RiskManager Avvikshåndtering Kurshefte
1 BEHANDLE AVVIK... 4 1.1 Behandler mottar et nytt avvik...4 1.2 Egne notater i avviket...6 1.3 Godkjenn for behandling...7 1.4 Mulighet for overstyring/endring av behandler underveis avviksbehandlingen...7 1.5 Fanekortet Konsekvens...8 1.5.1 Vurdere alvorlighetsgrad... 8 1.5.2 Faktisk utfall av avviket... 9 1.5.3 Frist for lukking - når skal avviket være ferdig behandlet?... 9 1.5.4 Kostnad knyttet til konsekvensen av avviket (dersom dette er aktivert av Administratorer)... 10 1.6 Fanekortet Årsaker... 10 1.6.1 Legg til ny årsak... 10 1.6.1.1 Årsakstype... 11 1.6.1.2 Årsakens tittel systemet har et ferdig kodeverk behandler kan hente fra... 12 1.6.1.3 Legge til flere årsaker... 12 1.6.1.4 Slette årsaker... 13 1.7 Fanekortet Tiltak... 13 1.7.1 Legg til nytt tiltak... 13 1.7.2 Legg til et eksisterende tiltak... 15 1.8 Gjennomføring av tiltak... 16 1.8.1 Iverksetting av tiltak... 17 1.8.2 Godta eller avvise et tiltak... 17 1.8.3 Frist for gjennomføring av tiltak... 19 1.8.4 Tiltak kostnad ved tiltak... 19 1.8.5 Tiltak vedlegg av filer... 20 1.8.6 Tiltak sette tiltaket som gjennomført eller overføre til en annen tiltaksansvarlig... 20 1.8.7 Behandler får varsel via e-post når tiltakene for avviket endrer status... 21 1.8.8 Logg over endringer i tiltaket... 22 1.9 Endelig behandling Lukking av avvik... 22 1.10 Oversikt over varsling/eposter underveis i avvik- og tiltaksbehandlingen... 23 1.10.1 Oversikt over varsling /eposter Avvik... 23 1.10.1.1 Varsel i avviksbehandlingen når frister ikke overholdes... 23 1.10.2 Oversikt over varsling /eposter Tiltak... 24 1.10.2.1 Varsel i tiltaksbehandlingen når frister ikke overholdes... 24 1.11 Logg for avviket... 24 Program: Avvik; 4.0 2 av 31 Digital Kvalitet AS
2 SØKEFUNKSJONEN... 25 3 GRUPPER- OG FILTRER-FUNKSJONEN... 26 3.1 Filtrer... 26 3.2 Sorter... 26 4 HJELP-FUNKSJON I AVVIKSMODULEN... 27 5 INNBOKSEN I AVVIKSMODULEN... 27 6 ULIKE ROLLER I AVVIKSMODULEN... 28 6.1.1 Behandler... 28 6.1.2 Overordnet leder... 28 6.1.3 Utvidet Avviksbehandler... 28 6.1.4 Leser... 28 6.1.5 Fagansvarlig... 28 6.1.6 Revisjonsmelder... 28 6.1.7 Administrator... 29 7 RAPPORTER I AVVIKSMODULEN... 29 7.1 Bestillingsbildet for rapporter... 29 7.2 Ulike typer rapporteringsmuligheter... 30 7.2.1 Oversiktsrapport f.eks. Oversikt avvik... 30 7.2.2 Detaljert rapport f.eks. Detaljert oversikt over avvik... 31 7.2.3 Grafisk rapport f.eks. Antall avvik, prosentvis fordeling... 31 Program: Avvik; 4.0 3 av 31 Digital Kvalitet AS
1 Behandle avvik 1.1 Behandler mottar et nytt avvik Når et avvik blir meldt, får behandler for den aktuelle avdelingen en e-post med beskjed om dette. Avviket kan åpnes på 3 måter: 1. Trykke direkte på lenken i e-posten: 2. Gå til Innboks i avviksmodulen og finne det der : 3. Gå til fanen Avvik og finne det under «Tildelt meg»: Program: Avvik; 4.0 4 av 31 Digital Kvalitet AS
Når behandler åpner et nytt avvik, må han ta stilling til hva som skal skje videre: Godkjenn for behandling Behandler kan starte avviksbehandlingen eller eventuelt overføre det til en annen behandler. Send tilbake til melder Behandler kan be om at melder fyller ut mer opplysninger (eller lignende). Systemet krever at behandler skriver en begrunnelse til avviksmelderen. Overfør til annen enhet/område Avviket er meldt på feil enhet eller på feil avviksområde Avvis avviket Behandler avviser at dette er et avvik. Systemet krever at behandler skriver en begrunnelse til avviksmelderen. Det vil gå e-postvarslinger tilbake til melder i alle tilfellene over, her er eksempel på slik e-post: Program: Avvik; 4.0 5 av 31 Digital Kvalitet AS
