INTERNREVISJONEN Aktivitetsplan 2015-2017
I Innledning Internrevisjonens mandat Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF gjennom en systematisk og strukturert metode bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. Internrevisjonens arbeidsområde er helseforetakene, det regionale helseforetaket, og inngåelse og oppfølging av avtaler med andre tjenesteytere (Jf helseforetaksloven 37a). Internrevisjonens overordnede fokus Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten viser i 4 til innholdet i internkontrollen. Her fremgår det at den ansvarlige for virksomheten skal sørge for tydelige ansvarslinjer, tilstrekkelig og relevant kompetanse, tilgang og kjennskap til relevante lover og forskrifter, medvirkning fra ansatte, bruk av brukere/pasienters og pårørendes erfaringer til forbedring av virksomheten, oversikt over risikoområder, iverksetting av tiltak for gode rutiner og prosedyrer for å sikre forsvarlig drift og oppfyllelse av myndighetskrav, og systematisk oppfølging og kvalitetssikring av internkontrollen. Dette utgjør dermed et rammeverk for de sider ved virksomheten som internrevisjonen skal følge opp i revisjonene. Internrevisjons aktivitet er basert på vedtatte strategier for Helse Midt-Norge. Styret i Helse Midt-Norge RHF har i revidert Strategi 2020 vedtatt følgende to strategier: Bedre pasientsikkerhet og kvalitet Effektivisere driften for å sikre økonomisk handlingsrom Strategiene skal søkes løst gjennom tre såkalte programmer: Kvalitet og pasientsikkerhet, effektivisering og virksomhetsstyring og IKThandlingsplan. Vurdering og prioritering av revisjonsområder vil ta utgangspunkt i vedtatte strategier/programmer, der det gjøres en risiko- og vesentlighetsvurdering for den årlige aktiviteten. Planprosessen Innspill til aktivitetsplanen kommer fra helseforetakene, det regionale helseforetaket, brukerutvalg, oppdragsdokument, foretaksprotokoll, media, m.m. Styrets revisjonsutvalg legger fram forslag til aktivitetsplan for vedtak i Styret i Helse Midt-Norge RHF. Vedtatte aktivitetsplaner er rullerende og vurderes årlig ut fra risikosituasjonen i virksomheten. Det er viktig med en viss fleksibilitet i planene slik at det gis rom for mulige adhoc-prosjekter ut fra risikosituasjonen i foretaksgruppen til enhver tid. 2
II Sammendrag av aktivitet 2015-2017 1)Vedtatte aktiviteter 2015 Arbeidsperiode, tentativt Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd Videreført fra 2014 beregnet ferdigstilt innen utgangen av mars 2015 Legemiddelhåndtering i helseforetak Videreført fra 2014 beregnet ferdigstilt innen juni 2015 Internkontroll og risikostyring i foretaksgruppen Videreført fra 2014 beregnet ferdigstilt innen oktober 2015 Samhandlingsreformen Oppstart april 2015 videreføres i 2016 Dokumentasjon og dokumentasjonsflyt av pasientopplysninger i Oppstart august 2015 videreføres i 2016 helseforetakene. Ekstern evaluering av internrevisjonen i HMN September desember 2015 2) Aktiviteter som vurderes igangsatt i 2016-2017 Samhandling mellom avtalespesialister og helseforetakene, herunder 2016 foretakenes utnyttelse av kapasitet hos avtalespesialist Kunnskap om og informasjonssikkerhet ved bruk av medisinsk teknisk 2016 utstyr Ledelse i helseforetak 2016-2017 Integrering av rusbehandlingen i helseforetakene 2016-2017 Traumesystemet i Helse Midt-Norge 2017 3)Løpende aktiviteter Møter med eksternrevisor Deltakelse i kontaktmøter mellom Fylkesmannen og RHF Møte med Riksrevisjonen Møter i nasjonalt internrevisjonsforum Oppfølging av økonomistyring med tanke på behovet for å utvikle revisjonsprosjekt Oppfølging av tidligere gjennomførte revisjoner Årlig To ganger i året Årlig To ganger i året Tertialvis Fortløpende 3
