidemiologi, klassifikasjon av diagnostiske og prognostiske markører innen immunologi signalsubstanser (cytokiner) som markører. Dessuten handler det om calprotectin og andre S-100 proteiner som markører for revmatisk sykdomsaktivitet men også for hjertesykdom, sier Johan. Professor Johan Gorgas Brun og Tor Magne Madland. Konsentrere på få områder Nye spennende resultater som Johan nevner er at Sjøgrens syndrom er mindre vanlig enn tidligere antatt. Andre spennende resultater som er på gang fra avdelingen skjønt ikke fra meg personlig handler om risikoen for lymfom hos pasienter med Sjøgren. Disse dataene publiseres snart, sier Johan. Han forteller at de i samarbeid med EU- LAR medvirker i en multisenterstudie som forsker på sykdomsaktiviteten på Sjøgren. 18 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010
I tillegg til Johan, finnes det ytterligere tre forskere de også på 20% i seksjonen. Dessuten har man en stipendiat som forsker på heltid (skriver en avhandling) samt en postdoktor på 50%. Det er det vi har når det gjelder revmatologiforskningen her i Bergen. Vi må derfor kosentrere oss på få områder, forklarer Johan. Foruten Sjøgren drives det forskning på psoriasisartritt og osteoporose. Imponerende resultat Likevel utgikk det i 2009 totalt 19 vitenskaplige publikasjoner med hel eller delvis tilknytning til det revmatologiske forskningsmiljøet. Vi har også deltatt med presentasjoner (ca. 15 oppsummeringer) på en rekke internasjonale kongresser dette gjelder spesielt på EULAR-kongressen i København og på Sjøgrenskongressen Brest, samt referee arbeid for forskjellige internasjonale vitenskaplige tidsskrifter, fortsetter Johan. Avdelingen/seksjonen deltar i undervisningen til helsefagstudenter. For medisinske studenter utgjør omfanget åtte uker med klinisk og teoretisk undervisning hver vår og høst. Det er også regelmessig internundervisning for faggrupper og for hele avdelingen. Spennende utvikling Johan kom til klinikken i Bergen i 1985. Når det gjelder behandlingen av pasientene har det skjedd mye siden den gang, mener han. Bruken av Methotrexate har steget kraftig, man behandler tidligere og mer aggressivt. Dessuten har bildediagnostikken gjennomgått en revolusjon, som har fått stor betydning - både for tidlig diagnostikk, men også på en slik måte at man bedre kan følge effekten av behandlingen. Det som lokket Johan til revmatologien var det detektivarbeid som følger selve spesialiteten. Man kjenner ennå ikke til de grunnleggende årsakene bak autoimmunitet. Derfor er det en spennende utvikling vi får være med på, mener han. Bergen er en bra kongressby Revmatologiavdelingen på Haukeland hadde med to representanter i den vitenskaplige komiteen til SCR-kongressen. Det var Johan og hans kollega Tor Magne Madland. Clara var formann i den lokale arrangementkomiteen der også Johan og Tor Magne var med. Fysioterapeuter på Revmatologisk avdelning i Haukeland Universitetssykehus. Begge to er solide personer med en enorm kunnskap, sier Clara. Hun forklarer at en målsetning med programmet var å fremme interessen blant unge revmatologer for epidemiologisk forskning og billeddiagnostikk som var sentrale tema på kongressen. I 2006 var vi på Island, fordi SCRkongressen ble holdt der da. Da begynte vi å snakke om at det var Norge sin tur i 2010. Spørsmålet var bare hvor i Norge? Jeg syntes at Bergen var en god idé Clara forteller at NRF ville ha søknader fra avdelinger som var interessert i å ta ansvar for kongressen. Så jeg og andre interesserte leger satte oss ned og skrev en stor og velgjennomarbeidet søknad. Vi syntes det skulle være interessant og moro å fremme vår avdeling. Dessuten er Bergen en bra kongressby: Det er korte avstander og et fantastisk miljø som ville trekke mange besøkende, tenkte vi. Det kom ingen andre søknader! Doblet antall deltagere Clara forteller også at kongressen har vært i Bergen før. Kongress nummer 20 ble holdt i Bergen i 1984. Hun viser frem program og deltagerlister fra den gang. Den gang het det Reuma 84. Drøyt 250 deltagere kom. Det var dobbelt så mange deltagere i 2010, noe Clara naturligvis er glad for. Vi er kjempefornøyde med kongressen! Deltagerne har også gitt uttrykk for de var veldig fornøyde, sier hun. Det var mye arbeid men det var verdt det! God stemning Mulig den gode stemningen blant personalet på revmatologavdelingen på Haukeland i Bergen smittet over på selve kongressen. Denne stemningen er vesentlig, og blir viktig for den som får være med på avdelingen en dag. Kanskje det er på grunn av de flotte lokalene og den fantastiske utsikten. Men det er noe annet også et positivt fellesskap, som også strekker seg litt utenfor selve avdelingen. Vi avslutter med et konkret eksempel: Samme dag som Norsk Revmabulletin var på besøk, traff åtte av avdelingens leger hverandre på kvelden. Vi skal på dansekurs sammen med våre partnere. Det er første gang i kveld, og vi skal fortsette 12 onsdagskvelder. Det her er noe vi har snakket om i flere år så nå har vi slått til og bestilt det, avslutter Clara Gram Gjesdal. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 1 2010 19
ANNONSE