1.2 Egne notater i avviket Øverst på siden finner du et ikon med en liten post-it lapp. Den kan brukes til å lage egne notater for avviket. Notatet er kun tilgjengelig for den personen som eier notatet. Notatet tilhører dette spesifikke avviket. Trykk på ikonet og skriv så inn dine notater. Program: Avvik; 4.0 6 av 31 Digital Kvalitet AS
1.3 Godkjenn for behandling Når behandleren godkjenner avviket for behandling, dukker det opp fem nye fanekort. 1.4 Mulighet for overstyring/endring av behandler underveis avviksbehandlingen Etter at avviket er godkjent for behandling, er det fremdeles mulig å overføre avviket til en annen bruker. Dette valget vises nederst på hvert av fanekortene. Her kan en søke opp brukere for overføring av avviket. Det er kun brukere med Behandle-tillatelse i systemet som kan søkes opp: Program: Avvik; 4.0 7 av 31 Digital Kvalitet AS
1.5 Fanekortet Konsekvens Under fanekortet Konsekvens skal behandleren vurdere Alvorlighetsgraden til avviket. Det vil si; hvor galt kunne det gått. Samt faktisk utfall. I tillegg skal det settes en frist for ferdig behandling av avviket. Dersom avviket ikke lukkes ved fristen som settes her, vil behandleren få påminnelse på e-post. 1.5.1 Vurdere alvorlighetsgrad Alvorlighetsgrad vil altså si; hvor ille det kunne gått. Alvorlighetsgraden er en av bestillingsparameterne i rapportbestillingen. Det vil si at en kan ta ut rapporter på avvik med de ulike alvorlighetsgradene. Program: Avvik; 4.0 8 av 31 Digital Kvalitet AS
1.5.2 Faktisk utfall av avviket I feltet Faktisk utfall skal behandleren vurdere hvor ille det faktisk gikk. 1.5.3 Frist for lukking - når skal avviket være ferdig behandlet? I Administratormenyen setter virksomheten et gitt tidsrom for når avvikene skal lukkes. Denne fristen kan overstyres for hvert enkelt avvik, men da med begrunnelse for endring av frist. Det går an å endre frist flere ganger. Dersom et avvik ikke er lukket innen fristen som er satt her, går det varsel på e-post til avviksbehandler og også til den nærmeste overordnede som er satt i systemet. Program: Avvik; 4.0 9 av 31 Digital Kvalitet AS
1.5.4 Kostnad knyttet til konsekvensen av avviket (dersom dette er aktivert av Administratorer) Dersom dette kan måles i økonomiske konsekvenser, kan kostnaden registreres her. 1.6 Fanekortet Årsaker Etter at Konsekvensanalysen er ferdig, kartlegges hva som var årsakene til avviket. Her kan en angi en eller flere årsaker som var medvirkende til at avviket skjedde. 1.6.1 Legg til ny årsak Trykk på Legg til ny årsak og fyll ut skjemaet som dukker opp. Program: Avvik; 4.0 10 av 31 Digital Kvalitet AS
1.6.1.1 Årsakstype Når en registrerer en årsak velger en hvilken type årsak dette er. Velg Legg til ny årsak, og registrer fortløpende en eller flere årsaker til den uønskede hendelsen/avviket Vi skiller i dette tilfellet mellom Systemsvikt, Menneskelig feilhandling og Teknisk svikt/utstyrsfeil. Disse typene kan endres av administratorer/superbrukere i Admin-menyen. Program: Avvik; 4.0 11 av 31 Digital Kvalitet AS