III Aktivitetsplan 2015-2017 1)Vedtatte aktiviteter 2015 Aktivitet Tidsrom Virksomheter Strategisk område/program Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd. Bakgrunn for revisjonen Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b sier bl.a. følgende: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialist-helsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialist-helsetjenesten får den nødvendige helsehjelpen innen tidspunkt fastsatt i medhold av annet ledd, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket. Helse- og omsorgsdepartementet har helt fra innføringen av helseforetaksmodellen hatt særskilt fokus på pasienters rett til helsehjelp innen forsvarlig tid. I oppdragsdokumentet for 2011 til RHFene ble det stilt krav in at gjennomsnittlig ventetid skulle ned mot 65 løpedager ved utgangen a 2011 og andel fristbrudd skulle være null. Samme krav ble gjentatt i Videreført fra 2014 beregnet ferdigstilt innen utgangen av mars 2015 3 helseforetak - Kvalitet og pasientsikkerhet - Effektivisering og virksomhetsstyring Ansvarlig Revisjonsleder: Tone Opdahl Mo 4
oppdragsdokument for 2012. I oppdragsdokument for 2013 og 2014 er kravet skjerpet til at gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager. I oppdragsdokument for 2014 fremgår følgende: Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helse Midt- Norge RHF må sørge for mer bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. RHFet har gjennom styringsdokument til helseforetakene i de senere år bedt om at foretakene legger til rette for et godt samarbeid med avtalespesialistene i sitt nedslagsområde, blant annet med målsetning om redusert ventetid for pasientbehandling. Det er videre tildelt ekstra DRG-poeng til foretakene til bruk for å forebygge fristbrudd. Oversikter over ventetider og fristbrudd i regionen viser at ingen av helseforetakene så langt har klart å nå de målene som eier har stilt krav om. 5
Formålet med revisjonen Undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Aktuelle tema for revisjon Årsaker/flaskehalser som kan føre til at målene ikke nås System/tiltak for å forhindre fristbrudd o I hvilken grad har foretakene robuste systemene som kan takle ferietid og uforutsette forhold Evne til utnyttelse av den totale kapasiteten i regionen, herunder bruk av private tjenesteytere, med tanke på å forebygge fristbrudd og redusere ventetid 6
1)Vedtatte aktiviteter 2015 Aktivitet Tidsrom Virksomheter Strategisk område/program Legemiddelhåndtering i helseforetak Videreført fra 3 helseforetak Kvalitet og 2014 beregnet pasientsikkerhet Bakgrunn for revisjonen ferdigstilt innen Legemiddelhåndtering er et område der det er stor utgangen av juni risiko for svikt og at svikt kan resultere i alvorlige 2015 hendelser. I en undersøkelse som ble gjort i 2001 (Ebbesen m.fl) beregnet man at 18,2 % av dødsfallene i en medisinsk avdeling skyldtes legemidler. I tre nasjonale undersøkelser av pasientjournaler etter prosedyren Global Trigger Tool (GTT) som er gjort i forbindelse med den nasjonale pasientsikkerhetskampanje, fremkommer det at legemiddelrelaterte skader er blant de hyppigste skadetyper. Ansvarlig Revisjonsleder: Per- Ove Godø Formålet med revisjonen Formålet med revisjonen er å undersøke om helseforetakene har god intern styring og kontroll med legemiddelhåndteringen slik at risikoen for feil og alvorlige hendelser er lavest mulig. Tema for revisjonen Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp regulerer virksomheters og helsepersonells håndtering av legemidler. Legemiddelhåndtering er i forskriften definert som «enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er rekvirert til det er utdelt» Forskriften er en systemforskrift hvor virksomhetsleder har fått det enhetlige ansvaret for legemiddelhåndteringen i sin virksomhet og med sterkt 7
fokus på forsvarlighet og tilstrekkelig kompetanse. Temaene i revisjonen vil knyttes opp mot krav i forskriften. 8