1.6.1.2 Årsakens tittel systemet har et ferdig kodeverk behandler kan hente fra Dette er et fritekstfelt, men som ekstra hjelp til behandler kommer det opp forslag til årsaker. Dette er et kodeverk som ligger i bakgrunnen, og det vil være forskjellig fra område til område. Dette kodeverket vedlikeholdes av administratorer/superbrukere fra virksomheten. Her er et eksempel der behandler får opp forslag til årsaker innen området Informasjonssikkerhet og årsakstype Menneskelig feilhandling: Velg mellom punktene i nedtrekksmenyen, eller skriv inn din egen tittel om ingen i menyen passer. 1.6.1.3 Legge til flere årsaker For å legge til flere årsaker, trykk på Legg til ny årsak igjen. Program: Avvik; 4.0 12 av 31 Digital Kvalitet AS
1.6.1.4 Slette årsaker For å slette årsaker trykk på ikonet. 1.7 Fanekortet Tiltak Hovedhensikten med all avviksbehandling er å iverksette tiltak for å hindre gjentagelse. For om mulig hindre at hendelsen skal skje igjen, må tiltakene rette seg mot de aktuelle årsakene til avviket. Ansvaret for den praktiske gjennomføringen av tiltaket, kan overføres til andre. Dersom melder har registrert strakstiltak eller forslag til tiltak, vil disse vises her. Behandleren kan trykke på tiltaket for å jobbe videre med det. 1.7.1 Legg til nytt tiltak Når årsakene er kartlagt danner dette utgangspunkt for tiltaksregistreringen. Trykk på Legg til nytt tiltak for å registrere et tiltak. Fyll ut skjemaet: Program: Avvik; 4.0 13 av 31 Digital Kvalitet AS
Beskriv selve tiltaket så presist som mulig slik at det er enkelt å forstå for den som skal gjennomføre tiltaket Angi type tiltak: Forebyggende eller skadebegrensende. Det er siden mulig å ta ut rapporter filtrert på type tiltak. Her kan tiltaket knyttes til en eller flere aktuelle årsaker det skal virke mot. Kan senere hente ut rapporter på avvik med tilhørende årsaker. Angi en behandlingsfrist for tiltaket. Dette kan overstyres av tiltaksmottaker Registrer hvem som er ansvarlig for selve gjennomføringen av tiltaket. Tiltaksansvarlig får varsel på e-post. Det opprettes en egen AD-gruppe for tiltaksmottakere, så virksomheten kan styre hvilke personer som kan søkes opp i denne sammenhengen. En behandler kan ha ønske om å registrere inn et tiltak/redigere et eksisterende tiltak for så å vente litt med utsending til tiltaksansvarlig. Han kan da velge «Lagre som kladd». Program: Avvik; 4.0 14 av 31 Digital Kvalitet AS
1.7.2 Legg til et eksisterende tiltak I systemet kan en knytte ett og samme tiltak til flere avvik. Dette gjøres ved at en i avviksbehandlingen velger «Legg til eksisterende tiltak»: Dersom en ønsker å fjerne koblingen til et slikt tiltak, trykk på ikonet: Program: Avvik; 4.0 15 av 31 Digital Kvalitet AS
1.8 Gjennomføring av tiltak Alle medarbeidere som får tildelt tiltak i avviksbehandlingen får varsel via e-post: Brukerens tiltak/oppgaver vil fremkomme i tiltaksliste under Tiltaksfanen i hovedmenyen: På samme måte som for avvik kan en nå tiltaket både ved å trykke direkte på linken i mailen, eller gå til Innboksen i avviksmodulen. I eksempelet under går vi til tiltaksfanen, som er den tredje måten å nå tiltaket på. Program: Avvik; 4.0 16 av 31 Digital Kvalitet AS
1.8.1 Iverksetting av tiltak Når tiltaksmottaker åpner et tiltak som han har blitt tildelt får han først litt informasjons. Dersom han ønsker å lese avviket som var bakgrunnen for at han har fått dette tiltaket kan han trykke på lenken under «Tilhørende avvik». 1.8.2 Godta eller avvise et tiltak Dersom tiltaksansvarlig avviser må han skrive en begrunnelse for avvisning: Program: Avvik; 4.0 17 av 31 Digital Kvalitet AS