1)Vedtatte aktiviteter 2015 Aktivitet Tidsrom Virksomheter Strategisk område/program Internkontroll og risikostyring i helseforetaksgruppen Bakgrunn for revisjonen I henhold til Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten skal «Enhver som yter helse- og omsorgstjenester etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter» Videreført fra 2014 beregnet ferdigstilt innen oktober 2015 3 helseforetak - Kvalitet og pasientsikkerhet - Effektivisering og virksomhetsstyring Ansvarlig Revisjonsleder: Ellinor W. Pettersen Foretaksprotokoll 23. januar 2008 stilte følgende krav: «Styret skal påse at Helse Midt-Norge RHF har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Risikofaktorer som kan medvirke til at målene til det regionale helseforetaket og helseforetaksgruppen ikke nås, skal identifiseres og korrigerende tiltak som med rimelighet kan redusere sannsynligheten for manglende måloppnåelse skal iverksettes. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens målsetninger og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen» Dette kravet er gjentatt i alle foretaksprotokoller fram til og med 2013. I Oppdragsdokument for 2014 fremgår det at «Styring og kontroll med kvalitet og pasientsikkerhet er sentralt». 9
Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetene overholder krav som er fastsatt i regelverket og gi rimelig sikkerhet for at fastsatte mål oppnås. Helhetlig risikostyring er et verktøy for styring som gir grunnlag for å identifisere, vurdere og håndtere potensiell risiko ved hjelp av en strukturert tilnærming. Formål med revisjonen Bidra til at helseforetakene har godt system for og god kunnskap om internkontroll og risikostyring for å sikre kvalitet og måloppnåelse i virksomheten. Tema for revisjonen Kartlegge i hvilken grad foretakene har etablert en fungerende internkontroll og en helhetlig risikostyring Kartlegge i hvilke grad foretakene har tilstrekkelig kompetanse om internkontroll og risikostyring. Med basis i resultatet av kartleggingen vurdere behov for etablering/utvikling av systemer og videre kompetanseutvikling på området.. 10
1)Vedtatte aktiviteter 2015 Aktivitet Tidsrom Virksomheter Strategisk område/program Samhandlingsreformen Oppstart april 3 helseforetak Kvalitet og 2015 pasientsikkerhet Bakgrunn for revisjonen videreføres i Samhandlingsreformen startet offisielt 1. januar 2012. 2016 Mange av endringene vil gjennomføres gradvis. Et eksempel på det er innføring av et øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene hvor det vil være en gradvis innføring frem til 2016 når tilbudet skal være etablert. Dette er en av de større reformene i helsetjenesten, og styret anser det som viktig at denne følges opp av internrevisjonen over tid. Ansvarlig Revisjonsleder: Tone Opdahl Mo Blant de som har behov for helse- og omsorgstjenester, vil det være mange som har behov for et sammensatt tilbud av deltjenester. De trenger for eksempel først undersøkelse og behandling på sykehus, deretter opptrening og hjelp i hjemmet. Det vil si at de trenger et behandlingsforløp med deltjenester fra flere tjenesteytere. I en slik situasjon er det ofte ikke tilstrekkelig at tjenesteyterne yter gode helse- og omsorgstjenester innenfor hvert sitt fagområde. Skal pasienten få oppfylt sitt behov på en forsvarlig og tilfredsstillende måte, kan det bli nødvendig å koordinere deltjenestene gjennom samhandling mellom tjenesteyterne. Dette stiller krav til helse- og omsorgstjenestene og mest krevende synes det å være når samhandlingen må skje på tvers av forvaltningsnivåene mellom kommunen og et helseforetak. I mange tilfeller blir behandlingsresultatet dårligere og pasienten får ikke den helsegevinsten som en tilstrekkelig koordinert helse- 11