Dersom tiltaksansvarlig godtar tiltaket, kan han jobbe videre med det: Program: Avvik; 4.0 18 av 31 Digital Kvalitet AS
1.8.3 Frist for gjennomføring av tiltak Dersom tiltaksmottaker skriver en annen frist enn avviksbehandler foreslo, må han skrive begrunnelse for dette: Dette vil vises slik i tiltaket: 1.8.4 Tiltak kostnad ved tiltak Tiltaksansvarlig kan legge inn kostnaden for tiltaket. Dette vil vises igjen i rapport. Program: Avvik; 4.0 19 av 31 Digital Kvalitet AS
1.8.5 Tiltak vedlegg av filer På samme måte som i avviksskjema kan en legge ved filer i tiltaket. I eksempelet over er det lagt ved et bilde. 1.8.6 Tiltak sette tiltaket som gjennomført eller overføre til en annen tiltaksansvarlig Dersom tiltaket blir overført til annen tiltaksansvarlig, kan den opprinnelige mottakeren velge å beholde lesetilgangen til tiltaket: Program: Avvik; 4.0 20 av 31 Digital Kvalitet AS
1.8.7 Behandler får varsel via e-post når tiltakene for avviket endrer status Behandler får e-post når det besluttede tiltak er gjennomført, skiftet eier eller avvist: Når behandler trykker på lenken i e-posten får han opp tiltaket: Både tiltakseier og avviksbehandler får mulighet til å evaluere tiltaket. Program: Avvik; 4.0 21 av 31 Digital Kvalitet AS
1.8.8 Logg over endringer i tiltaket Alle tiltak har sin unike logg: 1.9 Endelig behandling Lukking av avvik I fanen Endelig behandling skrives avsluttende vurdering av avviket. Avviksbehandler kan også i dette steget legge inn referanser og vurdere sannsynlighet for gjentagelse av avviket. Som en del av den endelige behandlingen kan man registrere faktiske kostnader, og merk at man også ser estimerte kostnader fra konsekvensvurderingen. Dersom man ønsker å legge til vedlegg, for eksempel en avsluttende rapport eller det kan være aktuelt med bilder av gjennomførte tiltak, kan dette knyttes inn under Legg ved filer: Benyttes f.eks. til saksnummer i saksbehandlingssystemet eller lignende. Dette er et fritekstfelt og brukes ved integrasjoner for virksomheter som har dette. Program: Avvik; 4.0 22 av 31 Digital Kvalitet AS
1.10 Oversikt over varsling/eposter underveis i avvik- og tiltaksbehandlingen For å kvalitetssikre og gi støtte i avviksbehandlingen, har systemet god funksjonalitet for epostsvarsling. Nedenfor listes en oversikt over når, hvem som varsles og emneteksten i epostene: 1.10.1 Oversikt over varsling /eposter Avvik Når Hvem Emnetekst Avvik blir meldt Behandler "Avviksbehandling: Nytt avvik registrert!" Avvik blir overført til annen enhet/område Avvik blir sendt tilbake til melder for mer utfyllende informasjons Behandler Melder "Avviksbehandling: Nytt avvik registrert!" "Avviksbehandling: Et avvik som du meldte, har blitt sendt tilbake til deg" Avvik blir avvist Melder "Avviksbehandling: Et avvik som du meldte, ble avvist." Avvik blir godkjent for behandling av behandler Avvik blir godkjent for behandling og overtatt av overordnet Melder Melder Behandler "Avviksbehandling: Avviket som du meldte, blir nå behandlet." "Avviksbehandling: Avviket som du meldte, blir nå behandlet." "Avviksbehandling: Et avvik du skulle behandle, er blitt overført til ny behandler." Avvik blir overført til ny behandler Ny behandler "Avviksbehandling: Nytt avvik overført til deg!" Overføring av avvik avslått Opprinnelig behandler "Avviksbehandling: En annen behandler har avslått å overta et avvik fra deg." Avvik lukket Melder "Avviksbehandling: Et avvik som du meldte, er nå ferdigbehandlet." 