og omsorgstjeneste kunne gitt. Manglende samhandling og koordinering av helse- og omsorgstjenester kan også føre til gjeninnleggelser og økt behov for tjenester i hjemmet senere. Det vil si at den samlede helse- og omsorgstjenesten ikke blir så effektiv som den burde være. Dette påfører pasientene unødige byrder og er dårlig offentlig ressursforvaltning. Ett av de viktige målene i samhandlingsreformen er derfor å få til tilstrekkelig samhandling om å gjennomføre gode pasientforløp. Samhandlingsreformen vil være en overskrift for flere revisjonsprosjekter som vil spisses inn mot mer spesifikke problemstillinger i de kommende årene. Nye tema for revisjon vil avhenge av utviklingen i reformen. Aktuelle tema på nåværende stadium i samhandlingsreformen vil være følgende 1) Samhandling i forbindelse med utskriving av pasienter: o mellom helseforetak og kommuner o mellom avdelinger internt i helseforetak o mellom helseforetak 2) Samhandling mellom kommunene og helseforetakene i forbindelse med etableringen av akuttfunksjon i kommunene I 2015 vil revisjonen omfatte tema 1). Det vil være nærliggende å vinkle revisjonen mot pasientgrupper hvor det er spesielle utfordringer knyttet til samhandling. Revisjonen vil derfor i denne omgang ha fokus på personer som behandles innenfor området psykisk helsevern. 12
Formålet med revisjonen vil være å undersøke om helseforetakene har intern styring og kontroll med at utskrivningsklare pasienter får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. 13
1)Vedtatte aktiviteter 2015 Aktivitet Tidsrom Virksomheter Strategisk område/program Dokumentasjon og dokumentasjonsflyt av pasientopplysninger i helseforetakene. 2. halvår 2015 3 sykehusforetak Kvalitet og pasientsikkerhet Revisjonsleder: Per- Ove Godø Bakgrunn for revisjonen Den som yter helsehjelpen skal nedtegne relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen i en journal. Dette følger av helsepersonelloven 39 og 40. Pasientjournalen er et arbeidsverktøy for helsepersonell i tilknytning til ytelse av helsehjelp. Journalen har grunnleggende betydning for helsepersonells mulighet til å gi pasienten faglig forsvarlig og nødvendig helsehjelp. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, og er viktig i kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell. Helseopplysninger er personidentifiserbar taushetsbelagt informasjon og regelverket stiller strenge krav til tilgang og behandling av slike opplysninger. En undersøkelse som Riksrevisjonen har gjort i 2013 viser at helseforetakene har et forbedringspotensial når det gjelder styring og kontroll av tilgang til helseopplysninger. Erfaring viser at dokumentasjon av, tilgang til og håndtering av pasientopplysninger er et stort risikoområde i helsevesenet og har stor betydning for kvalitet og pasientsikkerhet. 14
Aktuelle tema for revisjonen vil være: - Etterlevelse av krav i regelverket om dokumentasjon av helsehjelp. - Styring og kontroll av tilgang til helseopplysninger. - Dokumentasjonsflyt mellom enheter, med fokus på overføring av pasientopplysninger. Formålet med revisjonen vil være å undersøke om foretakene har styring og kontroll med dokumentasjon av, tilgang til og håndtering av pasientopplysninger. Ekstern evaluering av internrevisjonen i HMN Ekstern evaluering handler om å bidra til forbedring av internrevisjonsleveransen. I følge Standard 1312 (internasjonale standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon) skal en ekstern evaluering av internrevisjonsavdelingen utføres minst hvert femte år. Internrevisjonen i HMN ble etablert i 2005. Det er ikke gjennomført ekstern evaluering av funksjonen. Septemberdesember 2015 Internrevisjonen i HMN Effektivisering og virksomhetsstyring Ellinor W. Pettersen Hensikten med ekstern evaluering er å identifisere områder som kan utvikles slik at man i enda større grad kan skape merverdi i virksomheten. Den eksterne evalueringen fungerer også som en bekreftelse til ledelsen og styret på om internrevisjonen er organisert på en optimal måte og at kvaliteten på internrevisjonens arbeid er god. Evalueringen utføres av en uavhengig kontrollør utenfor organisasjonen. Denne eksterne evaluering kan være i form av en full ekstern evaluering eller en egenevaluering med uavhengig ekstern validering 15