1.10.1.1 Varsel i avviksbehandlingen når frister ikke overholdes Varsel til ansvarlig Behandler om avvik som ikke er tatt til behandling innen fastsatt frist Varsel til Overordnet leder om avvik som ikke er tatt til behandling innen fastsatt frist (hvis ikke denne er skrudd av) Varsel til ansvarlig Behandler om avvik som ikke er ferdigbehandlet innen fristen Varsel til Overordnet leder om avvik som ikke er ferdigbehandlet innen fristen (hvis ikke denne er skrudd av) Program: Avvik; 4.0 23 av 31 Digital Kvalitet AS
1.10.2 Oversikt over varsling /eposter Tiltak Når Hvem Emnetekst Behandler beslutter et tiltak og sender det til tiltaksansvarlig Tiltaksansvarlig "Tiltaksbehandling: Et nytt tiltak er tildelt deg." Tiltak avvises av tiltaksansvarlig Avviksbehandler "Tiltaksbehandling: Et tiltak har blitt avvist og returnert til deg." Tiltak slettet før gjennomføring Tiltaksansvarlig "Tiltaksbehandling: Et nytt tiltak som var tildelt deg, ble slettet." Tiltak lukket av tiltaksansvarlig Avviksbehandler "Tiltaksbehandling: Et tiltak opprettet av deg, har blitt gjennomført." Tiltak overført til ny tiltaksansvarlig Overføring akseptert av ny tiltaksansvarlig Overføring ikke akseptert av ny tiltaksansvarlig Ny tiltaksansvarlig Avviksbehandler Gammel tiltaksansvarlig "Tiltaksbehandling: Et nytt tiltak er tildelt deg." "Tiltaksbehandling: Et tiltak opprettet av deg, har fått ny ansvalig." "Tiltaksbehandling: Et overført tiltak har blitt avvist." Tiltak evaluert Avviksbehandler "Tiltaksbehandling: Et tiltak opprettet av deg, har blitt evaluert." 1.10.2.1 Varsel i tiltaksbehandlingen når frister ikke overholdes Varsel til Tiltaksansvarlig og Behandler om tiltak som ikke er ferdigbehandlet innen fristen Varsel til Overordnet leder om tiltak som ikke er ferdigbehandlet innen fristen (hvis ikke denne er skrudd av) 1.11 Logg for avviket Hvert avvik har en egen logg: Program: Avvik; 4.0 24 av 31 Digital Kvalitet AS
2 Søkefunksjonen RiskManager Avvik har svært gode søkemuligheter. I eksempelet over har vi søkt på ordet fall. I figuren under har vi søkt på bokstavkombinasjonen opp, og da ser vi at vi også får søkeresultat med denne kombinasjonen inni ordene: Program: Avvik; 4.0 25 av 31 Digital Kvalitet AS
3 Grupper- og filtrer-funksjonen Etter hvert som det blir mange avvik og tiltak kan noen av listene bli svært lange. Du har mulighet til å filtrere og gruppere på teksten i hver kolonne for at du lett skal finne frem til avvikene/tiltakene. 3.1 Filtrer Trykk på trakt symbolet så får du opp en dialogboks der du kan sette parameter for filteret. 3.2 Sorter Trykk på kolonnetittelen du ønsker å sortere på og dra kolonnen opp i feltet ovenfor der det står «Dra en kolonnetittel hit og slipp for å gruppere på kolonnen». Program: Avvik; 4.0 26 av 31 Digital Kvalitet AS
4 Hjelp-funksjon i avviksmodulen Teksten bak Hjelp-symbolet er unik for det bildet man til enhver tid er inne i. Trykk på Hjelp-symbolet for forklaring til utfylling av feltene. 5 Innboksen i avviksmodulen Alle brukere har en innboks der de nyeste hendelsene ligger først: Program: Avvik; 4.0 27 av 31 Digital Kvalitet AS