2)Aktiviteter som vurderes gjennomført i 2016-2017 Aktivitet Tidsrom Virksomheter Strategisk område/program Samhandling mellom avtalespesialister og helseforetakene, herunder foretakenes utnyttelse av kapasiteten hos avtalespesialister Aktuelle tema for revisjonen vil være: - Samspill og ansvarsavklaring mellom aktørene - Pasientenes opplevelse av behandlingsansvarlig enhet - Utnyttelse av kapasiteten se oppdragsdok 2014 2016 Ikke avklart - Kvalitet og pasientsikkerhet - Effektivisering og virksomhetsstyring Ansvarlig Ikke avklart Riksrevisjonen gjennomfører i 2015 en utvidet kontroll på dette temaet. Det er derfor naturlig å avvente resultatet fra Riksrevisjonens undersøkelse før det gjennomføres revisjon fra internrevisjonens side. Rapport fra Riksrevisjonen vil bli publisert i november 2015. 16
Kunnskap om og informasjonssikkerhet ved bruk av medisinsk teknisk utstyr: Aktuelle tema for revisjonen vil være: - I hvilken grad sikrer foretakene at personalet kjenner bruken av det medisinsktekniske utstyret? - Hvordan dokumenteres det at personalet gjennomfører opplæring og oppdatering i bruk av medisinsk teknisk utstyr? - Informasjonssikkerhet knyttet til medisinskteknisk Ledelse i helseforetak Ledelse er et aspekt som berøres ved de fleste revisjoner, men vurderes nå gjennomført som et eget revisjonstema. Én vinkling til temaet kan være å ta utgangspunkt i følgende dokumenter: Rundskriv I-2/2013 Lederansvar i sykehus. Prosjektrapport Nasjonal plattform for ledelse i helseforetak. Følgende områder kan være aktuelle: Rammer for ledelsen Rekruttering og ledermottak Lederutvikling Lederstøtte Utøvelse av ledelse Anvendelse av styringsinformasjon Ledelsens ansvar for organisering av virksomheten ihh til krav i regelverk Ledelsens ansvar for internkontrollsystemet som del av virksomhetens styringssystem 2016 3 helseforetak Kvalitet og pasientsikkerhet 2016-2017 Ikke avklart Effektivisering og virksomhetsstyring Ikke avklart Ikke avklart 17
Integrering av rusbehandlingen i helseforetakene Fra 1. januar 2014 overføres ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra Rusbehandling Midt- Norge HF til St. Olavs Hospital HF, Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF. Styret understreket under styrebehandlingen av omdanningen av Rusbehandling Midt-Norge HF (sak 55/13) at hensikten med omdanningen er å styrke tilbudet til mennesker med sammensatte lidelser og styrke samhandlingen med kommunene for å sikre integrerte og gode pasientforløp. Styret ba om at administrerende direktør kommer tilbake med en evaluering av fusjonsprosessen, slik det er foreslått i forprosjektrapporten. Formålet med revisjonen vil være å undersøke om målsettingen med integreringen av rusbehandlingen i helseforetakene er nådd. 2016-2017 3 helseforetak - Kvalitet og pasientsikkerhet - Effektivisering og virksomhetsstyring Ikke avklart Traumesystemet i helse Midt-Norge Dette temaet kom som innspill til tema for revisjon fra RHF. Bestillingen er uklar og må derfor avklares nærmere før evt revisjon. Sak om traumesystem i HMN er behandlet i styresak 25/12 i styremøte 22.03.2012. 18
3)Løpende aktiviteter Aktivitet Tidsrom Virksomheter Deltakere Ansvarlig Møter med eksternrevisor Årlig Internrevisjonen Revisjonsutvalget Administrasjonen BDO Deltakelse i kontaktmøter mellom Fylkesmannen og RHF To ganger i året Representanter fra Fylkesmannen Representanter fra RHF Representanter fra internrevisjonen Møte med Riksrevisjonen Årlig Internrevisjonene i regionene Representanter fra Riksrevisjonen Møter i nasjonalt internrevisjonsforum To ganger i året Alle ansatte i de regionale internrevisjonene Oppfølging av økonomistyring med tanke på behovet for å utvikle revisjonsprosjekt. Tertialvis Internrevisjonen Revisjonsutvalget Oppfølging av tidligere gjennomførte revisjoner Fortløpende Internrevisjonen Revisjonsutvalget Administrasjonen Leder internrevisjonen Fylkesmannen Riksrevisjonen Lederne i de regionale internrevisjonene Leder internrevisjonen Revisjonsutvalget Revisjonslederne 19