6 Ulike roller i avviksmodulen Brukere av systemet har bare tilgang til de menyvalg de er autorisert for. Listen over avviksmeldere er styrt av AD, men andre roller defineres i Admin-menyen: 6.1.1 Behandler En behandler kan behandle avvik på avdelingen hun/han er satt til behandler for. Kan også overføre avvik til andre behandlere. 6.1.2 Overordnet leder En overordnet leder kan følge med på avviksbehandlingen til de han har under seg, og han kan også overføre avvik til seg selv eller andre behandlere dersom det skulle være nødvendig. Den nærmeste overordnede leder til en avviksbehandler får e-post når: Behandleren ikke har tatt et avvik til behandling innen et gitt tidsrom. Dette tidsrommet er bestemt i Admin-menyen, for eksempel 14 dager fra meldedato. Et avvik har gått over frist for lukking Et tiltak har gått over frist for gjennomføring 6.1.3 Utvidet Avviksbehandler Har i prinsippet samme tilganger som en overordnet, men benyttes for brukere som ikke er overordnet. Et eksempel kan være IT-administrator, eller andre med Admin-tilgang, som i tillegg skal ha rettigheter til å se, overstyre, overføre og slette avvik/tiltak. Denne rollen kan ikke motta avvik direkte, men kan ta over dem på eget initiativ, på samme måte som en overordnet. Dersom en setter en bruker med denne rollen på toppen av hierarkiet kan han se, overføre og ta over behandlingen av alle avvik i hele organisasjonen. 6.1.4 Leser Personer som ikke har noe spesiell funksjon til området, men som likevel skal kunne lese avvik for det aktuelle avviksområdet. 6.1.5 Fagansvarlig Fagansvarlig vil ha tilgang til å se og overføre alle avvik innenfor sitt eget fagområde. For eksempel: Fagansvarlig HMS hovedverneombud 6.1.6 Revisjonsmelder En revisjonsmelder kan melde avvik som er avdekket i forhold til interne revisjoner som vernerunder, brannrunder og eksterne tilsyn. Hvem som legges inn som revisjonsmeldere avhenger av hvilke avviksområder som er satt som revisjonsavvik. Program: Avvik; 4.0 28 av 31 Digital Kvalitet AS
6.1.7 Administrator Har tilgang til Admin-menyen og kan dermed gjøre endringer som å redigere avviksområder, tildele roller, endre avvikskategorier osv. Det er kun brukere som ligger i AD-gruppen for Avviksadministratorer som får denne menyen. 7 Rapporter i avviksmodulen I avviksmodulen finnes en rekke standardiserte rapporter som vil gi virksomheten viktige oversikter: 7.1 Bestillingsbildet for rapporter Det kan bestilles på ulike kriterier mht. til hvilke behov man har for oversikt: Her kan det filtreres på en del parametere for å få ut detaljerte rapporter. Program: Avvik; 4.0 29 av 31 Digital Kvalitet AS
For rapporter som kan fremstilles grafisk vil det være mulig å velge ulike grafiske presentasjoner, det kan være en totaloversikt der virksomheten blir presentert samlet, det kan være detaljert oversikt for enhet/område og en kan ha prosentvis fordeling. 7.2 Ulike typer rapporteringsmuligheter Det kan hentes ut tre type rapporter a) Oversiktsrapporter b) Detaljert rapporter c) Grafisk rapporter 7.2.1 Oversiktsrapport f.eks. Oversikt avvik Fra oversiktsrapporten kan man gå rett til en detaljert rapport ved å trykke på det aktuelle avviket. Program: Avvik; 4.0 30 av 31 Digital Kvalitet AS
7.2.2 Detaljert rapport f.eks. Detaljert oversikt over avvik 7.2.3 Grafisk rapport f.eks. Antall avvik, prosentvis fordeling Program: Avvik; 4.0 31 av 31 Digital Kvalitet AS